что такое аутоиммунная крапивница

Принципы лечения крапивницы и ангиоотека

Крапивница и ангионевротический отек – широко распространенные кожные заболевания, снищающие качество жизни пациента. В обзоре дано краткое описание основных методов лечения различных видов крапивницы у взрослых пациентов и детей старшего возраста и приме

Крапивница и ангионевротический отек (ангиоотек) (АО) — широко распространенные кожные заболевания, оказывающие выраженное негативное влияние на качество жизни пациента. Их обычно легко диагностировать, но не всегда просто лечить из-за различной тяжести течения, частой устойчивости к антигистаминным препаратам и наличия других болезней у пациента, являющихся первичной причиной кожного процесса. Кроме того, не все специалисты знакомы с ведущими руководящими документами, многие их них не знают особенности лечения острой крапивницы ((ОК), протекает менее 6 недель) и хронической крапивницы ((ХК), протекает более 6 недель) и не всегда способны выбрать правильную терапевтическую и/или диагностическую тактику у того или иного пациента.

Задачей данного обзора служит краткое описание основных методов лечения различных видов крапивницы у взрослых пациентов и детей старшего возраста и применяемых лекарственных средств (ЛС), основанное на существующих научных доказательствах.

Для оптимизации фармакотерапии и выбора дальнейшей тактики лечения важно определить вид/форму крапивницы (например, физическая/вибрационная), ее продолжительность (острая, эпизодическая или хроническая). Особенности такой диагностики описаны в других публикациях [1, 22].

Цель лечения — достичь контроля над заболеванием и связанного с этим улучшения качества жизни пациентов, способности к работе или учебе, а также минимизировать опосредованные применением ЛС побочные эффекты. Это особенно важно при терапии длительно текущих форм хронической крапивницы. Для оценки контроля над заболеванием можно учитывать выраженность зуда, АО, размер волдырей, их количество и частоту появления, ночные пробуждения и длительность ремиссии заболевания.

Лечение, направленное на причинные и провоцирующие факторы

В первую очередь проводится лечение основного заболевания (если оно выявлено), которое служит причиной возникновения крапивницы. Нужно сделать все возможное (провести все необходимые диагностические тесты), чтобы выявить причину и провоцирующие факторы крапивницы в случае ее хронического течения. После определения последних необходимо исключить с ними контакт, например, не принимать Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) при чувствительности к ним (многие НПВП вызывают обострение ХК у 20–30% пациентов даже при другой ее причине) или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) при рецидивирующем АО.

Исключение провоцирующих факторов

Исключение провоцирующих факторов — эффективный вид лечения и профилактики, если эти факторы известны или подозреваются (пищевой продукт, ЛС, физический стимул и др.).

Многие специалисты рекомендуют всем пациентам с крапивницей избегать приема псевдоаллергенов, Аспирина и других НПВП, иАПФ как возможных неспецифических триггеров [2], хотя достоверные доказательные данные для этого утверждения отсутствуют.

Пациентам с острой аллергической крапивницей нужно исключать контакт с выявленными причинно-значимыми аллергенами, а с физической — избегать воздействия причинного физического стимула в зависимости от вида крапивницы: солнечного света, механического раздражения, сдавления кожи, вибрации, воды, холода, тепла, перегревания, физической нагрузки.

Во многих случаях алкоголь, стресс и перегревание усиливают проявления ХК (табл. 1).

Диета

У пациентов с аллергической IgE-связанной крапивницей важно исключать из рациона причинно-значимые пищевые продукты. С другой стороны, аллергия на пищу и пищевые добавки при ХК — явление крайне редкое, несмотря на широко распространенное ошибочное мнение. Данные о необходимости назначения диеты с ограничением пищевых добавок (красителей, консервантов, усилителей вкуса, ароматизаторов и др.) [5–7] и натуральных салицилатов (так называемых псевдоаллергенов) пациентам с Аспирин-чувствительной ХК противоречивы. В проспективном открытом исследовании, включавшем 64 пациента, у 73% больных ХК было выявлено улучшение кожного процесса при соблюдении строгой диеты с исключением псевдоаллергенов в течение 2 нед, но подтверждение реакции после проведения провокационного теста с индивидуальными псевдоаллергенами было зарегистрировано только у 19% из них [8].

Лечение физической крапивницы. Индукция толерантности

У мотивированных пациентов с холодовой, солнечной, холинергической и генерализованной тепловой крапивницей возможно проведение десенситизации (индукция толерантности). Процедура заключается в повторяющемся воздействии стимула на кожу пациента, например холодового или теплового, до достижения ее рефрактерности (т. е. отсутствия ответа на провокацию) [9–11]. Воздействие стимула должно быть регулярным и достаточной интенсивности, иначе толерантность исчезнет в течение нескольких дней [1].

Лечение аутоиммунной крапивницы

Считается, что у около 50% пациентов ХК имеет аутоиммунную форму, что подтверждается с помощью лабораторных методов и внутрикожного теста с аутологичной сывороткой (ТАС).

В настоящее время составляются протоколы для проведения десенситизации у пациентов с аутоиммунной ХК с помощью инъекций аутологичной сыворотки или цельной крови [12, 13]. Цель такого лечения — индукция толерантности к циркулирующим гистамин-высвобождающим факторам. В турецком исследовании, опубликованном в июле 2011 г., авторы применяли инъекции аутологичной сыворотки, аутологичной плазмы и плацебо в трех параллельных подгруппах пациентов как с ТАС-положительными (ТАС+), так и ТАС-отрицательными (ТАС–) ответами [14]. Эффективность лечения аутологичной сывороткой и плазмой была практически равна таковой в группе плацебо (разница не была статистически значимой), несмотря на это, у пациентов с ТАС+ и ТАС– наблюдалось снижение активности крапивницы и увеличение показателей качества жизни. С учетом указанных данных эффективность аутогемотерапии у пациентов с ХК нуждается в дальнейшем изучении.

Лечение сопутствующих инфекций

Необходимость терапии хронических очагов инфекции при крапивнице, в частности Helicobacter pylori, все еще обсуждается. Есть исследования (в т. ч. российские), подтверждающие, что эрадикация H. pylori может приводить к выраженному улучшению течения крапивницы [15, 16], в то время как в других антибактериальное лечение не оказывало какого-либо значимого влияния на симптомы ХК [17, 18].

Роль этого микроорганизма в патогенезе ХК и АО остается противоречивой. Частота инфекции в общей популяции очень высока [19], поэтому H. pylori выявляется у 40–50% пациентов с ХК. Некоторые специалисты рекомендуют даже в отсутствие научных доказательств эффективности назначать антибактериальное лечение пациентам с ХК как для эрадикации H. pylori, так и при других субклинических инфекционных заболеваниях (стрептококковых, стафилококковых, иерсиниоза и т. д.), хотя, согласно данным исследований, такой подход не всегда приводит к улучшению симптомов крапивницы.

Требуется проведение дальнейших рандомизированных клинических исследований (РКИ) для изучения влияния антибактериальной терапии и эрадикации H. pylori на течение крапивницы.

Лечение острой крапивницы

Острая спонтанная крапивница может быть аллергической или неаллергической. Но лечение в обоих случаях практически не различается. Более чем в 90% случаев острая форма заболевания самопроизвольно излечивается [1].

Показания к госпитализации:

Начальные лечебные мероприятия включают воздействие на причину: прекращение применения причинно-значимого ЛС или пищевого продукта, удаление жала насекомого и назначение антибиотиков при бактериальной инфекции. В дальнейшем проводится симптоматическая фармакотерапия.

Несмотря на длительное и широкое использование, было опубликовано всего несколько РКИ по применению блокаторов Н₁-рецепторов гистамина (Н₁-БГ) II поколения (препараты первого выбора) и коротких курсов системных глюкокортикостероидов ((ГКС), препараты второго выбора) при ОК [1].

Начальная симптоматическая терапия включает назначение неседативных Н₁-БГ с возможностью увеличения дневной дозы у взрослых пациентов в 4 раза выше той, что указана в инструкции к препарату (при этом необходимо учитывать возможные побочные эффекты). В некоторых случаях, особенно при ограниченной крапивнице, применяется местное лечение — противозудные и охлаждающие лосьоны (например, 1% и 2% ментолсодержащие на водной основе) [1].

К препаратам второй линии относятся ГКС, назначаемые внутрь 50 мг/сут коротким курсом в течение 3 дней [20] или по 20 мг 2 раза в сутки в течение 4 дней [21].

При тяжелом течении крапивницы (например, при сочетании с АО или при высоком риске развития анафилаксии) некоторые специалисты рекомендуют внутривенное введение ГКС (30–100 мг преднизолона или 4–16 мг дексаметазона и более) и седативных Н₁-БГ, в т. ч. и повторно [22].

В тяжелых прогрессирующих случаях с развитием анафилаксии и шока терапия должна проводиться совместно с парентеральным введением эпинефрина.

Большинство случаев ОК хорошо купируется на фоне лечения Н₁-БГ и ГКС. Тем не менее симптомы могут появиться повторно спустя несколько часов (у некоторых пациентов симптомы персистируют до 2 нед и более). В этих случаях пациенты должны получать неседативные Н₁-БГ II поколения в адекватных дозах (вплоть до 4-кратного увеличения у взрослых пациентов) на протяжении необходимого времени; таким пациентам нужно рекомендовать иметь дома ГКС в таблетках (например, преднизолон) на случай ухудшения симптомов.

Нужно избегать применения топических Н₁-БГ из-за их ограниченного эффекта и возможного сенсибилизирующего потенциала.

В большинстве случаев невозможно предсказать, перейдет ли острая крапивница в хроническую. Также непонятно, влияет ли на такой переход назначение адекватного лечения или нет.

Лечение хронической крапивницы

К сожалению, заболевание, которое служит причиной возникновения ХК, выявляется редко, но если это удается сделать, то в первую очередь проводится именно его лечение. При излечении основной болезни высока вероятность полного исчезновения симптомов крапивницы. В меньшей степени это относится к аутоиммунной крапивнице, связанной с другими аутоиммунными заболеваниями, т. к., например, даже при полном контроле аутоиммунного тиреоидита, связанного с гипотиреозом и аутоиммунной крапивницей, не всегда наблюдается улучшение течения кожного процесса.

Ключевые особенности лечения:

Важно информировать пациента с ХК, что:

Другое важное направление терапии — это применение препаратов для симптоматического лечения с целью уменьшить выраженность кожных высыпаний/зуда/АО и предотвратить их повторное появление.

В качестве местного лечения можно использовать охлаждающие лосьоны (например, 1% крем ментола на водной основе, лосьон каламина и 10% лосьон кротамитона), особенно в местах выраженного зуда. Нужно иметь в виду, что спиртсодержащие лосьоны при нанесении в местах поврежденной или экзематозной кожи могут усиливать обострение заболевания. Широко используются антигистаминные крема и гели (например, диметинден), но их фармакологическую эффективность ограничивает слабая кожная абсорбция. Топические ГКС практически не применяются в рутинной клинической практике для терапии хронической крапивницы, но в отдельных исследованиях было показано, что при их регулярном нанесении на локальные области кожи снижается выраженность уртикарного ответа на давление. Возможно, это связано с уменьшением количества тучных клеток в этих местах [23, 24].

Согласно рекомендациям Всемирной организации по аллергии (World Allergy Organization; WAO), во всех случаях крапивницы следует начинать терапию с неседативных антигистаминных препаратов II поколения (препараты первого выбора). Только если они недоступны или неэффективны в максимальных дозах, возможно применение седативных Н₁-БГ [25], которое ограничено частыми побочными эффектами, в частности седативным и антихолинергическим. У большинства пациентов назначение антигистаминных препаратов II поколения позволяет контролировать заболевание [26], тем не менее добавление Н₁-БГ I поколения на ночь логично и допускается, если пациента беспокоит выраженный ночной зуд и связанная с ним бессонница.

В дальнейшем, в зависимости от ответа, лечение у взрослых пациентов проводится согласно алгоритму, изображенному на рис. Стоимость, безопасность и эффективность лечения рассматриваются в табл. 2.

Важно помнить, что у некоторых пациентов с ХК может не наблюдаться эффект от стандартных доз антигистаминных ЛС II поколения. В этом случае возможно увеличение суточной дозы препарата из этой группы в 2–4 раза от рекомендованной в инструкции производителя. Как клинический опыт, так и данные исследований подтверждают, что такой подход (с увеличением дозы неседативных Н₁-БГ) связан с большей эффективностью терапии и контролем заболевания у многих (но не у всех) пациентов [29, 30].

При отсутствии эффекта от увеличения дозы Н₁-БГ можно добавить антилейкотриеновые препараты или заменить Н1-БГ на другой. При неэффективности или тяжелом течении крапивницы нужно рассмотреть возможность альтернативной терапии препаратами второй-третьей линии, например циклоспорином, комбинацией Н₁— и Н₂-БГ, дапсоном или омализумабом [25]. От назначения такого лечения рекомендуется воздерживаться до 1–4 нед, т. к. эффект от приема антигистаминных препаратов может быть отсроченным [25].

Эффективность ЛС может различаться у каждого пациента. Также нужно учитывать, что препараты не сохраняют длительно действующий эффект после их отмены, поэтому при персистирующей крапивнице необходима поддерживающая терапия. При длительном лечении развития тахифилаксии обычно не отмечается, и у многих пациентов с хронической идиопатической или аутоиммунной крапивницей симптоматическая терапия приводит к выраженному положительному ответу и контролю заболевания.

Дальнейшее наблюдение

Во многих случаях необходимо длительное применение препаратов до наступления ремиссии заболевания. Для большинства пациентов с ХК рекомендуется 3–6 мес регулярной терапии [25]. У пациентов с длительным анамнезом крапивницы и АО лечение проводится в течение 6–12 мес с постепенной отменой на несколько недель. Было показано, что пациенты с ХК, принимавшие Н₁-БГ непрерывно, страдали от менее выраженного снижения качества жизни по сравнению с теми, кто применял ЛС эпизодически [32].

Каждые 3–6 мес и чаще нужно обязательно осматривать и опрашивать пациента для выявления новых симптомов (признаков аутоиммунной патологии и др.), а также для оценки тяжести крапивницы (она может изменяться со временем) и коррекции терапии [25].

Средний срок наличия ХК — 3–5 лет, хотя примерно у половины пациентов наступает спонтанная ремиссия через 0,5–1 год после начала. Примерно у 40% пациентов ХК, существующая более 6 мес, будет рецидивировать на протяжении последующих 10 лет, а у 20% — даже на протяжении 20 лет [31].

Цель лечения ХК — максимально уменьшить проявления заболевания на фоне оптимально подобранной терапии до наступления ремиссии.

Заключение

Крапивница/АО — это гетерогенная группа заболеваний, для которой характерны многообразие клинических проявлений и различные механизмы развития. Поэтому логично, что для ее лечения должен применяться ступенчатый подход, основанный на форме крапивницы, тяжести, патогенезе и особенностях течения.

Как уже упоминалось, ключевым принципом терапии как ОК, так и ХК у взрослых пациентов (а иногда и у детей), который, к сожалению, неизвестен многим российским врачам, служит назначение антигистаминных препаратов II поколения (препараты выбора) в стандартной дозе, а при их неэффективности — увеличение дневной дозы до 4 раз от указанной в инструкции. Такой подход одобрен и рекомендуется ведущими международными и национальными сообществами и специалистами, он основан на повышении эффекта от Н₁-БГ при сохранении относительной безопасности (седативный эффект, нарушение когнитивных и психомоторных функций и другие побочные эффекты обычно отсутствуют даже при высоких дозах) по сравнению с назначением ГКС. Здесь важно подчеркнуть, что с юридической точки зрения врач не имеет права отступать от инструкции к применению того или иного препарата. К настоящему времени во всех инструкциях к антигистаминным средствам II поколения, разрешенным в России, не существует рекомендаций по повышению дозы. Кроме того, всегда нужно взвешивать возможные пользу и риск любого вида лечения.

Необходимо помнить, что антигистаминные препараты показаны практически всем пациентам с крапивницей, за исключением некоторых больных с изолированным АО, в частности с наследственным АО. Кроме того, без особых показаний желательно избегать назначения антигистаминных и других системных препаратов в I триместре беременности, несмотря на то, что в исследованиях не было отмечено тератогенного эффекта. Добавление блокаторов лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст) к антигистаминной терапии у взрослых пациентов может давать дополнительный эффект, когда обострение крапивницы связано с приемом пищевых псевдоаллергенов, аспирина или наличием функциональных аутоантител.

В настоящее время требуются дополнительные исследования уже существующих ЛС для лечения крапивницы, особенно ХК, и поиск новых высокоэффективных препаратов. При этом нужно учитывать, что применение большинства препаратов второй и третьей линий, в частности циклоспорина и омализумаба, сопряжено с высокой стоимостью и/или существенным риском выраженных побочных эффектов.

Литература

П. В. Колхир, кандидат медицинских наук

НИЦ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Источник

Содержание

Дерматология в России

Зарегистрируйтесь!

Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.

Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).

Хроническая крапивница и аутоиммунные заболевания

Хроническая крапивница и аутоиммунные заболевания

Хроническая крапивница (ХК) – крапивница, возникающая каждый день, в течение более чем 6 недель. Хроническая идиопатическая крапивница, которая не имеет явной внешней причины, включает в себя большинство случаев ХК. Полагают, что в более половины всех случаев хронической идиопатической крапивницы имеет место аутоиммунный механизм из-за антител к высокоафинным рецепторам (FcεRI) иммуноглобулина Е. Как предполагается, ХК возникает из-за склонности иммунной системы пациента к развитию реакций против собственного организма. Была выявлена сильная связь, поддерживающая данное предположение, между ХК и аутоиммунными болезнями, такими как заболевания щитовидной железы (аутоиммунные тиреопатии), ревматоидный артрит (РА), системная красная волчанка (СКВ), синдром Шегрена, целиакия и диабет 1 типа. Исходя из этого, мы рассматриваем связь между ХК, аутоиммунными тиреопатиями и другими аутоиммунными нарушениями, а также следствия из данного положения, которые могут иметь значение для терапевтического вмешательства при ХК.

По приблизительной оценке в течение жизни крапивница возникает у 25% населения. ХК – крапивница, возникающая ежедневно, в течение более чем 6 недель. ХК обычно длится 1 – 5 лет, но может длиться и более 5 лет примерно у 14% больных. \Лица, больные ХК отмечают эмоциональный дистресс, ощущение изоляции и утомление от этого заболевания, схожие находки наблюдаются у пациентов с ишемической болезнью сердца. Это подчеркивает важность лечения ХК с минимизацией и физического и психического воздействия этой болезни. ХК может возникнуть от лекарств, физического стимула, являться частью воспалительных или врожденных болезней, или может иметь идиопатическую природу. Ацетилсалициловая кислота (АСК) или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) вызывают обострение ХК, предположительно за счет ингибирования циклооксигеназного пути, путем повышения выработки лейкотриенов. Физическая крапивница (классически поделенная на тепловую, холодовую, солнечную, вибрационную, отсроченную реакцию на давление, дерматографическую, аквагенную и холинэргическую) возникает в ответ на внешнее воздействие. Уртикарный васкулит – появление уртикарных высыпаний длительностью более 24 часов с гистопатологическими изменениями в сосудах. Врожденные синдромы с ХК включают в себя спектр криопиринопатий, таких как семейный холодовой аутовоспалительный синдром, синдром Макла-Уэльса и мультисистемное воспалительное заболевание неонатального возраста/хронический младенческий неврологический кожно-артикулярный синдром (NOMID/CINCA). Крапивница может быть симптомом многих воспалительных болезней, таких как синдром Шницлера, болезнь Стилла и синдром Гляйха. Хроническая идиопатическая крапивница, в отличии от физической крапивниц и непереносимости АСК или НПВС, не имеет явной внешней причины. Хроническая идиопатическая крапивница – наиболее частый тип ХК, включающий до 90% всех случаев ХК. Считается, что хроническая идиопатическая крапивница поражает от 0,6 до 5% населения. Полагают, что более половины случаев хронической идиопатической крапивницы имеет аутоиммунный механизм. Это подтверждается наблюдением, что у 60% пациентов с хронической идиопатической крапивницей возникают волдыри или реакция обострения при интрадермальном введении аутологической сыворотки при проведении кожного тестирования с аутологической сывороткой. Около 50% пациентов с хронической идиопатической крапивницей имеют специфичные IgG, к высоко аффинным рецепторам IgE (FcεRI). Эти аутоантитела активируют тучные клетки кожи, циркулирующие базофилы и систему комплемента. Описаны дополнительные иммунологические аномалии, которые играют причинную роль при ХК и которые включают в себя IgG, направленные против IgE и низко аффинных рецепторов IgE (FcεRII), антиэндотелиальные антитела и недостаточность С8 альфа-гамма в системе комплемента. Приблизительно у 35% пациентов с хронической идиопатической крапивницей встречаются эпизоды ангиоотека, у 25% – положительного дерматографизма. Как многие аутоиммунные болезни, хроническая идиопатическая крапивница чаще встречается среди женщин, чем среди мужчин, авторами сообщается гендерная частота от 2:1 до 4:1. Множество аутоиммунных состояний, связанных с хронической идиопатической крапивницей, включают в себя аутоиммунные тиреопатии, целиакию и РА. Цель данного обзора – обсуждение связи ХК с аутоиммунной тиреопатией и другими аутоиммунными болезнями, а также следствия из данного положения, которые могут иметь значение для терапевтического вмешательства при ХК.

Аутоиммунная тиреопатия и ХК.

Аутоиммунная тиреопатия – наиболее часто сообщаемое аутоиммунное состояние у пациентов с ХК. В литературе частота аутоиммунных поражений щитовидной железы у пациентов с ХК варьирует от 6,5% до 57%. Пациенты с сосуществующией аутоиммунной патологией и ХК имеют более продолжительное течение крапивницы, в отличие от тех, у кого ее нет. У пациентов и с ХК и с аутоиммунной патологией повышен риск развития ангиоотека. Leznoff и Sussmann сообщали, что триада из аутоиммунной тиреопатии, ХК и ангиоотек имеет место у 15% с ХК. Риск развития ангиоотека у пациентов с аутоиммунной тиреопатией и ХК оценивается в 16,2 раза выше, чем при ХК без тиреопатии. В последнем большом исследовании на 12778 пациентах с ХК Cofino-Cohen и соавт. было обнаружено, что 9,8% пациентов имели гипотиреоидизм, по сравнению с 0,6% в контрольной группе. Гипотиреоидизм был наиболее часто выявленной аутоиммунной тиреопатией у пациентов с ХК. Женщины были более часто имеют сочетание гипотиреоидизма и ХК, чем мужчины. Пациенты с гипертиреоидизмом и ХК составили 2,7% изучаемой популяции, по сравнению с 0,09% в контрольной группе. У большинства пациентов аутоиммунная тиреопатия была выявлена в последующие 10 лет после диагноза ХК. Это означает, что аутоиммунная тиреопатия развилась после первого проявления ХК. В том же исследовании антитиреоидные антитела были значительно более частой находкой у пациентов с ХК по сравнению с контролем. Среди пациентов с ХК, которые клинически не имели признаков поражении щитовидной железы, антитела к тиреопероксидазе были выявлены в среднем у 2,7%, антитела к тиреоглобулину – в 0,6%. Aamir и соавт. также отметили связь между антитиреоидными антителами и ХК, т.к. уровень антител к тиреоглобулину и микросомам был значительно повышен среди пациентов с ХК и гипотиреодизмом. Развитие аутоиммунной тиреопатии часто считается маркером аутоиммунности. Аутоиммунная тиреопатия связана с множеством аутоиммунных болезней, включающих в дополнении к ХК пернициозную анемию, целиакию, диабет 1 типа и СКВ, Хотя специфический механизм между развитием аутоиммунной тиреопатией и ХК еще точно не установлен, бытует широкое мнение, что обе болезни происходят из-за склонности пациента к развитию аутоиммунных реакций. Выдвинута гипотеза, что аутоиммунная тиреопатия может ухудшать течение крапивницы и ангиоотека по средством активации системы комплемента. Blanchin и соавт. продемонстрировали, что тиреопероксидаза содержит домен, который связывает С4 белок комплемента, активирует его до C4a и активирует комплемент по классическому пути. Kirpatrick отметил, что C4a уровень снижен при леченной аутоиммунная тиреопатии, что приводит к ремиссии ХК. На основании этого выдвинута теория, что аутоиммунная тиреопатия и ХК могут сосуществовать из-за склонности пациента к аутоиммунным реакциям, что аутоиммунная тиреопатия может дополнительно обострять течение крапивницы и ангиоотека путем через прямые механизмы активации комплемента.

Другие аутоиммунные болезни и хроническая крапивница.

Руководства по лечению ХК были основаны на подходе GRADE (Прим. переводчика: метод классификации качества доказательств и силы рекомендаций в руководствах). Второе поколение неседирующих блокаторов гистаминовых рецепторов 1 типа – 1-ая линия лечения пациентов с ХК. Если за 2 недели эффект не достигнут, применяют 2-ую линию терапии, заключающуюся в 4-кратном повышении дозы антигистаминных препаратов от стандартной дозы. Пациенты должны быть проинформированы, что симптомы седации и лекарственные взаимодействия могут иметь место при увеличении дозировки. Цетиризин, дезлоратодин, фексофенадин и биластин определены, как самые безопасные антигистаминные препараты при повышении дозировки. У 50% наблюдаемых пациентов симптомы сохраняются при использовании монотерапии антигистаминными препаратами. 3-я линия терапии включает замену антигистаминных препаратов или совместное их использование с антагонистами лейкотриеновых рецепторов. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов показаны для улучшения состояния пациентов с непереносимостью АСК или НПВС при ХК, с положительным кожным тестом с аутологичной сывороткой, или с ХК при гиперчувствительности на компоненты пищи, но не при хронической идиопатической крапивницей. Совместно с 3-ей линией терапии может быть использован короткий 3-7 дневный курс системных стероидов. Если 3-я линия терапии неудачна, переходят к 4-ой линии терапии, включающей использование циклоспорина А, блокаторов гистаминовых рецепторов 2 типа, дапсона или омализумаба Наиболее эффективным в 4-ой линии терапии при ХК считается омализумаб, моноклональные антитела против IgE, применяемые для лечения тяжелых форм астмы. Mauer и соавт. опубликовали рандомизированное, двойное слепое исследование, оценивающее эффективность омализумаба среди пациентов с ХК, которым не помогла 1-ая линия терапии и показали значительное снижение симптомов ХК. Омализумаб снизил свободный IgE и уровни высоко аффинных IgE к рецепторам на тучных клетках и базофилах (клеток, предположительно ответственных за развитие волдырей при ХК). В литературе сообщается дополнительное лечение для пациентов, которым не подошла 4-ая линия терапии, которое включает в себя микофенолата мофетил, метотрексат, такролимус, сульфасалазин и внутривенный иммуноглобулин. По сообщениям лечение сопутствующей аутоиммунной тиреопатии индуцирует ремиссию ХК. Kirkpatrick провел исследование на пациентах с ХК с очевидной клинической или серологической аутоиммунной тиреопатией. Кроме того терапия 1-ой линии антигистаминными препаратами была неэффективна среди этих пациентов. Было продемонстрировано, что левотироксин индуцировал ремиссию ангиоотека и крапивницы у всех 6 пациентов с аутоиммунной тиреопатией и ХК. Rumbryt сообщил о получении клиническую ремиссию ХК у 7 из 10 эутиреоидных пациентов с антитиреоидными антителами путем назначения тироксина, но при рецидиве ХК терапия была отменена. Эти исследования предполагают, что лечение левотироксином может играть роль в ремиссии ХК у пациентов с ХК и клинически выявленной аутоиммунной тиреопатией. Однако Magen и соавт. недавно сравнили пациентов с ХК и аутоиммунной тиреопатией, леченной левотироксином, и пациентами с ХК и эутиреоидным статусом (контроль). Пациенты леченые левотироксином демонстрировали клиническое улучшение крапивницы, но подобного улучшения не наблюдалось в группе контроля. Это привело к заключению, что улучшение клинических симптомов при ХК случилось спонтанно, независимо от лечения. Спорные данные в литературе относительно важности лечения аутоиммунной тиреопатии при ХК указывает на необходимость дополнительных обширных исследований для установления роли левотироксина у больных с ХК. Использование НПВС демонстрировало ухудшение течения ХК в среднем у 20% больных с первичным диагнозом ХК. НПВС широко используются для лечения боли и воспаления, ассоциированного с РА, воспалительными спондилопатиями и волчаночным артритом. Было показано, что аутоиммунные воспалительные артропатии, особенно РА, чаще встречаются у пациентов с ХК, чем в общей популяции. Поэтому обострение симптомов ХК из-за использования НПВС следует внимательно отслеживать у пациентов с ХК и аутоиммунными артропатиями. Zembowitcz и соавт. продемонстрировали, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 не вызывают крапивницу у пациентов с ХК, как это имеет место при НПВС. Согласно этому предполагается, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 предпочтительнее НПВС с точки зрения профилактики обострения ХК. Раньше предполагалось, что Helicobacter pylori (H. pylori) может быть этиологическим фактор ХК. Подтверждением этого были сообщения, демонстрирующие высокую частоту H. pylori среди пациентов с ХК, и улучшение клинических симптомов, следующих за эрадикацией. Но это предположение вызывало сомнения, так как ряд авторов не нашли отличий в продукции антител у пациентов с H. pylori и ХК и группой контроля. Также были продемонстрированы дополнительные данные, что эрадикация не повлияла на клиническое выздоровление при ХК. Это расхождение мнений в литературе имеет место из-за различий в методах выявления, резистентности к терапии, и возможного возвращения H. pylori вскоре после лечения. Еще большую путаницу вносят последние данные, свидетельствующие о том, что эрадикация может быть триггером ХК. Shakouri и соавт. выполнили обзор литературы относительно эрадикации H. pylori и ХК используя систему GRADE, и заключили, что доказательства лечения были слабыми и необходимо большее количество исследований, чтобы установить, является ли эрадикация H. pylori полезной для пациентов с ХК.

Источник