что такое дебют болезни
Первые симптомы рассеянного склероза
С течением времени симптомы рассеянного склероза могут видоизменяться, а также угасать или нарастать в зависимости от активности очагов [1].
На что обращать внимание?
Считается, что ни одно другое неврологическое заболевание не проявляется таким разнообразием симптомов, как рассеянный склероз (РС). Более того, нет двух больных РС с одинаковыми симптомами. Это происходит потому, что у каждого болезнь распространяет свои очаги поражения абсолютно индивидуально, поскольку процесс демиелинизации способен захватывать как головной, так и спинной мозг с разной степенью выраженности и в разной последовательности [1].
Когда рассеянный склероз атакует миелиновую оболочку, она начинает постепенно разрушаться, оставляя нервные волокна незащищенными. «Оголенные» нервные нити, лишенные защиты, с трудом передают информацию. Появляется определенный симптом, связанный с этими повреждениями. Но если миелин уничтожен не до конца, возникает процесс частичной ремиелинизации, и симптом может то исчезать, то появляться вновь. Когда же нервное волокно разрушается полностью, симптом остается с больным окончательно. Поэтому, если у больного исчезли симптомы, это не повод забыть о недуге и прекратить лечение. Ведь процесс разрушения миелина может продолжаться без видимых проявлений и привести к более серьезным нарушениям [1].
Часто при дебюте рассеянного склероза больной не связывает различные возникающие и исчезающие симптомы с какой-то болезнью. Ведь многие симптомы рассеянного склероза являются неспецифичными (например, головокружение, онемение или слабость) и могут проявляться при целом ряде заболеваний, не всегда связанных с демиелинизирующим процессом. Эта особенность симптоматики часто является причиной поздней диагностики рассеянного склероза. Может рассеянный склероз никак не проявляться клинически, бывают случаи, когда на МРТ уже определяются выраженные изменения, а симптомы проявляются слабо или не возникают совсем [1].
Встречаются случаи, когда в дебюте рассеянного склероза пациент длительное время обращает внимание только на общее чувство усталости, связывая это с нагрузками или стрессом. Часто у больного проявляется лишь одно отклонение. Реже пациентов беспокоит несколько различных симптомов одновременно. Это говорит о более длительном течении болезни [1].
Однако существуют специфические симптомы рассеянного склероза, при помощи которых врачи сразу могут диагностировать болезнь. К ним относятся нарушения зрения и синдром Лермитта [2, 3].
Несмотря на обширность и разнообразие симптоматики, проявления рассеянного склероза можно разделить на следующие группы [2, 3]:
1. Классические симптомы, характерные для рассеянного склероза:
2. Симптомы, часто встречающиеся при рассеянном склерозе:
3. Симптомы, редко встречающиеся при рассеянном склерозе:
В большинстве случаев симптомы рассеянного склероза сопровождаются различными психоэмоциональными расстройствами. Больной становится раздражительным, постоянно чувствует усталость, испытывает перепады настроения, ему становится трудно запоминать информацию. Иногда человек погружается в состояние депрессии или, наоборот, впадает в эйфорию [4].
Некоторые пациенты обращаются с жалобами на множество недомоганий, которые могут меняться время от времени. К примеру, в течение одной недели человек может ощутить несколько признаков рассеянного склероза: сперва симптомы диплопии, затем слабость в мышцах, после — ощущение онемения конечностей [4].
Так как иммунная система атакует нервные волокна по всему организму, поражения возникают в различных участках нервной системы. Важно, что с течением времени симптомы могут видоизменяться, а также угасать или нарастать в зависимости от активности очагов. Без надлежащего лечения больной рискует получить множественные отклонения, проявляющиеся абсолютно разными симптомами [4].
Таким образом, появление любого из вышеперечисленных симптомов должно послужить поводом для обращения к врачу с целью детальной диагностики и уточнения диагноза. В то же время диагноз рассеянный склероз не устанавливается только на основании симптоматики. Для точного определения диагноза применяются специальные критерии МакДональда, обязательно включающие МРТ-исследования [5].
Комментарий врача Тотолян Натальи Агафоновны
Комментарий о том, на что в первую очередь предстоит обратить внимание и каковы первые клинические проявления (первые симптомы рассеянного склероза), дает один из ведущих специалистов в лечении рассеянного склероза Наталья Агафоновна Тотолян.
Возраст дебюта психических расстройств: масштабный метаанализ 192 эпидемиологических исследований
Никаких существенных различий по полу или определению возраста начала заболевания не выявлено. Медиана возраста начала развития конкретных психических расстройств, отображаемых во времени, начиная от фобий / сепарационной тревоги / расстройства аутистического спектра / синдрома дефицита внимания с гиперактивностью / социальной тревожности (8–13 лет) до нервной анорексии / нервной булимии / обсессивно-компульсивного расстройства / расстройства, вызванного употреблением каннабиоидов (17–22 года), вслед за которыми развиваются шизофрения, расстройства личности, паническое расстройство и расстройства в связи употреблением алкоголя (25–27 лет) и, наконец, посттравматическое / депрессивное / генерализованное тревожное расстройства / биполярное / острые и преходящие психотические расстройства (30–35 лет); эти расстройства могут наблюдаться и не в строгом соответствии с возрастными рамками. Эти результаты предоставляют информацию о сроках того, когда укрепление психического здоровья / превентивное / раннее лечение окажется наиболее эффективным, что свидетельствует о необходимости внесения инноваций в существующую систему психиатрической и психологической помощи, построенной на основе разделения ее оказания детям и взрослым (начиная с 18 лет).
Вступление
У лиц с психическими расстройствами продолжительность жизни ниже на 10–15 лет по сравнению с общепопуляционным показателем [1, 2, 3, 4]. Раннее начало терапии при дебюте психических расстройств может способствовать улучшению исхода [5, 6]. Первичная профилактика по показаниям у лиц с высокой степенью клинического риска может изменить течение заболевания и также улучшить результаты [7, 8, 9]. Например, у молодых людей с ослабленными психотическими симптомами [10, 11, 12, 13] и функциональными нарушениями имеется несколько факторов риска, а вероятность развития расстройства в течение трех лет составляет 25 % [14]. Психиатрическая помощь этим людям обычно осуществляется специализированной службой [15, 16, 17, 18]; целью ее деятельности является препятствие или приостановка развития психоза, хотя эффективность профилактических вмешательств требует более убедительных доказательств [19, 20, 21]. Целевыми профилактическими подходами являются программы скрининга лиц с отсутствием симптомов, у которых имеются значительные факторы риска определенных психических расстройств [7, 22, 23] (т. н. первичная селективная профилактика [7, 8]), или мероприятия общественного здравоохранения среди населения в целом (первичная неселективная [общая] профилактика) [7, 8, 24]. На сегодняшний день эти инициативы в основном апробированы для молодых людей, у которых наблюдается развитие тяжелых психических расстройств [8]. Еще один способ — укрепление психического здоровья вместо предотвращения психических расстройств [7, 25, 26].
Хотя содействие укреплению психического здоровья, профилактика и раннее начало терапии могут осуществляться на протяжении всей жизни, преимущества оказываются максимальными, когда молодые люди обращаются за помощью в момент дебюта психических расстройств. К сожалению, максимальный возраст и диапазон начала различных психических расстройств четко не установлены, а исследования в этой области изобилуют противоречивыми выводами [27, 28, 29], отчасти из-за методологических ограничений, включая систематические ошибки отбора при привлечении участников к клиническим исследованиям [30]. Исследования на уровне общей популяции (когортные исследования новорожденных, перекрестные исследования и анализы заболеваемости) предоставляют наиболее надежные оценки возраста дебюта заболевания [30]. Однако на сегодняшний день ни в одном крупномасштабном метаанализе не собраны данные этих популяционных исследований, которые были бы репрезентативны для населения всего мира для оценки пикового возраста начала болезней и доли лиц с психическими расстройствами в определенные возрастные периоды. Целью данного исследования было восполнить этот пробел для оптимизации своевременного начала профилактики и терапии, а также выдвижение приоритетности поддержания психического здоровья в период ожидаемого дебюта психических расстройств.
Полученные результаты
Анализ литературных сведений и создание базы данных
Авторы провели анализ 5 442 возможных публикаций, из которых 4 516 были исключены после проверки заголовков/аннотаций по причине частичного или полного совпадения содержания. Еще 734 публикации были исключены после полнотекстового обзора (см. рис. 1). В 192 использованных исследования вошли 15 когортных исследований новорожденных, 150 поперечных исследований, 27 исследований заболеваемости. Эти исследования включали сведения о 708 561 людях, у всех из которых было диагностировано расстройство психики. В общей сложности 54 исследования были проведены в США, 23 исследования — сразу в нескольких странах, 11 — в Австралии, 10 — в Финляндии, 8 — в Германии, по 6 в Канаде и Нидерландах, 5 — в Китае, Дании, Южной Африке, Испании, Великобритании, 4 — в Израиле, Южной Корее, Швеции, по 3 в Эфиопии, Мексике, Новой Зеландии, Нигерии, Швейцарии, Тайване, по 2 во Франции, Ираке, Сингапуре и по одному — в других странах.
Для включения в метаанализ количество исследований, посвященных кататонии, диссоциативным расстройствам, элиминационным расстройствам (неспособность сдерживания физиологических позывов к мочеиспусканию, дефекации в неподходящих для этого местах и неподходящие моменты времени; чаще наблюдается у детей — прим. перев.), расстройствам телесного опыта, расстройствам импульсного контроля, деструктивного поведения или диссоциальным расстройствам, парафилии, симуляциям расстройств, нейрокогнитивным расстройствам и расстройствам, связанным с беременностью, родами/послеродовым периодом, оказалось недостаточным.
Глобальный возраст начала в различных диагностических спектрах психических расстройств
Доля лиц с возрастом начала заболевания до 14, 18 и 25 лет и пиковым возрастом начала заболевания для диагностических спектров (сочетанные первичные критерии исходов) представлены в таблице 1. В целом, до 14, 18 и 25 лет заболевания уже проявлялись у 34,6; 48,4 и 62,5 % людей (таблица 1). Сходные показатели были и для нарушений развития нервной системы, соответственно: 61,5; 83,2; 95,8 %; для тревожных расстройств и расстройств, связанных с повышенным уровнем страха: 38,1; 51,8; 73,3 %; для обсессивно-компульсивных расстройств: 24,6; 45,1; 64,0 %; для нарушений питания/пищевого поведения: 15,8; 48,1; 82,4 %; для расстройств, непосредственно связанных со стрессом: 16,9; 27,6; 43,1 %; для расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ и аддикций: 2,9; 15,2; 48,8 %; для расстройств шизофренического спектра/первичных психотических расстройств: 3; 12,3; 47,8 %; для расстройств личности: 1,9; 9,6; 47,7 %; для расстройств настроения: 2,5; 11,5; 34,5 %.
Кривые, отражающие медиану, 25-й и 75-й процентили и пиковый возраст начала для разных групп (спектров) психических расстройств, представлены на рис. 1–4. Максимальный и средний возраст начала любого психического расстройства составляют 14,5 лет и 18 лет, соответственно. Самыми ранними возрастами возникновения заболеваний были:
Следующий максимальный возраст для любого психического расстройства составил 30,5 лет; для тревожных расстройств, а также связанных с повышенным страхом — 15,5 лет; для обсессивно-компульсивных расстройств — 49,5 лет; для расстройств, непосредственно связанных со стрессом, — 30,5 и 49,5 лет; для расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ/аддикциями, — 44,5 года.
Таблица 1 | Метааналитическая общепопуляционная эпидемиологическая оценка возраста дебюта психического расстройства (блоки заболеваний по МКБ-11 выделены курсивом)
Анализ чувствительности
Доля лиц с возрастом начала заболеваний до 14, 18 и 25 лет для конкретных психических расстройств представлена в таблице 1. В целом, наблюдается следующая картина распределения расстройств, развивающихся до 25 лет:
Возраст начала заболеваний не различался у мужчин или женщин, хотя наблюдалась тенденция к более раннему развитию расстройств у мужчин. В частности, это относится к расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ или аддикциям (в среднем на четыре года раньше), расстройствам настроения (в среднем на два года раньше) или расстройствам шизофренического спектра и первичным психотическим расстройствам (в среднем на один год раньше). Аналогично, наблюдались небольшие различия в возрасте начала заболевания при оценке исследований, в которых дебют определялся по появлению первых симптомов или факту первой госпитализации с соответствующим диагнозом. Однако дебютные симптомы появлялись раньше по сравнению с фактами впервые установленного диагноза таких патологий, как:
Для расстройств шизофренического спектра и первичных психотических расстройств наблюдалась следующая тенденция: в среднем факт первичного обращения в медучреждение фиксировался спустя год от момента дебюта симптомов, установление же диагноза происходило еще на год позже. Наблюдались и другие незначительные различия между расстройствами, описанными в меньшем количестве (
Как уже было упомянуто, данное исследование является первым крупнейшим эпидемиологическим [35, 36, 37, 38] метаанализом о сроках начала психических расстройств, основанным на сведениях со всего мира. Также в нем охвачены все диагностические группы по МКБ-11, о которых были найдены соответствующие исследования, благодаря чему стало возможным проведение сравнительного трансдиагностического анализа различных категорий психических расстройств [39, 40]. Кроме того, согласно протоколу исследования, в метаанализ были включены высококачественные общепопуляционные исследования, которые с меньшей вероятностью подвержены статистическим ошибкам, что соответствует представленным ранее методологическим рекомендациям [30]. Кроме того, были использованы данные со всех континентов мира, благодаря чему удалось установить сроки дебюта психических расстройств применительно к общемировой популяции. Важно отметить, что статистический подход этого метаанализа позволяет оценить возраст дебюта заболевания на протяжении всей продолжительности жизни, что выходит за рамки простых оценок усреднения.
Согласно метаэпидемиологическим данным, психические расстройства дебютируют, когда с детства, подросткового возраста и во взрослом периоде в мозге происходят такие негативные биологические изменения, которые затрагивают плотность серого вещества, скорость метаболизма в нервной ткани головного мозга, синаптическую плотность, рост белого вещества и миелинизацию [41]. Приведенные в работе подробные и надежные эпидемиологические данные имеют несколько аспектов клинического применения. Во-первых, дебютирование первого психического расстройства в возрасте до 14, 18 и 25 лет у одной трети, половины и 62,5 %, соответственно, и максимальный/средний возраст 15,5/18 лет (соответственно) доказывают то, что психические расстройства возникают на ранних этапах развития нервной системы, а максимальный возраст, при котором они в полной мере проявляются, соответствует среднему-позднему подростковому периоду [42, 43, 44]. Учитывая, что психические расстройства являются одной из пяти наиболее распространенных причин, ведущих к инвалидизации и смертности среди молодых людей во всем мире [45], текущие результаты крайне актуальны для работников социальной сферы, медицинских работников, законодателей. Согласно этим сведениям, в будущем приоритетом для исследований в области психического здоровья должна стать разработка и сосредоточение большего объема ресурсов на терапии на раннем этапе [5, 46], а также селективные и/или общепопуляционные профилактические вмешательства при психических расстройствах в среднем/позднем подростковом и молодом возрасте, что в настоящее время отсутствует [8].
Во-вторых, в этом исследовании представлены оценки возраста дебюта для конкретных расстройств, которые влияют на то, как будут предоставлены услуги психиатрической помощи. В случае примерно половины всех психических расстройств заболевание дебютирует задолго до 18 лет. В среднем, заболевания дебютируют во время активной закладки нервных связей в головном мозге для большинства фобий (включая социофобию) и сепарационной тревоги, РАС, СДВГ — в возрасте 14 лет. Относительно этих расстройств, укрепление психического здоровья, а также методы профилактики и ранней терапии должны быть сосредоточены на периодах развития нервной системы, соответствующих дошкольному и начальному школьному возрасту. Известны многие факторы риска и факторы защиты, оказывающие влияние на развитие нервной системы людей с упомянутыми расстройствами [23, 47, 48, 49, 50, 51, 52], а некоторые из них могут даже влиять на течение дородового и родового периодов [53]. В недавнем мета-зонтичном обзоре (т. е. в работе, где произведен синтез систематических обзоров мета-анализов), оформленном как атлас, обобщены факторы риска и защиты (кроме генетических) [54]. Важно отметить, что обнаружение конкретных фаз развития нервной системы может позволить разработать несколько конечных точек для воздействия на психические расстройства, которые необходимы для лучшего обоснования затрат на профилактическое и раннее вмешательство [8]. Для другой крупной группы психических расстройств, как то: нервной анорексии, нервной булимии, ОКР, переедания и расстройств, связанных с употреблением каннабиоидов, характерен более высокий средний возраст начала во время переходного периода — в подростковом и юношеском возрасте. Относительно этих заболеваний, в начальных и средних школах необходимо внедрять программы по укреплению психического здоровья, профилактике и раннему началу терапевтического воздействия [55, 56, 57].
В третью группу со средним возрастом дебюта в раннем взрослом периоде входят шизофрения, расстройства личности, панические расстройства и расстройства, связанные с употреблением алкоголя, а в четвертую группу — остальные расстройства, у которых средний возраст дебюта приходится на более поздний взрослый возраст. В эту группу входят ПТСР, ГТР, депрессивное и биполярное расстройства и ОППР. Средние школы и колледжи могут стать наиболее важным местом для укрепления психического здоровья, профилактики и раннего лечения двух вышеупомянутых групп заболеваний. Важно отметить, что диагностика расстройства личности искусственно задерживается из-за диагностических критериев, согласно которым данный диагноз ставится только после 18 лет, хотя клинически значимые симптомы возникают раньше.
В отношении всех расстройств, с учетом культурных и этических аспектов [8], пропаганда психического здоровья (направленная, селективная и/или общепопуляционная), профилактика и раннее начало лечения в идеале должны осуществляться комплексно, охватывая школы/колледжи, а также педиатров/врачей общей практики, учреждения неотложной помощи, психиатрические учреждения, а также население в целом [60]. Обобщая изложенное, данное исследование свидетельствует о том, что любые ограничения в виде младшего возраста в качестве порога, препятствующего развитию кампаний по укреплению психического здоровья или программам по профилактике или раннему началу лечения психиатрических патологий, не находят подтверждения в метаэпидемиологических данных. И наоборот, более низкие возрастные цензы, на основании которых происходит разделение образования и практической подготовки специалистов в области психиатрической помощи, лишают пациентов с нарушениями развития ЦНС (или другими нарушениями с ранним дебютом) непрерывного наблюдения и лечения. Разделение ведения пациентов в зависимости от их возрастных категорий на разных специалистов приводит к фрагментации пути полноценного наблюдения и лечения пациента с детства и подросткового периода вплоть до зрелого возраста [58]. Согласно рекомендациям исследователей, допускается плавное начало лечения, предлагается отказаться от низкого возрастного порога, а начать диагностировать конкретные патологии с более младшего возраста [59]. Например, в таком случае профилактики и раннего начала терапии для лечения аффективных расстройств и расстройств шизофренического спектра/первичных психотических расстройств, лечение должно начинаться в идеале у лиц до 18 лет, сопровождаясь при этом систематической пропагандой укрепления психического здоровья, превентивным скринингом на предмет риска развития конкретных психических расстройств в соответствии с пиковым и средним возрастом их дебюта, а также оказание помощи по потребности [19, 60, 61].
В-третьих, более широкое клиническое значение этих результатов состоит в демонстрации того, что 18-летний возраст как пороговый для взятия на учет (или же диагностирования патологии) в психиатрических учреждениях для взрослых является искусственно созданной границей. Также данный критерий не основан на глобальных эпидемиологических данных (или же на биологических доказательствах того возраста, когда происходят серьезные изменения в мозге [41]). Насколько известно, подготовка специалистов в области психиатрической помощи, включая Северную Америку, Австралию, большинство европейских стран (Италия, Германия, Великобритания), делится на сферы детской/подростковой психиатрии и психиатрии взрослых. Учитывая, что подавляющее большинство психических расстройств, диагностированных во взрослом возрасте, дебютирует еще до достижения 18-летнего возраста, такая разделенная система психического здоровья не основана на фактических данных и может создавать трудности в получении адекватной медицинской помощи лицами с нарушениями развития нервной системы в анамнезе [62]. Более того, в большинстве программ обучения психиатрии отсутствует акцент на переходном периоде от детства и юношества к психиатрии зрелого возраста [63]. Хотя многими учреждениями психиатрической помощи предпринимались попытки решения данной проблемы, связанной с прерывистым оказанием помощи [63, 64], ряд вопросов остаются нерешенными. В ходе будущих преобразований психиатрической службы необходимо совершенствование системы оказания помощи молодым людям с высоким риском психоза, который обычно приобретает отчетливые формы в возрасте 14–35 лет и, следовательно, предоставление необходимой своевременной помощи этим молодым людям из группы риска [15, 17, 58].
Вышеупомянутый процесс обучения характеризуется несколькими ограничениями. Во-первых, вследствие недостаточности данных для расчета оценок по каждой конкретной стране. Однако, с учетом того, что в базу данных входят сведения из многих стран мира, представленные оценки в значительной степени репрезентативны для населения планеты в целом. Во-вторых, 95 % доверительный интервал для некоторых оценок является широким, поскольку анализ данных по некоторым расстройствам был основан на нескольких исследованиях. В-третьих, в силу неоднородности данных применить традиционные подходы к оценке метааналитических данных оказалось невозможным. Поэтому исследователями были применены передовые метааналитические методы, такие как бутстрэппинг, которые помогли устранить этот пробел и сформировать единые результаты для всех психических расстройств. В-четвертых, оценка качества не была стандартизована по причине отсутствия соответствующих выверенных показателей. Тем не менее, в протокол исследования были включены работы самого высокого качества для изучения возраста дебюта патологий, соответствующие последним рекомендациям [30]. В-пятых, вследствие гетерогенности определения возраста начала расстройств был применен анализ чувствительности. В-шестых, не удалось объяснить и различить сопутствующие и ряд отдельных диагнозов. В-седьмых, учет различия по регионам провести не удалось. Наконец, необходимо с осторожностью сравнивать пики заболеваемости (например, между симптомами и диагнозом), в частности, когда возрастные кривые различаются, а также при сравнении среднего возраста дебюта заболевания.
Заключение
Метааналитические глобальные эпидемиологические исследования ставят под вопрос работу существующей психиатрической службы, в которой искусственно разделено оказание психиатрической помощи детям/подросткам и взрослым. В работе представлены убедительные эпидемиологические данные, свидетельствующие о необходимости глобального внедрения интегрированных моделей укрепления психического здоровья и профилактики/раннего начала терапии для тех молодых людей в обществе, кто находится в группе риска или уже страдает явными психическими расстройствами.