чем закрывается вход в носоглотку при глотании

Чем закрывается вход в носоглотку при глотании

Под термином «глотание» подразумевается весь процесс перемещения пищи из полости рта в ротоглотку, затем в гортаноглотку, прохождение ее через область перстнеглоточной мышцы, попадание в пищевод и, наконец, желудок.

Весьма сложный процесс глотания можно разделить на четыре фазы: ротовую подготовительную, ротовую, глоточную и пищеводную. Все они взаимосвязаны и для осуществления нормального глотания необходимы точная координация и соблюдение последовательности. Из-за этого диагностика нарушений глотаний может представлять значительную сложность. Иногда обнаружить механизм нарушения глотания крайне сложно, к тому же, нарушение одной фазы глотания может влиять на другую.

Процесс глотания можно представить как последовательность заранее установленных актов нервной цепи, при необходимости способных изменяться. Таким образом, глотание представляет собой не истинный рефлекс, а скорее установленную комбинацию действий в ответ на определенные стимулы. Продолжительность и характер каждой фазы зависят как от консистенции глотаемой пищи, так и от степени произвольного контроля.

Также человек может заранее предвидеть, как именно будет организован конкретный акт глотания (на основе консистенции пищи и сознательного контроля).

Специалистам, занимающимся диагностикой нарушений глотания, необходимо знать анатомию верхних отделов пищеварительного и дыхательного трактов. Ключевыми анатомическими элементами являются челюсти и губы спереди, язык (в комплексе с небом и носоглоткой), позвоночный столб (и его отношение к ротоглотке), валлекулы, вход в гортань (надгортанник, гортаноглотка), перстнеглоточная мышца (и ее отношение к позвоночному столбу), пищевод. Ключевые мышцы головы и шеи, участвующие в глотании, изображены на рисунке ниже.

а) Ротовая подготовительная стадия глотания. Перед тем, как пища начнет подготавливаться к собственно глотанию, ее необходимо распознать и почувствовать. Затем с помощью языка болюс (мягкая масса пищи и/или жидкости) распределяется по полости рта так, чтобы его было возможно разжевать. Процесс жевания состоит из последовательных движений нижней челюсти и языка. Пища перемалывается, дробится и смешивается со слюной, в результате получается пищевой комок, который может быть проглочен.

И хотя для глотании жидкости этот этап не требуется, выполняется быстрое движение языка, чтобы предотвратить преждевременное попадание жидкости в ротоглотку. После оценки вкуса, температуры, вязкости и размера пищевого комка (черепные нервы V, VII, IX), подготавливается следующая стадия глотания.

б) Ротовая фаза глотания. Ротовая фаза начинается со смещения языка кзади. Перед глотком язык (ЧН XII) прижимает пищевой комок к твердому небу, предотвращая преждевременное попадание в ротоглотку. После завершения формирования пищевой комок перемещается к задней части языка. В этот момент губы, щеки и мягкое небо действуют совместно, уменьшая размер полости рта и сдвигая пищевой комок кзади. Также в перемещении пищевого комка кзади участвуют внешние мышцы языка (двубрюшная, челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная).

Неврологическое заболевание или операция, нарушающие функцию мышц и нервов, участвующих в данных фазах, могут негативно повлиять на весь процесс глотания. При нарушении функции щек и/или губ может меняться удержание болюса в полости рта. Аналогично, повреждение языка приводит к уменьшению контроля движений пищевого комка и нарушению его формирования.

Мышцы головы и шеи, участвующие в глотании.

в) Глоточная фаза глотания. Глоточная фаза начинается в тот момент, когда пищевой комок достигает места пересечения нижней челюсти с корнем языка и происходит активация глоточного рефлекса. Для активации глоточного рефлекса требуется совместное поднятие языка, закрытие небно-глоточного сфинктера, поднятие гортани и расслабление перстнеглоточной мышцы. Каждое из этих действий необходимо для дальнейшего перемещения пищевого комка и предотвращения его попадания в дыхательные пути.

Глоточная фаза глотания считается рефлекторной, не зависящей от сознания. Ключевыми анатомическими ориентирами данной фазы являются надгортанник, валлекулы и грушевидные синусы, щитовидный и перстневидный хрящи, гортань, шейный отдел позвоночника и задняя стенка глотки. В результате активации глоточного рефлекса происходит сразу несколько действий:
(1) подъем и смещение кзади мягкого неба, в результате чего полностью закрывается небно-глоточный сфинктер, препятствующий попаданию пищи в полость носа;
(2) корень языка смещается кзади, касаясь задней стенки глотки;
(3) последовательное сокращение констрикторов глотки;
(4) смещение гортани и подъязычной кости кпереди и кверху (данное действие необходимо для защиты дыхательных путей, а также для расслабления верхнего пищеводного сфинктера);
(5) закрытие входа в гортань (надгортанник и черпаловидно-надгортанные складки), смыкание желудочковых и голосовых складок;
(6) расслабление перстнеглоточной мышцы, которое раскрывает верхний сфинктер пищевода, позволяя пище пройти из глотки в пищевод.

г) Пищеводная фаза глотания. Обычно время прохождения пищи от верхнего сфинктера пищевода до желудка составляет 8-9 секунд. Верхняя треть пищевода представлена поперечно-полосатой мускулатурой, которая контролируется сознательно, средняя треть — и поперечно-полосатой, и гладкой мускулатурой, нижняя треть — только гладкой. Волна перистальтики, начинающаяся с верхних отделов, продвигает болюс книзу, где он, после расслабления нижнего сфинктера, попадает в желудок. Открытие или расслабление нижнего сфинктера пищевода называют нисходящим торможением.

Первичная перистальтика возникает после совершения глотка. Вторичная перистальтика представляет собой волну сокращения мышц, которая начинается без предшествующего акта глотания. Начало вторичных перистальтических сокращений происходит непроизвольно, почувствовать его невозможно. Если болюс застрянет в пищеводе, или будет двигаться со скоростью меньшей, чем скорость первичной волны перистальтики (например, если он плохо смочен слюной), возбуждаются рецепторы растяжения, локализованные в слизистой оболочке пищевода.

В результате их возбуждения и возникает вторая волна перистальтики, продвигающая болюс дальше к желудку. Вторичная перистальтика продолжается до тех пор, пока пища не окажется в желудке. Третичные волны часто можно визуализировать при выполнении исследований с барием, манометрии пищевода или ФЭГДС. Они представляют собой сокращения, возникающие одновременно на разных уровнях пищевода. Данные сокращения не являются перистальтическими, их физиологическая роль неясна. Чаще встречаются у пожилых людей. При описании данных изменений иногда используется термин «пресбиэзофагус» (presbyesophagus).

На пищеводную фазу глотания невозможно повлиять с помощью глотательных упражнений. Пациенты с расстройствами пищеводной фазы должны наблюдаться либо у гастроэнтеролога, либо у ЛОР-врача, разбирающегося в заболеваниях пищевода.

д) Нервная регуляция глотания. Нервная регуляция глотания происходит за счет сложного взаимодействия афферентных чувствительных, моторных и вставочных нейронов, которые контролируют как произвольные, так и непроизвольные этапы глотания. Соматические и вегетативные волокна V, VII, IХ, Х, ХI (черепной отдел), XII пар черепных нервов участвуют в регуляции глотания. Нарушение функции этих черепных нервов могут вести к различным нарушениям глотания, от незначительных до угрожающих жизни. Сведения о нервной регуляции глотания в сжатой форме представлены в таблице ниже.

е) Заключение. Глотание представляет собой крайне сложный, точно скоординированный процесс, начинающийся с попадания пищи в полость рта и заканчивающийся попаданием ее в желудок. Для того, чтобы эффективно диагностировать и лечить расстройства глотания, врач должен знать нормальную и патологическую анатомию и физиологию акта глотания.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Чем закрывается вход в носоглотку при глотании

По Мажанди (Magendie, 1836), акт глотания делится на три фазы, без перерыва следующие друг за другом.
Первая фаза находится под влиянием коры головного мозга. В эту фазу происходит передвижение пищевого комка за передние небные дужки. Этот акт произвольный и происходит благодаря импульсам, идущим к глотательному аппарату из коры головного мозга.

Вторая фаза—непроизвольная. Она протекает очень быстро. Пищевой комок проходит через глотку и достигает начальной части пищевода. Эта фаза акта глотания представляет собой врожденный (безусловный) рефлекс; если человеку или животному, находящимся в бессознательном состоянии, например во время наркоза, ввести за зев комок пищи или жидкости, то произойдет акт глотания. Если же слизистую оболочку глотки смазать раствором кокаина или дикаина, то акта глотания при этом не произойдет. То же будет, если произвести перерезку (у животных) чувствительных нервов (тройничного или языкоглоточного).
Третья фаза, тоже непроизвольная, протекает длительно. В течение этой фазы пищевой комок проходит по пищеводу до желудка.

Механизм всех этих трех фаз заключается в перистальтических движениях мускулатуры, в результате которых комок пищи постепенно передвигается в желудок.
В самом начале акта глотания (в первую фазу) пища скопляется на спинке языка. В жевании наступает небольшая пауза. Затем пищевой комок подъемом языка проталкивается через зев в среднюю часть глотки (ротоглотку). При этом продольные мышцы языка и челюстно-подъязычные мышцы сокращаются, прижимая последовательно кончик, спинку и корень языка к твердому небу и толкая язык назад.

Гортань при этом замыкается за счет сокращения челюстно-подъязычных мышц, вследствие чего скелет ее подтягивается кверху. Надгортанник опускается, закрывая вход в гортань.

В замыкании нижележащих дыхательных путей участвуют также следующие мышцы: наружные щито-черпаловидные, черпаловидные (поперечные и косые), черпало-надгортанные и боковые перстне-черпаловидные. Щито-подъязычные мышцы, сокращаясь, плотно прижимают подъязычную кость к гортани, а подбородочно-подъязычные, челюстно-подъязычные и передние брюшки двубрюшной мышцы приподнимают подъязычную кость вместе с гортанью вперед и вверх при фиксированной нижней челюсти. При этом, кроме того, сближаются черпаловидные хрящи и ложные голосовые связки.

Вследствие сокращения мышцы, поднимающей мягкое небо, а также глоточно-небной мышцы и мышц, натягивающих мягкое небо, носоглотка отделяется от ротоглотки. При сокращении мышц, натягивающих мягкое небо, язычок приподнимается кверху и кзади, глоточно-небные мышцы тянут при своем сокращении мягкое небо назад. При этом мягкое небо поднимается, передние и задние небные дужки сближаются друг с другом и с язычком, который напрягается при сокращении мышц, натягивающих мягкое небо.

В закрытии носоглотки участвуют также верхний сжиматель глотки. Последний образует при своем сокращении на задней стенке глотки, на уровне твердого неба, валик, к которому плотно прилегает мягкое небо (валик Пассавана). При этом полностью исключается возможность попадания пищи в носоглотку и нос. Жидкость, особенно вода, во время проглатывания требует максимального закрытия отверстий, ведущих в нос и трахею, что связано с более интенсивным сложнорефлекторным сокращением мышц глоточного аппарата.

Во вторую фазу глотания пищевой комок проскальзывает в среднюю часть глотки. При этом происходит раздражение рецепторных нервных окончаний, расположенных в слизистой оболочке дужек, мягкого неба, в небных миндалинах и глотке. Импульсы по афферентным путям достигают глотательного центра.
Из глотательного центра импульсы по эфферентным путям направляются к мышцам рта и глотки, обусловливая их координированное сокращение.

После того как пищевой комок попал в среднюю часть глотки, сокращеннемсреднего и нижнего сжимателей глотки он охватывается и проталкивается вниз; в этот момент происходит поднятие гортани с подъязычной костью, благодаря чему скольжение пищевого комка через среднюю часть глотки в нижнюю ускоряется. В момент глотания устье пищевода рефлекторно расширяется и глоточные сжиматели проталкивают пищевой комок через грушевидные ямки ниже—в пищевод.

В третью фазу глотательного акта пищевой комок движется по пищеводу благодаря поступательному кольцевому сокращению мускулатуры пищевода, которая растягивается вследствие возникшего в зеве давления.

Опытами с мнимым кормлением эзофаготомированных собак И. С. Рубинов (1950, 1952) показал, что акт жевания вызывает тоническое сокращение гладкой мускулатуры желудка, а акт глотания тормозит движение и вызывает расслабление тонуса этой мускулатуры.
После того как комок пищи проведен в пищевод, гортань снова опускается и занимает исходное положение.

Продолжительность акта глотания у человека равна приблизительно нескольким секундам. В тех же опытах И. С. Рубинова установлено, что чем больше кусок мяса, тем дольше период жевания, чем меньше кусок мяса, тем меньше период жевапия и тем дольше период глотания.

Источник

Дисфагия: симптомы, причины и лечение заболевания

Что такое дисфагия

Дисфагия – это нарушение сложного рефлекторного глотательного акта. Код по МКБ-10 – R13. Это вторичный патологический процесс, который развивается на фоне других заболеваний. Такое состояние проявляется невозможностью или затруднением глотания, болевыми ощущениями при глотании, попаданием жидкости или пищи в трахею, гортань и нос.

Дисфагию нужно отличать от одинофагии, которая определяется как ощущение боли при прохождении пищи по пищеводу. Также это состояния необходимо отличать от ощущения комка в горле, когда человек чувствует, что что-то застряло в задней части горла. В данном случае, дисфагия является симптомом, который появляется только при попытке проглатывания.

Основные причины

Проблемы с прохождением пищи через глотку и проксимальный отдел пищевода вызваны следующими причинами:

Дисфагия является одним из наиболее частых последствий инсульта и черепно-мозговых травм.

Общие симптомы дисфагии

На начальной стадии патологии пациенты жалуются на проблемы при глотании твердой пищи, которые сопровождаются дискомфортом в области гортани. Характерная симптоматика при этом расстройстве следующая:

По мере прогрессирования патологии у человека появляются проблемы с глотанием жидкостей. Возникает тревожность по поводу приема пищи, попадание еды в дыхательные органы. Если не предпринимать никаких способов коррекции, то у человека ухудшается общее состояние организма, а также значительно уменьшается масса тела.

Классификация и симптоматика

Патология различается в зависимости от места образования очагов поражения, причин и степени тяжести.

Диагностика

После поступления больного в отделение, проводится оценка качества глотания по специальной шкале оценки дисфагии.

По выраженности этой патологии выделяют 4 степени. При первой есть проблемы с проглатыванием твердых продуктов, при второй человек может проглатывать только жидкую пищу. При третьей степени есть сложности с проглатыванием и твердой, и жидкой пищи, а при четвертой человек не может глотать даже собственную слюну.

При сборе анамнеза необходимо уточнить:

Выявление проблем при глотании, как правило, не представляет особых трудностей по причине типичной клинической картины этого состояния. Но основным моментом является диагностика заболеваний, которые могли стать причиной этого нарушения.

Используются следующие способы диагностики:

Лечение дисфагии

Как будет проходить исправление дисфагии, зависит от разновидности нарушения:

Особенности логопедической работы

Выделим основные методы логопедической работы:

Упражнения для восстановления глотания

Для примера приведем ряд упражнений, которые помогают восстановить нормальный процесс глотания:

Упражнения для восстановления дыхания

Также нужно выполнять упражнения, которые направлены на отработку ритмизированного дыхания с чередованием вдоха и выдоха через нос и рот (корпус прямой, положение – либо на стуле, либо стоя). Через неделю после начала терапии добавляются упражнения для укрепления мышц шеи и гортани. Это поднимание, опускание плеч, повороты головы в разные стороны.

Помощь, которую оказывает логопед на ранних этапах заболевания, является основой успешной терапии на дальнейших этапах реабилитации.

Лечить дисфагию необходимо комплексно, т.е. важна совместная работа и поддержание контакта логопеда с другими специалистами для построения и согласования лечебного процесса. Важно налаживать контакт с пациентом, проводя восстановительные занятия, а также консультируя и поддерживая самого больного и его окружение.

Источник

Ларингофарингеальный рефлюкс

Чекалдина Елена Владимировна
оториноларинголог, к.м.н.

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) — это заброс желудочного содержимого (кислоты и таких ферментов, как пепсин) в гортань, приводящий к появлению охриплости, ощущению кома в горле, затруднению глотания, кашлю, ощущению слизи в гортаноглотке.

Рефлюкс, как причина вышеописанных симптомов без гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), постоянно ставится под сомнение. Руководства, выпущенные специализированными обществами в области ларингологии и гастроэнтерологии, представляют разные точки зрения. Обе группы признают, что интерпретация существующих исследований затрудняется из-за неопределенных диагностических критериев ЛФР, различных показателей ответа на лечение и значительного эффекта плацебо при проводимом лечении.

Имеются относительно ограниченные данные о распространенности ЛФР: примерно у 30% здоровых людей могут фиксироваться эпизоды рефлюкса на суточной pH-метрии или обнаруживаться характерные изменения в гортани.

ЛФР может прямо или косвенно вызывать гортанные симптомы. Прямой механизм включает раздражение слизистой оболочки гортани едкими веществами — рефлюксатами (кислота, пепсин). Косвенный механизм включает раздражение пищевода, что приводит к гортанным рефлексам и появлению симптомов.

Инфекция Helicobacter pylori также может вносить свой вклад. Распространенность H. pylori среди пациентов с ЛФР составляет около 44%.

Ларингофангеальный рефлюкс и ГЭРБ

Хотя кислота желудка является общей как для ЛФР, так и для ГЭРБ, существует много различий, что делает ЛФР отдельным клиническим объектом.

Между слизистой оболочкой пищевода и гортани есть существенные различия.

Симптомы ларингофарингеального рефлюкса

Некоторые исследователи считают, что хроническое раздражение гортани может приводить к развитию карциномы у пациентов, не употребляющих алкоголь или не курящих, хотя данных, подтверждающих это, нет.

Симптомы, характерные для ЛФР, также могут быть обусловлены следующими состояниями:

Диагностика

Существуют значительные разногласия по поводу подходящего способа диагностики ЛФР.

Большинству пациентов диагноз ставится клинически — на основании симптомов, связанных с ЛФР.

При ларингоскопии (осмотре гортани) отмечается отечность и гиперемия (краснота) различной степени. Однако относительно слабая корреляция между симптомами и эндоскопическими данными является аргументом против использования эндоскопических методов диагностики.

Шкала рефлюксных признаков и индекс рефлюксных симптомов хорошо подходят как для диагностики, так и для мониторинга ответа на терапию.

Суточная Ph-метрия зондом с двойным сенсором, несмотря на превосходную чувствительность и специфичность, ставится под сомнение, так как результаты этого диагностического метода зачастую не коррелируют с тяжестью симптомов.

Еще одним вариантом диагностики может быть эмпирическое назначение терапии ИПП.

Лечение ларингофарингеального рефлюкса

Изменение образа жизни и диета являются основным подходом при лечении ЛФР и ГЭРБ. Роль медикаментозной терапии более противоречива. Нуждаются ли в лечении пациенты без симптомов заболевания, со случайно выявленными признаками ЛФР, неизвестно. Существуют теоретические опасения, что ЛФР может увеличить риск злокачественных новообразований, но это пока не доказано. В любом случае, пациентам с бессимптомный ЛФР рекомендуется соблюдение диеты.

Пациентам рекомендуется отказаться от курения, алкоголя, исключить продукты и напитки, содержащие кофеин, шоколад, мяту. К запрещенным продуктам также относятся большинство фруктов (особенно цитрусовых), помидоры, джемы и желе, соусы для барбекю и большинство заправок для салатов, острая пища. Питание рекомендуется дробное.

Следует избегать физических упражнений в течение как минимум двух часов после еды, воздерживаться от еды и питья за три часа до сна.

Медикаментозная терапия обычно включает ингибиторы протонной помпы (ИПП), блокаторы H2 и антациды. ИПП рекомендуется принимать в течение шести месяцев для большинства пациентов с ЛФР. Данная цифра основана на результатах эндоскопических исследований (именно это время необходимо для уменьшения отека гортани), а также высоком проценте рецидива в случае трехмесячного курса терапии. Прекращение терапии следует проводить постепенно.

Если терапия ИПП и блокаторами Н2 оказалась безуспешна, следует рассмотреть вариант лечения трициклическими антидепрессантами, габапентином и прегабалином, так как один из возможных механизмов развития рефлюкса — повышенная чувствительность гортани.

Как проходит лечение ларингофарингеального рефлюкса в клинике Рассвет?

Все пациенты с жалобами на охриплость, ощущение кома в горле, затруднение глотания, кашель, ощущение слизи в гортаноглотке осматриваются оториноларингологом и гастроэнтерологом.

Проводится эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки и гортани для исключения других заболеваний, которые, помимо ЛФР, могут провоцировать эти симптомы. Гастроэнтеролог также назначает весь необходимый спектр обследований, в том числе исключает инфекцию H. Pylori.

Залог успешной терапии — совместное ведение пациента оториноларингологом, гастроэнтерологом, в ряде случаев психиатром и психотерапевтом.

Источник