что такое инфильтрат брюшной полости после полостной операции
Инфильтрат
Инфильтрат — это скопление в тканях организма клеточных элементов, несвойственных для этой области, а также крови и лимфы. Его формирование сопровождается увеличением ткани в объеме, она уплотняется, меняет цвет, в очаге ощущается болезненность.
Лечение и прогноз этого состояния зависят от вида и причины его возникновения:
В медицине выделяется еще несколько разновидностей этого состояния.
Представляет собой скопление различных клеток в легочной ткани. При этом ткань уплотняется, увеличивается в объеме, а работа органов дыхания затрудняется. Причина образования инфильтрата легкого — проникновение инфекции и паразитов (аскаридоз), развитие опухоли, аллергический процесс.
Для определения патологии решающую роль играет рентгенологическое обследование. Также назначаются анализы крови для определения природы болезни и возможных возбудителей.
Лечение зависит от причины патологии. Терапию назначает врач-пульмонолог.
Инфильтрат после операции — это осложнение, возникшее в результате хирургического вмешательства. Причина развития патологии — инфицирование и травматизация тканей.
Также возникновению инфильтратов способствует нарушение кровообращения в области вмешательства и сниженная сопротивляемость инфекциям в послеоперационном периоде.
Патология развивается постепенно. Она обнаруживается на первой или второй неделе после операции. У человека поднимается температура, появляются боли в области брюшной полости, возникает задержка стула. В области вмешательства врач определяет болезненное уплотнение.
Инфильтрат опасен остановкой затягивания послеоперационной раны и ее нагноением, поэтому сразу при его обнаружении хирург назначает антибиотикотерапию.
Патология развивается на месте подкожных или внутримышечных уколов. Чаще всего инфильтрат возникает после инъекций в ягодичную мышцу: появляется болезненность, при пальпации обнаруживается уплотнение. Кожа краснеет, температура поднимается до субфебрильных цифр.
Причиной развития становится нарушение правил постановки уколов (тупые иглы, быстрое введение препарата, частые инъекции в одну и ту же область, несоблюдение правил асептики).
Для лечения инфильтрата используются местные средства (йодная сетка), методы физиотерапии (электрофорез), УВЧ и антибиотикотерапия.
Это осложнение острого аппендицита, которое проявляется в виде спаянных между собой тканей аппендикса с органами, расположенными поблизости (слепая кишка, тонкая кишка, сальник).
Образование формируется на 2–5 день от начала болезни. После формирования инфильтрата острую боль в правой подвздошной области сменяет тупая и ноющая. В крови также определяется воспаление (повышенное СОЭ, лейкоцитоз). Температура поднимается до субфебрильных цифр. Со временем уплотнение может нагноиться или рассосаться. Образование лечится консервативным путем: врач назначает антибиотики, физиотерапевтические процедуры. Через 2 месяца проводится плановая аппендэктомия.
Воспалительный инфильтрат
Для обозначения подобных форм воспалительных заболеваний многие авторы пользуются противоречивыми по значению терминами «начинающаяся флегмона», «флегмона в стадии инфильтрации» или вообще опускают описание указанных форм заболевания. В то же время отмечается, что формы одонтогеннои инфекции с признаками серозного воспаления околочелюстных мягких тканей встречаются часто и в большинстве случаев хорошо поддаются лечению.
Что провоцирует / Причины Воспалительного инфильтрата:
Воспалительные инфильтраты составляют многообразную по этиологическому фактору группу. Проведенные исследования показали, что у 37 % больных был травматический генез заболевания, у 23 % причиной служила одонтогенная инфекция; в остальных случаях инфильтраты возникали после различных инфекционных процессов. Эта форма воспаления отмечается с одинаковой частотой во всех возрастных группах.
Симптомы Воспалительного инфильтрата:
Воспалительные инфильтраты могут иметь травматический генез. Локализуются они практически во всех анатомических отделах челюстно-лицевой области, несколько чаще в щечной и области дна полости рта. Воспалительные инфильтраты постинфекционной этиологии локализуются в поднижнечелюстной, щечной, околоушно-жевательной, подподбородочной областях. Четко прослеживается сезонность возникновения заболевания (осенне-зимний период). Дети с воспалительным инфильтратом чаще поступают в клинику после 5-х суток заболевания.
Диагностика Воспалительного инфильтрата:
Наибольшие трудности для дифференциальной диагностики представляют гнойные очаги, локализующиеся в пространствах, отграниченных снаружи группами мышц, например в подвисочной области, под m. masseter и др. В этих случаях нарастание симптомов острого воспаления определяет прогноз процесса. В сомнительных вариантах помогает обычная диагностическая пункция очага поражения.
При морфологическом исследовании биоптата из воспалительного инфильтрата обнаруживают типичные для пролиферативной фазы воспаления клетки при отсутствии или небольшом количестве сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов, обилие которых характеризует гнойное воспаление.
В инфильтратах почти всегда обнаруживают скопления дрожжевых и мицелиальных грибов рода Candida, Aspergillus, Mucor, Nocardia. Вокруг них формируются эпителиоидно-клеточные гранулемы. Мицелий грибов характеризуется дистрофическими изменениями. Можно предположить, что длительная фаза продуктивной тканевой реакции поддерживается грибковыми ассоциациями, отражающими возможные явления дисбактериоза.
Лечение Воспалительного инфильтрата:
К каким докторам следует обращаться если у Вас Воспалительный инфильтрат:
Аппендицит — инфильтраты и абсцессы
Аппендицит — инфильтраты и абсцессы
При описании патологической анатомии острого аппендицита приведены данные о своеобразных изменениях в брюшной полости при образовании аппендикулярных инфильтратов.
Клиническая картина у больных с инфильтратом начинается обычным приступом острого аппендицита. Инфильтрат образуется через 2—3 дня после приступа. Следовательно, эта осложненная форма острого аппендицита появляется у больных, поступающих в стационар в поздние сроки, когда воспалительный процесс локализовался и приобрел другую форму.
Общее состояние у больных удовлетворительное, к моменту поступления в клинику боли в животе становятся слабее. На первый план выступают признаки острого воспалительного процесса: высокая температура (до 38—39°), соответствующий пульс, гиперемия лица. Кроме умеренных, а иногда довольно сильных пульсирующих болей и повышения температуры, больные жалуются на задержку стула, слабость, недомогание. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот правильной формы или выпячен в правой подвздошной области, что отражается на участии передней брюшной стенки в дыхании. При перкуссии обнаруживается болезненность и притупление в правой подвздошной области, а при пальпации — плотное неподвижное болезненное образование различной величины. Границы инфильтрата, как правило, четкие. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют или выражены слабо. Признаков воспаления брюшины в других отделах живота нет или они незначительны. Стул задержан, мочеиспускание не страдает. При низком расположении инфильтрата могут быть тенезмы, учащенный стул и учащенное болезненное мочеиспускание.
Дальнейшее течение аппендикулярного инфильтрата может пойти по трем путям:
1) прогрессирование процесса с увеличением инфильтрата и нарастанием признаков разлитого перитонита,
2) рассасывание,
3) абсцедирование.
При благоприятном течении заболевания боли постепенно стихают, температура снижается до нормальной, исчезают патологические изменения крови, восстанавливается функция кишечника, улучшается состояние больного, инфильтрат уменьшается и исчезает в течение 10—14 дней.
У некоторых больных наступает абсцедирование инфильтрата: при общем удовлетворительном состоянии остается высокой температура (повышающаяся по вечерам), они бледны, вялы, теряют вес, инфильтрат не имеет тенденции к уменьшению, границы его становятся более четкими. Через 7—8 дней от начала болезни при поверхностном расположении инфильтрата можно определить зыбление (флюктуацию). В общем анализе крови обнаруживаются резкое ускорение РОЭ, высокий лейкоцитоз, сдвиг в формуле белой крови, токсическая зернистость лейкоцитов и другие изменения, свойственные затянувшемуся гнойному процессу.
Для лечения инфильтратов разработана определенная схема: строгий постельный режим, холод на область, инфильтрата, жидкая пища, антибиотики, противовоспалительные средства (метилурацил, пентоксил) и непременна двусторонняя новокаиyовая блокада по А. В. Вишневскому. Блокаду надо делать в первые часы поступления больного. В борьбе с воспалительными процессами она особенно эффективна в ранние стадии. Если воспаление находится в стадии инфильтрации, то новокаиновая блокада не только задерживает дальнейшее развитие процесса, а значительно ускоряет его обратное развитие.
При стихании острых воспалительных явлений холод заменяют тепловыми процедурами (грелки, физиотерапевтические процедуры, компрессы) и отменяют антибиотики. Через 1—2 недели после исчезновения инфильтрата делают аппендэктомию.
В случаях нарастания воспалительных явлений и распространения перитонита показано оперативное вмешательство: лапаротомия, туалет брюшной полости, введение в брюшную, полость антибиотиков с 0,8%-ным раствором метилурацила и отграничение инфильтрата марлевыми тампонами. При разлитом перитоните надо сделать дополнительный разрез в левой подвздошной области и через него дренировать брюшную полость полиэтиленовыми трубками и полосками перчаточной резины, При тяжелых формах перитонита применяют’постоянное промывание брюшной полости.
Появление признаков абсцедирования инфильтрата требует оперативного вмешательства. Операцию делают под местной анестезией или под масочным наркозом. Послойно над инфильтратом рассекают ткани до брюшины. Пальцем определяют участок размягчения и пунктируют толстой иглой. Получив гной, по игле тупо разъединяют ткани послойно и удаляют отсосом гнойно-некротические массы. Удалив содержимое гнойника, надо обработать полость 2%-ным раствором хлорамина или другим антисептиком и дренировать резиновыми полосками и синтетическими трубками. После операции воспалительные явления быстро ликвидируются. Рана, естественно, заживает, вторичным. натяжением.
Жаловался на сильные нарастающие боли в животе, рвоту. Заболел три дня назад. Вскоре после еды появились сильные боли по всему животу, жидкий стул. Ночью боли локализовались в правой подвздошной области, присоединились тошнота и рвота, повысилась температура. К утру состояние больного улучшилось, и он к врачу не обращался. Ухудшение состояния вынудило родственников через два дня вызвать машину скорой помощи.
При поступлении общее состояние больного средней тяжести. Температура 37°. Пульс 100 ударов в минуту. Язык обложен белым налетом, суховат. Правая половина живота уплощена, отстает в дыхании. В правой подвздошной области определяется перкуторная болезненность, притупление перкуторного звука и резкое напряжение мышц. Положительные симптомы Воскресенского, Щеткина — Блюмберга и Ровзинга. Симптомы раздражения брюшины определяются по всему животу.
С диагнозом «острый аппендицит» больного взяли на операцию, во время которой обнаружили большой инфильтрат с наличием прозрачного выпота в брюшной полости. Инфильтрат отгородили тампонами, в брюшную полость ввели раствор метилурацила с пенициллином и дренировали ее полиэтиленовыми трубками. Затем проводили консервативную терапию.
Перед оперирующим хирургом можно поставить ряд вопросов, и в частности: предполагал ли он до операции у больного наличие инфильтрата? Если не предполагал — значит оперировал по поводу острого аппендицита с отчетливыми перитонеальными явлениями. Если предполагал, то, значит, у больного была симптоматика нарастающего перитонита. Если при наличии инфильтрата имеется симптоматика перитонита, имеющего склонность к распространению на другие отделы брюшной полости, то показано оперативное вмешательство.
Судя по записям в истории болезни, хирург не распознал до операции инфильтрат. Этому мешало резкое напряжение мышц живота в правой подвздошной области. Значит, операция была выполнена по поводу острого аппендицита. Однако если бы инфильтрат был распознан до операции, то и тогда следовало оперировать больного, так как у него были признаки разлитого перитонита, что нашло подтверждение на операции (выпот).
Через три недели состояние больного вполне удовлетворительное, жалоб нет, он ходит, рана зажила. Язык влажный, чистый. Живот участвует в дыхании, неболезиенный. В правой подвздошной области — свежий рубец с корочкой в центре. При пальпации тотчас под брюшной стенкой прощупывается инфильтрат овальной формы с четкими границами размером 6X8 см. Консервативное лечение, в том числе повторные поясничные блокады по А. В. Вишневскому, эффекта не дали. Необходимо добиться полного рассасывания инфильтрата для того, чтобы в последующем сделать аппендэктомию. З/Х-72 г. под местной анестезией 0,25%-ным раствором новокаина произведена пункция инфильтрата тонкой иглой. Гноя не получено. Через 4 дня инфильтрат не определялся.
Всем больным после рассасывания инфильтрата непременно надо делать аппендэктомию. Необходимость операции обусловлена тем, что в последующем может повториться приступ острого аппендицита, а при остром аппендиците операцию с большими сращениями и спайками, остающимися после инфильтрата, делать значительно труднее.
Послеоперационные рубцы
Ткань послеоперационного рубца отличается по внешнему виду и структуре от здоровой ткани, она более грубая и плотная. Рубцы формируются на протяжении 3-х месяцев после оперативного вмешательства.
Виды послеоперационных рубцов
Келоидный. Бугристый рубец из разросшейся соединительной ткани красного или синюшного цвета. На вид напоминает опухоль или шляпку гриба. Размер келоидного рубца больше самой раны, он болит, чешется, иногда пульсирует.
Гипертрофический. Внешне похож на келоидный, но его размеры не выходят за пределы раны. Гипертрофический рубец не доставляет неприятных ощущений, со временем светлеет.
Нормотрофический. Хорошо заживающий рубец – вначале выпуклый и покрасневший, спустя 3 месяца становится почти незаметным, чувствительность отсутствует.
Осложнения послеоперационных рубцов
Лигатурный свищ послеоперационного рубца. На месте шва образуется воспаленный полый канал (отверстие), из которого выделяется гной, иногда моча и кал. Причина осложнения – попадание через шов в организм инфекции или аллергия на нити, которыми зашивали рану. Свищ может перерасти в абсцесс, флегмону или сепсис.
Инфильтрат послеоперационного рубца. Это уплотнение на месте шва, внутри которого скапливается гной. На ощупь инфильтрат очень болезненный, горячий, красного цвета. Возникает из-за инфицирования шва.
Гранулема послеоперационного рубца. На месте рубца как реакция на инородные тела (нити швов) возникают гранулемы – узелки из плотной ткани до 2 мм в диаметре, иногда они содержат гной. Гранулемы сопровождаются повышением температуры тела у больного.
Эндометриоз послеоперационных рубцов. Возникает после гинекологических операций на полости матки, из-за попадания частиц эндометрия в рану. Пациентки чувствуют боль в области рубца, из шва выделяется кровь, на рубце появляются плотные узелки.
Лечение осложнений послеоперационных рубцов может быть как хирургическим, так и консервативным. Лигатурный свищ и инфильтрат обычно требуют оперативного вмешательства и повторного зашивания раны. Гранулемы чаще всего рассасываются самостоятельно, но нуждаются в асептической обработке и наблюдении врача. При лечении эндометриоза рубца назначают прием гормональных средств.
Для удаления келоидных рубцов используют методы эстетической хирургии.
Лазерное лечение послеоперационных рубцов
Обрабатывать шов лазером можно через марлевую повязку (1-3 слоя), однако в этом случае эффект будет меньше – из-за того, что повязка пропитана лекарственными мазями и выделениями из раны. Если в ране находится гной, воздействовать на нее не следует. Необходимо снять повязку, а сам шов очистить от гноя и высушить. Лучше всего процедуру лазерной терапии осуществлять в момент перевязки.
Рана обрабатывается на расстоянии 0,5-1 см. Вначале воздействуют на области вокруг раны, постепенно двигаясь к ее центру со скоростью 1 см в секунду.
Лечение будет эффективней, если дополнительно воздействовать через кожу на кровь на участках возле раны. Пациентам со слабой иммунной системой или интоксикацией организма целесообразно использовать добавочно метод «универсальная реабилитационная программа» и «общесоматическая биостимуляция».
В день проводится 1 процедура, всего в курсе лечения от 7 до 10 процедур. После окончания процедуры на рану накладывается обычная повязка. Если рана полностью не зажила, курс можно повторить спустя месяц.
Обработку рубцов нужно начинать как можно раньше, но при этом не ранее, чем через 10 дней после того, как сняли швы, иначе может открыться кровотечение.
Усилить результативность лечения можно, добавив воздействие на крупные сосуды, расположенные рядом с рубцом. Это следует делать на протяжении 5 минут с частотой 50 Гц.
Лечение рубцов лазером включает от 2 до 5 курсов, каждый с перерывом в 30 дней. Курс состоит из 10-12 процедур. Длительность терапии тем дольше, чем больший «возраст» рубца.
Университет
Николай Сивец, заведующий хирургическим отделением 6-й ГКБ Минска, доктор мед. наук, профессор кафедры военно-полевой хирургии БГМУ:
— Спаечной болезнью называют патологические состояния, связанные с образованием спаек в брюшной полости при ряде заболеваний, при травматических повреждениях внутренних органов, в т. ч. при операционной травме. Относится к числу еще не решенных проблем абдоминальной хирургии. В большинстве случаев — неизбежный брак именно хирургии, а не хирурга. Врач, спасая больного от одного смертельного заболевания, вынужденно способствует возникновению нового.
Большой вклад в изучение спаечной болезни внес Н. И. Пирогов, первым в России выполнивший операцию под эфирным наркозом по поводу странгуляционной тонкокишечной непроходимости. В 1914 году немецкий хирург Эрвин Пайр опубликовал 157 случаев спаек брюшной полости после различных вмешательств и впервые поставил вопрос о необходимости профилактики развития спаек. Исследования продолжили В. А. Оппель, Ю. М. Дедерер, В. А. Блинов.
С развитием хирургии шире становился диапазон операций. Чаще возникали и болезненные состояния, обозначаемые как спайки, спаечная непроходимость, спаечная болезнь. Изучение процесса спайкообразования показало, что болезненные состояния, сопровождающие образование спаек, дают значительные варианты клинических проявлений, обозначаемых симптомокомплексом спаечной болезни. Установлено: в основе спаечного процесса лежат нарушения функции брюшины, связанные с гипоксией, развивающейся вследствие длительного воспалительного процесса, что приводит к нарушению ее фибринолитической функции (А. Н. Дубяга, 1987; Р. А. Женчевский, 1989; D. M. Scott-Combes, 1995; J. N. Thompson, 1995; S. A. Whawell, 1995).
Наличие спаек приводит к снижению качества жизни, хроническим болям в животе, бесплодию у женщин, угрожает кишечной непроходимостью. По данным ряда авторов, 1% перенесших операции на органах брюшной полости ежегодно лечатся от спаечной болезни. Внутрибрюшные сращения после манипуляций хирурга на органах брюшной полости возникают в 80–90% случаев. Частота развития рецидива острой спаечной непроходимости кишечника — 30–69%, повторные операции усугубляют состояние и приводят к летальным исходам в 13–55% случаев.
Существует множество классификаций спаечной болезни, однако в практической работе чаще всего применяется классификация по Д. П. Чухриенко.
Масштабы спаечного процесса — от тотального до образования отдельных тяжей, фиксированных в двух точках. Как правило, спаечный процесс сильнее выражен в зоне операции. Часто петли кишок припаиваются к послеоперационному рубцу или фиксируются к стенкам послеоперационного грыжевого мешка.
Клинические проявления — от незначительных болей в животе до тяжелых форм острой кишечной непроходимости. Одна из основных жалоб — постоянная боль по всему животу без четкой локализации. Также отмечаются тошнота, нередко рвота, вздутие живота, урчание в кишечнике, затруднение отхождения газов и стула, желудочно-кишечный дискомфорт. Имеют место функциональные расстройства со стороны других органов, вовлеченных в спаечный процесс. При спаечной болезни с преобладанием болевого синдрома характерных изменений показателей периферической крови, функций печени, органов ЖКТ обычно не наблюдается.
Для установления диагноза «спаечная болезнь» необходимо провести рентгенологическое обследование ЖКТ, т. к. наличие лапаротомий в анамнезе еще не говорит о присутствии спаек в брюшной полости. Рентгенодиагностика основывается на обнаружении деформаций, необычной фиксации, сращений с брюшной стенкой в полипозиционном исследовании.
Лапароскопия до недавнего времени была противопоказана из-за высокого риска повреждения внутренних органов. Сейчас ее применяют при спаечной болезни как с диагностической, так и с лечебной целью.
Нередко эффективной в плане диагностики оказывается фиброколоноскопия.
Лабораторные данные не дают ничего патогномоничного.
Лечение трудное: никогда нельзя быть уверенным, что лапаротомия, произведенная при спаечной болезни, ликвидирует причины, вызвавшие спаечный процесс.
Вмешательства чаще выполняются по экстренным показаниям. В плановом порядке оперируются пациенты с хронической обтурационной и рецидивирующей спаечной непроходимостью.
В сложной ситуации оказывается хирург при наличии плотного конгломерата кишечных петель. Рациональным будет наложение выключающего обходного анастомоза; радикальным, оптимальным для больного — резекция всего конгломерата.
Самая серьезная проблема — рецидивирующая спаечная непроходимость кишечника, собственно спаечная болезнь.
Операции различны — в зависимости от характера сращений и вида кишечной непроходимости. Наиболее частая — разделение спаек. Плоскостные спайки, вызывающие перегибы, перетяжки, образование двустволок, рассекают. Соединительнотканные тяжи иссекают у места их прикрепления. Десерозированные поверхности на кишке перитонизируют путем наложения узловых швов на стенку кишки. При рубцовых спайках, деформирующих петли кишок без нарушения питания стенки, обычно накладывают обходные анастомозы между петлями тонких кишок, между тонкой и толстой кишкой, реже — между отделами толстой.
Важен выбор доступа. Многих оперируют не по разу — передняя брюшная стенка у них с рубцами. Поэтому лучшим доступом большинство хирургов считает нижнесрединную лапаротомию, которая при необходимости может быть расширена кверху. Доступ через старый операционный рубец чреват вскрытием просвета кишки.
Разрезы передней брюшной стенки должны быть достаточными. Брюшину не следует грубо захватывать и вытягивать на края раны; салфетки, введенные в брюшную полость, не фиксировать к брюшине. Необходимо избегать обширной эвентрации кишечных петель и высыхания висцеральной брюшины, их покрывающей. Кишечные петли укрывать влажными салфетками, смоченными изотоническим раствором хлорида натрия. Во время операции нужен тщательный гемостаз, а излившаяся кровь должна быть своевременно эвакуирована. Важно предупреждать попадание на париетальную и висцеральную брюшину растворов йода, спирта, масел, мелких инородных тел, сухих антибиотиков.
Случай из практики
Больной К., 55 лет. Врач по специальности. Обратился в хирургическое отделение 6-й ГКБ Минска в плановом порядке для консультации с направительным диагнозом «спаечная болезнь брюшной полости с эпизодами кишечной непроходимости». Жалуется на периодическое вздутие живота, приступы болей последние 3 месяца, тошноту, задержку отхождения газов и стула.
В 1971 году в возрасте 10 лет оперирован по поводу острого деструктивного аппендицита с разлитым перитонитом. Проведена аппендэктомия, брюшная полость дренирована. Через 2 недели повторно оперирован в связи с развившейся ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимостью. Выполнена лапаротомия, спайки разделены.
Спустя 10 лет оперирован в одной из клиник Минска по поводу острой спаечной кишечной непроходимости: лапаротомия, спайки рассечены, кишечная непроходимость ликвидирована. Через год в другой клинике снова оперирован по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Имел место массивный спаечный процесс в брюшной полости. Войти в полость удалось только путем иссечения внутренних листков влагалищ прямых мышц живота в мезогастрии.
При ревизии органов брюшной полости выявлено массивное распространение спаек по петлям тонкого и толстого кишечника с вовлечением в процесс большого сальника, париетальной и висцеральной брюшины. В правой половине брюшной полости обнаружен конгломерат из петель тонкого кишечника, слепой, восходящей и правой половины поперечно-ободочной кишки. Попытка выделить петли кишечника из конгломерата безуспешна. Операция завершена наложением обходного илеотрансверзоанастомоза «бок в бок».
Пациент выписан по выздоровлению. Около 20 лет выраженных симптомов нарушения пассажа по кишечнику не было.
Медленное ухудшение началось приблизительно 3 года назад, в течение последних 6 месяцев — интенсивное. Задержка стула и газов на 2–3 дня стала постоянным явлением. Пациент отказался от твердой и грубой пищи, стал есть мало. За 2 месяца до обращения в 6-ю ГКБ Минска принимал только жидкую пищу — часто, небольшими порциями. Для обеспечения пассажа по кишечнику менял положение тела и массировал переднюю брюшную стенку. Началось похудание, снижение работоспособности. В последние 3 недели рацион включал жидкие супы, детские гомогенизированные смеси и жидкий шоколад.
При первичном осмотре — пациент c пониженным питанием, однако без признаков истощения. Кожа обычной окраски, суховатая. Легкие, сердце — без особенностей. Живот не вздут. Имеются рубцы после аппендэктомии и верхнесреднесрединной лапаротомии. При пальпации живот мягкий, слабо болезненный в мезогастрии. По правому боковому каналу определяется инфильтрат без четких границ. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Клинический диагноз при поступлении: «спаечная болезнь брюшной полости с хроническим нарушением пассажа по кишечнику».
Общеклинические анализы пациента без существенных отклонений.
На рентгенограмме легочные поля без видимых инфильтративных изменений. Усилен, обогащен легочной рисунок в прикорневых отделах, корни малоструктурные, несколько расширены. Сердце не расширено. Аорта уплотнена, развернута.
Выполнена фиброколоноскопия, к которой пациент во избежание острой спаечной кишечной непроходимости готовился сам в течение 2 дней (отказ от питания и питья; ни фортранс, ни очистительные клизмы не применялись). Проблем для осмотра кишечника при колоноскопии не возникло. Эндоскоп введен в купол слепой кишки. Просвет кишки обычный. В нем до печеночного угла незначительное количество промывных вод. Стенки кишки эластичны. Перистальтика, складки не изменены. Слизистая оболочка блестящая, розовая. Сосудистый рисунок в норме. Баугиниева заслонка хорошо выражена. Интубирован терминальный отдел подвздошной кишки. Просвет обычный, на слизистой уплощенные эрозии под фибрином. В просвете восходящей кишки большое количество сформированных каловых масс. В поперечно-ободочной кишке широкое устье илеотрансверзоанастомоза. Эндоскоп проведен в отводящую кишку на глубину 40–50 см. Просвет обычный. На слизистой множественные плоские эрозии на грани изъязвлений, под фибрином. Биопсия (3 фрагмента). Интубирована приводящая кишка на глубину до 35 см (без особенностей).
Заключение: состояние после наложения илеотрансверзоанастомоза (функционирует). Диффузный эрозивный илеит отводящей кишки (болезнь Крона?).
Рентгенологическое исследование кишечника с пассажем сернокислого бария решено не выполнять, дабы не спровоцировать острую спаечную кишечную непроходимость. Клиническая картина и данные колоноскопии достаточные для принятия обоснованного решения о выполнении хирургического вмешательства в плановом порядке.
Пациент оперирован под эндотрахеальным наркозом. Иссечен старый операционный рубец. Верхнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. Свободная брюшная полость как таковая отсутствует. Массивный спаечный процесс после предыдущих операций. К передней брюшной стенке на всем протяжении операционного рубца «вмурованы» петли тонкого кишечника, поскольку брюшина передней брюшной стенки была удалена на предыдущей операции. С техническими трудностями выполнена мобилизация проксимального отдела тонкой кишки. Кишка имеет ригидную стенку, диаметр около 6 см. Выявлено, что в 150 см от трейцевой связки имеется илеотрансверзоанастомоз. Дальнейшая мобилизация позволила установить в области илеотрансверзоанастомоза конгломерат петель тонкого кишечника. Конгломерат разделен, однако сами петли тонкого кишечника со стороны слепой кишки рубцово изменены и признаны функционально несостоятельными. Пальпаторно определяется стриктура отводящего сегмента илеотрансверзоанастомоза. Прослежен ход тонкой кишки от трейцевой связки до илеотрансверзоанастомоза. Последний наложен антиперистальтически.
По правому боковому каналу имеется конгломерат петель тонкого кишечника, не разделенный на предыдущей операции. Попытка его разделения оказалась безуспешной. В результате тщательной ревизии установлено, что причиной нарушения пассажа по тонкой кишке являются множественные ее спайки и перегибы, конгломерат кишечных петель по правому боковому каналу, а также стриктура илеотрансверзоанастомоза. Спайки, насколько это возможно, разъединены. Петли кишечника расправлены по левой половине брюшной полости. Справа разделить петли тонкого кишечника без их повреждения нереально. Показана правосторонняя гемиколэктомия. Единым блоком мобилизован конгломерат кишечных петель, включающий около 80 см рубцово-измененной, со спайками подвздошной кишки, слепую, восходящую и правую половину поперечно-ободочной кишки с илеотрансверзоанастомозом. Правосторонняя гемиколэктомия выполнена. Сформирован изоперистальтический илеотрансверзоанастомоз «конец в конец» двухрядным швом. Анастомоз проходим, наложен без натяжения. Ушито «окно» в брыжейке кишечника. Частично восстановлена целостность брюшины правого бокового канала. Дренажная трубка по правому боковому каналу и в малый таз, а также по левому боковому каналу. Брюшная полость осушена. Рана передней брюшной стенки послойно ушита с наложением механического кожного шва. Повязка. Длительность операции — 9 часов 15 минут.
Макропрепарат: рубцово-измененные петли тонкого кишечника (около 80 см подвздошной кишки), слепая, восходящая и половина поперечно-ободочной с илеотрансверзоанастомозом общей длиной около 140 см.
Гистологическое заключение: фрагменты тонкой и толстой кишок с десквамацией эпителия в просвете, геморрагиями, очаговыми некробиотическими изменениями слизистого слоя толстой кишки, скудной лимфолейкоцитарной инфильтрацией в слизистом и подслизистом слоях. Со стороны серозы — разрастание фиброзной ткани с неоангиогенезом, лейкоцитарной инфильтрацией. В краях резекции — аналогичные изменения. Брыжейка с полнокровными сосудами, лимфатическими узелками с синусовым гистиоцитозом, участками фиброзной ткани.
Заключительный клинический диагноз: хроническая спаечная болезнь брюшной полости с тотальным спаечным процессом и нарушением пассажа по кишечнику. Рубцовая стриктура илеотрансверзоанастомоза.
Операция: лапаротомия, ликвидация спаечного процесса, правосторонняя гемиколэктомия с резекцией илеотрансверзоанастомоза и формированием нового илеотрансверзоанастомоза «конец в конец».
Послеоперационный период протекал гладко, дренажи удалены на 3-и–4-е сутки, рана зажила первичным натяжением. Пациент выписан с выздоровлением. Стул на день выписки и позже — 3 раза в сутки. Признаков нарушения пассажа по кишечнику в ближайшем послеоперационном периоде не отмечается.
1. Операции при длительно протекающей спаечной болезни органов брюшной полости с хроническим нарушением пассажа по кишечнику предпочтительнее проводить в плановом порядке, в дневное время, подготовленной хирургической бригадой.
2. Во избежание повреждения петель тонкого кишечника лучшим доступом следует считать нижнесрединную лапаротомию, которая при необходимости может быть расширена кверху.
3. Рационально накладывать выключающий обходной анастомоз; радикальный, оптимальный для больного вариант — резекция всего конгломерата.
4. Оперируя пациента со спаечной болезнью, необходимо соблюдать ряд известных мер, предупреждающих рецидив спайкообразования.
Медицинский вестник, 18 июля 2016