что такое артериальная гиперплазия
Гиперплазия эндометрия матки
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Эндометрий представляет собой нежную тонкую слизистую ткань, которая выстилает полость матки изнутри. Данная ткань каждый месяц быстро растет и утолщается под действием женских половых гормонов. В случае наступления беременности, эндометрий является «пуховой периной» на которую прикрепляется оплодотворенная яйцеклетка. При отсутствии беременности под действием гормонов эндометрий отторгается, выходит в виде менструальной крови.
Классификация гиперплазии эндометрия по локализации
Классификация гиперплазии эндометрия (по гистологической картине)
Причины гиперплазии эндометрия
В настоящее время основной причиной развития гиперплазии считается нарушение баланса женских половых гормонов, который чаще всего встречается в пубертатном периоде и перименопаузе.
Факторы риска развития гиперплазии эндометрия
Симптомы, которые встречаются при гиперплазии эндометрия
Основные из них при гиперплазии эндометрия могут быть:
Обследования, которые помогут выявить и поставить диагноз гиперплазии эндометрия
Лечение гиперплазии эндометрия
Практически в 100% случаев лечение гиперплазии эндометрия хирургическое.
Методами хирургического лечения гиперплазии эндометрия является гистероскопия и гистерорезектоскопия.
Данная операция проводится под общей анестезией. Продолжительность операции не превышает 30 минут, короткий период нахождения под общей анестезией позволяет врачам в тот же день отпустить пациентку домой.
Осложнения гиперплазии
При отсутствии должного и адекватного лечения гиперплазия эндометрия приводит к тяжелой анемии с значительным снижением уровня гемоглобина, появлению слабости, повышенной усталости, сонливости, что связано с большими потерями крови во время менструации. У молодых женщин гиперплазия эндометрия может быть причиной бесплодия и невынашивания беременности. Отдельные формы гиперплазии эндометрия (железистая и кистозная гиперплазии эндометрия) являются предраковым состоянием и в случае длительного наблюдения, при отсутствии лечения, могут переродиться в рак матки.
Профилактические мероприятия при данном заболевании необходимы для того, чтобы снизить риск развития рака эндометрия и предотвратить рецидив гиперплазии.
Гиперплазия эндометрия. Часто задаваемые вопросы
1. Что это такое? Доброкачественный процесс, который характеризуется чрезмерным разрастанием внутреннего слоя матки.
2. Из-за чего она возникает? Из-за постоянного воздействия полового гормона эстрогена на эндометрий, который вызывает его чрезмерное разрастание. Гиперэстрогения возникает из-за нарушения центральной регулиции менструального цикла, гормонопродуцирующих опухолей яичников, неправильного использования гормональных препаратов, дефицита прогестерона (гормон II фазы менструального цикла), обладающего антипролиферативным действием, так же в результате ановуляторных циклов.
3. Это распространенное заболевание? Частота встречаемости в структуре гинекологической заболеваемости 15-50%. По данным обращаемости пациенток частота встречаемости ГПЭ- 30%. В позднем репродуктивном возрасте и в перименопаузе встречается с частотой- 50%
4. Это заболевание очень опасно? Пристального внимания врачей заслуживают:
При отсутствии должного лечения гиперплазия эндометрия может приводить к серьезным маточным кровотечениям, со снижением гемоглобина крови и вытекающими отсюда последствиями.
5. Возможно ли забеременеть на фоне гиперплазии эндометрия? Ответ – нет. Гиперплазия эндометрия не возникает спонтанно, это следствие нарушений в репродуктивной системе женщины. Нарушение баланса между звеньями регуляции менструального цикла вызывает избыток эстрогенов в организме женщины, нехватку прогестерона, вследствие этого отсутствие овуляции (выхода яйцеклетки из фолликула для оплодотворения). Так же сам эндометрий структурно изменен, поэтому является неблагоприятным для имплантации (прикрепление плодного яйца к стенке матки).
7. Как диагностировать атипическую гиперплазию эндометрия? Большую информацию врач получает при опросе пациентки во время общения (возраст менархе или время наступления менопаузы, все особенности менструального цикла- его длительность, характер выделений и т.д.).
УЗ-исследование в зависимости от периода жизни женщины, а также фазы менструального цикла может дать информацию о состоянии эндометрия. По этим данным можно заподозрить проблему, однако подтвердить или опровергнуть атипию в клетках эндометрия нельзя. Только проведение гистероскопии с последующим гистологическим исследованием материала является золотым стандартом для диагностики этого состояния. Информативность метода более 90%.
8. Обязательно ли проводить выскабливание эндометрия при гиперплазии? Раздельное выскабливание цервикального канала и полости матки несет за собой лечебный и диагностический характер. Механическое удаление измененной патогенной ткани из полости матки предотвращает маточное кровотечение, что составляет лечебный эффект. Полученный соскоб отправляется на гистологическое исследование, после которого будет дано заключение о характере ткани, наличии или отсутствии признаков злокачественного поражения.
9. Возможен ли рецидив гиперплазии эндометрия? Да, возможен. Так как причиной гиперплазии эндометрия является нарушение гормонального баланса в организме женщины, то требуется обследование её гормонального фона. Для профилактики рецидива необходимо соответствующее лечение и исключение факторов риска.
Диагноз: гиперплазия эндометрия
Поделиться:
Не знаю, «страшно» ли звучит диагноз «гиперплазия эндометрия», но встречается он, во всяком случае, часто. Такой диагноз могут поставить по результатам обследования женщинам с аномальными маточными кровотечениями. Обильные и продолжительные менструации, короткие (менее 24 дней от начала одной менструации до начала другой) циклы, кровянистые выделения из половых путей после менопаузы — серьезный повод для обращения к врачу.
Что значит «гиперплазия»
Эндометрий — внутренняя функционально-активная оболочка матки. На протяжении менструального цикла эндометрий претерпевает ряд циклических изменений, чтобы принять в свои объятия плодное яйцо. Эстрогены в первой фазе цикла заставляют его расти и «толстеть», а прогестерон после овуляции превращает эндометрий в мягкую подстилку. Если беременность не наступила, уровень прогестерона стремительно снижается, давая сигнал «ничего не получилось, сворачиваем подготовку». По сути, менструация — это отторжение эндометрия для того, чтобы начать новый цикл с новой надеждой.
Читайте также:
Болезненные месячные: что делать?
Читайте также: Гиперплазия — это слишком толстый эндометрий. Из-за того, что он очень сильно «растолстел», менструации превращаются в обильные кровотечения. Чаще всего это бывает в ситуациях, когда не происходят овуляции. Нет овуляции, значит, в яичнике не сформируется желтое тело — орган, вырабатывающий прогестерон. Нет прогестерона, значит, эндометрий растет, толстеет, грубеет, но не превращается в нежную подушку, которая могла бы принять плодное яйцо либо спокойно отторгнуться, если беременность не случилась.
Кто в группе риска
Есть несколько категорий женщин, у которых с большой вероятностью может быть гиперплазия:
К развитию гиперплазии эндометрия может привести применение высоких доз эстрогенов, препаратов с антиэстрогенным действием (тамоксифен) или прием препаратов с эстрогеноподобным действием. Гормонпродуцирующие опухоли, иммуносупрессию, инфекции тоже относят к причинам развития заболевания.
Почти всегда это не рак
Симптомы гиперплазии эндометрия очень похожи на клиническую картину рака эндометрия. Более того, раньше мы считали, что любая гиперплазия — предраковое заболевание. Сейчас мнение ученых изменилось. По современной классификации различают две разновидности заболевания: простая (гиперплазия без атипии) и атипическая гиперплазия.
Оказалось, что истинный предрак — атипическая (или аденоматозная) гиперплазия эндометрия — чаще всего не «вырастает» из простой формы, а сразу формируется недоброкачественно. Риск развития рака эндометрия при гиперплазии эндометрия без атипии составляет менее 5 % в течение 20 лет, поэтому серьезных поводов для беспокойства нет. Атипическая гиперплазия встречается реже, но прогноз у этого состояния хуже: риск превращения в рак эндометрия составляет 8 % случаев за 4 года, 27,5 % — за 20 лет. Безусловно, подходы к лечению разных форм будут отличаться, поэтому самое главное — правильно поставить диагноз.
Как ставят диагноз
Диагностика начинается с трансвагинального ультразвукового исследования. Если эндометрий слишком «толстый», необходимо получить образец для гистологического исследования. Раньше всем пациенткам выполняли «чистку» — выскабливание полости матки. Многие женщины до сих пор считают, что «чистка» — это лечение гиперпластических процессов в эндометрии. На самом деле с помощью выскабливания врачи останавливали кровотечение и получали материал для гистологии.
В нашей стране пока не написаны и не утверждены клинические рекомендации по этому заболеванию, поэтому врачам приходится ориентироваться на последние рекомендации по этой проблеме, выпущенные в Великобритании Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) в 2017 году.
Согласно этим рекомендациям, для гистологического подтверждения лучше всего использовать биопсию эндометрия (с помощью пайпеля или мануальной вакуум-аспирации), которую следует выполнять в амбулаторных условиях. Если это невозможно или полученные результаты неинформативны, проводят диагностическую гистероскопию (осмотр полости матки изнутри с прицельной биопсией под контролем зрения) или выскабливание полости матки. Гистероскопия становится методом выбора при очаговых поражениях (например, при полипах).
Применение дорогостоящих методов — компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или различных биомаркеров — нецелесообразно, потому что пока нет уверенности, что сложные методы диагностики имеют какие-то существенные преимущества перед рутинными процедурами.
Как гиперплазия эндометрия лечится?
Лечение простой гиперплазии эндометрия заключается в применении гормонотерапии. В зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний и репродуктивных планов могут быть применены эстроген-гестагенные контрацептивы или аналоги прогестерона. Удобным способом доставки лекарства непосредственно в полость матки может быть гормонвыделяющая ВМС «Мирена».
При атипической гиперплазии эндометрия методом выбора считают удаление матки. Однако если пациентка молода и планирует беременность, возможно проведение гормонотерапии под строгим врачебным контролем с частыми биопсиями эндометрия. Очень важно, чтобы диагноз «атипическая гиперплазия» был тщательно верифицирован. Для этого стекла и блоки повторно пересматривают врачи-патологоанатомы, специализирующиеся на диагностике рака.
При бессимптомной простой гиперплазии (нет кровотечений, беременность не планируется, диагноз — случайная находка) возможна наблюдательная тактика. Если нет дополнительных факторов риска (таких как ожирение, нерегулярные менструации, применение высоких доз эстрогенов), заболевание может спонтанно регрессировать.
Гиперплазия
Оглавление
Под гиперплазией понимают изменение строения тканей, сопровождающееся увеличением в них количества составляющих их клеток. При этом в клеточных элементах растет количество внутренних структур. Такое разрастание тканей связано с тенденцией к ускоренному клеточному делению под действием физиологических (естественных) или патологических причин. Оно может привести к увеличению органа или его части в размере, что напоминает доброкачественную опухоль.
Гиперплазия может быть предраковым состоянием. При дальнейшем увеличении количества клеток в них появляются мутации, характерные для опухолевого роста, меняется форма. Поэтому необходимо своевременное распознавание этого процесса и лечение соответствующих заболеваний.
Классификация гиперплазии
Гиперплазии в первую очередь подвергаются клетки, которые и в норме достаточно быстро делятся. Чаще всего они выстилают слизистые оболочки (эндотелий), образуют железы (железистая гиперплазия) или входят в состав иммунной системы (лимфоидная гиперплазия).
В зависимости от распространенности патологического процесса различается очаговая гиперплазия, диффузная, а также подобные клетки могут образовывать ограниченные образования – узлы и полипы.
Примером физиологического процесса служит гиперплазия молочных желез во время беременности и грудного вскармливания. При этом разрастаются клетки, секретирующие молоко. Этот процесс обратимый, впоследствии железистая ткань постепенно сменяется жировой.
При заболевании в начальной стадии под действием патологических стимулов возникает доброкачественная гиперплазия. Она проявляется лишь увеличением количества клеток в ткани без изменения их свойств. В дальнейшем в таких клетках происходят структурные изменения, и процесс приобретает черты предракового. Так возникает, например, атипическая гиперплазия эндометрия.
Причины и признаки гиперплазии
Основные причины гиперплазии:
Гиперплазия считается естественной реакцией организма на воздействие какого-либо стимула, например, гормона. При устранении провоцирующего фактора постепенно исчезают и симптомы гиперплазии. Этим она отличается от неопластических процессов, лежащих в основе рака и доброкачественных опухолей, которые не реагируют на прекращение действия вредного фактора. Однако патологическая гиперплазия может постепенно трансформироваться в неоплазию.
Симптомы и диагностика гиперплазии
Диагноз этого состояния основан на морфологической характеристике тканей, то есть на обнаружении увеличенного количества клеток при исследовании под микроскопом. Для этого используются разные виды биопсии – мазок, соскоб с поверхности эндотелия, пункция, щипковая, браш-биопсия и так далее. При обнаружении патологических изменений ставится предварительный диагноз заболевания и проводится его дальнейшая диагностика – анализы крови на гормоны, УЗИ органов и другие необходимые исследования.
Наиболее часто встречаются такие клинические формы:
Лечение гиперплазии
Эти морфологические изменения тканей могут привести:
Лечение гиперплазии зависит от того, в каком органе она сформировалась и насколько она выражена. Например, при поражении эндометрия необходима консультация гинеколога, а сама терапия включает назначение лекарственных препаратов, выскабливание при кровотечении или другие хирургические методы.
При гиперплазии щитовидной железы может быть достаточно восстановить поступление йода в организм. Если образовавшийся узел слишком крупный и сдавливает трахею, мешает дыханию и глотанию, его удаляют хирургическим путем.
Гиперплазия простаты лечится с помощью лекарственных средств, а при их неэффективности назначается операция – резекция железы.
Определить, как лечить гиперплазию в каждом индивидуальном случае, может только врач. Народные методы в этом случае будут малоэффективны, а отсутствие своевременной помощи может стать причиной злокачественного перерождения гиперплазированных тканей.
Преимущества клиники для всей семьи «Мама Папа Я»
Сеть семейных клиник «Мама Папа Я» приглашает на обследование и лечение при гиперпластических процессах любой локализации:
Для записи на прием приглашаем позвонить по телефону, указанному на сайте, или заполнить соответствующую заявку.
Рекомендовано к прочтению:
© Сеть семейных клиник
«Мама Папа Я», 2018
Артериальная гипертензия при заболеваниях коры надпочечников
Большую роль в распространенности вторичных форм артериальной гипертензии играют различные заболевания коры надпочечников. К ним относятся первичный гиперальдостеронизм, синдром Иценко–Кушинга и гипертензивные формы врожденной дисфункции коры надпочечнико
The great role in the prevalence of secondary forms of arterial hypertension play different diseases of the adrenal cortex. They are primary hyperaldosteronism, Cushing’s syndrome and hypertensive forms of congenital dysfunction of the adrenal cortex. Timely detection of these diseases allows to choose the best treatment and to normalize arterial pressure in such patients.
В современном обществе наблюдается значительная распространенность артериальной гипертензии (АГ), составляя 30–45% среди взрослого населения по данным зарубежных исследований и около 40% по данным российских исследований [1]. Вторичные (симптоматические) АГ — заболевания, при которых причиной повышения артериального давления (АД) является поражение различных органов или систем, а АГ является лишь одним из симптомов заболевания. Вторичные АГ выявляются у 5–25% пациентов с АГ [1]. Своевременная диагностика симптоматических АГ позволяет подобрать патогенетические подходы к лечению и в ряде случаев полностью нормализовать артериальное давление. Большое значение в патогенезе эндокринных форм АГ имеет гиперфункция коркового слоя надпочечников на фоне различных клинико-морфологических форм заболеваний разной этиологии. В большинстве случаев развивается тяжелая АГ, часто резистентная к антигипертензивной терапии.
Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) — одна из наиболее распространенных причин эндокринных АГ, приводящая в 5–10% случаев к неосложненной АГ и в 7–20% случаев к стойкой АГ [2]. Распространенность ПГА одинаковая среди мужчин и женщин, средний возраст дебюта заболевания составляет 40–50 лет. ПГА характеризуется автономной секрецией альдостерона надпочечниками, которая относительно независима от влияний ренин-ангиотензиновой системы. Секреция альдостерона осуществляется клубочковой зоной коры надпочечников и контролируется ренин-ангиотензиновой системой, ионами калия, адренокортикотропным гормоном (АКТГ), предсердным натрийуретическим гормоном и дофамином. В норме повышение уровня калия в крови вызывает усиление секреции альдостерона, что в свою очередь увеличивает экскрецию калия. При низком уровне калия секреция альдостерона тормозится, а экскреция калия уменьшается. Известно, что альдостерон повышает артериальное давление путем увеличения задержки натрия в почках. Последние исследования показали влияние альдостерона на центральную нервную систему за счет увеличения симпатической сосудосуживающей активности на периферическую циркуляцию. Альдостерон оказывает прямое действие на клетки сосудистой стенки, приводя к вазоконстрикции и гипертензии. Пациенты с ПГА имеют более высокий сердечно-сосудистый риск, нежели с эссенциальной АГ.
Среди причин ПГА выделяют аденому надпочечника, одно- или двустороннюю гиперплазию надпочечников, в редких случаях — семейный гиперальдостеронизм типа I, корригируемый глюкокортикостероидами (семейное заболевание, обусловленное дефицитом гена 18-гидроксилазы), типа II (семейная встречаемость аденомы или гиперплазии) и типа III (мутация К-каналов) [3]. Наиболее распространенная форма ПГА — идиопатическая билатеральная гиперплазия (ИГА), которая обнаруживается у 60–70% пациентов. На альдостерон-продуцирующую аденому (АПА) приходится 30–35% пациентов, менее 1% — на карциному надпочечников или семейные формы [2, 4]. По данным различных исследователей значительно увеличилась частота ИГА по сравнению с другими причинами гиперальдостеронизма. По данным скринингового исследования по распространенности ИГА и АПА у 1125 пациентов, распространенность заболевания ГА, вызванным как АПА, так и ИГА, значимо возросла (с 7,2% до 19,5% соответственно) при увеличении степени тяжести АГ [4, 8].
Основным симптомом первичного гиперальдостеронизма является стойкая артериальная гипертензия. Клиника ПГА обусловлена гипокалиемией (калий плазмы составляет менее 3,6–3,8 ммоль/л), характерными клиническими проявлениями которой являются выраженная мышечная слабость, парестезии, судороги, никтурия. Гипокалиемия приводит к нарушению толерантности к глюкозе в результате снижения уровня инсулина в крови. Однако отсутствие гипокалиемии не исключает наличие ПГА [5]. У части пациентов течение заболевания может быть малосимптомным. Сходные клинические проявления наблюдаются и при семейной форме гиперальдостеронизма I типа. В большом проспективном обсервационном исследовании было обнаружено, что около 50% пациентов с альдостерон-продуцирующей аденомой и 80% с идиопатической гиперплазией имели нормальный уровень калия в плазме. Первичный гиперальдостеронизм у пожилых наиболее часто приходится дифференцировать с гипертонической болезнью, тетанией, несахарным диабетом, нефритом с потерей калия, почечной гипертензией, обусловленной ишемией почек, и вторичным гиперальдостеронизмом. Семейный гиперальдостеронизм I типа наследуется как аутосомно-доминантное гетерогенное заболевание и составляет 0,5–1% из всех случаев пациентов с АГ, 5% среди всех форм ПГА, встречается как у мужчин, так и у женщин. Обычно пациенты страдают тяжелой формой АГ с высокой инвалидизацией и смертностью в молодом возрасте в результате геморрагических инсультов. Скрининг должен проводиться у пациентов младше 20 лет с АГ или с семейной историей АГ и геморрагических инсультов в возрасте менее 40 лет [6]. При этой форме имеется гиперпродукция 18-гидроксикортизола (18OHF) и 18-оксокортизола (18oxoF). В большинстве случаев выявляется билатеральная гиперплазия коры надпочечников. Семейный гиперальдостеронизм II типа, встречающийся у 1,2–6% пациентов c ПГА, имеет разные клинические проявления, неотличимые от ИГА и АПА, поэтому диагноз базируется на появлении ПГА у двух и более членов семьи первой степени родства [7]. Семейный гиперальдостеронизм III типа был впервые описан в 2008 г. у отца и двух дочерей с тяжелой гипокалиемической ювенильной гипертензией [8]. Глюкокортикоиднезависимый ГА сопровождался высокими уровнями 18OHF и 18oxoF. Билатеральная надпочечниковая гиперплазия была выявлена у большинства пациентов.
Согласно клиническим рекомендациям эндокринного сообщества скрининг на ПГА проводится у следующих пациентов [9]:
Скрининговые тесты на ПГА включают определение активности ренина плазмы (АРП) и уровня альдостерона. Эти исследования могут быть проведены на фоне приема большинства антигипертензивных препаратов, за исключением антагонистов минералокортикоидных рецепторов или прямых ингибиторов ренина. Пациентам с низким уровнем ренина и высоким уровнем альдостерона сыворотки (более 15 нг/дл) показаны нагрузочные пробы. Для аденомы (альдостеромы) и гиперплазии коры надпочечников характерна низкая АРП, которая обычно не превышает 1 нг/мл/ч после стимулирующего воздействия ходьбы (1–2 часа) или фуросемида, и повышенная секреция альдостерона. Величина ангиотензин-ренинового соотношения (АРС) зависит от единиц измерения, нижней границы определения АРП [10]. Подавляющее большинство исследователей используют значение АРС в пределах 20–40 (концентрация альдостерона в нг/дл к АРП в нг/мл/ч). Пациентам с высоким АРС проводят дополнительные нагрузочные тесты для дифференциальной диагностики альдостеромы и гиперплазии коры надпочечников, поскольку тактика лечения этих форм АГ различна: больные с альдостеромой успешно лечатся хирургически, а больным с гиперплазией коры надпочечников показано медикаментозное лечение. В настоящее время наиболее широко используется проба с физиологическим раствором, реже — с флюдрокортизоном. Для визуализации поражения надпочечников и уточнения стороны локализации опухоли используют томографические методы с введением контрастного вещества. О гормональной активности выявленных в надпочечниках структурных изменений можно судить по результатам флебографии надпочечников и раздельной катетеризации вен надпочечников с определением концентрации альдостерона и кортизола в крови, оттекающей от правого и левого надпочечников. Хирургическое удаление альдостером у 50–70% больных приводит к нормализации или к значительному снижению АД [11]. До хирургического удаления альдостером и пациентам с двусторонней гиперплазией коры надпочечников назначают спиронолактон, при недостаточном гипотензивном эффекте возможно присоединение антагонистов кальция. Эплеренон является селективным антагонистом минералокортикоидных рецепторов, не обладающим антиандрогенными и прогестагенными свойствами, что снижает частоту побочных явлений. За рубежом препарат используется для лечения больных ПГА, в России пока показания для лечения ГА не зарегистрировано. Антагонистическая активность эплеренона составляет 60% от таковой спиронолактона. У больных с семейной формой гиперальдостеронизма I типа проводят терапию глюкокортикостероидами (дексаметазон), что приводит к нормализации АД и показателей РААС. Лечение направлено на коррекцию основного заболевания и устранение условий, стимулирующих повышенную секрецию альдостерона. Необходимо понимать, что успех лечения и прогноз у пациентов с гиперальдостеронизмом напрямую зависит от своевременности диагноза, понимания преимуществ и недостатков диагностических тестов, формирования правильных показаний к сравнительному селективному забору крови из надпочечниковых вен и подходов к дальнейшей терапии.
Синдром Иценко–Кушинга (СИК) — клинический синдром, который развивается при повышенной секреции глюкокортикоидов. СИК приводит к развитию АГ у 70–85% пациентов старше 18 лет и у 50–78% пациентов младше 18 лет с эндогенным гиперкортицизмом [12–15]. Выделяют АКТГ-зависимые и АКТГ-независимые эндогенные формы гиперкортицизма. АКТГ-зависимые формы эндогенного гиперкортицизма выявляются в 85% случаев.
АКТГ-зависимый эндогенный СИК или болезнь Иценко–Кушинга (БИК) — заболевание, обусловленное опухолью гипофиза или гиперплазией клеток аденогипофиза, секретирующих АКТГ; нарушением выработки кортиколиберина в гипоталамусе. При БИК значительно повышается продукция АКТГ, а также нарушается секреция всех тропных гормонов гипофиза. Повышение секреции АКТГ ведет к стимуляции стероидогенеза в коре надпочечников и развитию гиперплазии коры надпочечников [16].
Причиной СИК могут быть аденома, карцинома коры надпочечников, эктопическая опухоль с гиперпродукцией АКТГ. Клиническая картина меняется от бессимптомного течения до клинических проявлений гиперкортицизма. Опухоли коры надпочечников продуцируют не только глюкокортикоиды, но андрогены (предшественники), а также минералокортикоиды и эстрогены [17], что обусловливает клиническую картину заболевания.
СИК, вызванный эктопическим синтезом АКТГ (эктопический АКТГ-синдром), встречается в 15% случаев эндогенного гиперкортицизма. Эктопический АКТГ-синдром выявляется в 50% случаев злокачественной мелкоклеточной опухолью легкого. Этот синдром может быть проявлением нейроэндокринных опухолей, которые локализованы в поджелудочной железе (10%), бронхе (10%) или тимусе (15%). Отличительными особенностями эктопического АКТГ-синдрома являются значительное повышение уровня кортизола, отсутствие абдоминального ожирения, характерного для других форм СИК [17].
АКТГ-независимая двусторонняя микронодулярная гиперплазия надпочечников встречается у детей и лиц молодого возраста. Микронодулярная гиперплазия надпочечников отличается значительной функциональной активностью с автономной гиперсекрецией кортизола. АКТГ-независимая двусторонняя макронодулярная гиперплазия надпочечников встречается редко. Наиболее частой причиной является наличие в надпочечниках рецепторов гастроинтестинального полипептида. Секреция этого полипептида клетками желудочно-кишечного тракта повышается после приема пищи, что стимулирует секрецию глюкокортикоидов в надпочечниках, т. е. развивается связанный с приемом пищи гиперкортизолизм. Содержание АКТГ в крови у таких больных низкое [17].
Основным патогенетическим механизмом развития АГ при эндогенном гиперкортицизме является повышение уровня глюкокортикоидов в крови, вследствие чего увеличивается продукция ангиотензиногена в печени [19], уменьшается продукция простагландинов за счет ингибирования фосфолипазы А и увеличивается инсулинорезистентность [20, 21], отмечается повышение симпатической активности. Избыточный уровень глюкокортикоидов оказывает влияние на минералокортикоидные рецепторы почек за счет гиперактивации 11β-гидроксистероиддегидрогеназы — фермента, который катализирует превращение кортизола в кортизон [22], что ведет к повышению концентрации натрия и задержке воды. Имеются данные о снижении активности вазодепрессорных механизмов, особенно эндотелиального оксида азота [22].
АГ носит постоянный характер с тенденцией к постепенному возрастанию уровня АД вне зависимости от этиологии заболевания. Особенностью АГ при эндогенном СИК является отсутствие существенной зависимости уровня АД от пола и возраста пациента, а также от уровня циркулирующего кортизола [12, 13].
При длительной гиперпродукции глюкокортикоидов в миокарде развиваются функциональные и структурные изменения: выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, электролитно-стероидная кардиопатия, дилатационная кардиомиопатия, снижение сократительной способности миокарда.
Клиническая картина СИК проявляется основными клиническими симптомами, являющимися следствием гормональных и метаболических изменений. Длительная гиперпродукция кортикостероидов приводит к развитию диспластического ожирения, трофическим изменениям кожи, кардиомиопатиям, нарушениям углеводного обмена, вторичному иммунодефициту, вторичному гипогонадизму, системному остеопорозу, нефролитиазу со вторичным пиелонефритом, энцефалопатиям, различным эмоционально-психическим расстройствам.
Обследование больных АГ с подозрением на гиперсекрецию глюкокортикоидов целесообразно начинать с выявления и подтверждения наличия гиперкортизолемии, определения кортизола слюны и определения уровня экскреции свободного кортизола в суточной моче. При наличии характерных клинических проявлений заболевания для выявления гиперкортицизма проводят определение суточного ритма секреции АКТГ.
Следующий этап диагностики заключается в дифференциации этиологии заболевания с помощью функциональных проб (проведение ночного дексаметазонового теста с 1 мг, дексаметазоновых тестов с 2 и 8 мг) [23].
Для установления локализации основного патологического процесса на разных этапах диагностики применяются визуализирующие методы исследования: УЗИ надпочечников, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и надпочечников. Наиболее информативными методами топической диагностики опухолей при эндогенных формах гиперкортицизма, безусловно, являются КТ и МРТ. Данные методы позволяют обнаружить диффузное или диффузно-узелковое увеличение обоих надпочечников, их деформацию, наличие узелковых образований от 0,5 до 2,0 см в диаметре.
Этиологическое лечение при рассмотренных формах гиперкортицизма предусматривает применение хирургических, лучевых и медикаментозных методов, эффективность которых зависит от точности и своевременности поставленного диагноза. Основным методом лечения БИК является удаление аденомы гипофиза (трансфеноидальная аденомэктомия), также возможна одно- или двусторонняя адреналэктомия в сочетании с лучевой терапией. При выявлении опухоли — источника эктопической секреции АКТГ применяют хирургические методы лечения, при необходимости химиотерапевтические методы лечения. При невозможности установить источник эктопии с целью ликвидации симптомов гиперкортицизма проводят двустороннюю адреналэктомию с последующей длительной гормонотерапией [24]. Медикаментозная терапия применяется как дополнение к указанным основным методам лечения. В качестве симптоматической антигипертензивной терапии могут применяться лекарственные препараты всех основных классов [25, 26]. Так как в основе патогенеза АГ при гиперкортицизме лежит гипернатриемия и гиперволемия, предпочтение отдается диуретикам в сочетании со спиронолактоном [25].
Причиной АГ могут являться гипертензивные формы врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН). Недостаточность фермента стероидогенеза 11β-гидроксилазы составляет около 5% всех случаев ВДКН. Этот фермент катализирует преобразование дезоксикортикостерона в кортикостерон (предшественник альдостерона) и 11-дезоксикортизола в кортизол. Недостаточность 11β-гидроксилазы приводит к повышенному образованию 11-дезоксикортикостерона, который оказывает минералокортикоидное действие, способствуя задержке натрия в организме и развитию АГ. Вследствие дефицита кортизола отмечается повышение АКТГ, что приводит к стимуляции стероидогенеза, накоплению промежуточных продуктов стероидогенеза (17-ОН-прогестерона и андростендиона, увеличению секреции андрогенов), что влечет за собой пренатальную вирилизацию и псевдогермафродитизм у девочек. Для мальчиков характерно раннее начало пубертата. Гипертензия, как правило, не коррелирует с наличием и степенью выраженности вирилизацию. При этой форме ВДКН отсутствует гиперплазия юкстагломерулярного аппарата почки и уровень ренина в плазме крови не повышен [27, 28].
При лабораторном исследовании выявляются увеличение уровня 11-дезоксикортизола и дезоксикортикостерона в сыворотке крови с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ).
Терапия глюкокортикоидными гормонами приводит к нормализации АКТГ, дезоксикортикостерона и андрогенов, что клинически проявляется нормализацией артериального давления.
Синдром Биглиери является редкой формой ВДКН, при которой отмечается дефицит ферментов стероидогенеза 17α-гидроксилазы и 17,20-лиазы. Недостаточность 17α-гидроксилазы и 17,20-лиазы приводит к частичной или полной блокаде синтеза кортизола, при этом секреция кортикостерона и дезоксикортикостерона не нарушается. Недостаток секреции кортизола является причиной повышения секреции АКТГ с последующей гиперплазией коры надпочечников. Стимуляция стероидогенеза приводит к избыточному образованию дезоксикортикостерона, что способствует задержке натрия в организме и артериальной гипертензии. Вследствие гиперволемии отмечается снижение активности ренин-ангиотензинной системы. 17-гидроксилирование является необходимым этапом в образовании андрогенов, поэтому при этой форме имеется дефицит андрогенов [28, 29].
У мальчиков недостаток андрогенов приводит к нарушению формирования наружных половых органов с явлениями псевдогермафродитизма, у девочек диагностика этого нарушения затруднена, так как наружные половые органы развиты нормально и лишь в период полового созревания выявляется недостаточность функции яичников.
При гормональном исследовании определяется повышение содержания АКТГ, кортикостерона и дезоксикортикостерона при снижении уровней кортизола, альдостерона и андрогенов [30].
Заместительная терапия глюкокортикоидами приводит к снижению секреции АКТГ, уменьшению образования кортикостерона и дезоксикортикостерона и нормализации артериального давления [30].
Симптоматические гипертензии при заболеваниях коры надпочечников в первую очередь требуют проведения патогенетического лечения вне зависимости от стандартных методов лечения АГ. Задачей диагностики является выявление пациентов на ранних стадиях заболевания и проведение специального обследования согласно принятым рекомендациям. Поздняя диагностика, неправильная тактика лечения заболеваний надпочечников приводит к необратимым изменениям тканей и органов-мишеней.
Литература
ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Москва