что такое гемостатический шов
Как и когда используют гемостатики
В норме в организме человека имеются две сбалансированные системы: свертывающая и противосвертывающая. Первая препятствует длительному обильному кровотечению, вторая — предупреждает образование тромбов. Способность крови свертываться — важный защитный механизм, предохраняющий от гибели в результате потери крови. Но он не всегда справляется с задачей. В хирургии, травматологии, медицине катастроф, при гемофилии без гемостатиков просто не обойтись.
Из истории гемостатических средств
Не одно столетие известны лекарственные травы, обладающие кровоостанавливающим действием. Пастушья сумка, тысячелистник, листья крапивы использовались древними лекарями в качестве гемостатиков. Давно известны кровоостанавливающие действия настойки горца перечного, отвара коры калины обыкновенной, листьев подорожника. С испокон веков к открытой ране прикладывали сухой мох. Но травы проблему почти не решали, смертность от кровопотери оставалась высокой. Требовались более действенные средства, а дело продвигалось не быстро.
Только в 1883 г научные исследования привели французского биолога G. Hayem к открытию тромбоцита. В 1890 г была доказана роль кальция в свертывании крови. В 1916 г был открыт, а в 1918 — описан гепарин — вещество, препятствующее коагуляции крови. В 1931 г канадский ветеринар случайно открыл варфарин — антикоагулянт непрямого действия. Основной физиологический антикоагулянт — протеин С — открыт и описан в 1976 г. Когда враг выявлен, с ним легче бороться. Последовательное открытие и описание действия трех антикоагулянтов позволило ученым начать разработку новых гемостатических средств. С конца 60-х годов прошлого века постепенно началось производство эффективных кровоостанавливающих препаратов. Сегодня медицина располагает широким разнообразием современных гемостатиков.
Виды гемостатиков
Кровоостанавливающие средства делят на средства резорбтивного и местного действия. Гемостатический эффект кровоостанавливающих средств
По влиянию на механизм гемостаза среди кровоостанавливающих средств обеих групп выделяют специфические и неспецифические средства.
Специфические средства имеют в составе свертывающие компоненты крови или вещества, напрямую влияющие на свертывание. К специфическим препаратам резорбтивного действия относится плазма, обогащенная тромбоцитами, эритропоэтин, стимулирующий образование эритроцитов и др.
Неспецифические средства оказывают на систему свертывания крови непрямое влияние — адреналин (или эпинефрин) местно, сужающий сосуды, перекись водорода.
В зависимости от характера кровотечения, особенностей пациента и расположения раны на теле в качестве местных гемостатиков в современной медицине применяют:
Современные средства остановки крови
Применение высоко-результативных гемостатиков во многих областях медицины:
Гемостатический порошок Starsil Hemostat (Старсил гемостат) не требует подготовки перед применением, используется немедленно после вскрытия упаковки при операциях или ранениях. Попадая на рану, мелкие частички препарата быстро впитывают в себя воду, входящую в состав крови, образуя гель. Новое вещество закупоривает поврежденные сосуды и таким образом задерживает или останавливает кровотечение.
Серия гемостатиков Surgicel (Серджисел) изготавливается из окисленной восстановленной целлюлозы, взятой из природы. Выпускается в виде:
Все продукты Surgicel стерильны, не требуют приготовления, обладают бактерицидным эффектом, рассасываются за 7-14 дней.
Spongostan (Спонгостан) — рассасывающиеся гемостатические губки и пудра на основе желатина — применяются в мировой хирургической практике более 60 лет. Востребованность обеспечивается:
Surgiflo (Серджифло) — стерильная пенообразная матрица из свиного желатина с тромбином:
Применяется в гинекологии, урологии, ЛОР-хирургии, сердечно-сосудистой, общей и нейрохирургиях.
Фибриновый клей Evicel (Ивисел) применяется как дополнительный способ гемостаза (в случае недостаточности стандартных средств) и герметизации сосудистого шва. Смешивание действующих компонентов — фибриногена и тромбина — происходит с помощью специального аппликаторного устройства непосредственно перед раной. Образующийся сгусток мгновенно закупоривает открытый кровяной сосуд и образует прозрачную эластичную пленку. Применяется в нейро-, кардио-, сосудистой хирургии, гинекологии, урологии, общей хирургии. Evicel изготавливается только на основе человеческих компонентов.
Хирургический синтетический клей Omnex (Омнекс) — состоит из смеси двух синтетических мономеров. Тонкий слой Омнекса приклеивается к тканям, образуя прочную эластичную кровоостанавливающую пленку. Применяется при герметизации хирургических швов.
Из истории гемостатических средств
Не одно столетие известны лекарственные травы, обладающие кровоостанавливающим действием. Пастушья сумка, тысячелистник, листья крапивы использовались древними лекарями в качестве гемостатиков. Давно известны кровоостанавливающие действия настойки горца перечного, отвара коры калины обыкновенной, листьев подорожника. С испокон веков к открытой ране прикладывали сухой мох. Но травы проблему почти не решали, смертность от кровопотери оставалась высокой. Требовались более действенные средства, а дело продвигалось не быстро.
Только в 1883 г научные исследования привели французского биолога G. Hayem к открытию тромбоцита. В 1890 г была доказана роль кальция в свертывании крови. В 1916 г был открыт, а в 1918 — описан гепарин — вещество, препятствующее коагуляции крови. В 1931 г канадский ветеринар случайно открыл варфарин — антикоагулянт непрямого действия. Основной физиологический антикоагулянт — протеин С — открыт и описан в 1976 г. Когда враг выявлен, с ним легче бороться. Последовательное открытие и описание действия трех антикоагулянтов позволило ученым начать разработку новых гемостатических средств. С конца 60-х годов прошлого века постепенно началось производство эффективных кровоостанавливающих препаратов. Сегодня медицина располагает широким разнообразием современных гемостатиков.
Виды гемостатиков
Кровоостанавливающие средства делят на средства резорбтивного и местного действия. Гемостатический эффект кровоостанавливающих средств
По влиянию на механизм гемостаза среди кровоостанавливающих средств обеих групп выделяют специфические и неспецифические средства.
Специфические средства имеют в составе свертывающие компоненты крови или вещества, напрямую влияющие на свертывание. К специфическим препаратам резорбтивного действия относится плазма, обогащенная тромбоцитами, эритропоэтин, стимулирующий образование эритроцитов и др.
Неспецифические средства оказывают на систему свертывания крови непрямое влияние — адреналин (или эпинефрин) местно, сужающий сосуды, перекись водорода.
В зависимости от характера кровотечения, особенностей пациента и расположения раны на теле в качестве местных гемостатиков в современной медицине применяют:
Современные средства остановки крови
Применение высоко-результативных гемостатиков во многих областях медицины:
Гемостатический порошок Starsil Hemostat (Старсил гемостат) не требует подготовки перед применением, используется немедленно после вскрытия упаковки при операциях или ранениях. Попадая на рану, мелкие частички препарата быстро впитывают в себя воду, входящую в состав крови, образуя гель. Новое вещество закупоривает поврежденные сосуды и таким образом задерживает или останавливает кровотечение.
Серия гемостатиков Surgicel (Серджисел) изготавливается из окисленной восстановленной целлюлозы, взятой из природы. Выпускается в виде:
Все продукты Surgicel стерильны, не требуют приготовления, обладают бактерицидным эффектом, рассасываются за 7-14 дней.
Spongostan (Спонгостан) — рассасывающиеся гемостатические губки и пудра на основе желатина — применяются в мировой хирургической практике более 60 лет. Востребованность обеспечивается:
Surgiflo (Серджифло) — стерильная пенообразная матрица из свиного желатина с тромбином:
Применяется в гинекологии, урологии, ЛОР-хирургии, сердечно-сосудистой, общей и нейрохирургиях.
Фибриновый клей Evicel (Ивисел) применяется как дополнительный способ гемостаза (в случае недостаточности стандартных средств) и герметизации сосудистого шва. Смешивание действующих компонентов — фибриногена и тромбина — происходит с помощью специального аппликаторного устройства непосредственно перед раной. Образующийся сгусток мгновенно закупоривает открытый кровяной сосуд и образует прозрачную эластичную пленку. Применяется в нейро-, кардио-, сосудистой хирургии, гинекологии, урологии, общей хирургии. Evicel изготавливается только на основе человеческих компонентов.
Хирургический синтетический клей Omnex (Омнекс) — состоит из смеси двух синтетических мономеров. Тонкий слой Омнекса приклеивается к тканям, образуя прочную эластичную кровоостанавливающую пленку. Применяется при герметизации хирургических швов.
Шов кожи с точки зрения общего хирурга
Ни для кого не секрет, что весьма нередко наши пациенты качество работы хирурга, даже после сложнейших полостных вмешательств, оценивают по внешнему виду кожного рубца. Да, мы не занимаемся эстетической хирургией – «хирургией удовольствия», мы возвращаем людям здоровье и, нередко, жизнь. Однако, расхожей фразы о том, что «потеряв голову по волосам не плачут» для сегодняшних чрезмерно требовательных пациентов часто недостаточно для объяснения появления грубого деформированного рубца на брюшной стенке. А такие случаи, как мы знаем, не редкость. Безусловно, часть ран заживает вторичным натяжением. Но это составляет не более 10% от всех лапаротомий. В чем же дело? Может быть в том, что кожному шву в конце операции мы уделяем значительно меньше внимания, чем он того заслуживает. Или вообще поручаем его наложение начинающим хирургам: где же им еще учиться работе с тканью и иглой. Самое интересное заключается в том, что по мнению коллег – пластических хирургов кожа является очень «благодарной» тканью, чье заживление нарушается лишь при очень грубых ошибках хирургической техники.
Под нарушением репаративных процессов в коже понимают не столько ее расхождение после снятия швов (это – легко устранимая проблема), сколько возникновение гипертрофических рубцов.
Гипертрофические рубцы состоят из плотной фиброзной ткани в зоне повреждённой кожи. Они формируются при избыточном синтезе коллагена. Рубцы обычно грубые, тугие, возвышаются над поверхностью кожи, имеют красноватый оттенок, отличаются повышенной чувствительностью и болезненностью, часто вызывают зуд. Гипертрофические рубцы разделяют на две основные категории.
1. Обычный гипертрофический рубец соответствует границам предшествующей раны и никогда не распространяется за пределы зоны повреждения. В развитии гипертрофических рубцов ведущую роль играют следующие факторы: большие размеры заживающего раневого дефекта, ишемизация кожи в зоне шва, длительное заживление и постоянная травматизация рубца. Через 6–12 месяцев рубец обычно стабилизируется, приобретает чёткие очертания, отграничиваясь от атрофической части рубца и неповреждённой кожи, несколько уменьшается и размягчается.
2. Келоид — рубец, внедряющийся в окружающие нормальные ткани, до этого не вовлечённые в раневой процесс. В отличие от гипертрофических рубцов келоиды нередко образуется на функционально малоактивных участках. Его рост обычно начинается через 1–3 мес после эпителизации раны. Рубец продолжает увеличиваться даже через 6 мес и обычно не уменьшается и не размягчается. Типично отсутствие параллелизма между тяжестью травмы и выраженностью келоидных рубцов, они могут возникать даже после незначительных повреждений (укол, укус насекомого) и часто после ожога IIIА степени. Стабилизация состояния келоидного рубца обычно наступает через 2 года после его появления. Характерно, что келоидные рубцы практически никогда не изъязвляются.
Патогенез келоидов неизвестен. Некоторые авторы расценивают их как доброкачественные опухоли. По-видимому, наиболее правильно представление о том, что образование келоидов обусловлено нарушением развития соединительной ткани. Возможна аутоагрессия вследствие избыточного содержания в тканях биологически активных веществ. Не исключена роль эндокринных нарушений, индивидуальная предрасположенность к развитию келоидов, преобладание среди имеющих такие рубцы пациентов молодого и среднего возраста.
Гипертрофические рубцы с трудом поддаются лечению. Иссечение рубца может привести к его повторному развитию. Инъекции стероидов в область рубца (и/или их инъекции вслед за его иссечением), а также близкофокусная лучевая терапия могут предотвратить повторное развитие рубца.
Мы ни в коем случае не призываем к приданию чрезмерной важности эстетическим аспектам кожного шва на лапаротомной ране – основное поле деятельности и проявления мастерства абдоминальных хирургов скрыто от посторонних глаз. Однако, кроме «субстрата косметического эффекта», кожа является еще и частью операционной раны передней брюшной стенки, что требует не меньшей тщательности в формировании кожных швов, чем при ушивании апоневроза. Тем более, что кожный шов не требует неких невероятно сложных технических и временных затрат (как об этом слишком часто говорят в специализированных учреждениях…).
При формировании кожного шва следует:
— придерживаться прецизионной техники с точным сопоставлением эпидермального и дермального слоев;
— стремиться к эвертированию краев кожи; инвертирование (вворачивание краев кожи внутрь раны) недопустимо;
— использовать минимально травматичный шовный материал (монофиламентные или комплексные нити размерами 3/0-0 на атравматичной режущей или обратно-режущей игле в ½ окружности) ;
— использовать атравматичные пинцеты или однозубые крючки для тракции кожи;
— избегать натяжения кожи нитью (только аппозиция и иммобилизация) ;
— ликвидировать полости и карманы в подкожно-жировом слое;
— формировать шов таким образом, чтобы каждая нить проходила через кожу только однажды, сводя к минимуму перекрестное инфицирование вдоль всей линии швов;
— использовать съемные или абсорбируемые нити;
— не препятствовать естественному дренированию раны в первые два-три дня послеоперационного периода;
— оставлять в ране минимально возможное количество шовного материала.
Простой узловой шов – одиночный шов, накладываемый в вертикальной плоскости, наиболее распространен для аппозиции и иммобилизации краев кожной раны, благодаря простоте наложения, гемостатическому эффекту, возможности хорошей адаптации краев раны.
К нюансам формирования простого узлового шва кожи относят следующие обязательные к выполнению технические моменты:
— вкол и выкол производятся строго перпендикулярно поверхности кожи;
— вкол и выкол должны находиться строго на одной линии, перпендикулярной длиннику раны;
— расстояние от края раны до места вкола должно составлять 0, 5-1 см, что зависит от глубины раны и выраженности клетчаточного слоя;
— нить проводится с захватом краев, стенок и, обязательно, дна раны для предотвращения формирования полостей в ране;
— при значительной глубине раны и невозможности наложения отдельного шва на подкожную клетчатку следует использовать многостежковые швы (например, шов Стручкова) ;
— расстояние между швами на коже передней брюшной стенки должно составлять 1-1, 5 см; более частые стежки приводят к нарушению микроциркуляции, более редки – к появлению диастаза краев раны;
— во избежание микроциркуляторных нарушений и неудовлетворительного косметического эффекта (поперечные линии на рубце) затягивание шва не должно быть чрезмерным, с образованием выраженного «валика» над кожей, нить должна обеспечивать лишь плотное сопоставление слоев кожи;
— сформированный узел должен находиться сбоку от линии ушитой раны, но не на ней.
Формирование шва Холстеда обеспечивает полную адаптацию эпидермального и дермального слоев кожи и, соответственно, наилучший косметический эффект. При форимровании этого шва требуются особенно тщательный гемостаз, предварительная ликвидация остаточной полости ушиванием подкожной клетчатки и отсутствие натяжения кожи. В случае большой протяженности раны (свыше 8 см) теоретически могут возникнуть затруднения при извлечении длинной неабсорбируемой нити, поэтому при наложении такого шва рекомендуется через каждые 8 см осуществлять выкол на поверхности кожи, чтобы иметь возможность впоследствии удалить нити частями.
Как уже было отмечено, непременным условием применения непрерывного внутрикожного шва является тщательное сопоставление покожно-жировой клетчатки. Помимо гемостатического эффекта и профилактики остаточных полостей ушивание клетчатки способствует сведению краев кожной раны и обеспечивает возможность наложения кожного шва без натяжения. В этой связи J. Zoltan предложил усовершенствованный вариант внутрикожного шва.
Непременным условием формирования непрерывного внутрикожного шва является использование только монофиламентной нити размером 3/0 – 2/0 на режущей или, лучше, обратно-режущей игле. Вопрос о предпочтении использования для непрерывного внутрикожного шва абсорбируемой (несъемной) или неабсорбируемой (съемной) монофиламентной нити на сегодняшний день остается открытым: часть хирургов остается убежденными сторонниками Prolene, другая же часть неизменно применяет Monocryl.
Для достижения наилучшего косметического эффекта, во многом связанного с травматизацией кожи при проведении нити, применяются комбинированные методики закрытия кожной раны. В последнее время все большей популярностью пользуется метод, включающий в себя в качестве одного из компонентов, использование клеевой аппликации для иммобилизации кожи после сведения и защиты раны от воздействия внешней среды. При этом в качестве средства иммобилизации и защиты применяется Dermabond – медицинский клей, имеющий в своей основе 2-окинцианокрилат и фиолетовый краситель для контрастирования с кожным покровом. После нанесения на кожу Dermabond вследствие контакта с воздухом в течение 30-60 секунд переходит из жидкой фазы в фазу упруго-эластического геля с исключительно прочной адгезией к кожным покровам. При этом на коже формируется прочная пленка, предотвращающая диастаз краев раны и защищающая края и стенки раны от контаминации микроорганизмами (использование клея исключает необходимость применения асептических повязок на послеоперационную рану). Dermabond обеспечивает иммобилизацию краев кожной раны на срок до 7-8 суток и по прошествии этого времени самостоятельно фрагментируется и удаляется с кожи. Обязательными условиями применения клея Dermabond являются тщательный гемостаз и плотное сведение краев раны швом подкожной клетчатки: возможно применение непрерывного шва или отдельных швов абсорбируемым материалом. Именно поэтому данный метод закрытия кожной раны является комбинированным – шовным и клеевым. Можно полагать, что внедрение в клиническую практику соединения краев кожной раны с помощью клеевой аппликации само по себе указывает на направление эволюции методов соединения тканей в хирургии: от нити к полимерным адгезирующим материалам.
Хирургический гемостаз при акушерских кровотечениях: экспериментальные и клинические исследования
Полный текст:
Аннотация
Представлен обзор литературы, посвящённый проблемам лечения акушерских кровотечений в свете исторического развития и современных возможностей. Существующие на сегодня варианты хирургического гемостаза, такие как лигирование сосудов малого таза, перевязка внутренних подвздошных артерий, эмболизация маточных артерий и компрессионные швы на матку, рассматриваются с позиции экспериментальных работ и клинических исследований. В работе отражены мнения отечественных и зарубежных ученых, явившиеся вектором для дальнейшего изучения и проведения экспериментов.
Ключевые слова
Для цитирования:
Канцурова М.Р., Рымашевский А.Н. Хирургический гемостаз при акушерских кровотечениях: экспериментальные и клинические исследования. Медицинский вестник Юга России. 2020;11(3):20-26. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-3-20-26
For citation:
Kantsurova M.R., Rymashevsky A.N. Surgical hemostasis for obstetric hemorrhage: experimental and clinical studies. Medical Herald of the South of Russia. 2020;11(3):20-26. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-3-20-26
Материнская смертность (МС) — это показатель уровня репродуктивного здоровья в регионе или государстве, который демонстрирует итог взаимодействия многих факторов (экономических, экологических, культурных, социально-гигиенических и медико-организационных) [1]. Несмотря на то, что МС имеет тенденцию к снижению (в 2008 г. она составляла 20,7 на 100 000 родившихся живыми, а к 2018 г. эта цифра уменьшилась до 9,1 на 100 000), акушерские кровотечения продолжают держать лидер скую позицию среди причин гибели матерей в Российской Федерации. 1
По данным Росстата 2018 г., естественный прирост населения составил минус 1,6 на 1000 человек населения. В структуре причин МС, по данным методического письма Минздрава РФ от 2018 г., кровотечения заняли второе место, их удельный вес снизился с 23,3 % до 18,6 %, уступив первенство экстрагенитальным заболеваниям (41,0 %). У сельских жительниц кровотечения по-прежнему занимают первое место (22,5 %), что в 2,5 раза превышает аналогичный показатель среди городского населения.
Существенное изменение социальной политики, критическая демографическая ситуация в стране, приоритет «качества жизни», свобода выражения мыслей и влияние средств массовой информации обострили отношение общества ко многим проблемам здравоохранения [2].
Проблема массивной акушерской кровопотери остается актуальной как в нашей стране (особенно остро в условиях демографического кризиса), так и в мире в целом. В связи с этим огромные усилия всего медицинского сообщества направлены на снижение МС, рост рождаемости, а также повышение продолжительности и качества жизни женского населения.
Акушерские кровотечения — это частое и грозное осложнение, возникающее во время беременности, родов, в последовом и послеродовом периодах. Их особенностями являются внезапность и массивность. К факторам риска возникновения кровотечений относят преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, длительные роды, миому матки или миомэктомию во время кесарева сечения, рубец на матке, крупный плод, многоплодную беременность, многоводие, поздний гестоз, анемию, исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, хронический ДВС-синдром, лейкозы) и др.
К развитию раннего послеродового кровотечения приводит нарушение одного из базовых этиологических процессов, так называемое правило 4 «Т»:
Оптимизация тактики лечения акушерских кровотечений является задачей первостепенной важности, требует продуманных методических подходов и их четкого исполнения. На сегодняшний день ВОЗ рекомендует придерживаться четкого алгоритма действий с целью профилактики кровотечения во время ведения третьего этапа родов, а также лечения в послеродовом периоде [4].
В России и в других цивилизованных странах лидируют именно гипотонические причины (50 %) в структуре кровотечений. Организационно выделяют четыре этапа остановки гипотонического кровотечения: предварительный, консервативный, промежуточный (установка внутриматочного гемостатического баллона) и хирургический. Каждый этап следует выполнять однократно, а при его неэффективности — переходить к следующему. Если кровопотеря превысила 1500 мл и кровотечение продолжается, то к хирургическому гемостазу переходят незамедлительно, минуя предыдущие этапы [3].
В то же самое время укрепляется стремление к органосохраняющей тактике, подразумевающей возобновление функции поврежденных органов [2]. Гистерэктомия является крайней мерой предупреждения материнской смертности. Она должна стоять на последнем месте при выборе оперативного пособия (особенно у молодых женщин). К удалению органа прибегают лишь при отсутствии эффекта от предпринятых хирургических мероприятий, а решение о проведении операции принимается только опытным хирургом [5].
По рекомендациям ВОЗ, на первой линии профилактики стоит консервативный гемостаз: окситоцин, метилэргометрин, мизопростол (уровень доказательности А). Однако эффективность такой терапии составляет не более 70 %, и то — в случаях, когда матка еще не потеряла способности сокращаться [6]. При отсутствии положительного эффекта, что вероятнее всего обусловлено трофическими нарушениями, изменениями в системе гемостаза и переполнением миометрия кровью, переходят к хирургическому этапу [7].
Согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях» (2019), оперативный гемостаз имеет определенный алгоритм действий, начиная от «простого к сложному»: наложение компрессионных швов на матку по методу B-Lynch или в других модификациях (по Рембезу, Pereira, Радзинскому-Рымашевскому, Hayman Cho, квадратные компрессионные швы и др.), лигирование маточных артерий (МА), яичниковых артерий (ЯА) и перевязка внутренних подвздошных артерий (ВПА) [4].
Параллельно с этим существует альтернатива перевязке МА и ВПА — эндоваскулярная эмболизация. После того как в гинекологической практике широкое распространение получила селективная эмболизация маточных артерий (ЭМА) для лечения миомы матки, ряд авторов предложили применять эту методику в акушерстве [8].
Вышеперечисленные операции являются органосохраняющими, и только в случаях, когда все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта, переходят к более радикальному методу — ампутации или экстирпации матки [4]. Понимание в полной мере анатомии во время выполнения хирургической манипуляции является неотъемлемой частью оперирующего врача.
Идея сохранения матки при массивных кровотечениях не нова. Достаточно накоплен как отечественный, так и зарубежный опыт хирургического гемостаза. Одним из этапов лечения является деваскуляризация малого таза посредством лигирования МА, ЯА и ВПА.
Впервые в 1879 г. А.А. Муратов произвел перевязку МА и ЯА [11]. Kronig в 1902 г. перевязал ЯА и ВПА у одной пациентки при атонии матки, а у другой — при высоком разрыве шейки матки. Кровотечение в обоих случаях удалость остановить [2]. В 1952 г. Waters описал перевязку МА с хорошими результатами при 8 случаях серьезных кровотечений в послеродовом периоде. Автор считал, что в результате остро наступившей гипоксии быстрое сокращение матки позволяет успешно остановить кровотечение [11][12]. В 1997 г. ряд авторов (H.J. Philippe et al.) предлагали перевязывать маточные сосуды через влагалищные своды, однако из-за высокого риска травматизации мочевого пузыря с мочеточниками и по сути работы «вслепуо» от этой идеи отказались [13]. В исследованиях Жаркина Н.А. установлено, что двухуровневая перевязка МА во время кесарева сечения является высокоэффективным методом остановки кровотечения с сохранением матки (91,2 %) [7]. Хирургический гемостаз наступает вследствие не только уменьшения притока крови, но и сокращения матки в условиях гипоксии. Мнение о том, что лигатуры следует накладывать только на артерии, — неверное, так как кровотечение связано не с венозным застоем, но с присоединившейся коагулопатией [2].
М.П. Евсеева проводила ряд исследований по поводу течения послеоперационного периода у женщин, перенесших перевязку МА во время кесарева сечения. Реканализация сосудов наступала в течение первых двух суток, что подтверждалось допплерометрическим исследованием. В целом, перевязка МА и ЯА артерий является эффективным способом для остановки акушерского кровотечения, а также помогает сохранить репродуктивный орган и фертильность пациенток [14].
Перевязку ВПА в гинекологической практике с целью осуществления хирургического гемостаза впервые внедрил N.A. Kelly в 1894 г., однако существенного применения этот метод не получил. В акушерстве, напротив, данное хирургическое вмешательство применялось достаточно широко. Ранее считалось, что механизм гемостатического эффекта был сопряжен с ишемизацией матки. Но в 1968 г. исследования R. Burchell установили, что остановка кровотечения связана не с механическим прекращением кровотока, а с изменением его характера и направления, благодаря подключению системы анастомозов, обеспечивающей полноценный приток крови к репродуктивному органу. Доказано, что метод способствует свертыванию крови вследствие снижения ипсилатерального пульсового давления (на 85 %) и кровотока (на 50 %), что не ведет к некротизированию. Кровоснабжение матки начинает осуществляться из сети мелких артерий, и в дальнейшем матка полностью восстанавливает свою функцию [15][16].
Данная манипуляция является достаточно сложной процедурой и должна выполняется опытным сосудистым хирургом, так как высока вероятность повреждения подвздошной вены, ранения мочеточника, ошибочная перевязка наружной подвздошной артерии. В большинстве случаев перевязка ВПА удачно комбинируется с лигированием МА, ЯА и наложением компрессионных шов, а также является одним из эффективных методов остановки массивных кровотечений. На сегодняшний день до сих пор разгораются жаркие дискуссии по поводу последствий перевязки ВПА, так как некоторые авторы считают, что полное прекращение кровотока в сосуде приводит к ишемизации и некрозу матки.
В последние десятилетия наряду с лигированием сосудов стали применяться гемостатические компрессионные швы. Их наложение было применено И.М. Рембезом и В.И. Рембезом еще в 60-е гг. прошлого века с целью остановки атонического кровотечения. Данная операция предусматривает деваскуляризацию и компрессионное сдавление матки и является хорошей альтернативой гистерэктомии. На сегодняшний день существует множество модификаций швов (по B-Lynch, Pereira, Радзинскому-Рымашевскому и др.). В целом эффективность компрессионных швов по мнению О.А. Гюсан и соавт. может достигать 100 % при кровопотере до 1000 мл. В особенности положительных исходов в остановке кровотечения достигают комбинации нескольких видов хирургического гемостаза [4][17].
В исследованиях S.A. Somalwar et al., E.J. Treloar после наложения компрессионного шва по методу B-Lynch эффективность остановки кровотечения составляла 90 %, однако описывались такие осложнения, как прорезывание швов, полный или частичный некроз матки, а также образование спаечных процессов в брюшной полости [20,21]. Это обусловливается тем, что при наложении такого шва захватывается большой объем матки, требующий сильного затягивания швов, что в последствии может приводить к некротизации миометрия. В 2002 г. Haymante et al. была предложена модификация компрессионного шва B-Lynch: во время наложения две параллельные нити в сагиттальной плоскости матки проводятся сквозь мышцу матки в нижнем сегменте [22]. Эффективность составляла 91 %, а метод имел ряд преимуществ: лигатуры шва не соскальзывали, отсутствовала чрезмерная компрессия дна матки, что способствовало профилактике некроза и инфекционных осложнений. Другая модификация по Pereira et al. уникальна тем, что игла не проникает в полость матки, и компрессия тела матки достигается наложением рассасывающихся обвивных швов в поперечной и сагиттальной плоскостях [23]. Остановка кровотечения после такой манипуляции также имела положительные результаты, но были описаны единичные случаи крашподобного синдрома (миогло- бинемии) — патологического состояния, возникающего после длительного сдавления большой массы мягких тканей. Выраженная миоглобинемия приводила к острой почечной недостаточности. В 2000 г. Cho et al. сообщили о 30 случаях послеродового кровотечения, остановленного с помощью компрессионного квадратного шва (эффективность — 93 %) [24]. Метод прост в применении, но высок риск возникновения гематометры, пиометры и образования внутриматочных синехий. Модификация компрессионного шва, запатентованная В.Е. Радзинским и А.Н. Рымашевским, характеризовалась тем, что накладывались три циркулярных шва с двумя нитями от дна матки к нижнему сегменту и поочередно затягивались лигатуры, создавая дополнительную компрессию [25]. Данный метод также успешно сочетается с перевязкой магистральных сосудов, недостаток — в чрезвычайной ситуации сложен в исполнении [14].
Экспериментальные работы всегда представляли большой научный интерес. Еще Н.И. Пирогов первым в мире встал на эволюционный путь экспериментальной хирургии. Особенно интересным был вопрос о перевязке сосудов и развитии коллатерального кровообращения, называемого им «окольным».
Чтобы иметь представление обо всех изменениях в органах малого таза и тем самым внести ясность в решение вопроса о перевязке магистральных артерий, в клинике Н.Н. Рембез и Н.П. Клинская (1964) провели экспериментальные исследования состояния организма и органов малого таза после перевязки обеих ЯА и ВПА у животных женского пола (кроликов и собак). Ими было изучено коллатеральное кровообращение в области малого таза, его закономерности и сроки образования новых окольных путей, структурные изменения в тканях анемизированной матки, яичников, мочевого пузыря, мочеточников и сосудах малого таза, а также функциональная приспособляемость перечисленных органов, то есть сохранение присущих для них функций, после двусторонней перевязки упомянутых артерий [26].
После рентгенвазографии животных вновь переносили в операционную комнату, где тщательно осматривали органы брюшной полости, особенно области малого таза, потом результаты осмотра вносили в протокол. При этом обращали внимание на цвет и влажность брюшины, наличие или отсутствие признаков воспаления и других изменений, консистенцию и окраску матки, яичников, мочевого пузыря, характерные особенности мочи, заполнение сосудов кровью ниже места перевязки подчревнокрестцовой, или ВПА. Тщательно изучив и описав макроскопические изменения в органах малого таза, животных забивали путем прижизненного кровопускания из перерезанной аорты [26].
Для гистологического исследования иссекали кусочки с захватыванием всех слоев обоих рогов матки и яичников, мочевого пузыря, сосудов ниже места перевязки или иссекали весь сосудистый пучок [26].
Выполненные Н.Н. Рембезом и Н.П. Клинской экспериментальные исследования на животных-самках позволили заключить, что кровоснабжение ишемизированных органов и матки после перевязки магистральных сосудов осуществляется предсуществующими анастомозами и вновь образованными коллатеральными сосудами, вследствие чего жизненные и функциональные способности этих органов сохраняются. Анатомические различия строения сосудов у кроликов и собак привели к необходимости проведения анализа клинических наблюдений в разных экстренных ситуациях.
Таким образом, на основании экспериментальных и аналитических результатов исследования, особый интерес приобрело выявление закономерностей развития коллатерального кровообращения в органах малого таза, которые, как известно, являются частым объектом хирургических вмешательств, сопровождающихся в частых случаях именно перевязкой ВПА.
Двусторонняя перевязка ВПА в экстренных ситуациях может оказаться операцией спасения жизни женщины. Авторы при этом указывают, что анастомозы после такой операции появляются между геморроидальными артериями и нижней брыжеечной артерией. Ягодичные, боковые, крестцовые и поясничные артерии также дают анастомотические связи. Обширная венозная коллатеральная циркуляция хорошо обеспечивает отток крови в нижнюю полую вену [26].
На сегодняшний день из всех животных свиньи считаются лучшей и более доступной биологической моделью человека. Возможность использования свиней в качестве адекватного модельного объекта в медико-биологических экспериментах предопределяется их чрезвычайным сходством с человеком по целому набору анатомо-физиологических характеристик и биологических свойств. Сходство отмечается по морфологическому строению и функционированию внутренних органов и систем, в частности сердечно-сосудистой, пищеварительной, выделительной, эндокринной и нервной, включая мозг и органы чувств; по организации метаболических процессов, строению и пигментации кожных и волосяных покровов, пищевой всеядности и другим факторам [27].
Анализ мировой литературы свидетельствует о широком и эффективном использовании лабораторных свиней в медико-биологических и биотехнологических исследованиях, для решения фундаментальных и прикладных задач клинической и экспериментальной медицины [27].
При проведении экспериментов необходимо руководствоваться правилами гуманного обращения с лабораторными животными в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (2000); основными морально-этическими принципами проведения биомедицинских экспериментов на животных, сформулированными Международным советом медицинских научных обществ (CIOMS); Международными рекомендациями по проведению медико-биологических исследований с использованием животных Этического кодекса (1985); Европейской Конвенцией о защите позвоночных животных, используемых в эксперименте и для других научных целей, включающей основные положения Этического кодекса СММНО; Директивой Совета ЕС «О сближении законов, постановлений и административных положений государств ЕС по вопросам защиты животных, используемых для экспериментов и других научных целей» [28].
Так, в своих работах Л.Н. Савельева изучала возрастные изменения, протекающие в репродуктивном органе свиней с 1-го месяца после рождения до наступления половозрелости [29].
Материалом для исследований служили собственная часть влагалища, рога, тело и шейка матки, яйцеводы клинически здоровых свинок крупной белой породы от 1- до 6-месячного возраста постнатального периода онтогенеза, по три животных в каждой группе [29].
Для гистологического и гистохимического анализов брали кусочки из собственной части влагалища, вентральной стенки шейки матки, средней части рогов матки и воронки, ампулы и перешейка яйцеводов. Изменения, наблюдаемые в связи с возрастом, выявляли методом сравнения окрашенных препаратов. Выводы, сделанные автором о строении половых органов свиней, их гистологических и гистохимических особенностях развития, констатировали, что в эпителиальной выстилке яйцеводов выявляются общий белок, гликоген, нейтральные, кислые сульфатированные гликопротеины, уровень последних с возрастом нарастает. В строме собственно слизистой, соединительнотканных прослойках мышечной оболочки, стенках кровеносных сосудов всех отделов яйцевода обнаруживаются нейтральные гликопротеины, кислые сульфатированные протеогликаны и гиалуронаты. В цитоплазме эпителиоцитов всех отделов матки, гландулоцитов обнаруживаются общий белок и углеводно-белковые соединения, с возрастом отмечается накопление нейтральных, кислых сульфатированных гликопротеинов, а в шейке матки и сиалогликопротеинов. Гликоген в небольшом количестве в эпителии рога матки обнаруживается в первые два месяца, в теле матки — в первые три, в последующем он не идентифицируется, в шейке матки гликоген не выявляется. Гликоген обнаруживается в эпителии влагалища у 1-2-месячных животных, затем его количество снижается, а у 5-6-месячных свинок — нарастает. Уровень нейтральных, кислых сульфатированных и сиалогликопротеинов в эпителиальной выстилке с возрастом становится выше, а содержание общего белка не изменяется. В гладкомышечных клетках мышечной оболочки яйцеводов, матки и влагалища обнаруживаются общий белок, гликоген, углеводно-белковые биополимеры, содержание которых неодинаковое в различные возрастные периоды [29].
Хочется отметить, что экспериментальные работы носят как фундаментальный, так и прикладной характер, но на сегодняшний момент тема хирургического гемостаза в эксперименте и в клинической практике все еще остается дискутабельной. Практически отсутствуют работы, где экспериментальной моделью выполнения техник хирургического гемостаза являются свиньи. Гистохимические исследования после выполненных оперативных пособий отсутствуют в литературных источниках.
До сих пор остается открытым вопрос о восстановлении гемодинамики и развитии коллатерального кровообращения в малом тазу после перевязки МА, ЯА, ВПА и наложения компрессионных швов на матку. Существует мало работ по изучению отдаленных результатов и дальнейшей репродуктивной функции женщин после перенесенного органосохраняющего гемостаза. Отсутствуют достоверные данные о глубине нарушений тканевой микроциркуляции и жизнеспособности тканей в различных слоях матки после хирургического гемостаза, а также о процессах заживления в условиях сниженного кровотока. Единичны экспериментальные исследования по оценке состояния кровообращения, морфологической и гистохимической картины в тканях сохраненной матки, что таким образом является подспорьем для продолжения более глубокого изучения всех изменений, происходящих после проведения хирургического гемостаза [30].
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Finansing. The study did not have sponsorship.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. Authors declares no conflict of interest.
Вклад авторов в написании работы равнозначный.
The contribution of the authors in writing the work is equivalent.
1. Материнская смертность в Российской Федерации в 2018г (методическое письмо), С.11.
Список литературы
1. Розенберг И.М. Состояние здоровья женщин, переживших массивные акушерские кровотечения: дисс…канд. медиц.наук: Ростов-на-Дону, 2018. – 147с.
3. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия, v.2.0. – М., 2017.
13. Philippe H.J., d’Oreye D., Lewin D. Vaginal ligature of uterine arteries during postpartum hemorrhage. // Int J Gynaecol Obstet. – 1997. – V. 56 (3). – P. 267-270. https://doi.org/10.1016/s0020-7292(96)02816-0
14. Евсеева М.П. Хирургические методы лечения и профилактики акушерских кровотечений во время кесарева сечения: дисс. кан.медиц.наук: Смоленск, 2018. – 299с.
15. Айламазян Э.К. Гинекология. – С-Пб., 2013.
16. Баггиш М.С., Каррам М.М. Атлас анатомии таза и гинекологической хирургии. – М., 2018.
17. Глюсан О.А., Ильтинская Г.Ю., Бабенко Т.И. Клиническая эффективность компрессионного шва на матку по В-Линчу при гипотонических кровотечениях // Материалы Х Юбилейного Всероссийского научного форума; 2009; Москва. – С.66-67.
20. Somalwar S.A., Joshi S., Bhalerao A., Kawthalkar A., Jain S., Mahore S. Total Uterine Necrosis: A Complication of B-Lynch Suture // Journal of SAFOG with DVD. – 2012. – V. 4. – P.61-63. https://doi.org/10.5005/jp-journals-10006-1176
21. Treloar E.J., Anderson R.S., Andrews H.S., Bailey J.L. Uterine necrosis following B-Linch suture for primary postpartum hemorrhage // BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. – 2006. – V. 113. – P. 486-488. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2006.00890.x
22. Haumonte J.B, Sentilhes L., Mace P., Cravello L., Boubli L., d’Ercole C. Surgical treatment of postpartum hemorrhage // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. – 2014. – V.4, №43(10). – P. 1083-103.
23. Pereira A., Nunes F., Pedroso S., Saraiva J., Retto H., Meirinho M. Compressive uterine sutures to treat postpartum bleeding secondary to uterine atony // Obstet. Gynecol. – 2005. – V. 106, №3. – P. 569-572.
24. Cho J.H., Jun H.S., Lee C.N. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during cesarean delivery // Obstetetrics & Gynecology. – 2000.– V. 96, №1. – P. 129-131. https://doi.org/10.1016/S0029-7844(00)00852-8
28. Биологическая этика: сб. нормативных документов по проведению медико-биологических исследований с использованием животных (сост. Е.А. Борисенко, Ю.К. Кисьора). – Новосибирск, 2015.
29. Савельева Л.Н. Гистологические и гистохимические изменения в репродуктивных органах самок свиней к периоду полового созревания: дисс. канд.медиц.наук: Улан-Уде, 2007. – 134с.
Об авторах
Канцурова Мария Руслановна, аспирант 1 года обучения кафедры акушерства и гинекологии №1
Рымашевский Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1
Для цитирования:
Канцурова М.Р., Рымашевский А.Н. Хирургический гемостаз при акушерских кровотечениях: экспериментальные и клинические исследования. Медицинский вестник Юга России. 2020;11(3):20-26. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-3-20-26
For citation:
Kantsurova M.R., Rymashevsky A.N. Surgical hemostasis for obstetric hemorrhage: experimental and clinical studies. Medical Herald of the South of Russia. 2020;11(3):20-26. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-3-20-26