Частичная ремиссия чр сокращение сумм максимальных размеров опухолевых очагов более чем на
Рак желудка. Клинические рекомендации.
Рак желудка
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
КТ – компьютерная томография
D0-3 – объем лимфодиссекции
Термины и определения
Безрецидивная выживаемость (БРВ) – от момента наступления ремиссии до момента возникновения рецидива.
Бессобытийная выживаемость (БСВ) – от начала лечения до момента прекращения ремиссии независимо от причины, приведшей к ней.
Гастрэктомия – удаление желудка с прилежащей клетчаткой и лимфатическими узлами
Общая выживаемость (ОВ) – от начала лечения до окончания исследования или смерти больного.
Полная ремиссия (ПР) — отсутствие признаков опухолевого роста в течение 4 нед. после достижения полного эффекта
Полный эффект (ПЭ) — отсутствие признаков опухоли по данным лабораторных и инструментальных методов обследования.
Прогрессирование – появление нового опухолевого очага и/или рост первичного опухолевого очага, метастатических очагов чем, на 25%.
Частичная ремиссия (ЧР) – сокращение размеров опухолевых очагов более чем, на 50%, при отсутствии новых.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Рак желудка – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки желудка.
1.2 Этиология и патогенез
Этиология заболевания окончательно не ясна. Отмечается географическая гетерогенность заболеваемости с максимальным уровнем в Японии, России, Чили, Корее, Китае, минимальным – США, Австралии, Новой Зеландии.
Фоновые заболевания: хронический атрофический гиперпластический гастрит, аденоматозные полипы, пернициозная анемия, состояния после резекции желудка, болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия, гиперпластический гигантоскладочный гастрит) [1, 2].
1.3 Эпидемиология
Рак желудка, являясь одной из самых распространенных злокачественных опухолей человека, занимает вторую позицию в структуре смертности у мужчин и женщин. Ежегодно в РФ регистрируют около 36 тыс. новых случаев рака желудка и более 34 тыс. больных умирает от этого заболевания. Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст старше 50 лет [3].
1.4 Кодирование по МКБ-10
Злокачественное новообразование (ЗНО) желудка (C16):
C16.1 – ЗНО дна желудка;
C16.2 – ЗНО тела желудка;
C16.3 – ЗНО преддверия привратника;
C16.4 – ЗНО привратника;
C16.5 – ЗНО малой кривизны желудка неуточнённой части;
C16.8 – ЗНО большой кривизны желудка неуточнённой части;
C16.8 – Поражение желудка, выходящее за пределы вышеуказанных областей;
C16.9 – ЗНО желудка неуточнённой локализации.
1.5 Классификация
1.5.1 Международная гистологическая классификация (ВОЗ 2010)
1.5.2 Гистологическая классификация рака желудка по Lauren (1965)
1.5.3 Макроскопическая классификация рака желудка[1]
Распространенный рак желудка
1.5.4 Японская классификация регионарных лимфатических узлов желудка. Объемы лимфодиссекции.
Таблица 1. Принадлежность регионарных лимфатических узлов желудка к 1; 2 или 3 этапу лимфооттока в зависимости от локализации опухоли.
№ 1 — правые паракардиальные
№ 2 — левые паракардиальные
№ 4sa —коротких желудочных сосудов
№ 4sb — левые желудочно- сальниковые
№ 4d — правые желудочно- сальниковые
№ 7 —левой желудочной артерии
№ 8а —общей печеночной артерии (передне-верхние)
№ 8р —общей печеночной артерии (задние)
№ 10 — ворот селезенки
№ 11p — проксимального отдела селезеночной артерии
№ 11d — дистального отдела селезеночной артерии
№ 12а — левые гепатодуоденальные
№ 12 b, p — задние гепатодуоденальные
№ 14v —по ходу верхней брыжеечной вены
№ 14а — по ходу верхней брыжеечной артерии
№ 15 — средние ободочные
№ 16а1 — ЛУ аортального отверстия диафрагмы
№ 16а2,b1— cредние парааортальные
№ 16b2— нижние парааортальные
№ 17 — передние панкреатические
№ 18 — нижние панкреатические
№ 20 — пищеводного отверстия диафрагмы
№ 112 — задние медиастинальные ЛУ
*М — поражение лимфатических узлов классифицируется как отдаленные метастазы
В соответствие с вышеописанной классификацией определяют объемы лимфодиссекции при раке желудка:
Стадирование рака желудка по системе TNM (2009) (табл. 2-5).
Опухоли, распространяющиеся на пищевод, центр которых расположен не более 5 см от кардио-эзофагеального перехода, классифицируются и стадируются по системе TNM, используя схему для рака пищевода.
Для опухолей остальных локализаций действует следующая классификация.
Таблица 2. T –первичная опухоль (глубина инвазии стенки желудка)
Первичная опухоль не может быть оценена
Данных о наличии первичной опухоли не выявлено
Карцинома insitu (опухоль в пределах слизистой без инвазии собственной пластинки). Тяжелая дисплазия
Собственная пластинка или мышечная пластинка слизистой оболочки, подслизистый слой
Собственная пластинка или мышечная пластинка слизистой оболочки
Субсероза без инвазии в висцеральную брюшину или прилежащие структуры; также к опухолям этой группы относятся опухоли с инвазией желудочно-ободочной и желудочно-печеночной связки, большого и малого сальников без поражения висцеральной брюшины
Серозная оболочка (висцеральная брюшина) или соседние структуры
Серозная оболочка (висцеральная брюшина)
Соседние структуры, такие как селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, передняя брюшная стенка, надпочечник, почка
Таблица 3. N –лимфатические узлы, пораженные метастазами
Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
От 1 до 2 пораженных лимфатических узлов
От 3 до 6 пораженных лимфатических узлов
7 и более пораженных лимфатических узлов
Метастазы в 7-15 регионарных ЛУ
Метастазы в 16 и более регионарных ЛУ
Для определения символа N необходимо исследовать не менее 16 удаленных лимфатических узлов.
Нет отдаленных метастазов
Наличие отдаленных метастазов
Таблица 5. Группировка по стадиям
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
2.2 Физикальное обследование
2.3 Лабораторная диагностика
Комментарии: Необходимый минимум обследования для постановки диагноза, определения клинической стадии и выработки лечебного плана должен включать в себя следующие процедуры:
* На практике данные исследования могут быть отчасти заменены комплексным УЗИ органов брюшной полости и рентгенографией грудной клетки в двух проекциях у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса (С).
Дополнительные исследования, выполняемые при наличии клинических показаний:
При подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводят дополнительные функциональные тесты: эхокардиографию, холтеровское мониторирование, исследование ФВД, УЗДГ сосудов (вен нижних конечностей), исследование свёртывающей системы крови, анализы мочи, консультации врачей- специалистов (кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.).
2.4 Инструментальная диагностика
Комментарии: эндоскопическое исследование – наиболее информативный метод исследования для диагностики рака желудка, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Чувствительность и специфичность ЭГДС при раке желудка превышает 90% . Для получения достаточного количества материала требуется выполнение 6-8 биопсий стандартными эндоскопическими щипцами. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат биопсии, что требует повторной глубокой биопсии. Эффективность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, NBI, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики)
Комментарии: эндоскопическое УЗИ (эндосонография), выполняемое до начала лечения, позволяет с высокой достоверностью определить глубину инвазии опухоли (T-стадия) и наличие патологически измененных или увеличенных вовлеченных лимфоузлов (N-стадия), также прорастание опухоли в соседние структуры . Данный метод имеет особое значение при раннем раке желудка, когда точное определение глубины инвазии и распространенности процесса позволяет планировать органосохранное лечение (эндоскопическая резекция).
Комментарии: полипозиционное рентгеноконтрастное исследование позволяет определить локализацию и протяженность опухолевого поражения, выявить распространение на пищевод и двенадцатиперстную кишку, оценить выраженность стеноза. Рентгенологическое исследование обладает высокой эффективностью при диффузно-инфильтративном раке желудка, когда из-за подслизистого роста результаты биопсии могут быть отрицательными. Выполнение рентгенографии при раннем раке желудка нецелесообразно ввиду низкой информативности.
Комментарии: трансабдоминальное УЗИ позволяет с высокой достоверностью выявлять метастатическое поражение печени, увеличение перигастральных и забрюшинных лимфатических узлов, яичников, асцит, а также прорастание опухоли за пределы стенки органа и вовлечение соседних структур. Достоинства метода – неинвазивный характер, простота и доступность исследования, а основные недостатки – влияние субъективных и объективных факторов на точность получаемых сведений (особенности телосложения больного, подготовленность к исследованию, технические характеристики аппаратуры и опыт врача).
Комментарии: КТ органов и брюшной полости и грудной клетки – основной метод уточняющей диагностики при злокачественных опухолях желудка, позволяющий с высокой достоверностью выявлять отдаленные метастазы. КТ брюшной полости, в отличие от УЗИ, не требует подготовки и не зависит от особенностей телосложения пациента, а возможность документирования полученных данных позволяет многократно пересматривать и интерпретировать результаты различными специалистами. Недостатки метода: высокая стоимость, лучевая нагрузка, низкая информативность при оценке глубины инвазии и состояния лимфатических узлов. Общая точность метода при установлении стадии заболевания составляет 53%.
Комментарии: диагностическая лапароскопия наиболее точный метод предоперационной диагностики интраперитонеальной диссеминации, также позволят определить локализацию и распространение на серозную оболочку первичной опухоли. При отсутствии визуальных признаков диссеминации показано взятие смывов с брюшины для определения свободных опухолевых клеток в лаваже.
3. Лечение
3.1 Эндоскопическое лечение раннего рака желудка
Однако даже при опухолях большей протяженности и инвазии подслизистого слоя поражение лимфатических узлов, как правило, ограничивается одним лимфатическим бассейном, при этом метастазирование в лимфатические узлы второго порядка наблюдается крайне редко, что позволяет выполнять экономные резекции желудка с ограниченным объемом вмешательства на лимфатических путях.
Критерии отбора больных для эндоскопической резекции слизистой оболочки:
Показания к эндоскопическому лечению могут быть расширены у больных с высоким риском хирургического вмешательства. При планировании эндоскопического лечения всем больным выполняют комплексное эндоскопическое обследование с использованием современных методик (РКТ, увеличительная эндоскопия, NBI, хромоэндоскопия, эндосонография) для оценки глубины инвазии и определения истинных границ поражения, включая очаги тяжелой дисплазии.
Варианты эндоскопического лечения:
Наиболее частые осложнения эндоскопического лечения – кровотечение и перфорация, поэтому больной должен быть подготовлен к эндоскопической резекции слизистой как к открытой операции. В большинстве случаев кровотечение удается оставить с помощью эндоскопических методов гемостаза. После операции назначают ингибиторы протонной помпы до полного рубцевания образовавшегося дефекта слизистой.
Удаленный фрагмент слизистой оболочки подвергают плановому гистологическому исследованию. При обнаружении инвазии опухоли в подслизистый слой, опухолевых клеток по краю резекции, выявлении низкодифференцированных форм или наличии лимфовенозной инвазии показано хирургическое лечение.
3.2 Хирургическое лечение
Комментарии: абсолютные онкологические противопоказания при раке желудка – наличие отдаленных метастазов. Операцию в этих случаях выполняют только по витальным показаниям больным с осложненным течением опухолевого процесса (перфорация, кровотечение, стеноз) в резекционном объеме, лимфодиссекция не показана.
Относительные противопоказания: изолированное метастатическое поражение яичников.
При непосредственном распространении опухоли на соседние органы и анатомические структуры (печень, поджелудочную железу, ободочную кишку, диафрагму) выполняют комбинированные операции.
Планирование и реализация хирургического лечения при раке желудка включает несколько этапов: выбор оперативного доступа, выбор объёма операции на органе, вмешательство на лимфатических путях (лимфодиссекция), выбор способа реконструкции.
Выбор оперативного доступа зависит от уровня распространения опухоли на пищевод и функционального состояния больного.
Выбор объёма операции на желудке
Основные радикальные операции при раке желудка — гастрэктомия, субтотальная дистальная и субтотальная проксимальная резекции желудка. Объём радикальной операции по поводу рака желудка должен включать:
Дистальная субтотальная резекция желудка (ДСРЖ) показана при раке антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжёлой дисплазии и рака in situ в остающейся части желудка.
Допустимо выполнение дистальной субтотальной резекции у больных с низкими функциональными резервами при распространении опухоли на нижнюю треть тела желудка, если она имеет экзофитную или смешанную формы роста (I-II типы по Borrmann); Лимфатические узлы, не удаляемые при данной операции (левые паракардиальные, узлы в воротах селезёнки), при раке нижней трети желудка поражаются крайне редко.
Проксимальная субтотальная резекция желудка (ПСРЖ) показана при раке кардиоэзофагеального перехода, а также при небольших опухолях верхней трети желудка экзофитной или смешанной формы роста.
Гастрэктомия (ГЭ) – полное удаление желудка с регионарными лимфатическими узлами – показана во всех остальных случаях. При резектабельном раке желудка типа linitis plastica, недифференцированных формах рака, синдроме наследственного рака желудка диффузного типа выполняют только гастрэктомию.
Лимфодиссекция
Комментарии: поражение регионарных лимфатических узлов при раке желудка – один из ведущих прогностических факторов. Общая частота лимфогенного метастазирования при раке желудка достигает 47,7% и напрямую зависит от глубины инвазии. При опухолях T1 частота поражения лимфатических узлов не превышает 10–15%, а при опухолях категории T4b достигает 90%. Наиболее часто при раке желудка поражаются лимфатические узлы 1 и 2 порядка (№ 1–11) – 15,7 и 20,3% соответственно (IB).
Стандартным объёмом вмешательства на лимфатической системе при раке желудка в настоящее время считают удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка (расширенная лимфодиссекция D2)[8, 9, 10, 11, 12, 13]. Рутинное выполнение парааортальной лимфаденэктомии (D3) нецелесообразно (А), поскольку она не улучшает выживаемость больных и сопровождается большей частотой осложнений (IA).
Выполнение во всех случаях спленэктомии при раке желудка в настоящее время признано нецелесообразным (А), поскольку не оказывает влияния на прогноз и повышает частоту осложнений и летальность [14, 15, 15 ](IA).
Показания к спленэктомии (С):
Хирургическое лечение при раннем раке желудка
Комментарии: при раннем раке желудка, не соответствующим критериям отбора для эндоскопического лечения (подслизистая инвазия, большая протяженность, низкодифференцированные формы, изъязвленные опухоли), показано хирургическое вмешательство (А).
Стандартный объём операции при лечении раннего рака аналогичен более распространенным формам и включает субтотальную резекцию желудка или гастрэктомию с лимфаденэктомией. Учитывая низкую частоту поражения лимфатических узлов второго порядка, согласно рекомендациям Японской ассоциации по раку желудка (А) адекватным и достаточным объемом лимфаденэктомии при опухолях T1 является удаление перигастральных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов №7; 8а; 9 (лимфаденэктомия D1 + ).
Лапароскопическая дистальная субтотальная резекция при раннем раке желудка обеспечивает лучшие непосредственные результаты и не ухудшает прогноз (IA). Аналогичные результаты получены и в отношении лапароскопической гастрэктомии (IB). Лапароскопические операции при раннем раке желудка могут быть рекомендованы как стандартный вариант хирургического лечения наряду с обычными открытыми вмешательствами (А).
3.3. Комбинированное лечение
Адъювантная химиотерапия
Периоперационная химиотерапия
Возможна при опухоли pT2-4N1-3 (1b, А).
Проводят 3 курса полихимиотерпии режимами CF, ECF, ECX или EОХ, далее, при отсутствии признаков нерезектабельности, выполняют операцию, после которой назначают еще 3 цикла аналогичной химиотерапии (суммарно 6 циклов).
Эффективность периоперационной химиотерапии у больных раком желудка была впервые показана в исследовании MAGIC (n=503), которое включало также больных с резектабельным кардиоэзофагеальным раком и аденокарциномой пищевода. Проведение комбинированного лечения позволило улучшить не только 5–летнюю БРВ, но и ОВ (18) (1b).
Результаты этих исследований позволяют говорить о том, что периоперационная химиотерапия может являться альтернативной послеоперационной химиолучевой терапии при операбельном раке желудка при лимфодиссекции D0–1. Целесообразность дополнительного к хирургическому лечения при лимфодиссекции D2 остается спорной.
В настоящее время периоперационная химиотерапия включена в стандарты лечения больных операбельным раком желудка во многих европейских странах (А), при этом назначение адъювантной химиотерапии больным, не получавшим химиотерапию на предоперационном этапе, стандартом не является.
Послеоперационная химиолучевая терапия
В США в качестве стандарта адъювантного лечения принята химиолучевая терапия (20) (1b, А).
Лечение сопровождалось высокой токсичностью 3 и 4 степени. Результаты 10-летнего наблюдения выявили улучшение безрецидивной (HR=1,51; p + рака желудка
Комментарии: Трастузумаб + 6–8 курсов химиотерапии с последующей поддерживающей терапией трастузумабом до прогрессирования болезни. В дальнейшем в зависимости от сроков развития прогрессирования болезни (до или после 3 мес. поддерживающей терапии) может быть рекомендована либо химиотерапия 2 линии, либо реиндукция режима 1 линии.
Лекарственная терапия второй линии
Комментарии: сравнение таксанов и иринотекана во второй линии ХТ показало их равную эффективность. Согласно результатам исследований II фазы эффективность лечения может повысить комбинация химиотерапии с бевацизумабом.
Принципы системной химиотерапии
— режимы химиотерапии, рекомендуемые для лечения аденокарциномы желудка и ПЖС, являются равноэффективными и взаимозаменяемыми;
— при выборе режима лекарственной терапии необходимо учитывать общее состояние больного, количество и тяжесть сопутствующих заболеваний, токсический профиль режимов, а также HER2-статус опухоли;
— трехкомпонентные режимы химиотерапии могут быть назначены сохранным больным в удовлетворительном общем состоянии (ECOG=0-1), не обремененным сопутствующими заболеваниями, без нарушения функции внутренних органов, обязательным условием является возможность еженедельного мониторинга побочных эффектов и своевременное назначение сопроводительной терапии;
— необходимо соблюдение рекомендованных доз, режимов и продолжительности введения препаратов, составляющих комбинацию, с необходимой коррекцией их в процессе лечения;
— допускается назначение альтернативных комбинаций и режимов противоопухолевых препаратов с учетом доступности лекарств, практических предпочтений и противопоказаний;
— предпочтительно инфузионное, а не струйное назначение 5-ФУ;
— эквивалентом инфузионному введению 5-ФУ является капецитабин;
— цисплатин и оксалиплатин являются взаимозаменяемыми препаратами, выбор препарата осуществляется на основе токсического профиля;
— для операбельных форм рака желудка и ПЖС предпочтителен мультидисциплинарный подход
Режимы комбинированной химиотерапии первой линии
Трехкомпонентные
ECF (1а, А)
Эпирубицин 50 мг/м 2 (или доксорубицин 40 мг/м?) в/в струйно в день 1 + Цисплатин 60 мг/м 2 в/в капельно в день 1 на фоне гипергидратации и антиэметиков + 5-ФУ по 200 мг/м 2 /сут х 24 часа в/в инфузия с 1 по 21 дни
Повтор каждые 3 недели
Модификации ECF(1b, А)
Эпирубицин 50 мг/м 2 (или доксорубицин 40 мг/м?) в/в струйно в день 1 + Оксалиплатин 130 мг/м 2 в/в капельно в день 1 + 5-ФУ ежедневно по 200 мг/м 2 /сут 24-часовая в/в инфузия с 1 по 21 дни
Повтор каждые 3 недели
эпирубицин 50 мг/м 2 (или доксорубицин 40 мг/м?) в/в струйно в день 1 + Цисплатин 60 мг/м 2 в/в капельно в день 1 на фоне гипергидратации и антиэметиков + капецитабин по 625 мг/м 2 х 2 р/сут внутрь c 1 по 21 дни
Повтор каждые 3 недели
эпирубицин 50 мг/м 2 (или доксорубицин 40 мг/м?) в/в струйно в день 1 + оксалиплатин 130 мг/м 2 в/в капельно в день 1 + капецитабин по 625 мг/м 2 х 2 р/сут внутрь c 1 по 21 дни
Повтор каждые 3 недели
DCF (1b, А)
Доцетаксел 75 мг/м? в/в капельно в день 1 + Цисплатин 75 мг/ м? в/в капельно на фоне гипергидратации и антиэметиков в день 1 + 5-фторурацил по 750 мг/ м? в сутки х24-часовая инфузия в дни 1–5
Повтор каждые 3 недели.
DCF (модификация)
Доцетаксел 50 мг/м? в/в капельно в день 1 + Оксапиплатин 85мг/м 2 в день 1 + Кальция фолинат 200мг/м 2 2-часа в/в инфузия в день 1 + 5-ФУ 400 мг/м 2 в/в струйно +5-ФУ 2400мг/м 2 х в/в инфузия 46 часов в день 1-2
Повтор каждые 2 недели
Двухкомпонентные режимы
CF, PF (1b, А)
Цисплатин 100 мг/м 2 в/в капельно в день 1 на фоне гипергидратации и антиэметиков + 5-ФУ по 1000 мг/м 2 /сут 24-часовая в/в инфузия в 1–5-й день.
Повтор каждые 4 недели.
IF (1b, А)
Иринотекан 80 мг/ м? в/в капельно в день 1 х1 раз в неделю в течение 6 недель + Кальция фолинат по 500 мг/ м?в/в капельно 2 часа в 1 день 1 раз в неделю в течение 6 недель + 5-фторурацил 2000 мг/м? в/ в инфузия 22 часа в 1 день 1 раз в неделю в течение 6 недель
Повтор каждые 8 недель.
FOLFIRI (2B)
Иринотекан 180мг/м 2 в 1 день + Кальция фолинат 400мг/м х 2-часа в/в инфузия в 1 день + 5-ФУ 400мг/м 2 в/в струйно +5-ФУ 2000-2600мг/м 2 х 48 час в/в инфузия 1день
Повтор каждые 2 недели
XP (1b, A)
Капецитабин по 1000мг/ м? х 2 раза в день внутрь с 1 по 14 дни цикла или с вечера первого дня по утро 15 дня цикла + Цисплатин 80 мг/м? в/в капельно на фоне гипергидратации и антиэметиков в 1 день.
Повтор каждые 3 недели.
XELOX (CAPOX)(1b, A)
Капецитабин по 1000мг/ м?х 2 раза в день внутрь с 1 по 14 дни цикла или с вечера первого дня по утро 15 дня цикла + Оксалиплатин 100-130 мг/м?в /в капельно в 1 день.
Повтор каждые 3 недели.
FOLFOX4 (2B)
Оксапиплатин 85 мг/м 2 в/в капельно в 1 день + Кальция фолинат 200мг/м 2 в/в капельно х 2 часа в 1 и 2 дни + 5-ФУ 400мг/м 2 в/в струйно +5-ФУ 600мг/м 2 х 22 часа в/в инфузия в 1 и 2 дни
Повтор каждые 2 недели
FOLFOX6 (2B)
Оксапиплатин 85-100 мг/м 2 в день 1 +Кальция фолинат 200 мг/м 2 2-часа в/в инфузия в день 1 + 5-ФУ 400 мг/м 2 в/в струйно +5-ФУ 2400мг/м 2 х в/в инфузия 46 часов в день 1-2
Повтор каждые 2 недели
T-XP (1b, A) (только при наличии гиперэкспрессии/амплификации HER-2 в опухоли)
Трастузумаб 8 мг/кг в 1 день первого курса, затем по 6 мг/кг в 1 день +
Капецитабин по 1000мг/ м?х 2 раза в день внутрь с 1го по 14 дни цикла или с вечера первого дня по утро 15 дня цикла +
Цисплатин 80 мг/м? в/в капельно в 1 день на фоне гипергидратации и антиэметиков.
Повтор каждые 3 недели.
Другие комбинированные режимы (неоптимальные) (2B)
Этопозид по 120 мг/м 2 в/в капельно в дни 1—3 + Кальция фолинат по 50 мг в/в струйно в 1—3 дни + 5-ФУ по 500 мг/м 2 в/в струйно в 1—3 дни.
Повтор каждые 3-4 нед.
Этопозид по 120 мг/м 2 в/в капельно 1 р/сут в дни 4–6 + Доксорубицин по 20 мг/м 2 в/в струйно в дни 1 и 7 + Цисплатин по 40 мг/м 2 в/в капельно во 2 и 8 день на фоне гипергидратации и антиэметиков.
Повтор каждые 3-4 нед.
Монохимиотерапия (1a) первой линии
5-ФУ 2400мг/м 2 х в/в инфузия 46 часов в день 1-2
Повтор каждые 2 недели
Химиотерапия второй линии (2B)
Монотерапия
Иринотекан по 150-180 мг/м? 1 раз в 2 недели
Иринотекан по 250-300 мг/м? 1 раз в 3 недели
Доцетаксел по 60-75 мг/м? 1 раз в 3 недели
Паклитаксел по 80 мг/м? в 1; 8; 15 дни каждые 4 недели
Паклитаксел по 135-175 мг/м? 1 раз в 3 недели
Комбинированные режимы
Этопозид по 120 мг/м 2 в/в капельно в дни 1–3 +
Кальция фолинат по 50 мг в/в струйно в дни 1–3 +
5-ФУ по 500 мг/м 2 в/в струйно в дни 1–3
XELIRI
Иринотекан 200-250 мг/м? в день 1 + Капецитабин по 1000 мг/ м? х 2 раза в день внутрь с 1 по 14 дни цикла или с вечера первого дня по утро 15 дня цикла
Повтор каждые 3 недели
Митомицин + иринотекан
Митомицин 6 мг/м? в/в в день 1 + Иринотекан 125 мг/м? в 1 и 8 дни
Повтор каждые 3 недели
3.5. Симптоматическая терапия
Целью ОСТ (от англ. Best supportive care) является профилактика и облегчение симптомов заболевания, поддержание качества жизни пациентов и их близких, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии. В случае рака желудка, меры, направленные на облегчение основных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни (36)
Кровотечение является частым осложнением рака желудка. Пациентам с острым кровотечением (рвота кровью или мелена) необходимо выполнить срочное эндоскопическое исследование. В зависимости от результатов исследования производят эндоскопическую становку кровотечения.
Опухолевый стеноз
Лечение болевого синдрома
Лечение асцита
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций