что такое гиперэхогенное включение в щитовидной железе

Что такое гиперэхогенное включение в щитовидной железе

Гиперэхогенные аденоматозные узелки:
• Единичные или множественные узлы на фоне зоба.
• Гипоэхогенный ободок.

Гиперэхогенная аденома:
• Гиперэхогенный узел в нормальной щитовидной железе.
• ЦДЭ: васкуляризация по периферии образования и отсутствие или небольшое количество кровеносных сосудов внутри него.

Дегенеративные изменения узловатого зоба (коллагеновая соединительная ткань):
• Грубая гиперэхогенная структура неправильной формы.
• Неровные края образования.

Кальцинаты: в узлах или опухолях.
На заметку: околотрахеальные эхо-сигналы могут быть ошибочно приняты за эхо-сигналы собственно трахеи, поэтому перед обнаружением возможных кальцинатов следует определить местоположение трахеи.

• Высокоамплитудные эхо-сигналы с дистальной акустической тенью
• Очаги, островки или участки, напоминающие кусочки яичной скорлупы.

Ультразвуковое исследование:
• Дифференцировка с узелками: дифференциальная диагностика должна включать гиперплазию и аденому паращитовидных желез, которые имеют вид гипоэхогенных узелков, расположенных кзади и кверху или кзади и книзу от щитовидной железы. Эти образования также могут расти вглубь щитовидной железы.
• Холодные узлы обнаруживаются при сцинтиграфии и без особого труда дифференцируются при ультразвуковом исследовании: кисты и гипоэхогенные опухоли резко отличаются от кальцинатов и гиперэхогенных узлов.
• Под ультразвуковым контролем могут выполняться диагностические и лечебные процедуры:

ТИАБ под контролем ультразвука.
— Опорожнение кист под контролем ультразвука.
— Инстилляция алкоголя (1-4 мл 96% спирта) в юрячий узел может быть обнаружена при сцинтиграфии (эти узлы обычно гипоэхогенны при ультразвуковом исследовании).

Дальнейшие исследования:
• Щитовидная железа с нормальной структурой или диффузный зоб с нормальной эхогенностью: при нормальном базальном уровне ТТГ необходимость в дополнительных исследованиях отсутствует (от сцинтиграфии лучше воздержаться, особенно у молодых пациентов). В некоторых случаях может быть проведена профилактика препаратами йода.
• Узловатый зоб.
— Нормальный базалъный уровень ТТГ: заместительная гормональная терапия.
— Снижение базального уровня ТТГ: диагностика гипертиреоза и сцинтиграфия.
— Повышение базального уровня ТТГ: диагностика гипотиреоза (ложноположительное значение; ошибочный результат? Рецидив узловатого зоба после струмэктомии?).

Гипоэхогенные узлы (единичные или множественные отдельные узелки):
Узлы >10 мм: сцинтиграфия.
— Узлы

Источник

УЗИ щитовидной железы: норма

Многим пациентам, которые планируют сделать УЗИ щитовидной железы, хотелось бы самим понимать, что означают все эти слова, написанные в заключении по результатам исследования. Мы попытаемся объяснить некоторые наиболее важные термины, использующиеся врачами во время УЗИ, а также их значение с точки зрения определения нормы и патологии.

Наиболее важными ультразвуковыми характеристиками ткани щитовидной железы являются:

Также обязательно описывается УЗИ-состояние окружающих щитовидную железу шейных лимфоузлов.

Контуры щитовидной железы могут быть четкими и нечеткими. Четкими должны быть контуры щитовидной железы в норме. Нечеткими (размытыми) становятся контуры при развитии воспаления, а также при возникновении злокачественных опухолей щитовидной железы, прорастающих в окружающие мышцы и жировую ткань.

Структура ткани может быть однородной и неоднородной. Щитовидная железа в норме имеет характерную зернистость ткани, которую при некотором навыке сложно с чем-либо перепутать. Воспалительные заболевания щитовидной железы, развивающиеся вследствие агрессии иммунной системы (аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб) сопровождаются появлением неоднородности ткани щитовидной железы – иногда по типу «пчелиных сот», иногда врачи описывают это как «изъеденную молью ткань», но всегда в ткани при неоднородной структуре встречаются более и менее светлые участки, тон которых явно различается. Бывает, что врачи описывают выраженно неоднородную структуру железы, когда разница в тоне участков щитовидной железы велика, либо умеренно неоднородную структуру щитовидной железы – такая часто встречается у здоровых людей, имеющих повышенный титр антител к тиреопероксидазе или тиреоглобулину.

Эхогенность ткани щитовидной железы – это тот самый «тон», который видно на экране. Следует помнить, что изображение на экране УЗИ-аппарата формируется компьютером, который анализирует поступающие от внутреннего органа отраженные ультразвуковые лучи и на основании этого анализа представляет врачу-оператору изображение в градациях серого. Эхогенность – это тон серого, которой компьютер представляет ткань щитовидной железы. В норме эхогенность ткани железы равна эхогенности околоушной слюнной железы. При развитии воспалительных заболеваний чаще всего эхогенность щитовидной железы снижена, но на поздних стадиях этого процесса может быть даже повышенной. О выраженном снижении эхогенности говорят, когда тон железы становится темнее тона окружающих мышц (т.е. практически черным) – подобные изменения всегда должны настораживать врача, проводящего УЗИ щитовидной железы. Норма эхогенности может несколько различаться, но обычно эхогенность щитовидной железы выше эхогенности мышц, сосудов, пищевода (т.е. железа на экране УЗИ-аппарата выглядит более светлой).

Очаговые изменения (узлы) щитовидная железа в норме не содержит. Допустимыми являются кистозные образования размером до 3-4 мм, которые выглядят на экране однородно черными (т.е. анэхогенными – не имеющими эхогенности) – такие образования часто врачи-эндокринологи называют увеличенными фолликулами, скоплениями гормон-содержащего геля – коллоида. Все образования размером от 4 мм, отличающиеся по эхогенности от окружающей ткани щитовидной железы, принято называть узлами. Узлы могут быть:

Узел щитовидной железы – это всегда не норма. Щитовидная железа в норме должна быть однородной, без узлов. Однако современные УЗИ-аппараты высокого класса, используемые в Северо-Западном центре эндокринологии, позволяют выявлять узлы размером от 1 мм. Врачи-эндокринологи, которые проводят УЗИ в центре эндокринологии, понимают, что называть узлом каждое образование в ткани щитовидной железы размером 1, 2 или 3 мм неразумно, поскольку после этого, с формальной точки зрения, необходимо устанавливать диагноз «Узловой зоб». Пациент с таким диагнозом потом имеет массу проблем при посещении других специалистов, не имеющих достаточно знаний в области эндокринологии, которые вместо того, чтобы лечить, например, повышенное давление или сердечную аритмию, будут говорить пациенту: «Ну, что же Вы хотите – у Вас же ЗОБ! Вот идите сначала к эндокринологу, пусть он Вам напишет бумагу, что это не щитовидка виновата, а потом и ко мне приходите». В итоге пациент вынужден совершать лишние походы к врачу, тратить на это время, нервы и деньги. Именно поэтому к очаговым образованиям малого размера врачи должны относиться очень аккуратно – конечно, необходимы определенные обследования, но обычно в результате никакого лечения не требуется.

Для каждого узла щитовидной железы врач, проводящий УЗИ, должен описать:

Кровоснабжение ткани определяется путем проведения допплеровского исследования, выявляющего интенсивность кровотока, который имеет щитовидная железа. Норма – это наличие нескольких цветовых сигналов на поверхности ткани щитовидной железы. При воспалении щитовидной железы кровоток усиливается, и вся железа как бы «пышет огнем» на экране УЗИ-аппарата. Западные исследователи даже придумали для такого типа кровотока поэтическое название thyroid inferno («щитовидный ад»), сравнивая эту картину с языками адского пламени на средневековых полотнах.

Регионарные лимфоузлы шеи в норме при УЗИ щитовидной железы не должны выглядеть увеличенными. Лимфоузлы должны иметь четкие, ровные контуры, длина лимфоузла должна не менее чем в 2 раза превышать ширину лимфоузла (так называемый индекс Солбиати), в структуре лимфоузла должны быть четко заметны ворота – место вхождения лимфатического сосуда в лимфоузел. В ткани лимфоузла не должно быть усиленного кровотока и, особенно, кист – оба этих признака являются очень настораживающими и часто свидетельствующими о злокачественном поражении лимфоузла.

УЗИ-норма щитовидной железы – это тот стандарт, который каждый врач-эндокринолог должен четко знать, и с которым он должен сравнивать видимое на экране УЗИ-аппарата изображение. Конечно, в рамках короткой статьи сложно дать полное представление о всех УЗИ-аспектах нормальной щитовидной железы. Если Вы сомневаетесь, норма ли то, что было у Вас выявлено при ультразвуковом исследовании щитовидной железы в поликлинике или медицинском центре общего профиля – наиболее разумной тактикой будет обратиться на консультацию к врачу-эндокринологу или хирургу-эндокринологу Северо-Западного центра эндокринологии, который самостоятельно выполнит Вам УЗИ щитовидной железы, сравнит увиденное с описанным на Вашем бланке и пояснит Вам, что необходимо делать в дальнейшем. Вы будете удивлены, но каждый из наших специалистов знает, как часто описанные где-нибудь «угрожающие» изменения на УЗИ в итоге при тщательном просмотре опытным специалистов на высококачественной аппаратуре оказываются очередным вариантом нормы…

Оценка результатов УЗИ щитовидной железы

Информация для пациентов об основных параметрах УЗИ щитовидной железы и методике их оценки

Допплеровское исследование при проведении УЗИ щитовидной железы

Классы аппаратов для выполнения УЗИ щитовидной железы

Описание различных классов УЗИ-оборудования, применяемого для проведения УЗИ щитовидной железы

Когда необходимо cделать УЗИ щитовидной железы

Обсуждение показаний к проведению УЗИ щитовидной железы с точки зрения разумной достаточности и оптимального соотношения «цена-качество» исследования

Где сделать УЗИ щитовидной железы

Сделать УЗИ щитовидной железы в Санкт-Петербурге или Выборге с максимальным качеством можно только в специализированном центре эндокринологии, в течение долгих лет сконцентрировавшемся на диагностике и лечении болезней щитовидной железы. В статье обсуждаются преимущества специализированного подхода к УЗИ щитовидной железы

Анализы в СПб

Одним из важнейших этапов диагностического процесса является выполнение лабораторных анализов. Чаще всего пациентам приходится выполнять анализ крови и анализ мочи, однако нередко объектом лабораторного исследования являются и другие биологические материалы.

Анализ на гормоны щитовидной железы

Операции на щитовидной железе

Северо-Западный центр эндокринологии – ведущее учреждение эндокринной хирургии России. В настоящее время в центре ежегодно выполняется более 5000 операций на щитовидной железе, околощитовидных (паращитовидных) железах, надпочечниках. По количеству операций Северо-Западный центр эндокринологии устойчиво занимает первое место в России и входит в тройку ведущих европейских клиник эндокринной хирургии

Экспертное УЗИ щитовидной железы

УЗИ щитовидной железы является главным методом, позволяющим оценить строение этого органа. Благодаря своему поверхностному расположению, щитовидная железа легко доступна для проведения УЗИ. Современные ультразвуковые аппараты позволяют осматривать все отделы щитовидной железы, за исключением расположенных за грудиной или трахеей.

УЗИ шеи

Отзывы

Истории пациентов
Видеоотзывы: опыт обращения в Северо-Западный центр эндокринологии

Источник

Ультразвуковая диагностика рака щитовидной железы

Опубликовано в журнале:
Визуализация в клинике »» N17, Декабрь 2000 DIAGNOSIS OF THYRIOD CANCER

E.Ю. Трофимова, H.Н. Волченко, З.Д. Гладунова, Н.Е. Шаматава
Trofirnova Ye.Yu., Volchenko N.N., Gladunova Z.D., Shamatava N.Ye.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва
Herzen Moscow Cancer Research Institute, Moscow

В обзоре приводятся данные о распространенности рака щитовидной железы. Рассматриваются алгоритмы скрининга, описываются различные инструментальные методы диагностики рака. Главное внимание уделено освещению значения, возможностей, ограничений ультразвукового исследования (УЗИ) как основного метода в силу его доступности, высокой информативности, чувствительности и специфичности в выявлении не только опухоли в самой щитовидной железе, но и пораженных регионарных лимфоузлов. Анализируются также сведения о значимости и диагностической роли изучения кровотока в опухолевых узлах с помощью ультразвукового допплеровского картирования. Существенный акцент делается на использовании тонкоигольной аспирационной пункции (ТАП) с цитологическим и гистологическим исследованием пунктатов, ее диагностических возможностях и преимуществе процедуры пунктирования под ультразвуковым контролем (ТАП-УЗИ). Авторы описывают также возникающие ошибки и их причины и возможные осложнения ТАП.

Ключевые слова: щитовидная железа, ультразвуковая диагностика, онкология, опухоли щитовидной железы, пункция щитовидной железы, тонкоигольная аспирационная пункция.

Key words: thyroid gland, ultrasound diagnosis, oncology, tumors of thyroid gland, thyroid puncture, fine-needle aspiration puncture.

Злокачественные опухоли щитовидной железы составили в 1998 году 1,47% в общей структуре онкологической заболеваемости. Эпидемиологи и клиницисты наблюдают увеличение заболеваемости раком щитовидной железы и последние годы [27].

После аварии на Чернобыльской АЭС рак щитовидной железы становится социальной проблемой. При обследовании популяции в зонах, пострадавших от радиации, среди заболеваний на первое место выходят злокачественные новообразования. Отмечено, что рост заболеваний щитовидной железы, а также ее ракового поражения, тем выше, чем больше радиоактивное загрязнение [15, 16, 28].

Для клинициста, по мнению Hopkins C.R. и Reading С.С. [47], диагностическая линия включает осмотр, лабораторные анализы, УЗИ и тонкоигольную аспирационную пункцию под контролем УЗИ (ТАП-УЗИ).

Клиническая диагностика опухолей щитовидной железы основана на изучении отдельных симптомов и их совокупности, проявляющихся в процессе развития новообразования, и включает сбор анамнеза, осмотр и пальпацию. Из-за отсутствия четких патогномоничных признаков клиническая диагностика может представлять значительные трудности при распознавании отдельных образований [13, 19].

Трудности возникают при выявлении собственно узла, уточнении морфологической формы опухоли, оценке распространенности опухолевого процесса при раке щитовидной железы. Быстрый рост опухоли и наличие плотного бугристого узлового образования с ограничением подвижности позволяют заподозрить злокачественную опухоль [7, 19]. Одной из самых важных и сложных проблем является диагностика ранних форм рака щитовидной железы [5, 19].

Расширение возможностей визуализации щитовидной железы улучшило наше понимание ее заболеваний. Для исследования щитовидной железы используют радионуклидную диагностику (РНД), магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ) [7, 48].

Некоторое время тому назад считали, что выявление «горячего» узла при проведении РНД исключает наличие рака. Но в дальнейшем было установлено, что это не совсем так. «Холодные» узлы могли оказаться и доброкачественными, и злокачественными [41]. По данным Simonin R. et аl. [63], 11,5% «горячих» узлов у взрослых оказались злокачественными. Brendel A.J. [33] отметил низкую эффективность РНД в выявлении медуллярного рака щитовидной железы.

КТ и МРТ не получили широкого распространения в диагностике рака щитовидной железы из-за высокой стоимости и технической сложности исследования [7].

В настоящее время УЗИ заняло ведущее место как самостоятельный метод первичной диагностики заболеваний щитовидной железы. Методика осмотра самой щитовидной железы разработана и описана достаточно хорошо [4, 11].

При описании узла оценивают границы, форму, контур (четкий, нечеткий, размытый, фестончатый, не определяется), структуру (однородная или неоднородная, гипо-, гипер-, изоэхогенная), учитывают наличие ободка и дорсального усиления эхосигнала [4, 11, 18, 22].

Особую онкологическую настороженность вызывают гипоэхогенные узлы с гетерогенной структурой, неровными и нечеткими котурами [16, 17, 22].

По мнению М.М. Абдулхалимовой с соавт. [1], П.С. Ветшева с соавт. [4] и Messina G. et аl. [57], ультразвуковая картина злокачественной опухоли может быть различной: структура узла может быть гипоэхогенной солидной, изоэхогенной солидной, гиперэхогенной солидной, смешанной и кистозной. Messina G. et аl. [57] считают, что гипоэхогенная солидная структура узла не патогномонична, но подозрительна в отношении рака, особенно при изолированном узле у мужчин и при продолжающемся росте опухоли на фоне проведения подавляющей терапии. Раковый узел в 60-70% случаев имеет гипоэхогенную структуру. Гиперэхогенная структура выявляется лишь в 2-4% узлов; 15-25% опухолей оказываются изоэхогенными; редка и смешанная структура опухоли (5-10%) [57]. По данным Meko J.B. и Norton J.A. [56], наиболее вероятно злокачественное поражение выявляют в узлах размерами более 3 см с кистозно-солидной структурой или солидно-кистозных. В случае рака внешние границы опухоли четко не определяются, встречаются анэхогенные участки, представляющие собой полости распада, и микрокальцинаты [1, 4, 18, 22]. По мнению Okour К.I. [59], злокачественный узел обычно бывает гипоэхогенным (53,7%), имеет неровный контур (58%) и слабо очерчен (62%), по структуре является солидным (88,4%) и содержит жидкостные включения.

По данным Kumar А. et аl. [52], А.П. Припачкиной [17] и М.М. Абдулхалимовой с соавт. [1], в ультразвуковой картине нет специфических патогномоничных для рака щитовидной железы признаков, но метод УЗИ позволяет выявить непальпируемые узлы злокачественной опухоли в щитовидной железе у 20,6% больных.

Чувствительность УЗИ в выявлении рака щитовидной железы различна; она зависит от размера опухоли, характера изменений ткани щитовидной железы, опыта исследователя. О сложности диагностики рака на фоне аденом, многоузлового зоба и аутоимунного тиреоидита пишут многие исследователи [17, 30, 57]. Наличие многоузлового зоба снижает чувствительность предоперационного УЗИ в диагностике узловых образований с 90% до 64% [44].

В нашей стране сохраняется рост числа пациентов с диагнозом, подтвержденным при морфологическом исследовании [26, 27]. Результативность пункционной биопсии щитовидной железы, по данным разных авторов, может достигать 78,2-95%) [34, 35, 38].

По мнению Gimondo P. et al. [43], ТАП-УЗИ позволяет уточнить необходимый в каждом конкретном случае тип хирургического вмешательства. Использование этого метода уменьшило число тиреоидэктомий с 19,2% до 8,5%, поскольку диагноз был уточнен до операции. По данным Takashima S. et al. [65], ТАП-УЗИ позволило уточнить стадию у 90% больных, отобрать пациентов, которым действительно показана операция, и избежать ненужного оперативного вмешательства у ряда больных.

Применение тонкоигольной пункционной биопсии под визуальным контролем позволило пунктировать и непальпируемые образования размерами от 3-4 мм. Метод прост, практически не имеет противопоказаний и может быть выполнен в амбулаторных условиях [24, 35, 59].

Цитологическое исследование пунктата является наиболее быстрым морфологическим методом дооперационной диагностики. Его чувствительность в диагностике онкологических заболеваний высока. Ответ может быть получен в зависимости от используемых красителей и методики окраски уже через 5-60 мин [23].

Главным условием успешной цитологической диагностики при патологии щитовидной железы является правильно выполненная пункция, когда в цитологических препаратах имеется достаточное количество клеток, что позволяет делать уверенное цитологическое заключение. Однако в препаратах, полученных без визуального контроля, клеточный материал отсутствует чаще, чем при ТАП-УЗИ (табл. 1).

Таблица 1. Частота отсутствия клеточного материала в пунктатах при выполнении ТАП-УЗИ и ТАП без визуального контроля (%)

Результативность цитологического заключени при пункции щитовидной железы, по данным разных авторов, колеблется в пределах 58,2-70% [19].

При ТАП щитовидной железы чувствительность цитологического исследования полученного материала составляет 94-95% при специфичности 90% и точности 94% [30, 62, 69] (табл. 2).

Таблица 2. Чувствительность тонкоигольной аспирационной пункции под контролем УЗИ (%)

По данным В.О. Ольшанского и соавт. [14], цитoлогическое исследование пунктата из опухоли позволило верифицировать диагноз злокачественной опухоли у 91,1% больных.

Holm Н.Н. et al. [46] считают, что при пункции щитовидной железы частота неуверенного заключения на основании данных цитологического исследования достигает 33%. Почти половина из пунктированных узлов, признанных при цитологическом исследовании доброкачественными, оказалась злокачественными (18% солидных узлов и 27% кистозных).

Garib Н. et al. [42] сообщили о том, что при ТАП у 20% больных было получено цитологическое заключение, подразумевающее дифференциальный диагноз между различными патологическими процессами, при этом у 20% из этих пациентов на операции выявлен злокачественный процесс.

Takashima S. et al. [65] отметили, что при ТАП без визуального контроля диагностические ошибки возникают чаще (19,5%), чем при выполнении ТАП-УЗИ (0,04%).

При выполнении ТАП-УЗИ число ложноотрицательных заключений колеблется от 0,5 до 7,6% [34, 52]. При ТАП больших кистозно-солидных узлов щитовидной железы возрастает возможность ложноотрицательного ответа. По данным Meko J.B. и Norton J.А. [56], общее число ошибок при ТАП достигало 11%. ТАП больших (более 3 см), а также гетерогенных кистозно-солидных или больших солидных узлов дала ложноотрицательный результат в 17%, 25% и 30% случаев соответственно по сравнению с 0%, 9% и 17% при пункции мелких узлов (менее 3 см), мелких кистозно-солидных и солидных опухолей размерами менее 3 см соответственно. Meko J.В. и Norton J.А. [56] рекомендуют проводить оперативное лечение больным с большими солидно-кистозными узлами из-за большого числа ложноотрицательных результатов при ТАП.

Некоторые исследователи проводят трепан-биопсию, как более точное исследование (чувствительность до 90% и специфичность до 84,6%), но этот метод представляется излишне травматичным для щитовидной железы [19].

Анализ осложнений, возникающих после ТАП-УЗИ, показал, что при нем риск развития серьезных осложнений значительно ниже, чем после пункций без такого контроля [19, 23, 46]. Осложнения при выполнении ТАП-УЗИ встречаются редко; описаны гематомы, возникновение кратковременных болевых ощущений, воспалительные явления [23, 46, 65]. По данным Brom Ferral R. et al. [34], подобные осложнения возникают у 12% больных.

В щитовидной железе часто выявляются множественные узловые образования, в связи с чем возникает вопрос о необходимости пункции каждого конкретного узла [14, 20, 57]. Многие считают, что все выявленные узлы должны быть пунктированы [20].

Поскольку очагов опухолевого роста в щитовидной железе может быть много, решение о возможности выполнения органосохраняющей операции должно базироваться на точных данных о распространенности опухолевого процесса и его характере [14]. По данным Price R. et al. [60], у 25,9% больных выявляется рак контралатеральной доли щитовидной железы, о котором в 80% случаев до операции не подозревали. Было отмечено, что если больным проводили УЗИ до операции, то вновь выявляемые во время операции узлы контралатеральной доли не достигали и 5 мм, а у не обследованных с использованием УЗИ пациентов размер недиагностированных узлов достигал 15 мм [60].

В.А. Колосюк [8] всесторонне проанализировал течение первично-множественных опухолей у больных раком щитовидной железы за 20 лет. У этих больных были выявлены синхронные и метахронные доброкачественные заболевания щитовидной железы (узловой эутиреоидный зоб, токсический зоб, аутоимунный тиреоидит), а также сочетание доброкачественных заболеваний щитовидной железы с доброкачественными опухолями других локализаций.

Lagalla R. et al. [53] и Messina G. et al. [57] выделяют 4 типа васкуляризации. В 90,1% гиперфункционирующих автономных аденом ими выявлен сосудистый рисунок в узле, как и во всех случаях рака щитовидной железы. По данным Messina G. et al, [57], 90% узлов рака щитовидной железы являются васкуляризированными, что обнаружено при ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Lagalla R. et al. [53] считают, что уже на основании наличия сосудистого рисунка в узле можно заподозрить рак щитовидной железы и рекомендуют пунктировать (ТАП) только те узлы, в которых обнаружен сосудистый рисунок.

Erdem S. et al. [41] считают, что в выявлении злокачественных узлов УЗДГ имеет ограниченное значение, a Hubsch R et al. [49] полагают, что УЗДГ не помогает в диагностике рака щитовидной железы. Тем нe менее большинство авторов [1, 24, 53] убеждены, что УЗДГ имеет большое значение в выявлении патологии щитовидной железы и при дифференциальном диагнозе, особенно при обнаружении внутри узла извитых, ветвящихся сосудов, что характерно для рака.

По мнению Argalia С. et аl. [31], Castagnone D. et al. [36] а также Rommel О. и Tegcnthoff M. [61], УЗДГ имеет значение для оценки васкуляризации железы, но не имеет значения в дифференциальной диагностике узлов в ней.

По данным разных авторов, чувствительность УЗДГ в выявлении рака щитовидной железы колеблется от 16 и до 100% по самым оптимистичным оценкам [49, 68]. Тем не менее описаны узлы рака щитовидной железы, в которых при УЗДГ сосуды не определялись. При этом выявление сосудов в опухоли напрямую зависело от размера узла.

Многие считают, что определение параметров ЦДК не имеет существенного значения в дифференциальной диагностике опухолей щитовидной железы [22, 31, 49]. Li J. et al. [54] выявили ускорение максимальной систолической скорости (МСС) и снижение индекса резистентности (ИР) в верхней щитовидной артерии при раке щитовидной железы. Уровень кровотока в верхней щитовидной артерии у этих пациентов был в 8-10 раз выше, чем у здоровых.

Оценка показателей ЦДК при патологии щитовидной железы с единственным узлом показала, что первичные или вторичные злокачественные опухоли всегда хорошо васкуляризированы с широким разбросом показателей ЦДК, а МСС в узле не достигала 0,50 м/с при ИР более 0,75. Эти исследования подтвердили, что количественные показатели ЦДК не имеют самостоятельного значения в диагностике рака щитовидной железы, но способствуют отбору больных для проведения ТАП-УЗИ [31].

По данным В.П. Харченко и соавт. [24], в злокачественных новообразованиях МСС ниже, чем в аденомах, и составляет в среднем 0,39+/-0,11 м/с. Авторы считают, что даже при использовании УЗДГ с оценкой показателей ЦДК остаются трудности в проведении дифференциального диагноза между злокачественной опухолью и доброкачественными гиперваскулярными образованиями.

На субъективность в оценке изменений, выявленных при УЗДГ, и измерении показателей ЦДК указали Delorme S. et al. [39], отметив, что это может влиять на результат исследования и ведет к ошибочным заключениям.

Ошибки диагностики на дооперационном этапе приводят к необходимости выполнения реопераций на шее. В настоящее время у большого числа больных раком щитовидной железы приходится выполнять повторные операции. Сначала больных оперируют в учреждениях общей лечебной сети с предполагаемым диагнозом доброкачественного образования, а затем, после получения планового гистологического заключения, пациент попадает в онкологическое учреждение [12, 26]. По мнению С.В. Яйцева [29], неадекватно выполненные хирургические вмешательства обуславливают необходимость реоперации, так как в 38,8% случаев в оставшейся части щитовидной железы в отдаленные сроки обнаруживается опухоль. Рецидивы после неадекватных операций возникают у 17-28% больных. При реоперациях в 5 раз возрастает риск повреждения возвратного нерва и развития паратиреоидной недостаточности [12, 26].

Одним из основных параметров, определяющих прогноз онкологического заболевания, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики [26]. По мнению Snow G.В. et al. [64], состояние лимфатических узлов шеи является наиболее важным прогностическим фактором у больных раком щитовидной железы. Ультразвуковой метод имеет большое значение в обнаружении поражения регионарных лимфатических узлов, особенно в паратрахеальных зонах [12, 22, 67]. ТАП-УЗИ выявленных изменений позволяет уточнить характер поражения [23].

Известно, что лимфоотток из щитовидной железы осуществляется в глубокие шейные, паратрахеальные лимфатические узлы и в лимфатические узлы средостения. Регионарные метастазы в лимфатические узлы хорошо описаны, в большинствe своем они имеют типичную ультразвуковую картину; в них часто обнаруживаются мелкие гиперэхогенные включения. Специфичность УЗИ в выявлении и дифференциальной диагностике поражения лимфатических узлов колеблется от 30 до 100% во многом зависит от качества аппаратуры и опыта исследователя [4, 6, 22]. УЗИ позволяет обнаружить даже непальпируемые метастазы в лимфатические узлы шеи [17].

Choi М.Y. et al. [37] считают, что при оценке показателей ЦДК следует акцентировать внимание на достоверном различии МДС в лимфатическом узле при проведении дифференциального диагноза между метастатическим поражением лимфатического узла и его гиперплазией. Авторы полагают, что УЗДГ позволяет с высокой степенью достоверности различать доброкачественные и метастатически измененные лимфатические узлы. Между тем, они обращают внимание на то, что высокие значения показателей ЦДК в лимфатическом узле встречаются иногда и при гиперплазии лимфоидной ткани. Компьютерный анализ ультразвуковых признаков метастатически измененного лимфатического узла при исследовании в режиме серой шкалы и при УЗДГ показал, что в 82% лимфатических узлов можно провести дифференциальный диагноз между разными патологическими состояниями с чувствительностью в 84% и специфичностью в 80%. По мнению В.Р. Антонив с соавт. [2] и Choi М.Y. et аl. [37], 72% лимфатических узлов по ультразвуковой картине могут быть отнесены к трем группам (реактивное состояние, метастаз и злокачественная лимфома).

По мнению Noguchi Masakuni et al. [58], в настоящее время отсутствуют УЗ-критерии, позволяющие провести достоверную дифференциальную ультразвуковую диагностику между метастатическим поражением и гиперплазией лимфатического узла. Авторы рекомендуют осуществлять пункцию всех выявленных увеличенных лимфатических узлов. В ходе предоперационной диагностики они советуют производить УЗИ зон регионарного лимфооттока по ходу кивательных мышц с обеих сторон даже при выявлении узла в одной из долей щитовидной железы, поскольку считают, что у 24% больных выявляется метастатическое поражение контралатеральных лимфатических узлов [58].

Остается ряд трудностей как при первичной, так и уточняющей диагностике заболеваний щитовидной железы, даже при использовании УЗДГ и пункции под визуальным контролем. В то же время расширение показаний к функционально-щадящим операциям на шее требует высокой диагностической точности для определения лечебной тактики.

Перспективным является использование интраоперационного УЗИ у больных раком щитовидной железы. Оно позволяет провести осмотр после удаления железы (или ее части) и лимфоаденоэктомии, что снижает риск выполнения нерадикальной операции [67].

Таким образом, УЗИ, даже с использованием УЗДГ, не позволяет выявить рак щитовидной железы во всех случаях. Заключение на основе выполненных ТАП или ТАП-УЗИ также в ряде случаев недостоверно из-за ошибок забора материала или цитолога. Поэтому при увеличении размеров опухоли, особенно при одновременном изменении ее ультразвуковой структуры и выявлении микрокальцинатов, требуется взвешенный подход к проведению консервативной терапии, а при выполнении оперативного вмешательства необходимо срочное морфологическое исследование, которое может повлечь расширение объема операции.

Л.Е. Денисов и В.Л. Липин [5] рекомендуют осуществлять УЗИ для выявления рака щитовидной железы 1 раз в 2 года. По их мнению, это позволяет повысить выявляемость рака щитовидной железы I-II стадии с 67,8 до 80%.

Источник