что такое артериовенозная фистула
Диагностика и лечение артериовенозной фистулы
Автор материала
Профессор Капранов С.А. — Доктор медицинских наук, дважды Лауреат Государственных Премий Правительства Российской Федерации в области науки и техники, Лауреат Премии Ленинского Комсомола, автор более 350 научных работ по медицине, 7 монографий, и 10 патентов на изобретения по медицине, за 30 лет личного опыта провел более чем 10 000 различных эндоваскулярных операций
Как уже отмечалось, врожденные фистулы в основном имеют свойства проявляться ярко выраженными косметическими изъянами (багровые кожные покровы и непрезентабельный внешний вид).
При этом, если артериовенозную фистулу значительного размера своевременно не излечить, возникает варикозное расширение вен и тромбоз. В некоторых случаях развивается сердечная недостаточность. Как правило, диагноз определяется в ходе осмотра врачом и проведения ряда дополнительных методов обследования. Обязательно осуществляется проведение ультразвукового дуплексного сканирования. В случае, когда артериовенозная фистула сформировалась между сосудами, расположенными глубоко, определить ее возможно только при осуществлении ангиографии или МР-ангиографии.
Удаление небольших врожденных артериовенозных фистул осуществляется с помощью методики лазерной коагуляции. Данное сосудистое вмешательство проводят только эндоваскулярные хирурги, обладающие высокой квалификацией. Крайне сложные операции по удалению артериовенозных фистул, расположенных в области глаз, головного мозга или других жизненно важных органов. Как правило, все эти вмешательства заранее планируются.
Диагностика приобретенных артериовенозных фистул должна быть проведена немедленно. Лечение этой патологии обычно проводится в экстренном порядке. Перед началом оперативного вмешательства обязательно осуществление ангиографического исследования, при котором просматривается степень поражения сосудов. Исходя из полученных исследований и определяется тактика лечения.
При этом артериовенозная фистула может быть устранена эндоваскулярным путем. На данном этапе одним из самых популярных методов сосудистого лечения фистул является эмболизация (закупорка) кровеносных сосудов.
В данном случае при проведении этой малоинвазивной процедуры в пораженный сосуд под контролем новейшего рентгеноборудования вводят специальное вещество, закупоривающее патологическое артериовенозное сообщение.
В особо сложных случаях специалисты считают целесообразным осуществление хирургической операции. В некоторых случаях проводят открытые микрохирургические вмешательства, при которых закрывают артериовенозную фистулу после осуществления небольшого разреза. Если у пациента поражен мозг, необходима трепанация черепа. В ряде случаев, когда травмированы легкие, параллельно с закрытием фистулы, проводят удаление прилегающей легочной ткани.
Наложение артерио-венозной фистулы
Зачем необходима процедура?
Она нужна при хроническом гемодиализе. Таким образом стенки венозного сосуда становятся толще, артериализируются, отчего повышается скорость передвижения крови по вене. Подобные изменения дают возможность многократно выполнять пунктирование вены иглами с диаметром просвета 1,8 мм, 2 мм и 2,2 мм. Как следствие, становится легче подключать пациента к аппарату «искусственная почка».
Помимо этого, установка артерио-венозной фистулы гарантирует качественный диализ, вызывая намного меньше осложнений по сравнению с артерио-венозными наружными шунтами. Такие фистулы:
Как подготовиться
Чтобы провести хирургическую имплантацию артерио-венозной фистулы, следует пройти ряд обследований. Особое внимание нужно уделять не только состоянию сердечнососудистой системы, но и работе почек. Подготовка в основном заключается в полноценной диагностике. К ней относятся:
До основной процедуры необходимо скорректировать дисбаланс белкового и электролитного обменов, довести до нормы уровень гемоглобина. Также следует сообщить врачу об употребляемых лекарствах и приостановить прием препаратов, которые могут вызвать проблемы при операции. Прежде всего, в перечень запрещенных входят противовоспалительные средства и вещества, разжижающие кровь. Накануне вмешательства нельзя есть.
Как проводится
Данная процедура предполагает сшивание вены и артерии в районе предплечья. Это позволяет создать «сосуд» удобный для пунктирования. Он имеет поверхностное расположение с достаточным артериальным током крови и обладает толстыми стенками. Облегчает выполнение диализа. Кроме того, установленная фистула не подвержена инфекционным осложнениям и способна действовать очень продолжительное время – буквально несколько десятилетий.
После процедуры
В это время самое важное, чтобы артерио-венозная фистула смогла успешно сформироваться к сроку гемодиализа. Именно поэтому процедуру проводят заблаговременно – не позднее 4-х недель до начала основного лечения.
После операции пациента направляют в палату, где он отходит от анестезии. За ним ведется тщательный медицинский контроль, который предотвратит любые нежелательные реакции. В зависимости от состояния, прооперированного выписывают на 7-10 сутки. Затем он должен встать на учет, чтобы контролировать здоровье
Симптомы артериовенозной фистулы
Автор материала
Профессор Капранов С.А. — Доктор медицинских наук, дважды Лауреат Государственных Премий Правительства Российской Федерации в области науки и техники, Лауреат Премии Ленинского Комсомола, автор более 350 научных работ по медицине, 7 монографий, и 10 патентов на изобретения по медицине, за 30 лет личного опыта провел более чем 10 000 различных эндоваскулярных операций
Артериовенозная фистула является патологическим сообщением между веной и артерией, по которому, минуя капилляры, движется кровь.
Все фистулы разделяют на врожденные (встречаются крайне редко) и приобретенные (возникшие в результате травм сосудов)
Приобретенные фистулы могут возникнуть после перенесенных травм (ножевое или пулевое ранение, операционная травма, пункционная биопсия органа или ткани). При этом фистула возникает немедленно или на протяжении нескольких часов после травмирования. В этом случае в районе образования фистулы возникает отек тканей. Это обусловлено тем, что кровь обходит капиллярное русло и поступает напрямую в мягкие ткани.
В некоторых случаях фистула может создаваться искусственно. Например, для осуществления гемодиализа ее формируют врачи с целью недопущения многократной пункции сосудов пациента. Однако искусственная фистула иногда может подвергаться тромбированию.
Примечательно, что артериовенозные фистулы больших размеров могут вызвать ухудшение кровоснабжения, а также увеличение сердцебиений и перегрузку сердца.
В большинстве своем образование небольших артериовенозных фистул протекает бессимптомно. При наличии больших фистул появляются признаки гиперкинетического кровообращения: увеличивается частота сердечных сокращений, повышается систолическое и пульсовое давление. Если фистула образовалась в нижних конечностях, возможно возникновение расширенных вен и их пульсации рядом с фистулой, а также местного отека. При этом в зоне развития фистулы температура кожи, как правило, повышена, а в небольшом отдалении от этого мета — понижена.
В случае, когда большая фистула расположена поверхностно, ее можно прощупать. При этом при пережатии артерии происходит снижение частоты сердечного ритма. Артериовенозная фистула может превратиться в очаг бактериальной инфекции. Фистулы больших размеров очень часто становятся причиной развития сердечной недостаточности. При врожденной фистуле наблюдаются отек мягких тканей, красноватый и багровый оттенки кожных покровов.
При наличии у пациента большой артериовенозной фистулы значительный объем крови под давлением попадает в вену из артерии. При этом под высоким давлением вена имеет способность расширяться и ее стенка повреждается. Все это является причиной возникновения и развития варикозного расширения вен, а иногда и их тромбоза. При этом происходит снижение артериального давления, в результате чего возрастает частота сердечных сокращений, что может стать причиной развития сердечной недостаточности.
Артериовенозные свищи
Артериовенозные свищи (фистулы) – это полые образования, которые соединяют между собой артерии и вены. Такое состояние может быть врожденным и приобретенным. В первом случае речь идет об эмбриональных сосудах, которые не завершили свою трансформацию в какой-либо определенный тип сосуда (артерию или вену). Врожденные артериовенозные свищи часто сопровождаются другими сосудистыми новообразованиями (например, пламенеющим невусом) и могут располагаться в любых органах и тканях, но чаще встречаются в конечностях.
Приобретенные артериовенозные свищи в большинстве случаев становятся осложнениями проникающих ран, хирургических манипуляций или же создаются специально, по медицинским показаниям (для нормализации кровотока, при гемодиализе и пр.).
Отдельную проблему представляют артериовенозные фистулы в печени. Вне зависимости от их происхождения они способны вызвать тяжелые нарушения портального кровообращения в органе, если свищ соединяет воротную вену и печеночную артерию.
Диагностика и лечение
Врожденные артериовенозные свищи в конечностях выявляются в первые дни и недели после рождения при осмотре новорожденного. Диагностика фистул, образовавшихся во внутренних органах, может вызывать некоторые затруднения. Как правило, обращение к врачу происходит с симптомами, указывающими на нарушения работы органа, в котором образовалась такая сосудистая аномалия. Так, при артериовенозном свище в печени клиническая картина характерна для синдрома портальной гипертензии. Диагноз подтверждается после проведения ангиографического исследования.
Лечение проводится только хирургическим методом. Консервативные способы малоэффективны, но могут применяться в качестве симптоматической терапии и на восстановительном этапе после операции.
Фосфоглив* —
1. Настоящая информация основана на исследованиях, проводимых ООО «Ипсос Комкон», и действительна по состоянию на декабрь 2016 года
2. Распоряжение правительства РФ от 28 декабря 2016 г. № 2885-р «Об утверждении перечней жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2017 год»
3. Ивашкин В.Т., Бакулин И.Г., Богомолов П.О., Мациевич М.В. и др., 2017 г.
4. Бакулин И.Г., Бохан Н.А., Богомолов П.О., Гейвандова Н.И. и др., 2017 г.
5. Буеверов А.О., 2014 г.
6. Филимонкова Н.Н., Воробьева Ю.В., Топычканова Е.П., 2013 г.
7. Новикова Т.И., Новиков В.С., 2011 г.
8. Приказ МЗ РФ от 10.11.2011 г. № 1340н «Об утверждении Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи»
9. Приказ Минздрава РФ от 09.11.2012 N 772н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при других заболеваниях печени»
10. Инструкция по медицинскому применению
11. И.Г. Никитин, И.Е. Байкова, В.М. Волынкина и соавторы, 2009г.
Что такое артериовенозная фистула
Посттравматический артериовенозный свищ
Классификация ранений кровеносных сосудов по Н. А. Шору (1984 г.)
Артериовенозные свищи делятся на артериовенозные соустья (непосредственное сообщение артерии и вены бок в бок) и собственно артериовенозные свищи (сообщение артерии и вены посредством канала). В свою очередь они могут быть концевыми (центральные, периферические, полуконцевые) и множественными (рис. 1).
Клиническая картина зависит от локализации артериовенозного свища и объема крови, проходящего через него из артериального в венозное русло. Небольшие артериовенозные фистулы обычно бессимптомны, однако, при дальнейшем формировании посттравматического свища объём сброса может возрастать и стать клинически значимым.
Диагностика артериовенозных свищей должна быть основана на обнаружении постоянного шума, усиливающегося во время систолы, а также систоло — диастолического дрожания над местом патологического соустья. Сдавливание питающей артерии приводит к исчезновению шума и дрожания. При крупных свищах пальцевая компрессия питающей артерии может сопровождаться резким замедлением сердечного ритма (симптом Бранхама). При локализации больших аневризм в области сонных артерий наряду с местными симптомами характерна выраженная системная симптоматика: сердцебиение, шум в голове; возможны одышка, цианоз.
Одновременно с этим выполняются аппаратурные методы исследования: ультразвуковая допплерография, рентгенконтрастная аортография, селективная артериография, спиральная компьютерная томография.
Клинический случай посттравматического артериовенозного свища в бассейне наружной сонной артерии.
В ДГКБ св. Владимира обратился ребёнок 5 лет с жалобами на неприятную пульсацию в поднижнечелюстной области слева, частые головные боли. Из анамнеза известно, что 2 года назад у ребёнка была колотая рана стеклом в поднижнечелюстной области слева (ребёнок ударился о стеклянную дверь), которая была ушита в районном травмпункте. При обследовании по месту жительства (УЗИ) выявлена посттравматическая аневризма сосудов шеи.
При поступлении в отделение челюстно-лицевой хирургии, в поднижнечелюстной области слева, определялась безболезненная припухлость, в центре которой располагался нормотрофический рубец 1,0×1,5 см. Кожа над припухлостью в цвете не изменена, в складку собирается. При осмотре определялась выраженная пульсация в области припухлости. Пальпаторно выявлялось систолическое дрожание и местное повышение температуры тканей.
В отделении ребёнок был дообследован — выполнено ультразвуковое исследование, спиральная компьютерная томография головы и шеи с болюсным контрастированием сосудов.
При ультразвуковом исследовании поднижнечелюстной области слева с использованием допплерографии был выявлен турбулентный поток крови в области патологического сообщения сосудов бассейна наружной сонной артерии и передней ярёмной вены (рис. 2).
На спиральной компьютерной томографии головы и шеи с болюсным контрастированием сосудов выявлена артериовенозная коммуникация латеральнее и выше поднижнечелюстной слюнной железы объединяющая между собой наружную сонную артерию посредством лицевой артерии и переднюю ярёмную вену. Через патологическое соустье происходил сброс крови из артериального русла в венозное, минуя капиллярную сеть (рис. 3).
Для определения объёма и тактики хирургического вмешательства по данным компьютерной томографии была смоделирована трехмерная модель сосудов шеи, содержащего патологическое образование. Для этого использовалась программа Materialise Magics. После чего на 3D принтере BFB 3000 была изготовлена модель из пластмассы ABS (акрилнитрилбутадиенстирол) (рис. 4). Проанализировав данные полученные в результате обследования, было принято решение удалить патологическую сеть сосудов в бассейне лицевой артерии и передней ярёмной вены. Для выбора оптимального оперативного доступа было выполнено трёхмерное проецирование данных компьютерной томографии на поверхность головы и шеи пациента (рис. 5).
В ходе оперативного лечения была послойно выделена зона патологического соустья лицевой артерии и передней ярёмной вены. Все впадающие в патологический сосуд ветви были перевязаны и пересечены, удалена патологическая сеть сосудов бассейна лицевой артерии и передней ярёмной вены (рис. 6, 7, 8).
В результате проведённого лечения был устранён посттравматический артериовенозный свищ в поднижнечелюстной области слева, был прекращен патологический сброс артериальной крови в систему передней ярёмной вены, головные боли, а так же пульсация и дрожание тканей в поднижнечелюстной области слева прекратились. Получен хороший функциональный и косметический результаты.