что такое дренаж медицинский в хирургии и для чего он предназначен

Дренирование ран. Показания. Правила ухода за дренажом.

Дренирование раны — удаление раневого отделяемого, крови, гноя из раны в послеоперационном периоде. Это необходимо для того, чтоб послеоперационная рана быстрее очистилась, и начался процесс заживления.

Показанием для дренирования ран устанавливаются лечащим врачом, который производит оперативное лечение. В дальнейшем за последующим наблюдением за состоянием дренажа и количеством удаляемой жидкости осуществляет медсестра. Так же отслеживается характер удаляемой жидкости — это очень важно для заживления раны. Дренирование ран способствует остановке кровотечений из мелких сосудов, создает более плотное соприкосновение раневых поверхностей.

Противопоказаний для установки дренажа практически не существует. Но установка и метод дренирования требует соблюдения всех асептических процедур, так как дренажная рана может служить входными воротами для развития инфекции.

Уход за дренажами производит медицинская сестра во время перевязки раны в асептических условиях под наблюдением хирурга.

Существуют определенные сроки дренирования ран, поэтому в домашних условиях ухаживать за дренажами не рекомендуется, так как это может усложнить процесс заживления ран.

Отказ от дренирования раны или его неэффективность приводят к скоплению в ране значительного объема раневого отделяемого, что в дальнейшем приводит к нагноению послеоперационной раны и несостоятельности послеоперационного шва. При таком исходе, заживление послеоперационной раны проходит очень долго.

Записаться можно по телефону (391) 218−35−13 или через личный кабинет

Источник

Дренажи в хирургии. Виды, назначение, характеристики

Хирургическое дренирование используется для выведения инфицированной жидкости из организма пациента после операций, при различных видах ранений. В зависимости от характера повреждений врачи применяют разнообразные дренажи.

Что такое хирургический дренаж?

Хирургический дренаж — это устройство, с помощью которого удаляется жидкость или газ из раны или внутрибрюшной полости.

В хирургии дренажи используются:

Тип устанавливаемой дренажной системы зависит от типа операции, раны, ожидаемого количества выводимой жидкости.

Хирургический дренаж раны признан ключевым элементом в облегчении процесса ее заживления. Системы дренажа предназначены, чтобы в тканях оставалось достаточно влаги для регенерации и уменьшения воспаления, и одновременного удаления избытка экссудата или ткани, которые препятствуют процессу заживления.

Независимо от выбранной системы, она должна обеспечивать необходимое отрицательное давление в заживающей ране при достаточном соприкосновении поверхностей.

Когда возникает необходимость в хирургическом дренаже?

Дренажи в хирургии, виды которых описаны далее в статье, способствуют процессу заживления, удаляют медиаторы воспаления, бактерии, инородный материал и некротические ткани. Дренаж может снизить давление, которое ухудшает перфузию или вызывает боль, тем самым уменьшая воспаление. Системы позволяют отслеживать возможные осложнения, брать пробы биологической жидкости во время процесса заживления.

Основные показания для использования систем включают необходимость устранения мертвого пространства, предотвращения и удаления скапливающейся жидкости или газа. Мертвое пространство в ранах образуется после разрыва подкожных соединительных тканей. Жидкость, которая обычно заполняет эту пустоту, является основной средой для роста бактерий.

Нередко хирургические дренажи устанавливаются в конце операций, а их целями являются:

Дренаж используется после операций:

Классификация дренажей

Дренажи в хирургии, виды которых разнообразны, изготавливают от больших дренажных трубок, препятствующих скоплению жидкости вокруг сердца после операции на открытом органе, до небольших дренажей луковичного типа, обеспечивающих легкое выведение жидкости.

Вид используемого дренажа зависит от типа операции и места оперативного вмешательства.

В качестве дренажных систем используются:

Виды дренажных систем:

Исследование экссудата из хирургической раны дает возможность врачу определить положительные или отрицательные сдвиги процесса заживления.

По большей части установка дренажа безболезненна, но она может вызывать дискомфорт в зависимости от размера и местоположения. Как правило, боль слабая, но чем больше сток, тем больше вероятность усиления болевого синдрома.

Пассивное

Пассивный дренаж ран — это закрытая система, предназначенная для пассивного дренирования послеоперационной раны.

Работа пассивных систем зависит от:

Примером обычно используемого пассивного слива является слив Пенроуза. При этом применяется спиральный дренаж, который помещается непосредственно в хирургическую рану.

Для дренирования применяются трубки:

Трубки в форме спирали помогают снизить риск контакта поврежденных тканей. Их подводят к нижней точке полости и через рану выводят наружу. Ёмкость или мешок, принимающий жидкость, устанавливают ниже уровня тела больного. Пассивный дренаж в основном используется после абдоминальных операций на участках с чувствительными тканями. Изделия предназначены для одноразового использования.

Активное

Активное дренирование – это закрытая система, которая создается и опирается на отрицательное давление (всасывание), способствующее оттоку газа или жидкости. При активном дренировании действует система принудительного удаления содержимого из раневой полости.

Примером является сток Джексона-Пратта, собирающий жидкость в резервуар. Он мягкий инертный, рентгеноконтрастный и нереактивный. Присутствие дренажа в ране снижает количество бактерий, провоцирующих возникновения клинической инфекции, в 10 000 раз.

Следовательно, активные дренажи предпочтительны для большинства ран. Они также позволяют более точно определять количество выделяемой дренажной жидкости и предоставляют врачу минимально инвазивную возможность проводить цитологическое исследование экссудата на регулярной основе.

Типы дренажей:

Наиболее простой вид дренажа — по Редону. Вода, находящаяся в бутыли, нагревается до 100°С, а затем герметично закрывается пробкой. Охлаждающаяся вода создает давление 80-100 мм рт. ст. Затем ёмкость подключается к дренажу и таким образом обеспечивается давление из неё до 180 мл экссудата.

Активный дренаж способствует быстрому заживлению раны.

Проточно-промывное

Виды дренажей, пассивный и вакуумный, иногда оказываются неэффективными. В хирургии при лечении воспалений и гнойных ран возникает необходимость удаления не только экссудата, но и продуктов распада тканей. В этих случаях применяется проточно-промывной дренаж.

Для этого в полость вводят дренажные трубки. С противоположной стороны вводят трубку меньшего диаметра, через которую капельно вводится антисептический раствор. Он промывает внутренность раны, удаляя при этом из неё экссудат. Основное условие – учет количества вводимой и выходящей жидкости, которые должны быть примерно равны.

Методика дренирования проточно-промывным типом очень эффективна. В некоторых случаях она даёт возможность наглухо зашивать инфицированные раны. По необходимости вместе с антисептиком в рану могут вводиться протеолитические ферменты, которые помогают расплавлять некротические ткани. Часто такой вид дренажа применяется одновременно с вакуумной аспирацией.

Выбирая метод дренирования, врач ориентируется на патологические факторы, но чаще отдает предпочтение активному и проточно-промывному способу. Они позволяют активнее купировать гнойно-воспалительные процессы.

Материалы для медицинских дренажей

Для дренажей применяются трубчатые приспособления, которые могут быть:

Материалы, из которых изготавливают дренажные системы – пластик и каучук. Пластиковые дренажи относительно инертны и вызывают минимальную реакцию тканей на инородное тело. Силиконовые трубки чаще используются после операций.

Красные каучуковые дренажи могут вызвать интенсивную тканевую реакцию, иногда позволяя формировать тракт, что может считаться полезным, например, при желчных Т-трубках.

Что влияет на выбор медицинского дренажа

Хирургические дренажи используются в конце хирургических вмешательств. Цель дренирования – это удаление жидкости или воздуха из той области тела, куда проник хирург во время операции.

Исходя из целей, врач выбирает способы дренирования:

Способы дренирования в хирургии

Дренажи в хирургии (виды и выбор методики дренирования основан на локализации хирургического вмешательства, способности организма к накоплению секреторных выделений, образованию инфицированной ткани) устанавливают несколькими способами:

Требования к дренированию

Основные предписания, которые необходимо выполнять в процессе установки дренажей:

Принципы и алгоритм постановки дренажей

Постановка дренажа из марли:

Закрытие раны с помощью вакуума — это метод лечения, который помогает заживлению.

Вакуумное устройство:

Система вакуумного дренажа состоит из нескольких частей:

Повязку меняют каждые 24-72 часа. Во время терапии можно носить с собой переносную помпу куда угодно.

После удаления опухоли рака груди в рану вставляют трубку Джексона-Пратта. Для удержания трубки на месте используется нить или шов, и любая скопившаяся жидкость может быть легко удалена из раны.

Сколько нужно носить дренажи при разных состояниях?

Дренажи в хирургии, виды которых выбирают, зависимо от доступа к ране, имеют различные сроки дренирования. Продолжительность зависит от нескольких факторов, включая используемую хирургическую технику, прогресс заживления пациента и собственный протокол хирурга. Во многих случаях хирургические дренажи необходимы только в течение 2-5 дней после операции.

Дренажная система обычно остается на месте, пока количество экссудата не уменьшится до определенного объема в течение 24 ч.

Системы убираются из организма в различные сроки:

Возможные осложнения

Квалифицированный уход за дренажной системой позволяет избежать послеоперационных осложнений. Основные ошибки происходят при нарушении технологии ухода за дренажной системой и неправильном введения лекарственных средств.

Что делать, если выпал дренаж с раны

Разгерметизация дренажной системы должна быть исключена, поскольку в этот момент происходит общение внутренней полости с внешней средой. Это может произойти в случае выхода дистальной трубки из раствора антисептика или выхода наращенной трубки из дренажа. Причина – неосторожное движение больного, если он находится в бессознательном состоянии.

Для предупреждения таких случаев следует выполнять следующие правила:

При условии выпавшего дренажа запрещается вставлять его самостоятельно. Это должен делать хирург. Если нет возможности посетить стационар, дренаж следует вынуть и обработать края раны антисептиком.

Если не заживает рана после дренажа

При длительном заживлении, сопровождающимся гнойными выделениями, неприятным запахом, следует обратиться к врачу. Хирург назначит чистку раны, анализы на содержание глюкозы, наличие инфекций.

Роль дренажа в хирургии очень субъективна. В абдоминальной хирургии он часто является источником загрязнения и инфицирования. Во многих других случаях при удалении экссудата различными видами дренажных систем он способствует заживлению ран.

Видео о дренажах

Вебинар про дренированию:

Источник

Что такое дренаж медицинский в хирургии и для чего он предназначен

а) Активный дренаж. Активный дренаж производит постоянную аспирацию и в основном используется в подкожной клетчатке и мышечных ранах. Бутыль, присоединенная к трубке дренажа в закрытой системе, имеет аспирационный сильфон, который поддерживает отрицательное давление и расширяется, когда давление в системе выравнивается.

Пластиковый материал активного дренажа жесткий, его не следует использовать возле ранимых тканей. Активный дренаж обычно оставляется на месте в течение 48 часов.

б) Фиксация дренажа. Каждый дренаж необходимо фиксировать к коже во избежание его случайного смещения и предотвращения постоянного скольжения наружу и внутрь. Поэтому важно, чтобы фиксирующий шов не имел длинного мостика между кожей и дренажом.

в) Дренажи брюшной полости. Дренажи брюшной полости устанавливаются либо в качестве индикаторов, либо для эвакуации жидкости, позволяя получить раннее предупреждение о каком-либо осложнении (послеоперационном кровотечении, несостоятельности анастомоза, инфекционном процессе) или отводя кровь и раневое отделяемое.

Такие дренажи работают при переполнении, а некоторые их типы имеют конструкцию, поддерживающую транспорт жидкости с помощью капиллярных сил.

В наше время обычно используются очень гибкие пластические материалы, такие как силикон, латекс и полиуретан. Жесткие материалы, такие как резина, несут в себе значительный риск развития аррозии даже через относительно небольшое время.

Обычные виды дренажей включают трубчатый дренаж с боковыми отверстиями (а), дренаж Пенроуза с вставленной марлевой лентой или без нее (б), дренаж easy-flow (в), листовой дренаж easy-flow (г) и дренаж Джексона-Пратта (д) и его разнообразные модификации.

д) Закрытые дренажи. Закрытые дренажные системы устраняют какой-либо риск контаминации вследствие случайного отсоединения. Недостаток такой дренажной системы заключается в необходимости ее введения снаружи.

е) Области дренирования в брюшной полости. В положении пациента лежа на спине жидкость скапливается в наиболее глубоких местах брюшной полости (а). Это, прежде всего, карман Дугласа, оба поддиафрагмальных пространства, подпеченочное пространство, правый и левый боковой каналы. Еще одной полостью, в которой может скапливаться жидкость, является сальниковая сумка (б).

ж) Плевральный дренаж. Плевральный дренаж снабжен клапаном, позволяющим секрету, крови или воздуху выходить из плевральной полости без проникновения в нее воздуха извне. В отличие от других дренажей, стенки плеврального дренажа должны быть достаточно толстыми, чтобы не спадаться при значительной разнице давлений. Дренаж следует надежно фиксировать к грудной стенке.

Рядом с установленным плевральным дренажом всегда должен находиться зажим для срочного пережатия дренажа в случае его случайного отсоединения. Для активной эвакуации к плевральному дренажу подсоединяется аспирирующее устройство, создающее давление 15-20 см водн. столба.

Давление открытия плеврального дренажа определяется расстоянием между уровнем жидкости в дренажной бутыли и отверстием в трубке ниже уровня жидкости.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Дренировать или нет? Роль дренажа в неотложной абдоминальной хирургии: международный и персональный ракурс (перевод)

История дренирования брюшной полости стара, как и сама хирургия (1). Однако, абдоминальное дренирование, по-прежнему, – предмет дискуссий и постоянного обсуждения. Ещё 100 лет тому назад существовали страстные сторонники дренирования, как Robert Lawson Tait (1845-1899), который сказал: «Сомневаешься – дренируй»! Были и скептики, как J. L. Yates (1905), которые говорили: «Дренирование при общем перитоните физически и физиологически невозможно»! Были и такие, как Joseph Price (1853-1911): «Есть люди, которые пылко защищают дренирование, а есть, которые категорически отрицают. И те и другие по-своему правы».

Прошло 100 лет, в течение которых оперативная хирургия и поддерживающее лечение прогрессировали непрерывно. Но что с дренированием? Стало ли дискуссий и противоречий меньше сегодня? Что ожидает дренирование завтра?

В этом коротком сообщении я пытаюсь ответить на эти вопросы в аспекте дренирования при инфицировании брюшной полости и абдоминальной инфекции. Плановые операции будут упомянуты только в аспекте дискуссии. Чрезкожное дренирование как первичное, так и в послеоперационном периоде, находится в стороне от нашего обсуждения.

Классификация дренажей

Дренажи ставят из лечебных или профилактических соображений.

Лучше, чем обсуждать закостенелую классификацию, посмотреть на проблему дренирования глазами общего хирурга. Какова общепринятая тактика? Какова практика при общих хирургических операциях?

Литература – плохой источник информации о том, насколько распространено абдоминальной дренирование в неотложной хирургии. Анализируя несколько публикаций отдельных клиник или коллективных обзоров о дренировании при специфических состояниях, мы не можем сделать вывод о доминирующих тенденциях. Поэтому мы приводим мнения общих хирургов – членов SURGINET – и результаты международной Интернет-дискуссии (2) по поводу их взгляда на абдоминальное дренирование. Из 700 членов только 70 дали ответ. Хотя это совсем немного, но коррелирует с частотой получения Интернет-ответов при любых опросах в сети.

В опросе приняли участие 71 респондент, все общие хирурги, многие из них не академические специалисты, а зарабатывающие себе практической работой на «хлеб и масло», всего из 23 стран. Более всего (14) – из США, а всего из северной Америки – 18, Западной Европы – 10, Восточной Европы – 7, Азии – 15, включая Израиль и Турцию; Латинской Америки – 15, Австралии и Южной Африки – по 3.

Хирурги, активные в Интернет-опросе, как правило, и в другой деятельности личности более интересующиеся, активные, знакомые с литературой и современной практикой. Результаты опроса отражают противоречия и географические отличия в их хирургической тактике.

Общие ситуации, когда дренаж может быть использован

Острый аппендицит

Табл. 1. Вы ставите дренаж после аппендэктомии при гангренозном аппендиците?

Табл. 2. Вы ставите дренаж при перфоративном аппендиците, когда гноя немного и он присутствует локально?

Табл. 3. Вы ставите дренаж при перфоративном аппендиците с диффузным распространением гноя?

Дренирование при остром аппендиците

В 1979, O’Connor and Hugh в отменном обзоре, заключили: «интраперитонеальный дренаж имеет небольшое значение при флегмонозном, гангренозном или перфоративном аппендиците. Однако, дренаж показан, если имеется ограниченная гнойная полость или гангренозная культя, закрытая несовершенно» (1).

Я не буду перегружать вас деталями всей доступной литературы, так как Petrowsky et al. недавно выпустили прекрасный анализ этих исследований (3). После представления индивидуальных исследований, включая собственный мета-анализ, авторы заключили, что «дренаж не уменьшает частоту послеоперационных осложнений, и даже оказывается вредным в плане образования кишечных свищей (последние наблюдали только у дренированных пациентов). Дренажа следует избегать при любой форме аппендицита» (4).

Дренаж после аппендэктомии при флегмонозном и гангренозном апепендиците не нужен. Большинство хирургов, принявших участие в опросе, понимают это. Что сказано по поводу перфоративного аппендицита с локальным формированием гнойного очага? Из наших респондентов 22% установят дренаж. Как будет показано ниже, «сформированный» или «не вскрывшийся» абсцесс, по мнению большинства хирургов – хорошее показание для установки дренажа. Но абсцесс на фоне перфоративного аппендицита не бывает «не вскрывшимся»: после того, как хирург разрушает его стенку и эвакуирует гной, потенциальное пространство абсцесса заполняют расположенные рядом петли кишки, брыжейка и сальник. Таким образом, источник инфекции удаляют, брюшную полость очищают, проводя её туалет. Далее включается механизм перитонеальной защиты, поддержанный коротким курсом антибиотиков, с полным искоренением бактерий без присутствия раздражающего инородного тела (4).

Неуверенное закрытие аппендикулярной культи, как оправдание для установки дренажа, представляется анахронизмом. Безопасное закрытие возможно даже в редких случаях, когда перфорация происходит у основания отростка, путём наложение шва или сшивающего аппарата на купол слепой кишки.

Из наших респондентов 23% используют дренаж при аппендиците, осложнённом диффузным перитонитом. Однако, как будет ясно позднее, это те же хирурги, которые защищают дренаж при генерализованной внутрибрюшной инфекции. И дренаж в этой ситуации – после контроля за очагом инфекции – представляется бесполезным.

Острый холецистит

Сейчас хирург зачастую выполняет «трудную» лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) у больных с запущенным острым холециститом. Препаровка не легка, время значительно, истечение из печени вызывает возмущение. Для окончания процедуры возможен переход к лапаротомии. Остаётся вопрос: резонно ли оставить дренаж в области ложа жёлчного пузыря или под печенью? Треть респондентов ответят «ДА» (табл.4). Обратите внимание, что акцент в вопросе был сделан на выражении «рутинный дренаж». Многие респонденты оставляют его селективно, при неблагоприятном закрытии пузырной культи или при ожидании активной экссудации.

Табл. 4. Вы ставите дренаж после открытой холецистэктомии (ОХЭ) или ЛХЭ по поводу тяжёлого острого холецистита?

Дренаж после холецистэктомии при остром холецистите

Большое проспективное рандоминизированное исследование в 1991 и мета-анализ 1920 больных (ОХЭ), резюмировал 10 сходных исследований. Показано, что при сравнении больных с дренированием и без оного по показателям смертности, реоперации или дренирования ввиду скопления желчи, отличий не было. Раневая инфекция чаще сопутствовала больным с дренированием (5). Таким образом, накануне окончания эры ОХЭ, рутинное дренирование – священная корова жёлчной хирургии – была оставлена во многих центрах.

Какова тенденция при неотложной ЛХЭ? В недавнем исследовании австралийских хирургов в 1/3 случае дренаж оставляли рутинно (6). В другом небольшом рандоминизированном исследовании в сравнении больных с дренированием и без него при ЛХЭ, изучали влияние дренажа на послеоперационную боль и тошноту, в плане удаления остатков газа – и не обнаружили отличий (7). Если рутинное дренирование бессмысленно при ОХЭ, почему оно показано при ЛХЭ? Поэтому Petrowsky et al. (3) не рекомендуют дренаж как при ОХЭ, так и при ЛХЭ. В проспективном исследовании 100 больных, перенесших ЛХЭ при остром холецистите, всем выполняли холесцинтиграфию через сутки после операции. Желчеистечение обнаружили у 8, но все они были бессимптомны (8). Большинство послеоперационных скоплений, будь то желчь, серозная жидкость или кровь, остаются бессимптомными, жидкость всасываются брюшиной и это хорошо известно по УЗИ-исследованиям со времен ОХЭ.

Дренирование значительно более эффективно для удаления желчи, чем кала или гноя. Поэтому логично оставлять дренаж, если хирург беспокоится о возможном желчеистечении. Например, при необходимости субтотальной холецистэктомии, или, когда есть трудности с герметизацией пузырного протока, либо есть подозрение на добавочные жёлчные ходы в зоне ложа жёлчного пузыря, что проявляется в виде желчеистечения с поверхности ложа.

Таким образом, хотя большинство пациентов не нуждаются в дренировании, если хирург беспокоится о возможном желчеистечении или чрезмерном выделении серозной жидкости, дренаж уместен. В большинстве случаев по такому дренажу почти ничего не отделяется. Крайне редко профилактический дренаж становится лечебным в случае обильного и упорного желчеистечения. В тех случаях, когда необходимость в уже установленном дренаже сомнительна, крайне важно убрать его как можно скорее. «Сухой» дренаж на протяжении 24 часов говорит о том, что он свою роль отслужил. Наконец, ещё Howard Kelly (1858-­1943) сказал: «Дренаж – это признание дефектной хирургии». Врачи должны быть осмотрительными, чтобы не подтвердить это утверждение на практике: если безопаснее перейти на открытую процедуру и тщательно ушить ультракороткий пузырный проток, чем понадеяться на сомнительное закрытие клипсой и страховочное дренирование, тогда выбор очевиден.

Дренаж после оментопексиии при перфоративной язве

Если Вы произвели безупречное ушивание перфоративной язвы с томпонадой сальником, нужен ли дренаж? 80% респондентов сказали «нет» (табл. 5).

Табл. 5. Вы оставите дренаж после ушивания перфоративной язвы с томпонадой прядью сальника?

Литературные данные ограничены. Pai et al. [9] в своём сообщении наиболее информативны. В лечении перитонита множественное дренирование не уменьшает частоту внутрибрюшного скопления жидкости и формирования абсцессов, не улучшает послеоперационные результаты. Дегерметизацию ушитого отверстия наблюдали у 4 больных с дренажом (5,3%) и 1 – без дренажа (2,3%). Все они умерли. Рана вокруг дренажа нагноилась у 10% больных. Одному потребовалась лапаротомия для освобождения петли тонкой кишки, закрученной вокруг трубки. У другого развилось кровотечение из дренажного отверстия. Исходя из собственного опыта и данных литературы, Petrowsky at al установили, что «ушивание перфоративной язвы с томпонадой сальником безопасно и без профилактического дренажа, рутинное дренирование не может быть рекомендовано» (3).

Неотложные операции на толстой кишке

Вопросы дренирования после неотложной резекции перфорированной сигмы без первичного анастомоза или с оным должны быть рассмотрены вместе. В обоих случаях контроль за источником инфекции обеспечивает колэктомия. Резон к дренированию может быть двоякий – лечебный (помочь в лечении сопутствующей внутрибрюшной инфекции) или профилактический (предотвратить скопление жидкости или контролировать несостоятельность линии шва соустья, либо ректальной культи). Около 60% респондентов (табл. 6 и 7) в этой ситуации не дренируют брюшную полость рутинно.

Табл. 6. Вы ставите дренаж при операции Хартмана на фоне перфорации рака или дивертикула сигмы?

Источник