что такое атипичные возбудители пневмонии
Что такое атипичные возбудители пневмонии
Атипичная пневмония (тяжелый острый респираторный синдром) – инфекционное заболевание легких, которое сопровождается тяжелым течением и угрожает жизни человека. Его возбудителем является ранее неизвестный вирус из семейства коронаровирусов.
Вначале симптомы атипичной пневмонии похожи на проявления гриппа: повышение температуры, слабость, боли в мышцах, позже возникает сухой кашель. Вирус может вызывать пневмонию (воспаление легких), дыхательную недостаточность (состояние, при котором легкие не могут обеспечить насыщение крови необходимым количеством кислорода) и в некоторых случаях даже приводить к летальному исходу.
Впервые болезнь была зафиксирована в Китае в 2002 году. Через несколько месяцев случаи заболевания были выявлены в странах Азии, Европы, Северной Америки. В основном инфекция передается воздушно-капельным путем.
Высокая заболеваемость, смертность и быстрое распространение вируса вызвали серьезную настороженность со стороны экспертов в области здравоохранения. Совместными усилиями различных стран эпидемию удалось остановить. С 2004 года случаев заражения отмечено не было.
Тяжелый острый респираторный синдром.
Severe acute respiratory syndrome (SARS).
Течение заболевания можно разделить на две стадии.
Общая информация о заболевании
Возбудитель атипичной пневмонии относится к семейству коронаровирусов. Обычно они вызывают простудные заболевания с легким течением у людей, а у животных могут поражать легкие, желудочно-кишечный тракт, нервную систему, приводя к тяжелым заболеваниям. Ученые предполагают, что возбудитель атипичной пневмонии у людей эволюционировал из нескольких вирусов животных.
При чихании, кашле больного в воздух попадают вирусные частицы. Вдыхая их, здоровый человек может заразиться атипичной пневмонией. Некоторые исследователи считают, что заражение может происходить при попадании вирусных частиц с поверхности окружающих предметов (например, телефонных трубок, ручек дверей).
С момента проникновения инфекции в организм до появления первых симптомов проходит от 2 до 7 дней – этот промежуток времени называется инкубационным периодом. Затем возникают проявления заболевания. Наибольшая вероятность заражения – на второй неделе заболевания. Для профилактики распространения инфекции больные изолируются от окружающих.
Попадая в организм человека, вирус атипичной пневмонии вызывает повреждение легких. При этом возникает пневмония (воспаление легких), повреждаются альвеолы (специальные пузырьки, в которых происходит газообмен), функция дыхательной системы нарушается. Это приводит к дыхательной недостаточности (состояние, при котором нарушена функция легких и снижено количество кислорода в крови). В некоторых случаях может потребоваться перевод пациента на искусственную вентиляцию (функцию легких выполняет специальный дыхательный аппарат). Более тяжелое течение заболевания характерно для пациентов старшей возрастной категории (от 50 лет и выше), пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, страдающих гепатитом, диабетом.
Кто в группе риска?
* Группа риска более тяжелого течения заболевания:
Во время появления первых случаев данного заболевания еще не существовало специфических методик диагностики атипичной пневмонии. Сейчас есть специальные лабораторные тесты для ее выявления.
Эффективного лечения атипичной пневмонии на сегодняшний день не существует. Используются препараты различных групп: противовирусные, антибиотики широкого спектра действия, глюкокортикоиды (гормоны коры надпочечников, которые обладают выраженным противовоспалительным действием) и др.
Лечение направлено на уменьшение выраженности симптомов заболевания, поддержание нарушенных функций организма (например, применение искусственной вентиляции легких), профилактику вторичных инфекционных осложнений (присоединение других возбудителей инфекции, которые могут вызывать поражение различных органов).
Ученые продолжают работать над созданием препарата для борьбы с вирусом, вызывающим атипичную пневмонию. Ведутся также исследования по разработке вакцины для ее профилактики.
Людям, контактирующим с больным человеком, необходимо:
Больных необходимо изолировать на время, пока не пройдет 10 дней с момента полного исчезновения симптомов атипичной пневмонии.
Рекомендуемые анализы
Атипичные пневмонии
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В веденный в 1938 году Рейманом термин «атипичные пневмонии» в настоящее время объединяет по схожести клинической симптоматики пневмонии, вызванные микоплазмами, хламидиями и легионеллами.
Атипичная пневмония при выявленном возбудителе встречается в 7–20% внебольничной пневмонии. C учетом пациентов без четкой клинической симптоматики и при отсутствии идентификации возбудителя этот процент может быть выше.
Серологические исследования у амбулаторных больных с клиникой респираторной инфекции выявляют достоверное повышение титра антител к:
Этиологический агент не был верифицирован в 48,3% случаев, в остальных случаях выявлены типичные возбудители. Подобные результаты получены и среди госпитализированных пациентов: из 1300 случаев M. pneumoniae выявлялась в 5%, а в группе пожилых больных – в 9%.
Всего существует 120 видов микоплазм, входящих в класс Mollicutes, но только 13 видов микоплазм, 2 вида ахолеплазм и 1 вид уреаплазм были выделены от человека. В развитии патологии человека участвуют 3 вида:
Микоплазменная инфекция проявляется следующими клиническими формами:
Как при естественном, так и при экспериментальном заражении после инкубационного периода в 3–11 дней заболевают 40–90% пациентов. Невосприимчивые к микоплазме пациенты выделяют возбудитель и могут служить источником инфекции в течение нескольких недель. У них закономерно формируется рост титра антител без клинических симптомов заболевания. Пневмония и бронхит наиболее характерны для инфекции M. pneumoniae.
Микоплазмы растут в аэробных и анаэробных условиях на средах с добавлением сыворотки. Внутриклеточный паразитизм обеспечивается специализированными органеллами, обеспечивающими взаимодействие с клетками-мишенями хозяина. Существуя в виде филаментных форм, они продуцируют белки, тропные к мембранам эпителиальных клеток респираторного тракта. После контакта с эпителиальной клеткой М. pneumoniae производит пероксид водорода и суперокcид, повреждающие клетки реснитчатого эпителия. Но есть механизмы в патогенезе, не связанные с непосредственным действием инфекционного агента, а опосредованные патоиммунологическими реакциями на внедрение микоплазменных антигенов. Антитела к гликолипидному антигену могут действовать, как аутоантитела в перекрестных реакциях с эритроцитами и клетками головного мозга.
Заражение происходит воздушно–капельным путем, источником является инфицированный человек. Инкубационный период до 3–х недель. Обычная сезонность – осенне–зимний период, но сохраняется возможность заражения в течение всего года.
Наиболее высока заболеваемость в организованных коллективах и семьях. Формирующийся иммунитет непродолжителен.
Часто микоплазменная инфекция протекает бессимптомно и выявляется только при обнаружении сероконверсии. При развитии поражения дыхательных путей жалобы пациента часто не соответствуют скудным объективным данным. Начало постепенное, с головных болей, недомогания, лихорадки, не достигающих высокой степени выраженности.
Симптомы поражения дыхательных путей
Внелегочные проявления микоплазменной инфекции
Так как в большинстве клинических ситуаций на момент начала лечения возбудитель неизвестен, то при подозрении на атипичные пневмонии эмпирически назначают макролиды, тетрациклины и фторхинолоны.
Эффективен эритромицин в дозе 1 г каждые 6 часов. Азитромицин имеет преимущества перед эритромицином и кларитромицином. Может применяться доксициклин в суточной дозе 100 мг, в том числе и как второй антибиотик при атипичных пневмониях. Возможно назначение фторхинолонов (спарфлоксацин 400 мг в первые сутки, затем по 200 мг в сутки, ципрофлоксацин).
Кортикостероиды и противовоспалительные препараты назначаются при гемолизе, поражении центральной нервной системы. Возможно проведение плазмафереза при этих осложнениях, но убедительных доказательств его эффективности пока не получено.
Хламидии – внутриклеточные возбудители, чаще всего поражающие глаза, органы мочеполовой системы и органы дыхания. Хламидии отличаются от других прокариотов размером генома (600 миллионов дальтонов) и в этом отношении могут быть сравнимы только с микоплазмами. Они не содержат пептидогликаны в клеточной стенке. Цикл роста микроорганизма сложный, двухфазный, состоящий из 2 различных форм: элементарной и ретикулярной. Ретикулярная – это форма, в которой бактерии размножаются, располагается внутриклеточно. После внутриклеточного деления ретикулярных форм образующиеся промежуточные формы, покидая клетки, превращаются в элементарные формы, которые вновь проникают в клетки хозяина и продолжают цикл своего развития. Вне клеток хозяина хламидии существуют в виде элементарных форм.
Воспалительные реакции связаны с действием самого инфекционного агента и различных иммунопатологических механизмов. Одним из интригующих моментов патогенеза хламидийной инфекции является предполагаемая связь с атеросклерозом и ишемической болезнью сердца.
C. рneumoniae – наиболее частый возбудитель из хламидий, выявляемых при патологии человека. Инфекция C. pneumoniae – широко распространенная инфекция, поражающая взрослых и детей (до 100 случаев на 100 тыс. населения). Наряду с микоплазменной и легионелллезной инфекцией относится к атипичным пневмониям. Чаще поражает пациентов в пожилом возрасте (в отличие от микоплазмы пневмонии, которая встречается у людей до 30–35 лет). Наиболее часто инфекция C. pneumoniae встречается у людей в возрасте 65–79 лет.
Инфекция C. pneumoniae часто протекает бессимптомно или малосимптомно, но возможны варианты тяжелого течения атипичной пневмонии.
Симптомы поражения респираторной системы
Диагноз основывается на эпидемиологических, клинических данных и доказывается лабораторными методами.
Объективные методы обследования
Иммунофлюоресценция и полимеразная цепная реакция могут быть использованны для диагностики с чувствительностью 76% и специфичностью 99%.
Несмотря на диагностические возможности, в большинстве случаев проводится эмпирическая терапия. Тактика лечения не связана с воздействием на отдельный микроорганизм, и предусматривает весь спектр атипичных возбудителей. Поэтому макролиды (эритромицин 4 г в сутки, азитромицин 500 мг в сутки и кларитромицин) являются препаратами выбора. При необходимости добавляют доксициклин 100 мг в сутки, возможно применение фторхинолонов, особенно при подозрении на легионеллезную инфекцию (спарфлоксацин и др.).
Легионелла была идентифицирована в 1976 г. во время вспышки заболевания пневмонией среди участников съезда американских легионеров.
Было установлено, что клинически легионеллез может проявляться в виде 2–х основных форм:
Клинические симптомы пневмонии, не имеющие особенностей, в сочетании с гастроинтестинальными симптомами составляют клиническую картину болезни легионеров. Инкубационный период составляет 2–10 дней. Заболевание начинается с интоксикационного синдрома, затем присоединяются локальные симптомы: кашель со скудной мокротой (иногда окрашенной кровью, реже выраженное кровохарканье), боли в грудной клетке.
Клинические симптомы пневмонии, не имеющие особенностей, в сочетании с гастроинтестинальными симптомами составляют клиническую картину болезни легионеров. Инкубационный период составляет 2–10 дней. Заболевание начинается с интоксикационного синдрома, затем присоединяются локальные симптомы: кашель со скудной мокротой (иногда окрашенной кровью, реже выраженное кровохарканье), боли в грудной клетке.
Частота отдельных симптомов при легионеллезной пневмонии:
Клиническая картина тяжелой пневмонии при соответствующем эпиданамнезе и высокой лихорадке может свидетельствовавть о легионеллезной инфекции, а при присоединении желудочно–кишечных симптомов достоверность такого диагноза увеличивается.
Редко встречаются, но возможны: эндокардит, миокардит, перикардит, синусит, парапроктит, панкреатит, перитонит, пиелонефрит (особенно у больных с иммунодефицитом).
Признаки, характерные для болезни легионеров
Объективные методы обследования
При выборе антибиотика были выявлены несоответствия результатов чувствительности легионеллы in vivo и in vitro, что связано с особенностями роста легионеллы на средах и внутриклеточным расположением в организме. Наиболее эффективными являются антибиотики, создающие высокую внутриклеточную концентрацию: макролиды, фторхинолоны, тетрациклины, рифампицин. Современные макролиды (азитромицин, кларитромицин) являются антибиотиками выбора для лечения легионеллезной инфекции, благодарая следующим свойствам:
Высокую активность против легионеллы показали новые хинолоны (спарфлоксацин и др.). Спарфлоксацин – дифторхинолон, который благодаря своей химической структуре приобрел высокую активность против грамположительных возбудителей по сравнению с монофторхинолонами (ципрофлоксацин и др.), сохранив активность в отношении грамотрицательной флоры. Спарфлоксацин назначают 400 мг per os в первые сутки, затем по 200 мг в сутки. Препарат в отличие от других фторхинолонов не влияет на фармакокинетику теофиллина, что позволяет назначать его больным бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом, длительно получающим препараты теофиллина.
Также могут быть использованы тетрациклин, доксициклин, триметоприм/сульфаметоксазол. При необходимости монотерапия макролидами может быть усилена рифампицином. Длительность лечения составляет 10–14 дней, в случае азитромицина – 7–10 дней и до 21 дня у пациентов с иммунодефицитом.
Частота пневмонии, вызванной атипичными возбудителями (микоплазмами, хламидиями и легионеллами), составляет 20% и более среди всех внебольничных пневмоний. Поэтому для проведения эмпирической терапии внебольничной пневмонии при неизвестном возбудителе рекомендуется использовать комбинацию бета–лактамных антибиотиков и макролидов или монотерапию новыми фторхинолонами (спарфлоксацин и др.). Эти препараты обладают широким спектром противомикробной активности, включающим кокковую флору, грамотрицательные и атипичные возбудители.
Атипичные пневмонии
В веденный в 1938 году Рейманом термин «атипичные пневмонии»; в настоящее время объединяет по схожести клинической симптоматики пневмонии, вызванные микоплазмами, хламидиями и легионеллами.
Атипичная пневмония при выявленном возбудителе встречается в 7–20% внебольничной пневмонии. C учетом пациентов без четкой клинической симптоматики и при отсутствии идентификации возбудителя этот процент может быть выше.
Серологические исследования у амбулаторных больных с клиникой респираторной инфекции выявляют достоверное повышение титра антител к:
Этиологический агент не был верифицирован в 48,3% случаев, в остальных случаях выявлены типичные возбудители. Подобные результаты получены и среди госпитализированных пациентов: из 1300 случаев M. pneumoniae выявлялась в 5%, а в группе пожилых больных – в 9%.
Всего существует 120 видов микоплазм, входящих в класс Mollicutes, но только 13 видов микоплазм, 2 вида ахолеплазм и 1 вид уреаплазм были выделены от человека. В развитии патологии человека участвуют 3 вида:
Как при естественном, так и при экспериментальном заражении после инкубационного периода в 3–11 дней заболевают 40–90% пациентов. Невосприимчивые к микоплазме пациенты выделяют возбудитель и могут служить источником инфекции в течение нескольких недель. У них закономерно формируется рост титра антител без клинических симптомов заболевания. Пневмония и бронхит наиболее характерны для инфекции M. pneumoniae.
Микоплазмы растут в аэробных и анаэробных условиях на средах с добавлением сыворотки. Внутриклеточный паразитизм обеспечивается специализированными органеллами, обеспечивающими взаимодействие с клетками-мишенями хозяина. Существуя в виде филаментных форм, они продуцируют белки, тропные к мембранам эпителиальных клеток респираторного тракта. После контакта с эпителиальной клеткой М. pneumoniae производит пероксид водорода и суперокcид, повреждающие клетки реснитчатого эпителия. Но есть механизмы в патогенезе, не связанные с непосредственным действием инфекционного агента, а опосредованные патоиммунологическими реакциями на внедрение микоплазменных антигенов. Антитела к гликолипидному антигену могут действовать, как аутоантитела в перекрестных реакциях с эритроцитами и клетками головного мозга.
Заражение происходит воздушно–капельным путем, источником является инфицированный человек. Инкубационный период до 3–х недель. Обычная сезонность – осенне–зимний период, но сохраняется возможность заражения в течение всего года.
Наиболее высока заболеваемость в организованных коллективах и семьях. Формирующийся иммунитет непродолжителен.
Часто микоплазменная инфекция протекает бессимптомно и выявляется только при обнаружении сероконверсии. При развитии поражения дыхательных путей жалобы пациента часто не соответствуют скудным объективным данным. Начало постепенное, с головных болей, недомогания, лихорадки, не достигающих высокой степени выраженности.
Симптомы поражения дыхательных путей
Внелегочные проявления микоплазменной инфекции
Так как в большинстве клинических ситуаций на момент начала лечения возбудитель неизвестен, то при подозрении на атипичные пневмонии эмпирически назначают макролиды, тетрациклины и фторхинолоны.
Эффективен эритромицин в дозе 1 г каждые 6 часов. Азитромицин имеет преимущества перед эритромицином и кларитромицином. Может применяться доксициклин в суточной дозе 100 мг, в том числе и как второй антибиотик при атипичных пневмониях. Возможно назначение фторхинолонов (спарфлоксацин 400 мг в первые сутки, затем по 200 мг в сутки, ципрофлоксацин).
Кортикостероиды и противовоспалительные препараты назначаются при гемолизе, поражении центральной нервной системы. Возможно проведение плазмафереза при этих осложнениях, но убедительных доказательств его эффективности пока не получено.
Хламидии – внутриклеточные возбудители, чаще всего поражающие глаза, органы мочеполовой системы и органы дыхания. Хламидии отличаются от других прокариотов размером генома (600 миллионов дальтонов) и в этом отношении могут быть сравнимы только с микоплазмами. Они не содержат пептидогликаны в клеточной стенке. Цикл роста микроорганизма сложный, двухфазный, состоящий из 2 различных форм: элементарной и ретикулярной. Ретикулярная – это форма, в которой бактерии размножаются, располагается внутриклеточно. После внутриклеточного деления ретикулярных форм образующиеся промежуточные формы, покидая клетки, превращаются в элементарные формы, которые вновь проникают в клетки хозяина и продолжают цикл своего развития. Вне клеток хозяина хламидии существуют в виде элементарных форм.
Воспалительные реакции связаны с действием самого инфекционного агента и различных иммунопатологических механизмов. Одним из интригующих моментов патогенеза хламидийной инфекции является предполагаемая связь с атеросклерозом и ишемической болезнью сердца.
C. рneumoniae – наиболее частый возбудитель из хламидий, выявляемых при патологии человека. Инфекция C. pneumoniae – широко распространенная инфекция, поражающая взрослых и детей (до 100 случаев на 100 тыс. населения). Наряду с микоплазменной и легионелллезной инфекцией относится к атипичным пневмониям. Чаще поражает пациентов в пожилом возрасте (в отличие от микоплазмы пневмонии, которая встречается у людей до 30–35 лет). Наиболее часто инфекция C. pneumoniae встречается у людей в возрасте 65–79 лет.
Инфекция C. pneumoniae часто протекает бессимптомно или малосимптомно, но возможны варианты тяжелого течения атипичной пневмонии.
Симптомы поражения респираторной системы
Диагноз основывается на эпидемиологических, клинических данных и доказывается лабораторными методами.
Объективные методы обследования
Иммунофлюоресценция и полимеразная цепная реакция могут быть использованны для диагностики с чувствительностью 76% и специфичностью 99%.
Несмотря на диагностические возможности, в большинстве случаев проводится эмпирическая терапия. Тактика лечения не связана с воздействием на отдельный микроорганизм, и предусматривает весь спектр атипичных возбудителей. Поэтому макролиды (эритромицин 4 г в сутки, азитромицин 500 мг в сутки и кларитромицин) являются препаратами выбора. При необходимости добавляют доксициклин 100 мг в сутки, возможно применение фторхинолонов, особенно при подозрении на легионеллезную инфекцию (спарфлоксацин и др.).
Легионелла была идентифицирована в 1976 г. во время вспышки заболевания пневмонией среди участников съезда американских легионеров.
Было установлено, что клинически легионеллез может проявляться в виде 2–х основных форм:
Клинические симптомы пневмонии, не имеющие особенностей, в сочетании с гастроинтестинальными симптомами составляют клиническую картину болезни легионеров. Инкубационный период составляет 2–10 дней. Заболевание начинается с интоксикационного синдрома, затем присоединяются локальные симптомы: кашель со скудной мокротой (иногда окрашенной кровью, реже выраженное кровохарканье), боли в грудной клетке.
Клинические симптомы пневмонии, не имеющие особенностей, в сочетании с гастроинтестинальными симптомами составляют клиническую картину болезни легионеров. Инкубационный период составляет 2–10 дней. Заболевание начинается с интоксикационного синдрома, затем присоединяются локальные симптомы: кашель со скудной мокротой (иногда окрашенной кровью, реже выраженное кровохарканье), боли в грудной клетке.
Частота отдельных симптомов при легионеллезной пневмонии:
Клиническая картина тяжелой пневмонии при соответствующем эпиданамнезе и высокой лихорадке может свидетельствовавть о легионеллезной инфекции, а при присоединении желудочно–кишечных симптомов достоверность такого диагноза увеличивается.
Редко встречаются, но возможны: эндокардит, миокардит, перикардит, синусит, парапроктит, панкреатит, перитонит, пиелонефрит (особенно у больных с иммунодефицитом).
Признаки, характерные для болезни легионеров
Объективные методы обследования
При выборе антибиотика были выявлены несоответствия результатов чувствительности легионеллы in vivo и in vitro, что связано с особенностями роста легионеллы на средах и внутриклеточным расположением в организме. Наиболее эффективными являются антибиотики, создающие высокую внутриклеточную концентрацию: макролиды, фторхинолоны, тетрациклины, рифампицин. Современные макролиды (азитромицин, кларитромицин) являются антибиотиками выбора для лечения легионеллезной инфекции, благодарая следующим свойствам:
Высокую активность против легионеллы показали новые хинолоны (спарфлоксацин и др.). Спарфлоксацин – дифторхинолон, который благодаря своей химической структуре приобрел высокую активность против грамположительных возбудителей по сравнению с монофторхинолонами (ципрофлоксацин и др.), сохранив активность в отношении грамотрицательной флоры. Спарфлоксацин назначают 400 мг per os в первые сутки, затем по 200 мг в сутки. Препарат в отличие от других фторхинолонов не влияет на фармакокинетику теофиллина, что позволяет назначать его больным бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом, длительно получающим препараты теофиллина.
Также могут быть использованы тетрациклин, доксициклин, триметоприм/сульфаметоксазол. При необходимости монотерапия макролидами может быть усилена рифампицином. Длительность лечения составляет 10–14 дней, в случае азитромицина – 7–10 дней и до 21 дня у пациентов с иммунодефицитом.
Частота пневмонии, вызванной атипичными возбудителями (микоплазмами, хламидиями и легионеллами), составляет 20% и более среди всех внебольничных пневмоний. Поэтому для проведения эмпирической терапии внебольничной пневмонии при неизвестном возбудителе рекомендуется использовать комбинацию бета–лактамных антибиотиков и макролидов или монотерапию новыми фторхинолонами (спарфлоксацин и др.). Эти препараты обладают широким спектром противомикробной активности, включающим кокковую флору, грамотрицательные и атипичные возбудители.
Атипичные пневмонии
«Золотым стандартом» диагностики любой пневмонии, в том числе и атипичной, являются:
клинические данные (кашель с мокротой, боли в груди, лихорадка);
рентгенологическое исследование, компьютерная томография;
бактериоскопия и посевы мокроты, окраска по Граму, определение чувствительности к антибиотикам;
иммунологические методы исследования и полимеразная цепная реакция для определения типа возбудителя в крови, мокроте, смывах из бронхиального дерева.
Морфологические проявления в значительной степени стереотипны и характеризуются повреждением и регенерацией альвеолярного эпителия, полнокровием альвеолярных капилляров, воспалительной инфильтрацией альвеолярной стенки, скоплением белковой жидкости в просветах альвеол, нередко с формированием гиалиновых мембран, часто с примесью полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов, иногда с характерными включениями. В исходе заболевания нередко развивается интерстициальный фиброз.
Этот синдром описывают под разными названиями: шоковое легкое, диффузное повреждение альвеол, острое повреждение альвеол, травматическое влажное легкое. По клинической картине и морфологическим изменениям РДСВ сходен с респираторным дистресс-синдромом новорожденных, что и дало название данному страданию.
При ряде состояний в патогенезе РДСВ на первое место выходит генерация протеолитических ферментов, активных форм кислорода и оксида азота не только нейтрофилами, но и альвеолярными макрофагами и эндотелием альвеолярных капилляров (радиация, эндотоксический шок, интоксикации и др.).
РДСВ протекает в три стадии.
Доклиническая стадия, характеризующаяся морфологическими признаками повреждения капилляров альвеолярных перегородок.
Острая стадия, характеризующаяся развитием интерстициального и альвеолярного отека, развивающаяся в течение первой недели после действия повреждающего фактора. При этом появляются внутриальвеолярный и интерстициальный отек, воспалительные изменения с большим количеством полиморфно-ядерных лейкоцитов и фибрина как в во внутриальвеолярном экссудате, так и в тканевых инфильтратах, гиалиновые мембраны, ателектаз.
Стадия организации экссудата и пролиферации пневмоцитов второго порядка, приводящих к интерстициальному фиброзу. Процессы организации начинаются со 2-3-го дня заболевания.
Микоплазменная межуточная пневмония
Mycoplasma pneumoniae обычно поражает верхние дыхательные пути. В городах микоплазма вызывает 15-25% случаев пневмонии. Болеют в основном дети и подростки, а также взрослые старше 45 лет. Заболеваемость изменяется циклически, увеличиваясь каждые 3-5 лет. Эпидемические вспышки характерны для тесно взаимодействующих коллективов, в особенности для школьников и военнослужащих.
В дебюте заболевания, как правило, наблюдаются трахеобронхит, фарингит. Для микоплазменной пневмонии характерен астеновегетативный синдром в виде головокружений. Больные жалуются на кашель, сильнейшую слабость. Возможна стойкая высокая лихорадка. Головная боль может быть очень сильной, не купироваться даже сильнодействующими аналгетиками. Но может наблюдаться и стертое течение болезни. Поэтому больные нередко переносят микоплазменную пневмонию на ногах.
При физическом обследовании обнаруживаются тахикардия, тенденция к гипотензии, мелкопузырчатые влажные хрипы над областью поражения. При этом отсутствуют притупление перкуторного звука и усиление голосового дрожания. Для микоплазменной инфекции характерны лимфаденопатия, кожная сыпь, гепатоспленомегалия. Рентгенологически выявляется неоднородная инфильтрация преимущественно в нижних отделах легкого, но возможны изменения и в верхних долях. Чрезвычайно редко встречаются массивное поражение легких и плевральный выпот. При лабораторном обследовании выявляют невысокий лейкоцитоз, умеренное увеличение СОЭ, повышение титра холодовых гемагглютининов, положительную полимеразную цепную реакцию. Поражение, как правило, одностороннее, распространено на определенной территории. Возможна генерализация инфекции с вовлечением других органов и систем.
Пневмоцистная межуточная пневмония
Характеризуется острым воспалением межуточной ткани легких (болезнь легионеров). Заболевание впервые описано в 1970 г. при эпидемии своеобразной пневмонии у членов Американского легиона в Филадельфии. Из 182 заболевших умерли 29 человек. Возбудитель Legionella pneumophila культивируется во влажной среде. Заболевание развивается у лиц, занятых на земляных работах, в строительстве; проживающих вблизи водоемов; часто посещающих помещения с кондиционерами, бассейны. Вспышки наблюдаются в закрытых коллективах. Клинически заболевание характеризуется тяжелым течением; возможны острое начало, сухой кашель, высокая лихорадка, цианоз. Особенностью легионеллезной пневмонии является плеврит, проявляющийся плевральными болями. Внелегочные поражения представлены желудочно-кишечной диспепсией, диареей. Нередко наблюдаются нарушения сознания, миалгии, артрит. При физическом обследовании выявляются брадикардия, влажные хрипы, шум трения плевры, крепитация. Рентгенологически заболевание характеризуется ограниченными односторонним или двусторонними инфильтратами, сохраняющимися длительно (до 3 месяцев). Для легионеллезной пневмонии специфичны относительная или абсолютная лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево, нередко значительное (до 50-60 мм/час) увеличение СОЭ.
Заболевание начинается с головной боли, болей в мышцах, сухого кашля. Возбудитель не окрашивается по Граму, специфические антитела усиливают его захват макрофагами с последующим эндоцитобиозом. Инфект может персистировать в организме длительное время. В легких развивается преимущественное поражение бронхиол и альвеол (альвеолит) с вовлечением нескольких долей. В 75% случаев развивается некроз стенок бронхов среднего и мелкого калибра. В ряде случаев макроскопически поражение может напоминать крупозную пневмонию в стадии серого опеченения с развитием фибринозного плеврита. При микроскопическом исследовании характерны геморрагический отек, инфильтрация альвеолярных перегородок макрофагами и полиморфно-ядерными лейкоцитами.
Возбудитель Chlamydia pneumonia или Chlamydia psittaci возникает у лиц, контактировавших с домашней или дикой птицей. Возможны групповые вспышки острого лихорадочного состояния. Клинически заболевание проявляется острым началом, но стертым течением. Лихорадка, как правило, невысокая. При аускультации легких картина скудная, симптомы очагового инфильтрата, как правило, отсутствуют. При лабораторном обследовании выявляют лейкопению, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ.
Острые вирусные межуточные пневмонии
В последние годы нарастает частота пневмоний, вызываемых вирусами. Хотя вирусные пневмонии встречаются реже бактериальных, они отличаются тяжелым течением и сопровождаются высокой летальностью. В структуре заболеваемости инфекциями дыхательный путей на их долю приходится до 15%. Разнообразные вирусные заболевания (грипп, парагрипп, аденовирусные и коронавирусные инфекции и др.) сопровождаются развитием пневмоний как вирусной, так и вирусно-бактериальной природы (гриппозная пневмония). Нередко вирусные пневмонии возникают и при детских вирусных инфекциях. Особенностью вирусных межуточных пневмоний является преобладание в воспалительном инфильтрате интерстиция лимфогистиоцитарных элементов, что обусловлено реакцией клеточного иммунитета, а также обнаружением в ряде случаев характерных внутриклеточных включений (аденовирусы, цитомегаловирусы) и многоядерных клеток (вирус кори). Достоверно этиологический фактор верифицируют с помощью иммунолюминесцентного исследования с антителами к антигенам вирусов.
Тяжелый острый респираторный синдром
Полагают, что заболевание в ноябре 2002 г. в провинции Гуандонг Южного Китая. Оттуда болезнь распространилась во Вьетнам, Японию, Индию, Канаду, и другие страны. Один случай был зарегистрирован и в России.
Этиологию болезни связывают с новой разновидностью коронавируса, о чем было объявлено ВОЗ. Верификация получена в эксперименте на обезьянах, у которых инфицирование коронавирусом сопровождалось заболеванием, напоминающим SARS, а также при идентификации вируса с помощью электронно-микроскопического исследования, выделения вирусных частиц из пораженных тканей и идентификации генетического материала вируса при полимеразной цепной реакции.
Вирус достаточно устойчив к воздействию внешней среды, может сохраняться на различных предметах в течение двух и более суток. До 4 часов вирус сохраняет жизнеспособность в канализации, выживает при отрицательной температуре и не поддается обычным стерилизующим средствам. Значительное уменьшение концентрации возбудителя наблюдается при нагревании до 56оС. Вирус также становится безопасным при воздействии на него большинства применяемых антисептиков. Другие коронавирусы человека погибают гораздо раньше.
В семейство коронавирусов также входят респираторные вирусы человека. Во внешней среде они нестойки, разрушаются при температуре 56°С за 10-15 минут. Всем коронавирусам присуща способность фиксировать комплемент в присутствии гипериммунных сывороток или сывороток, полученных от переболевших.
Рентгенологическая симптоматика развивается редко и может быть различной, включая симптом «матового стекла», очаговые инфильтраты. В анализах крови, как правило, снижено количество нейтрофилов, лимфоцитов и тромбоцитов. В сыворотке повышены уровни лактатдегидрогеназы, креатининкиназы, С-реактивного белка.
Общие принципы лечения атипичных пневмоний
Специфические методы терапии пока не разработаны. Программа лечения включает противовирусные препараты (например, рибавирин) в сочетании с антибиотиками, предупреждающими вторичную инфекцию. Учитывая высокий риск развития РДСВ, больных необходимо помещать в стационар, имеющий реанимационное отделение.
Лечение начинают эмпирически, поскольку для идентификации возбудителя требуется время, а рентгенологическая картина не позволяет надежно установить этиологию. При этом следует придерживаться общепринятого клинико-диагностического подхода. Во-первых, до начала лечения берут для исследования все биологические жидкости. При этом не следует пренебрегать таким простым методом, как бактериоскопия окрашенного мазка мокроты по Граму. Во-вторых, антибактериальную терапию ориентируют по клинико-рентгенологическим особенностям заболевания и эпидемической ситуации. В-третьих, учитывают этиологическую структуру современных пневмоний и доминирующую роль в данном географическом регионе пневмотропных возбудителей. В-четвертых, необходимо знать распространенность лекарственно-устойчивых штаммов, наиболее актуальных в данном лечебном учреждении возбудителей.
В лечении атипичных пневмоний целесообразно использовать макролиды, поскольку они наиболее эффективны. Для комбинированной терапии применяют фторхинолоны или цефалоспорины 3-го поколения (препараты широкого спектра, действующие в том числе на пневмококки). Сохранившуюся до настоящего времени практику назначения аминогликозидов при лечении внебольничных пневмоний следует признать ошибочной, так как антибиотики этой группы не обладают антипневмококковой активностью. Пневмонии часто обусловлены грамотрицательными микроорганизмами (в первую очередь пневмококком), особенно у пожилых людей и при сопутствующих заболеваниях, поэтому рациональным подходом также считается начало лечения с бета-лактамных аминогликозидов.
Режимы терапии могут быть разные. В зависимости от состояния больного можно назначать пероральные или парентеральные формы. Хорошо себя зарекомендовала ступенчатая схема лечения: вначале препараты назначают парентерально, через 2-3 дня переходят на таблетированную форму того же препарата. Такой подход к лечению более экономически выгоден и клинически эффективен. Критерии эффективности терапии: нормализация температуры тела, положительная динамика клинико-рентгенологических и лабораторных изменений.
При вирусной пневмонии эффективны назначение противовирусных препаратов (ацикловир и ганцикловир), лечение местных изменений, так как локальные изменения могут быть источником реактивации возбудителя. В качестве профилактики вирусной пневмонии используют вакцинацию.
Следует обращать внимание на присоединение бронхообструктивного синдрома. Показано, что респираторные вирусные инфекции, перенесенные в детском возрасте, особенно до 5 лет, значительно увеличивают риск развития бронхиальной астмы. Поэтому больным в острый период, а также при выздоровлении назначают бронхолитики (адреномиметики), ингибиторы циклооксигеназ. Иммуномодулирующая терапия может быть эффективна для профилактики заболевания и в рамках восстановительной терапии. В период эпидемии необходимо ограничить пребывание детей в общественных местах, своевременно проводить вакцинацию.
Госпитализация показана при тяжелом течении пневмонии, высокой лихорадке, неэффективности антибиотикотерапии, выраженных нарушениях дыхания, дыхательной недостаточности, сопутствующих заболеваниях, неблагоприятных социальных условиях. Пневмония тяжелее протекает у курильщиков и лиц, злоупотребляющих алкоголем, поэтому данная категория больных также требует наблюдения в стационаре. При неадекватном лечении атипичная пневмония сопровождается высоким риском неблагоприятного исхода, поэтому при подозрении на пневмонию даже в отсутствие выраженной клинической картины (особенно у детей и подростков) необходима госпитализация.
Профилактика. В соответствии с рекомендациями ВОЗ выделяют меры профилактики в амбулаторных учреждениях и в стационаре. Больных, у которых нужно исключать SARS, коронавирусную пневмонию, необходимо немедленно изолировать от остальных обратившихся в поликлинику. Навыкам выявления таких больных следует обучить медсестру-регистратора. Изолированному больному выдают маску. Медперсонал, участвующий в первичном осмотре больных, должен носить маски, шапочки, закрывающие ушной проход; мыть руки перед и немедленно после осмотра каждого больного и любых процедур, а также после снятия перчаток.
При выявлении АП больного по возможности следует изолировать от обследуемых. Вирус может распространяться через использованные перчатки, стетоскопы, другое оборудование. Необходимо как можно чаще обрабатывать помещения и оборудования хлорной известью (или другими дезинфекционными средствами).
В стационаре больного с подозрением на SARS изолируют с целью исключения воздушно-капельного и контактного механизмов распространения инфекции. Наиболее эффективна изоляция в помещении с отсосом воздуха и герметичными дверями. Менее эффективна изоляция в отдельном помещении с отдельной ванной. В худшем случае можно ограничиться изоляцией всех больных в одном помещении с отдельными вентиляцией, водоснабжением и канализацией. При отсутствии системы вентиляции следует чаще проветривать помещение. Использовать кондиционер запрещается. Перед окнами помещения не должны находиться люди. Необходимо обучить мерам профилактики весь медперсонал. Один из сотрудников должен контролировать их соблюдение.
При лечении и уходе за больными следует применять одноразовые инструмент и оборудование. Перед повторным применением все предметы стерилизуют в соответствии с рекомендациями изготовителя. Влажную уборку следует проводить растворами, противовирусная активность которых доказана. Больным запрещают выходить за пределы изолятора, в крайнем случае позволяют выходить в маске. Посещения следует свести к минимуму. Все посетители должны переодеваться в одноразовую одежду, применять средства индивидуальной защиты. Во время посещения за ними организуют постоянное наблюдение. В изолятор не следует допускать лиц, не осуществляющих непосредственно лечение и уход за больными, в частности студентов.
Важно частое мытье рук. Необходимо обеспечить постоянный доступ к чистой воде. В отсутствие контакта с загрязненным органическим материалом допустимо обрабатывать руки спиртосодержащими дезинфекционными растворами.
Все белье больных необходимо упаковывать для отправки в прачечную непосредственно в палате. Упаковку следует проводить с применением средств индивидуальной защиты. Для упаковки применяют контейнеры для биологически загрязненного материала. Влажную уборку следует проводить с применением средств индивидуальной защиты растворами, противовирусная активность которых доказана.
Дыхательные пути защищают хирургическими масками, которые должны обеспечивать эффективность фильтрацию на 99%. Если это невозможно, а также в помещениях с невысокой вероятностью инфицирования (например, на амбулаторном приеме) допустимо использование масок с эффективностью фильтрации 95%. Повторного использования одноразовых масок не должно быть.
профессор кафедры патологической анатомии.
ассистент кафедры терапии и профболезней.
старший научный сотрудник отдела нефрологии