что такое илиотибиальный тракт

Колено бегуна / Синдром илиотибиального тракта

Синдром илиотибиального (подвздошно-большеберцового) тракта – это самая распространённая травма при беге, которая характеризуется болевыми ощущениями снаружи коленного сустава. Согласно статистике синдром составляет более 22% травм, которыми страдают бегуны, в особенности стайеры, поэтому в медицинской практике часто используют термин «колено бегуна».

Болевые ощущения возникают в результате чрезмерного трения дистальной части илиотибиального тракта в области большеберцовой кости. Колено бегуна – достаточно распространенная травма в футболе, велоспорте, лыжных гонках – видах спорта для которых характерны частые движения в коленном суставе у атлетов.

Хотя для синдрома характерно появление сильных болевых ощущений в районе колена, в целом он довольно хорошо поддается лечению изменениями в режиме тренировок и использовании спецупражнений. Синдром может возникать и у нетренированных и далёких от спорта людей, вследствие плохой развитости мышечных групп ног и эластичности фасций.

Причины появления

Для того, чтобы разобраться в причинах возникновения “колена бегуна”, необходимо немного углубится в анатомические детали строения илиотибиального тракта.

Анатомия илиотибиального тракта

Илиотибиальный тракт – это сухожилие, являющееся волокнистым усилением продольной фасции бедра, которая проходит сбоку вдоль бедра.

В дистальной (нижней) части илиотибиальный тракт связан с наружным краем большеберцовой кости, надколенником и сухожилием двуглавой мышцы бедра, проходит над линией коленного сустава около наружного мыщелка бедра, далее тянется по наружной стороне бедра и заканчиваеться напрягателем широкой фасции бедра.

Подвздошно-большеберцовый тракт вместе со связанными мышцами обеспечивают движение и стабилизацию коленного сустава, а также его отведение в сторону и боковой поворот бедра, предотвращая избыточную ротацию ноги во внутрь.

Факторы способствующие появлению синдрома

Несмотря на достаточно чётко выраженную патофизиологию, не до конца понятны причины возникновения и развития синдрома только у части атлетов. В ряде исследований была показана связь между биомеханическими факторами (плоскостопие, ротация голени внутрь, О-образное искривление ног и др.) и развитием патологии – колена бегуна.

Среди факторов, способствующих появлению синдрома илиотибиального тракта можно выделить:

С помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) в ряде исследований ученые показали, что для колена бегуна характерно утолщение дистальной части илиотибиального тракта вследствие воспаления возникающего от трения нижней части тракта о надмыщелок бедренной кости. Часто пространство между коленным суставом и илиотибиальным трактом было существенно уже чем в норме и заполнено воспалительной жидкостью.

Основные симптомы

В большинстве случаев начало синдрома характеризуется появлением несильной боли снаружи коленного сустава, рассредоточенной сбоку колена. Болевые ощущения появляются через две-три минуты после начала пробежки, часто усиливаясь во время бега по наклонной плоскости. После отдыха боль обычно исчезает, хотя в случае запущенности травмы –может сохраняться и во время покоя.

Синдром подвздошно-большеберцового тракта может быть диагностирован при осмотре врачом с помощью ряда тестов. Для исключения других возможных причин появления боли в коленном суставе – часто назначают также рентгенологические исследования, компьютерную томографию и МРТ коленного сустава.

Тест Обера

Одним из показательных тестов на подтверждения синдрома илиотибиального тракта – есть тест Обера. Во время процедуры пострадавшего кладут на бок (противоположный пострадавшей ноге), сгибая здоровую ногу в коленном и тазобедренном суставах практически под углом 90 градусов. Далее врач фиксируя таз пациента отводит рукой пострадавшую ногу назад вдоль тела больного. После этого – выпрямляет отведенную ногу и опуская её вниз.

При воспалении илиотибиального тракта нога либо не будет полностью опускаться в силу натяжения тракта или же такое движение вызовет болевые ощущения в области колена. Если же появляется боль вверху бедра в области таза – это указывает на наличие веретенного бурсита.

Для подтверждения предполагаемого диагноза могут проводить дополнительные тесты – такие как проба Нобеля, прыжки на пострадавшей ноге с согнутым коленом.

Лечение колена бегуна

Для лечения колена бегуна в основном используют так называемый «консервативный метод», который предполагает отдых, снятие воспаления, комплекс лечебной физкультуры, массаж, стретчинг, укрепление отдельных групп мышц с постепенным возвращением к нагрузкам. Важным есть также устранение предрасполагающих к травме факторов.

В зависимости от «запущенности» симптома тренировки на 2-3 недели или прекращают вообще либо же переориентируются на такие, которые дают минимальную нагрузку на проблемную зону (плавание, например).

На первом этапе необходимо снять воспалительный процесс. Только отдыха часто может быть недостаточно, поэтому используют ледяные компрессы, нестероидные противовоспалительные препараты в виде таблеток или мазей (парацетамол, диклофенак, целекоксиб и др.). В некоторых случаях используют ультразвук и фонофорез для проведения физиотерапии.

На следующем этапе – используют лечебно-физкультурные упражнения включающие как растягивание самого илиотибиального тракта, так и укрепление различных групп мышц ноги. Далее, переходят к лёгким тренировкам ровной нежесткой поверхности. Первое время можно использовать давящую повязку (ортез), которую надевают на уровне надмыщелка бедра для уменьшения трения тракта при движении..

Можна также использовать кинезиотейпирование хлопковыми лентами, они могут достаточно успешно заменять бандаж, хорошо фиксируя сустав и не препятствуют его движениям.

Хирургическое вмешательство при симптоме илиотибиального тракта применяется достаточно редко в особо тяжёлых случаях. Его эффективность составляет более 80%.

Профилактика

Как и с любой другой травмой – лучшим лечением синдрома илиотибиального тракта – есть его профилактика.

Немного теории и упражнения для предотвращения развития синдрома илиотибиального тракта:

Для растяжки квадрицепса можно использовать несколько вариантов. Один из наиболее эффективных – выпад с постановкой колена задней ноги на пол, передняя нога находится под прямым углом. Далее голень задней ноги захватываеться одноименной рукой и тянется вверх до появления ощущения натяжения. В такой позиции необходимо удерживать 40 секунд и дольше.

Исходное положение: из фронтальной позиции необходимо выполнить упор руками в стену, одной ногой сделать выпад вперед. Колено задней ноги, икроножную мышца которой будет растягиваться, прямое. Далее выполняется наклон вперед-вниз. Фиксация – не менее 40 секунд.

Для растяжки используется невысокая подставка (степ, ступенька). Нога ставиться на подставку и с помощью рук просаживаеться вниз. Фиксация – не менее 40 секунд. В таком положении выполняется растяжка мышцы.

Интервью с Сергеем Былым

Как предотвратить появление синдрома илиотибиального тракта? И как пройти реабилитацию если травма случилась? Подходами к подготовке атлетов и опытом работы с любителями бега поделился Сергей Былым, тренер фитнес студии «Фактура», трейлранер, магистр физического воспитания и спорта, сертифицированный персональный тренер и тренер групповых программ, сертифицированный тренер TRX FTC, участник и призёр PRO FIT Convention, сертифицированный специалист по кинезиотейпингу.

– Сергей, в прошлый раз мы говорили о необходимости укрепления голеностопа для бегунов особенно на длинные дистанции и трейлранеров. Сегодня давай поговорим о другой распространенной проблеме – “колено бегуна” и что с этим делать. Обращаются ли к вам в студию с этой проблемой?

– Да, действительно, колено бегуна или синдром подвздошно-большеберцового тракта – достаточно типичная проблема у бегунов и не только. Например, к нам для реабилитации часто обращаются лыжники…

– Расскажи, как на практике работаете с этой проблемой?

– В первую очередь важно травму не «запустить» и вовремя начать лечение. Мы работаем в студии с атлетами после того, как проходит острая фаза – связанная с самим воспалениям фасции или окололежащих тканей.

– С чего начинаете?

– Подход, конечно, комплексный и индивидуальный. Каждый атлет имеет свою уникальную биомеханику, сильные и слабые стороны, предысторию возникновения травмы… На этапе восстановления необходимо не только растягивание илиотибиального тракта с помощью стретч-упражнений, но и растягивание и укрепление приводящих мышц бедра, например.

Для того, чтобы эффективно проработать мышцы и связки используются спортивные эспандеры. Кроме того, для разогрева мышц, что важно для стретчинга, хорошо подходят статические упражнения, например «планка». В конце стретчинг-сессии важно раскатать мышцы и фасции с помощью ролла.

Из полезных упражнений для профилактики и укрепления связок коленного сустава можно использовать упражнение «часы».

Кроме того, так как илиотибиальный тракт связан с тазобедренным суставом – важно прорабатывать и его. Например, с помощью комплекса упражнений:

– Эти упражнения можно делать и в «домашних условиях»?

– Да, конечно! Упражнения достаточно универсальны и не требуют какого-то уникального оборудования. В целом, самостоятельные занятия просто необходимы для полноценной реабилитации, а также избежания рецидивов. Атлет должен научится работать со своим телом, чувствовать проблемные места и работать с ними.

– Как быстро травмированные возвращяються к полноценным тренировкам?

– О, это очень риторический вопрос на который не будет однозначного ответа. Ведь у каждого спортсмена своя предыстория и сложность травмы, мотивация, наличие времени и ресурсов…

– А как тренироваться дальше?

– К тренировкам следует возвращаться постепенно. Не спешить с объемами и скоростью. Делать качественную разминку и заминку, а после основной тренировки – растягиваться и раскатывать мышцы и фасции с помощью ролла.

– На что обратить внимание тем, кто хочет избежать «колена бегуна» и подобных проблем?

– Прежде всего – проверить биомеханику бега. Очень частой причиной возникновения илиотибиального синдрома есть именно неправильная постановка стопы – что дает лишнюю нагрузку на опорно-двигательный аппарат и бег станет не только не экономичным, но ещё и травмоопасным.

Кроме того, уделять достаточно внимания растяжке и укреплению различных групп мышц. Например, для бега по пересеченной местности, в горах важным есть достаточное развитие ягодичных мышц. Без этого – лишнюю нагрузку получают квадрицепс, бицепс бедра – что быстро приводит к их утомлению и переутомлению.

– Спасибо, Сергей!

– На здоровье! Стретчинг, силовые и функциональные упражнения — это инструменты, который помогут стать эффективнее! Тренируйтесь с умом!

Источник

УВТ коленного сустава

Ударно-волновой терапией (УВТ) успешно лечат разные патологии. Метод позволяет вернуть подвижность коленному суставу, устранить боль при некоторых его заболеваниях. Он относится к физиотерапевтическому лечению, отличается эффективностью, высоким уровнем безопасности. Применяется с 1980 года. Считается одним из предпочтительных способов борьбы с болезнями коленей. Активно используется в спортивной медицине и ортопедии.

Суть метода

Аппарат преобразует электромагнитные волны в акустические, инфразвукового спектра. Производимый прибором звук не распознаётся человеческим ухом, так как находится ниже порога восприятия, однако воздействие на тело он оказывает.

Таблица 1. Эффекты УВТ коленного сустава

Стимулируется микроциркуляция за счёт роста новых капилляров, усиливается метаболизм, исчезают отёчность, воспаление, боль.

Снижается выраженность фиброза и склероза в тканях, стимулируется выработка коллагена, протеиназ, происходит регенерация внутрисуставной соединительной ткани.

Нормализация мышечного тонуса.

Увеличивается ток крови, снижается мышечное напряжение, улучшается двигательная активность.

Звуковые волны действует в зоне поражения, разрушая патологические образования.

При повреждении колена образуются разрывы сухожилий. Даже если они маловыражены, представлены микроразрывами, всё равно заживают с образованием рубцов, при этом теряется эластичность, появляется дискомфорт и боль. Акустические волны действуют на определённой глубине, которую задаёт доктор, вследствие чего происходит микроколебание клеток. Хрупкая, только начавшая своё формирование, рубцовая ткань разрушается. Окружающие здоровые клетки не повреждаются. Напротив, в них улучшается микроциркуляция, происходит эффект глубокого массажа.

Когда назначают ударно-волновую терапию колена

Процедура помогает быстро справиться с болью в коленном суставе, обусловленной самыми разными процессами. Хорошо сочетается с другими методами лечения: кинезиотейпированием, массажем, медикаментозной терапией, фонофорезом глюкокортикоидных средств. В большинстве случаев УВТ позволяет избежать проведения хирургической операции или отсрочить её.

Ударно-волновая терапия колена. Показания:

Таблица 2. УВТ на коленный сустав: что делает

Обезболивание. Разрушение застаревших адгезивных образований. Пролиферация кровеносных сосудов.

Высокая эффективность при выраженном болевом синдроме в сочетании с незначительными рентгенологическими изменениями.

Тендинит связки надколенника (колено прыгуна)

Регресс симптомов, восстановление тканей. Профилактика рецидива и хронизации процесса.

Результаты лучше, если лечение начинать в первые дни болезни. Возврат к тренировкам возможен на 5–7 сутки.

Синдром илиотибиального тракта (колено бегуна)

Устранение миофасциальных триггерных точек, снижение боли, улучшение гибкости связок, увеличение объёма движений.

Результаты УВТ колена

Противопоказания для ударно волновой терапии коленных суставов

Преимущества УВТ коленного сустава в клинике «Семейный доктор»

Наша клиника существует более четверти века. Это надёжное лечебное учреждение, помогающее справиться практически с любыми заболеваниями. Высококвалифицированные врачи проведут процедуру УВТ в корпусе клиники «Семейный доктор» на Бауманской и в корпусе клиники «Семейный доктор», расположенном рядом с м.Спортивная. Можно выбирать ближайший – качество медицинских услуг везде одинаково высокое. УВТ проводится с помощью аппарата SWISS DOLORCLAST MASTER, EMS ШВЕЙЦАРИЯ. Облегчение чувствуется уже после первого сеанса, эффект длится долго, накапливается ещё две недели после проведения последнего сеанса. Если беспокоит боль в колене – приходите к нам в клинику или вызывайте врача к себе домой.

Источник

Антеролатеральная связка коленного сустава как важный стабилизатор ротационной нестабильности коленного сустава

Полный текст

Аннотация

В настоящее время пластика передней крестообразной связки является одной из самых популярных операций на коленном суставе, но, несмотря на отработанную годами технику, отмечается высокий процент неудовлетворительных отдаленных послеоперационных результатов, достигающий, по данным разных авторов, 25%. Озабоченность указанной проблемой привела к увеличению числа исследований, направленных на поиск понимания причин таких неудач. Большинство исследователей пришли к выводу, что неудовлетворительные результаты связаны с нестабильностью в коленном суставе, которая вызвана повреждением обнаруженной на множестве диссекций связочной структуры — антеролатеральной связки. В представленном литературном обзоре проанализированы статьи, касающиеся анатомической и гистологической структуры, биомеханики антеролатеральной связки, а также ее роли в переднелатеральной стабильности сустава. Рассматриваются хирургические методы коррекции переднелатеральной нестабильности, связанные с повреждением антеролатеральной связки.

Ключевые слова

Полный текст

ПРЕДПОСЫЛКИ РАЗВИТИЯ РОТАЦИОННОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Стабильность коленного сустава в норме достигается за счет одновременного взаимодействия множества структур — мыщелков бедренной и большеберцовой костей, менисков, а также благодаря пассивным поддерживающим структурам, в частности четырем основным связкам — передней крестообразной, задней крестообразной, медиальной коллатеральной и латеральной коллатеральной. Немаловажную роль играют заднемедиальные и заднелатеральные капсульные структуры, илиотибиальный тракт и мышцы, обеспечивающие дополнительную динамическую стабильность [1].

Нестабильность коленного сустава зачастую бывает обусловлена повреждением связочного аппарата. Большинство авторов выделяют медиальную, латеральную, переднюю и заднюю нестабильность, а при сочетании нескольких типов — комбинированную. Стоит учитывать, что комплексная нестабильность в различных плоскостях складывается из перечисленных выше типов нестабильности, а если они не корригируются, то восстановить нормальную биомеханику в коленном суставе невозможно.

В классификации J. Nicholas [2] выделено 4 типа комбинированной (комплексной) нестабильности, а именно переднемедиальная, переднелатеральная, заднемедиальная и заднелатеральная. Данная классификация основана на определении точки вращения коленного сустава, которая в норме проходит через центр сустава и в направлении скольжения плато большеберцовой кости относительно бедра. Соответственно, при передненаружней (антеролатеральной) комплексной нестабильности внутренняя ротация вызывает переднее смещение тибиального плато, а точка вращения располагается в переднемедиальном квадранте, при заднемедиальной — вертикальная ось находится в задненаружном квадранте, а суставное плато большеберцовой кости направлено кзади и медиально. На практике чаще всего выявляется комбинированная передненаружная-передневнутренняя нестабильность, определяемая положительными тестами «переднего выдвижного ящика», Pivot-shift (тест Макинтоша), а также вальгусным и варусным стресс-тестами [3].

Передняя крестообразная связка, прикрепляясь к передней межмыщелковой ямке большеберцовой кости по краю внутреннего мыщелка и между передним рогом внутреннего мениска спереди и наружного мениска сзади, проходит косо кверху и кнаружи и крепится к узкой полоске на внутренней части наружного мыщелка бедренной кости, устремляясь далее вертикально по самой задней поверхности суставного хряща [4]. Передняя крестообразная связка состоит из трех пучков — передневнутреннего, задненаружного и промежуточного, однако отдельные авторы выделяют дополнительный, четвертый, пучок — антеролатеральный [5]. Разная длина пучков, а также различия в их точках фиксации к бедренной и большеберцовой костям коррелируют с длиной и эластичностью каждого пучка во время движения: при разогнутом колене они почти параллельны друг другу, если смотреть на них сбоку, и перекрещиваются — если смотреть спереди; при согнутом колене передневнутренний пучок удлиняется, задненаружный — укорачивается.

Хорошо известно, что передняя крестообразная связка является основным ограничителем переднезаднего смещения тибиального плато. Помимо сгибания и разгибания в коленном суставе, происходит дополнительная ротация голени кнутри в связи с анатомической дисконгруэнтностью суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей [6]. Наружный отдел сустава более подвижен за счет отсутствия жесткой фиксации к капсуле сустава в области мениска, которая четко прослеживается с внутренней стороны. Подвижность наружного компартмента сустава возрастает при увеличении нагрузки ввиду анатомического строения наружного и внутреннего отдела плато большеберцовой кости: при увеличении нагрузки вогнутость медиального отдела стабилизирует медиальный мыщелок бедренной кости, в то время как наружный отдел остается нестабилизированным [7]. Таким образом, при нагрузке переднее смещение тибиального плато сопровождается внутренним вращением большеберцовой кости («связанное вращение») [8]. Соответственно, при повреждении передней крестообразной связки данное внутреннее вращение голени будет лишь усиливаться.

На сегодняшний день пластика передней крестообразной связки остается одной из самых популярных артроскопических операций на коленном суставе, но частота неудовлетворительных результатов, несмотря на наличие отработанных методик и использование современного инструментария, составляет, по результатам разных авторов, от 69 до 95% [9]. В связи с этим увеличилось число исследований, направленных на понимание причин этих неудач.

Наружная нестабильность коленного сустава связана с повреждением не только малоберцовой коллатеральной связки, но и антеролатеральных структур коленного сустава. В данном структурном комплексе можно выделить три слоя:

1) илиотибиальный тракт и сухожилие двуглавой мышцы бедра;

2) наружный удерживатель и наружная пателлофеморальная связка;

3) малоберцовая коллатеральная связка, поплитеофибулярная связка, подколенная мышца и ее сухожилия с дугообразным связочным комплексом.

Илиотибиальный тракт располагается между надмыщелковым бугорком и бугорком Жерди (Jerdy). Этот стабилизатор имеет три точки прикрепления — к наружному краю надколенника, связке надколенника, наружному мыщелку большеберцовой кости в области бугорка Жерди.

По мнению многих ученых, главная роль в стабилизации коленного сустава отведена нижней части тракта, крепящейся к бугорку Жерди, которая, по сути, является передненаружной связкой сустава. При сгибании сустава илиотибиальный тракт утолщается и смещается кзади, участвуя в наружной ротации и заднем смещении голени. В момент разгибания илиотибиальный тракт смещается кпереди и служит важнейшим препятствием для приведения голени и ее чрезмерной ротации. Однако с недавнего времени благодаря исследованиям биомеханической функции антеролатеральной связки коленного сустава немаловажную роль в стабилизации коленного сустава стали отводить именно ей [10].

АНТЕРОЛАТЕРАЛЬНАЯ СВЯЗКА В СТАБИЛИЗАЦИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА: ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Впервые в истории антеролатеральная связка была описана в 1879 г. французским хирургом Полем Сегундом (P. Segond) [11], который назвал ее «жемчужной связкой» (pearly band). Ученый предположил, что в передней части коленного сустава человека есть мягкотканная структура, дополнительное «жемчужное, устойчивое, волокнистое образование», крепящееся к бугорку Жерди на большеберцовой кости и к наружному надмыщелку на бедренной кости. Данное открытие подтверждалось серией рентгенограмм, на которых был запечатлен авульсивный перелом в области наружного мыщелка большеберцовой кости, клиническая картина представляла собой повреждение передней крестообразной связки. В дальнейшем данный перелом получил эпонимичное название — перелом Сегунда [11]. Однако в течение длительного времени предположение о наличии дополнительной структуры, контролирующей ротационную стабильность голени, не находило применения в практике врачей-ортопедов.

Только в 1979 г. доктор Hughston, вдохновленный работами П. Сегунда, вновь обратил внимание на корреляцию картины повреждения передней крестообразной связки и авульсивного перелома наружного мыщелка бедренной кости и возникающую при этом комплексную передневнутреннюю ротационную нестабильность коленного сустава [12]. Патогномоничность данного перелома была подтверждена и более поздними работами [13, 14].

S. Claes с соавт. [10] проведено кадаверное исследование на 41 непарном коленном материале: 22 колена были мужскими, 19— женскими; средний возраст смерти составлял 79 лет. Критериями исключения являлись выраженные признаки остеоартроза, в т.ч. пателлофеморального, наличие выраженных остеофитов, а также данные о повреждении передней крестообразной связки в анамнезе. По результатам исследования, в 97% случаев (40 из 41) была обнаружена четкая связочная структура, находящаяся на переднебоковой поверхности коленного сустава, имеющая точки фиксации на голени и бедре. Структура данной связки визуально отличалась от структуры стенки капсулы сустава, располагающейся перед ней. Во всех случаях начало данной связки располагалось на наружном надмыщелке бедренной кости, немного кпереди от точки крепления наружной коллатеральной связки и проксимальнее и кзади от подколенного сухожилия. Далее прослеживается косонаправленное продвижение связки в сторону переднебоковой поверхности большеберцовой кости; на уровне пересечения с наружным мениском имеется ее прикрепление, после чего она окончательно фиксируется в точке, находящейся на середине расстояния между головкой малоберцовой кости и бугорком Жерди, не переплетаясь при этом с волокнами илиотибиального тракта (по данным диссекции точка нативной фиксации может варьировать). Средняя длина антеролатеральной связки, измеренная при нейтральной ротации голени и при 90-градусных сгибаниях, составила 41,5±6,7 и 38,5±6,1 мм соответственно; манипулирование коленным суставов давало максимальное натяжение при комбинировании действий — сгибании и внутренней ротации голени.

Однако в ряде работ идентифицированная в результате диссекции кадаверных препаратов в передненаружном отделе коленного сустава связочная структура не считалась авторами самостоятельно существующей: ей давали названия «глубокий листок илиотибиального тракта», «капсуло-костный слой» [15–17]. Но бесспорной признавалась функция данной связки — контроль избыточной внутренней ротации голени.

Несмотря на то, что наличие антеролатеральной связки ставилось под сомнение многими специалистами, ультрасонографическое исследование 10 анатомических образцов — кадаверных препаратов коленного сустава, выполненное S. Caterine с соавт. [18], подтвердило ее существование во всех случаях. Другими инструментальными методами обнаружения антеролатеральной связки признаются магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование. При этом чувствительность МР-диагностики в разных работах составляла от 51 до 97,8% [19, 20], что объяснялось, с одной стороны, недостаточностью мощности МР-томографа, с другой — наличием повреждения антеролатеральной связки, не зафиксированного в анамнезе. Что касается УЗ-диагностики повреждений антеролатеральной связки, то одним из преимуществ метода является возможность проведения тестов на ротационную нестабильность в режиме реального времени. Так, Е. Parsons с соавт. показано, что антеролатеральная связка является важным стабилизатором внутренней ротации коленного сустава в процессе сгибания, начиная с 35° [21].

Структурированность волокон, структура антеролатеральной связки и наличие волокнистых коллагеновых волокон в ней, идущих параллельно, обнаруженное путем гистологического анализа, навело ученых [17] на мысль о связочной или сухожильной природе образования. Согласно другой работе, антеролатеральная связка определена как плотная соединительнотканная структура с организованными волокнами и наличием минимального количества клеточного материала [20]. Исследование морфологии коллагеновых волокон подтверждает, что данная структура состоит из связочной ткани, к тому же выявлен ее четкий переход к костной ткани в точках проксимальной и дистальной фиксации [18]. А в результате иммуногистохимического окрашивания на нейрофиламенты с определением белков-маркеров нервной иннервации обнаружены структуры с морфологическими характеристиками механорецепторов, что еще раз подтверждает связочную структуру образования [17].

Согласно результатам биомеханических исследований, при увеличении угла сгибания в коленном суставе нагрузка на переднюю крестообразную связку снижается, в то время как на антеролатеральную — увеличивается [21], а отсепарированная антеролатеральная связка при роботизированном исследовании показала средний предел прочности при растяжении 204,8 N, что в дальнейшем позволило ученым подобрать варианты трансплантатов достаточной прочности для ее восстановления. Тем не менее именно в этом исследовании было показано, что техники одно- и двухпучкового восстановления передней крестообразной связки не могут нивелировать ротационного компонента нестабильности [22]. Для пациентов с персистирующей антеролатеральной нестабильностью коленного сустава требуется экстраартикулярное восстановление антеролатеральной связки в дополнение к интраартикулярной пластике передней крестообразной связки.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ УСТРАНЕНИЯ АНТЕРОЛАТЕАЛЬНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА: ОБСУЖДЕНИЕ

Признание синергичного повреждения между антеролатеральными структурами коленного сустава и передней крестообразной связкой привело к возобновлению операций по восстановлению антеролатерального угла коленного сустава (экстраартикулярные тенодезы). В литературе за 30 лет было описано множество процедур (Lemaire, 1967; MacIntosh, 1976; Losee, 1978; Arnold и Coker, 1979; Ellison, 1979; Wilson и Scranton, 1979; Zarinsh и Rowe, 1980; Andrews, 1982; Benum, 1982; Muller, 1983; модифицированная методика Andrews, 1990; Marcacci и Zaffagnini, 1998), и их общей чертой было использование илиотибиального тракта в качестве аутотрансплантата для восстановления антеролатеральной связки [23].

В настоящий момент широко используется несколько методик. Одна из них заключается в выкраивании из илиотибиального тракта несвободного лоскута длиной около 8 см и шириной порядка 1,5 см, с дальнейшим его проксимальным отсечением, проведением под наружной коллатеральной связкой и фиксацией в области наружного надмыщелка бедренной кости с использованием различных фиксаторов.

Предложена методика одномоментного восстановления передней крестообразной и антеролатеральной связок коленного сустава [24], т. е. выполнение после стандартной пластики передней крестообразной связки (ПКС) экстраартикулярной пластики антеролатеральной связки из сухожилия нежной мышцы. В данной методике фиксация трансплантата, выполненного из сухожилия нежной мышцы в костных каналах, выполняется при помощи различных биодеградируемых винтовых фиксаторов. При проведении трансплантата он, в виде перевернутого V-образного тяжа фиксируется сначала в наружном надмыщелке бедренной кости, а затем, после предварительной проверки изометрии, двумя винтами на большеберцовой кости: одним — в бугорок Жерди, вторым — на середине расстояния между головкой малоберцовой кости и бугорком Жерди; проведение к точкам фиксации на большеберцовой кости производится подкожно. Окончательная фиксация производится при сгибании коленного сустава под углом 30°.

Широкое распространение получила и методика, допускающая как изолированное восстановление антеролатеральной связки, так и комбинированное — с одномоментной пластикой передней крестообразной связки при ее несостоятельности.

В нашей практике мы использовали два основных вида экстраартикулярной пластики антеролатеральной связки:

1) тенодез средне-нижней порции илиотибиального тракта применялся в тех случаях, когда имела место остаточная ротационная нестабильность большеберцовой кости у пациентов, ранее перенесших пластику ПКС и имеющих сохранный трансплантат;

2) пластика антеролатеральной связки при помощи несвободного синтетического аугмента-усилителя, вшитого в аутотрансплантат ПКС, для ревизионной пластики ПКС у пациентов после первичной пластики с несостоятельностью аутотрансплантата либо у пациентов с имеющейся изначально комбинированной нестабильностью коленного сустава (передневнутренняя и передняя трансляция большеберцовой кости).

Основными жалобами пациентов с пластикой антеролатеральной связки являются боль при сгибании коленного сустава в момент смещения плато большеберцовой кости кнутри, ограничение в связи с этим физической и повседневной активности и невозможность вернуться к привычному для себя уровню физической активности (или хотя бы уровню активности до травмы).

При выполнении изолированной пластики ПКС мы использовали трансплантат из средне-нижней порции илиотибиального тракта длиной

8 см, отсеченного проксимально. После отсечения прошитый несвободный трансплантат проводился под наружной коллатеральной связкой и фиксировался в предварительно сформированном канале в области наружного надмыщелка бедренной кости биодеградируемым фиксатором (отображение основных этапов операции на рис. 1).

Рис. 1. Этапы экстраартикулярного тенодеза илиотибиального тракта при пластике антеролатеральной связки

Примечание. (а) — выкраивание лоскута из средне-нижней порции илиотибиального тракта, (б) — выделение наружной коллатеральной связки перед проведением высеченного трансплантата, (в)— проведение трансплантата под наружной коллатеральной связкой, (г) — формирование канала в наружном надмыщелке бедренной кости), (д) — фиксация уложенного в канал трансплантата с помощью биодеградируемого фиксатора в области наружного надмыщелка бедренной кости, (е) — окончательный вид операционного поля.

* На описанную технику операции подан патент РФ (заявка № 83/ПМ от 29.01.2018).

Второй группе пациентов проводилась одномоментная пластика ПКС и антеролатеральной связки коленного сустава с использованием аутосухожилий и синтетического полиэстерового аугмента. Первым этапом выполнялась ревизионная артроскопия коленного сустава с последующим забором сухожилий задней группы мышц бедра (hamstring), точка футпринта которых находится на переднемедиальной поверхности верхней трети голени. Затем проводились обработка полученных сухожилий нежной и полусухожильной мышц и формирование из них аутотрансплантата с вшиванием в него синтетического полиэстерового аугмента-усилителя (рис. 2а).

Рис. 2. Этапы выполнения одномоментной пластики передней крестообразной и антеролатеральной связок коленного сустава

Примечание. (а) — вид сформированного трансплантата передней крестообразной связки из хамстринг-сухожилий со вшитым в него полиэстеровым аугментом, (б) —артроскопический контроль проведения трансплантата в полости сустава, (в)— выведенный изнутри наружу свободный конец трансплантата, состоящий только из синтетического усилителя, для выполнения пластики антеролатеральной связки, (г) — окончательный вид операционного поля после фиксации антеролатеральной связки в точке нативного расположения.

При изготовлении трансплантата, после вшивания в него полиэстерового усилителя мы оставляли удлиненный участок последнего для дальнейшего его проведения из канала бедра к точке нативного прикрепления наружной переднебоковой связки, имеющей срединное положение между бугорком Жерди и головкой малоберцовой кости.

Каналы в большеберцовой кости и наружном мыщелке бедренной кости для проведения трансплантата ПКС формировались согласно стандартным методикам. Затем следовали проведение трансплантата по методике снаружи-внутрь (рис. 2б) с погружением в бедренный канал на 2,5 см; фиксация сухожильной части трансплантата в бедре биокомпозитным винтом; после артроскопического контроля изометричности сформированной связки — фиксация ее дистально с помощью гильзы и биоинтегрируемого винта, и в заключении свободный конец полиэстерового аугмента выводился в область доступа к бедренному винту снаружи (рис. 2в).

Оперируемую нижнюю конечность фиксировали в согнутом в коленном суставе положении под углом 30°. В точке нативной фиксации антеролатеральной связки, занимающей срединное положение между бугорком Жерди и головкой малоберцовой кости, выполняли дополнительный разрез до 1,0 см с целью формирования внутрикостного канала для фиксации трансплантата. Оставшийся свободный непрошитый конец трансплантата, состоящий только из полиэстерового аугмента, выводился подкожно в зону сформированного канала, и после предварительной проверки изометрии выполнялась окончательная фиксация его в канале* (рис. 2г).

Послеоперационная реабилитация выполнялась по стандартному протоколу для пациентов с повреждением передней крестообразной связки. Занятия видами спорта, не сопряженные с крутящими движениями в коленном суставе, разрешаются начиная с 4-го месяца с момента операции, неконтактными видам спорта — через 6 мес., контактными — через 9 мес.

При оценке послеоперационных результатов через 6 и 12 мес в обеих группах наблюдалось качественное улучшение состояния оперированных коленных суставов: 71% (10 из 14) пациентов через 6 мес отметили снижение болевых ощущений в опе-рированном коленном суставе при выполнении ротационно-сгибательных движений; Pivot-shift тест был отрицательным у 10 пациентов; согласно визуально-аналоговой шкале, изначальный 7-балль-ный уровень в послеоперационном периоде поднялся до 8,5 к 6-му месяцу наблюдений.Через 12 мес 93% (13 из 14) пациентов указали на полное отсутствие жалоб, Pivot-shift тест был отрицателен так же у 13 из 14 пациентов; отмечалось повышение результатов с 76±4 баллов дооперационном периоде до 87±6 спустя 1 год с момента операции по шкале качества жизни KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score).

После оценки клинических результатов про-оперированной группы становятся ясными, на наш взгляд, важность восстановления стабильности коленного сустава во всех плоскостях, а также необходимость более тщательной диагностики сопутствующих повреждений экстракапсулярных структур коленного сустава, которые играют немаловажную роль в сохранении нативной биомеханики движений в коленном суставе. Одномоментное восстановление ПКС и антеролатеральной связки дает возможность при проведении стандартного реабилитационного курса лечения избежать сохраненияостаточной ротационной нестабильности в коленном суставе, что позволит пациентам быстрее вернуться к привычному образу жизни и уровню спортивной активности, а также предотвратит более раннее развитие остеоартроза поврежденного коленного сустава за счет восстановления стабильности во всех плоскостях движения.

В настоящий момент в связи с увеличением количества оперативных вмешательств по поводу несостоятельности ПКС, зачастую с неудовлетворительными результатами первичной пластики, а также с учетом более детального подхода к хирургии ПКС все большую важность приобретают методики дополнительного экстраартикулярного тенодезирования. Основные оперативные технологии были предложены более 30 лет назад, но в настоящий момент в арсенале хирургов имеется достаточное количество их доработанных модификаций, которые позволяют уменьшить вероятность повторного оперативного вмешательства, связанного с сохранением остаточной нестабильности коленного сустава после первичной пластики ПКС, решить проблему остаточной ротационной нестабильности у пациентов с сохранным трансплантатом ПКС и с большей вероятностью сохранить целостность трансплантата ПКС при его ревизионной пластике.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Учитывая анатомические особенности расположения антеролатеральной связки, было установлено, что она служит важным ограничителем внутренней ротации большеберцовой кости. Неустранение причины ротационной нестабильности коленного сустава, даже в комбинации с правильно выполненной, анатомически выверенной реконструкцией передней крестообразной связки, может служить причиной неудовлетворительных результатов после оперативного вмешательства.

Антеролатеральный тенодез — легкодоступное оперативное вмешательство, выполняемое как изолированно, так и совместно с пластикой центрального стабилизатора — ПКС, что позволяет максимально сохранить нативную биомеханику коленного сустава.

Важным моментом является отслеживание результатов у пациентов после выполнения пластики антеролатеральной связки как изолированно, так и в комбинации с пластикой передней крестообразной связки; также необходимы дальнейшие исследования биомеханических свойств данной связки для совершенствования техники ее восстановления и сохранения «анатомической точности» при ее пластике.

Источник