Цмв что это в гинекологии такое у женщин
Цитомегаловирусная инфекция у женщин: как защититься?
Последнее обновление: 13.04.2020
Содержание статьи
Цитомегаловирусная инфекция – заболевание, которое вызывает ДНК-геномный вирус группы герпесвирусов (Cytomegalovirushominis). К этому же семейству относится герпес (Herpesviridae), ветряная оспа (Varicella), вирус Эпштейна-Барр и пр. Чаще всего ЦМВИ протекает без ярко выраженных специфических симптомов, но может иметь и генерализованную полиорганную форму. Заражение происходит через биологические жидкости инфицированного человека (слюну, мочу, семенную жидкость, секрет шейки матки и пр.) контактным, парэнтеральным, воздушно- капельным путями.Заразиться могут как женщины, так и мужчины. Несмотря на то, что ЦМВ является распространенным заболеванием, диагностируемым у 70% населения, чаще всего оно никак не проявляется и не несет опасности для жизни. Исключение составляет инфицирование в период беременности, так как в это время возникает опасность заражения плода с возможностью нарушения формирования его органов и систем.
Как передается цитомегаловирусная инфекция?
Вирус передается от человека к человеку с жидкостями организма – слюной, спермой, вагинальной смазкой, кровью и пр. Выделяют следующие пути передачи инфекциии:
Отдельного внимания заслуживает внутриутробная цитомегаловирусная инфекция у беременных и ее передача плоду. Женщина может не подозревать о том, что является носительницей вируса, до того момента, пока не сдаст анализы, обязательные для всех беременных.
На степень вероятности распространения вируса от материнского организма к детскому влияет срок беременности на момент заражения. Если инфицирование произошло на ранних сроках, прогноз часто бывает неблагоприятным (может случиться выкидыш, задержка физического и/или умственного развития ребенка, пороки развития спинного или головного мозга). Если же вирус попал в материнский организм к тому времени, когда органы и системы плода уже были сформированы, вероятность благополучного прогноза существенно увеличивается.
Возможность развития цитомегаловирусной инфекции у ребенка зависит также от того, насколько давно вирус попал в организм матери. Если первичное заражение имело место после начала беременности, возможность инфицирования плода возрастает. Если же женщина была заражена ранее и вирус находился в ее организме в спящей форме, а во время беременности случилась его реактивация, вероятность благоприятного прогноза после инкубационного периода существенно увеличивается.
Симптомы
Если возбудитель находится в организме в латентной форме, симптомы ЦМВ у женщин отсутствуют. Признаки заболевания проявляются только в том случае, если болезнь переходит в острую форму. Тогда пациентка жалуется на симптомы, характерные для ОРВИ: повышение температуры тела, слабость, кашель, заложенность носа, ломоту в мышцах, головные боли.
Диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции
Так как латентная форма заболевания зачастую никак себя не проявляет, все беременные должны пройти лабораторные исследования для выявления возможного носительства цитомегаловирусной инфекции. Для этого производится забор различных жидкостей организма (слюны, содержимого носоглотки, крови, цервикальной слизи и пр.) для анализа методом ПЦР и выявление антител (IgG).
Итак, как и можно ли вылечить ЦМВ инфекцию у женщин? Для этого используются противовирусные препараты, лекарства на основе интерферона, иммуноглобулины. При своевременном начале терапии и правильно подобранных препаратах цитомегаловирусная инфекция относительно быстро переходит в «спящую» форму и заболевание протекает бессимптомно.
Если речь идет о лечении ЦМВ во время беременности, пациентке обычно приходится ложиться в больницу на сохранение. В большинстве случаев, когда болезнь находится в латентной форме, специальная терапия не назначается.
Рекомендации гинеколога по профилактике заболевания
Чтобы заражение стало возможным, необходимо вступить в очень близкий контакт с инфицированным человеком. Поэтому для профилактики цитомегаловирусной инфекции у женщин и защиты от возможных последствий рекомендуется ответственно относиться к выбору половых партнеров, а также доноров в случае переливания крови или пересадки органов. Также для профилактики ЦМВ рекомендуется использование личной посуды и столовых приборов – это требование особенно актуально для людей, проживающих в общежитиях и коммунальных квартирах.Также крайне важно соблюдение требований гигиены. Речь идет о своевременном мытье рук после контакта с другими людьми и предметами, а также поддержании интимной гигиены. Для этой цели вы можете использовать моющий гель «Гинокомфорт». Благодаря сбалансированному гипоаллергенному составу, в который входят масло чайного дерева, экстракт ромашки и другие природные компоненты, это средство деликатно очищает интимную зону, оказывает противомикробный и увлажняющий эффект.
Что такое инфекция цитомегаловирусная? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 13 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Цитомегаловирусная болезнь (ЦМВИ, цитомегалия, вирусная болезнь слюнных желёз, болезнь с включениями) — это общее системное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом семейства герпесов V типа — цитомегаловирусом, который специфически поражает лейкоциты и клетки различных органов (слюнных желёз, почек, лёгких, печени, головного мозга и другие).
Клинически характеризуется многообразием проявлений — от бессимптомного течения до генерализованных (распространённых) форм с поражением внутренних органов и центральной нервной системы, а также пожизненного пребывания в организме.
Этиология
Вид — Cytomegalovirus hominis (открыт в 1956 году)
Является древним человеческим вирусом (предположительно с Кембрийского периода), который в ассоциации с другими герпесвирусами оказал значительное влияние на формирование иммунитета современного человека.
Внутривидовая структура неоднородна. Известно о трёх штаммах вируса: Davis, АД 169, Kerr и Towne. Они могут иметь различия в тропизме к тканям человека, различаться по степени вирулентности и патогенности.
Цитомегаловирус имеет внешнюю гликопротеиновую оболочку, в составе которой есть B и H звенья — к ним формируются антитела. Представляет собой двухцепочечный ДНК-содержащий крупный вирус с диаметром нуклеокпсида до 180 нм.
Вирус способен поражать практически любую ткань человеческого организма, т.е. обладает политропностью. При развитии в ядрах инфицированных клеток образует включения (незрелые вирионы), описываемые как «глаз совы».
Вызывает цитомегалию (увеличение) клеток, не приводя к их гибели. Способен при активном течении значительно снижать иммунитет. Возможна трансплацентарная передача вируса с развитием врождённой инфекции.
Культивируется на культуре фибробластов (клеток соединительной ткани) человека. Изменения хромосомного набора клеток не вызывает. Очень чувствительны к ЦМВ клетки плода и новорождённого.
Малоустойчив в окружающей среде, быстро погибает при повышении температуры до 56°С и действии дезинфицирующих средств, теряет заражающие свойства при замораживании. В условиях комнатной температуры способен сохраняться в течение нескольких дней. [1] [3] [4] [8]
Эпидемиология
Антропоноз. Источник инфекции — только человек (больной различными формами и носитель), причём выделение вируса возможно в течение всей жизни человека и зависит от его индивидуальных иммунологических особенностей. Возможно заражение различными штаммами ЦМВ, роль этого в изменении патологии и клинической картине пока не выяснена.
Как передаётся цитомегаловирус
Механизмы передачи вируса:
Факторами передачи вируса выступают слюна (преимущественно), моча, кровь, вагинальный секрет, слёзы, сперма, фекалии, грудное молоко.
Восприимчивость среди населения высокая, наибольшее количество заражённых выявляется в детском и подростковом возрасте, когда происходит повышение контактных взаимодействий между людьми. Во взрослом состоянии ЦМВ инфицировано до 95% населения планеты, которые являются пожизненными носителями вируса. [1] [2] [3] [8]
Симптомы цитомегаловирусной инфекции
Инкубационный период — от 15 дней до трёх месяцев (при манифестной, т. е. явно выраженной форме).
Врождённая форма цитомегаловирусной инфекции
Цитомегаловирусную инфекцию выявляют примерно у одного из 200 рождённых детей, каждый пятый из них имеет или будет иметь проблемы со здоровьем. Сразу после рождения выявляются низкая масса тела, увеличение печени и селезёнки, желтуха, увеличение всех групп лимфоузлов, высыпания геморрагического характера, различные органные поражения, резкие изменения гемограммы и функциональных тестов. В крови, слюне и моче выявляется вирусная ДНК (в ряде случаев выделение вируса продолжается на протяжении нескольких лет).
Прогноз серьёзен и зависит от тяжести поражения и объёма проводимых лечебных мероприятий. В более поздние сроки инфицирования беременной вероятность тяжёлых проявлений заболевания существенно ниже, и новорождённые, как правило, не имеют симптомов врождённой ЦМВ-инфекции на начальных этапах после родов, однако это не говорит о полном клиническом благополучии в будущем — возможно поражение нервной системы различной степени выраженности и нейросенсорная тугоухость. Поэтому такие дети нуждаются в обследовании и наблюдении профильных специалистов, а при необходимости — в лечении. [1] [2] [3] [5] [8] [10]
Приобретённая форма цитомегаловирусной инфекции
При приобретённых формах заболевание чаще всего протекает в детском или подростковом возрастах. В эти периоды отмечается наибольшая лабильность иммунной системы (имеет значение при группе «детских инфекций»).
Чаще всего первичное инфицирование протекает или бессимптомно, или по типу ОРЗ нетяжёлого течения. Наблюдаются лёгкая слабость, субфебрилитет (температура 37,1-38,0°С), дискомфорт в мышцах, першение в горле, иногда насморк, увеличение лимфатических узлов шеи, увеличение и болезненность слюнных желёз.
Зачастую такие проявления не вызывают настороженности в плане ЦМВ и самостоятельно купируются в течение 1-2 недель — болезнь переходит в стадию латентного течения (носительство).
При инфицировании в более позднем возрасте (взрослые люди), а также у некоторых детей (с нарушением иммунитета) и ослабленных больных заболевание, как правило, протекает с явными морфофункциональными нарушениями и гораздо тяжелее, чем у первой группы лиц. Наблюдается:
Синдром тонзиллита не характерен. Увеличивается печень и селезёнка, значимо изменяются показатели гемограммы и функциональных печёночных проб.
В зависимости от состояния иммунной системы и возможностей её коррекции клинически значимая первичная инфекция у данной группы людей продолжается в течение 1-3 месяцев и, как правило, завершается победой организма над вирусной экспансией с последующим формированием вирусоносительства без каких-либо явных клинических проявлений.
В некоторых случаях (ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания, длительный приём цитостатических препаратов, генетические дефекты иммунной системы) может наблюдаться длительное волнообразное течение первичной инфекции или реактивация (обострение) имеющегося носительства вируса (латентной формы). В этом случае отмечается:
Мононуклеозоподобный синдром
При выраженной форме болезни может развиться мононуклеозоподобный синдром — слабость, субфебрильная температура (37,1—38,0 °C), увеличение и чувствительность лимфоузлов, увеличение печени и селезёнки, изменения крови вирусного характера.
Симптомы цитомегаловируса у мужчин и женщин
Цитомегаловирусная инфекция поражает людей всех возрастов и полов. Принципиальных отличий в симптомах у мужчин и женщин нет, за исключением поражения половых органов.
Цитомегаловирусная инфекция у беременных
У беременных первичная инфекция может протекать бессимптомно или с ограниченными клиническими проявлениями (чаще всего). При заражении ребёнка (плода) до родов в зависимости от сроков первичного инфицирования женщины (иногда истинной реактивации ЦМВ при СПИДе) возможно развитие врождённой цитомегаловирусной инфекции.
Риск внутриутробной передачи — до 90% от всех случаев инфицирования на любом сроке беременности.
При заражении в ранние сроки беременности высок риск самопроизвольного выкидыша, мертворождения или рождения детей с явными пороками развития (патологии лёгких, головного мозга, почек, сердца, сосудов, органа слуха, психоневрологическими нарушениями).
Интересной особенностью является влияние возраста беременной, на котором произошло первичное инфицирование, на частоту передачи инфекции: у женщин до 20 лет риск передачи в три раза выше и не зависит от сроков беременности, а после 20 лет риск внутриутробного инфицирования существенно ниже
Симптомы хронической цитомегаловирусной инфекции
Болезнь становится хронической, если вирус долго находится в организме и иммунная система не может ему противостоять. Характерны длительная субфебрильная температура (37,1—38,0 °C) и слабость. Может увеличиться печень, лимфоузлы (чаще нескольких разных групп), иногда селезёнка, возникает поражение глаз и миокардит.
Цитомегаловирусная инфекция у людей с нормальным иммунитетом
Заболевание носит всеобщий характер и чаще всего не сопровождается сколько-нибудь значимыми отклонениями в жизнедеятельности человека, т.е. иммунная система среднестатистического жителя планеты способна самостоятельно найти достойный выход из ситуации.
Цитомегаловирусная инфекция при СПИДе
При СПИДе болезнь протекает крайне тяжело — может развиться генерализованная форма инфекции, т. е. поражаются различные органы:
Прогноз часто неблагоприятен. Генерализованная форма цитомегаловирусной инфекции может также развиваться у пациентов с ослабленным иммунитетом и младенцев.
Патогенез цитомегаловирусной инфекции
Входные ворота — слизистая оболочка различных органов, преимущественно ротоглотки и верхних дыхательных путей (также желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и других органов).
В месте внедрения никаких структурных и воспалительных изменений не наблюдается. После проникновения вируса в организм он атакует свои главные мишени — лимфо- и моноциты, эпителиальные клетки слюнных желёз, лёгких, почек и других органов.
Поражённые клетки увеличиваются в размерах в 3-4 раза (цитомегалия), в ядре клетки формируются включения (незрелые вирионы), в результате чего клетка приобретает вид «совиного глаза». При активном течении болезни развивается депрессия большинства звеньев иммунитета, в том чичле и белка ИНФ-α.
В дальнейшем в ответ на проникновение ЦМВ развивается защитная реакция в виде образования специфических антител различных классов, активации Т-киллеров и развития реакций гиперчувствительности замедленного типа, проявляющейся в поражённых органах образованием узелковых лимфомоноцитарных инфильтратов.
Однако инфицированные клетки не погибают, а продолжают функционировать и выделяют специальный слизисто-белковый секрет, который, обволакивая вирионы, обеспечивает маскировку вируса от иммунной системы человека. Это выражается в слабом иммунном ответе и переходу острого заболевания в длительный латентный процесс (носительство).
При слабой репликации и равновесных отношениях с иммунитетом вирус может длительно (пожизненно) сохранятся в организме в состоянии относительной стабильности, не вызывать никаких органных поражений и не причинять никаких неудобств человеку. Вирусную ДНК при таком состоянии в крови выявить не удаётся, однако в эпителии слюнных желёз и моче вирус можно обнаружить (обычно в незначительном количестве).
При значительном снижении иммунитета (ВИЧ, онкологические заболевания, пересадка органов, длительный приём цитостатиков) происходит активизация вирусной репликации, вирус попадает в кровь и вновь атакует различные органы. [1] [3] [10]
Классификация и стадии развития цитомегаловирусной инфекции
Общепринятой классификации не существует, она разнится в зависимости от особенностей медицинского подхода к проблематике заболевания.
Классификация по клинической форме:
1. Приобретённая ЦМВ:
○ генерализованная (мононуклеозоподобная, лёгочная, церебральная и почечная, печёночный гепатит, с поражением ЖКТ, комбинированного вида);
Отдельно выделяют цитомегаловирусную болезнь у ВИЧ-инфицированных.
Классификация по МКБ-10:
Классификация по степени тяжести:
Осложнения цитомегаловирусной инфекции
Осложнения при цитомегалии бывают специфическими неспецифическими.
Специфические осложнения:
Неспецифические осложнения обусловлены наслоением вторичной бактериальной флоры. Это гнойные осложнения — повышение температуры тела до 41°С, соответствующие симптомы поражения определенных органов, нейтрофильный лейкоцитоз. [1] [3] [9] [10]
Диагностика цитомегаловирусной инфекции
Лабораторная диагностика:
Также проводится инструментальная диагностика:
Дифференциальная диагностика:
Лечение цитомегаловирусной инфекции
Лечение бессимптомной цитомегаловирусной инфекции
Бессимптомные носители цитомегаловирусной инфекции, как правило, не нуждаются в лечении. Исключением могут быть пациенты, которые получают сильную терапию, выраженно угнетающую иммунную систему. В таком случае может возникнуть опасное обострение инфекции, т. е. лечение проводится для профилактики.
Лечение цитомегаловирусной инфекции лёгкой степени тяжести
Лечения проводится в амбулаторных условиях. Важно отметить, что заболевание носит всеобщий характер и чаще всего не сопровождается сколько-нибудь значимыми отклонениями в жизнедеятельности человека. Это определяет основную лечебно-диагностическую тактику при выявлении активной (острой) ЦМВ-инфекции (при отсутствии тяжёлого течения и осложнений) — это здоровое питание, полноценный отдых и динамическое наблюдение. Лишь в случаях упорного течения и выраженных отклонений клинико-лабораторного характера следует подключать средства медикаментозного лечения.
Лечение средней и тяжёлой формы цитомегаловирусной инфекции
Больные средней тяжести, тяжёлые пациенты и дети неонатального возраста подлежат стационарному обследованию, наблюдению и лечению.
Принципы лечения цитомегаловируса должны отвечать следующим требованиям:
Медикаментозное лечение
С учётом индивидуальных особенностей проводится этиотропная терапия, направленная на ослабление вируса, прекращение его генерализованной циркуляции (персистенции) и патогенного потенциала.
В зависимости от условий могут применяться специфические цитомегаловирусные иммуноглобулины, специфические противовирусные препараты прямого противоцитомегаловирусного действия (в основном в условиях реанимации и интенсивной терапии).
В целях повышения сопротивляемости организма показано назначение средств иммунокоррекции и иммунотерапии, патогенетическое и симптоматическое лекарственное обеспечение.
Диета
Питание больных осуществляется согласно тяжести заболевания, проявлениям и возрастному фону. В общем показана диета №5 по Певзнеру с отказом от жирной, жареной, острой и раздражающей пищи, механически и химически щадящие питание.
Диспансерное наблюдение
После выписки за переболевшими устанавливается диспансерное наблюдение в течении 6-12 месяцев с периодическими осмотрами профильных специалистов и обследованием, объём и кратность которого определяется лечащим врачом. [1] [2] [5] [8] [10]
Прогноз. Профилактика
Прогноз, как правило, благоприятный (переход в неактивное носительство).
Специальной профилактики заражения не существует.
В очаге заболевания противоэпидемические мероприятия не проводятся, карантина нет.
После клинического выздоровления дети допускаются в коллективы без ограничительных мероприятий.
В целях выявления источников повышенной опасности ЦМВ проводятся обследования донорам крови, органов и тканей, а также беременным женщинам. Если беременная не имеет специфических антител IgG к ЦМВ, за ней следует установить более тщательное наблюдение с трёхкратным обследованием на ЦМВ за время беременности. В это время ей следует по возможности минимизировать общение с детьми, не пользоваться чужой посудой и не целоваться с новыми людьми.
Рекомендовано назначение профилактического лечения больным СПИДом и после трансплантации органов препаратами прямого противовирусного действия.
Вакцина для предотвращения врождённого ЦМВ находится в стадии разработки. [1] [2] [9]
Цитомегаловирусная инфекция и репродуктивное здоровье женщин
Полный текст
Аннотация
Цитомегаловирусная инфекция является актуальной проблемой современного акушерства и перинаталогии, что обусловлено ее широким распространением, длительным латентным течением, а также возможным негативным влиянием на исходы беременности и здоровье новорожденного. Частота бесплодия, неудачных исходов беременности, в том числе и с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, диктуют необходимость поиска причин осложнений, в том числе инфекционного генеза, возможно, с участием вируса цитомегалии. В статье представлен обзор литературы последних лет по изучению влияния цитомегаловирусной инфекции на репродуктивную функцию женщин.
Ключевые слова
Полный текст
Вирус цитомегалии — возбудитель цитомегаловирусной инфекции
Вирусная инфекция играет важнейшую роль в развитии патологии беременности, заболеваний плода и новорожденного. Актуальность проблемы вирусных инфекций в акушерстве и перинаталогии возрастает в связи с неблагоприятными социально-экономическими изменениями в жизни общества, которые проявляются в повышении риска инфицирования женщин во время беременности [1]. Особая роль в клинической медицине современности принадлежит одной из самых распространенных вирусных инфекций — цитомегаловирусной (ЦМВИ).
Впервые описал измененные цитомегалией клетки почек и околоушной слюнной железы у погибших новорожденных немецкий патологоанатом Х. Рибберт в 1881 году, ошибочно предположив поражение простейшими. В 1955 году Margaret Smith выделила и культивировала в лабораторных условиях, что дало начало активному его изучению [2].
Цитомегаловирус принадлежит к семейству Herpesviridae, подсемейству Betaherpesviridae и имеет видовое название Herpes human virus 5 (HHV5) (официальное название) или Cytomegalovirus(обычное название) [3].
Геном вируса содержит двухцепочечную ДНК, состоящую из 240 тысяч пар нуклеотидов. Существует более 40 штаммов дикого цитомегаловируса, а также штаммы, выделенные в лабораторных условиях (Davis, AD-169, Towne, Kerr) [4].
Цитомегалия является оппортунистической инфекцией, вирус может существовать длительное время в организме человека, ничем не обнаруживая себя и не вызывая каких-либо патологических процессов. Только при нарушении баланса между организмом человека и вирусом, что происходит при ослаблении факторов иммунной защиты, вирус начинает интенсивно размножаться, вызывая поражение различных органов [5]. Заболеваемость ЦМВИ эндемична и не подвержена сезонным колебаниям [6, 7].
Международная классификация болезней Х пересмотра (2006) не относит цитомегаловирусную инфекцию к инфекциям, передаваемым половым путем, и различает следующие заболевания, связанные с ЦМВ.
B25. Цитомегаловирусная болезнь
B25.0 Цитомегаловирусный пневмонит
B25.1 Цитомегаловирусный гепатит
B25.2 Цитомегаловирусный панкреатит
B25.8 Другие болезни, вызванные цитомегаловирусом
B25.9 Цитомегаловирусная болезнь неспецифическая
B27.1 Цитомегаловирусный мононуклеоз
P35.1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция.
Источником инфекции является инфицированный человек. Вирус может содержаться в моче, крови, носоглоточном секрете, слезах, слюне, секрете шейки матки и влагалища, сперме, молоке, амниотической жидкости, которые служат фактором передачи ЦМВ.
Вирус может попадать в организм человека различными путями:
Конкретные способы передачи инфекции не всегда очевидны [8].
Попадая в организм, вирус цитомегалии проникает внутрь клеток, где активно реплицируется, формируя дочерние вирусные частицы. Вирионы выходят из инфицированной клетки, покрываясь внешней оболочкой, в формировании которой участвует клеточная мембрана пораженной цитомегаловирусом клетки. Вирус цитомегалии может реплицироваться в любых клетках организма. ДНК вируса обнаруживаются в лейкоцитах, фибробластах, эндотелиальных, нейроглиальных, а также мышечных клетках. Но наиболее выраженный тропизм цитомегаловирус имеет к клеткам эпителия протоков слюнных желез, где он способен медленно размножать без поражения клеток [8, 9]. Наиболее выраженные изменения при ЦМВ-инфекции происходят в субпопуляции Т-лимфоцитов, уровень которых падает, в то же время уровень супрессоров/киллеров CD4/CD8 субпопуляции лимфоцитов повышается, падает активность NK-клеток. Одновременно нарушается регуляция иммунного ответа вследствие повреждения системы интерлейкинов [8].
После инфицирования цитомегаловирус, как правило, присутствует в организме в латентной форме, в основном в мононуклеарных клетках периферической крови, периодически реактивируясь.
При инфицировании серопозитивного человека другим штаммом ЦМВ формирование специфического иммунитета против данного штамма возбудителя будет происходить как и при первичном контакте. Наработанные ранее антитела к другим штаммам ЦМВ сдерживают активную репликацию вируса, однако действенная иммунная защита сформируется только через 2–4 недели от момента инфицирования данным штаммом вируса [9].
Цитомегалия — одна из наиболее распространенных инфекций человека. Различают врожденную и приобретенную цитомегаловирусную инфекцию. Врожденная ЦМВ-инфекция — это результат трансплацентарной передачи вируса от матери к плоду с развитием первичной или реактивированной инфекции, и она развивается внутриутробно. Частота врожденной инфекции составляет около 1 % [10].
Цитомегаловирусная инфекция и беременность
Как известно, патогенез ЦМВИ определяется взаимодействием между вирусной репликацией и иммунным ответом хозяина [8]. Особенностью физиологического течения беременности является супрессорные изменения иммунной системы материнского организма, что обеспечивает иммунологическую толерантность к аллоантигенам плода [11].
Цитомегаловирусная инфекция входит
в состав инфекций, составляющих TORCH — синдром у новорожденных. Женщинам, встающим на учет в женскую консультацию, проводятся скриннинговые обследования на наличие ЦМВ-антител. У серонегативных женщин с симптомами первичной инфекции проводят повторные исследования через 3–4 недели для подтверждения сероконверсии.
Цитомегаловирусная инфекция у беременных женщин протекает обычно в бессимптомной и у большинства в латентной форме. При определенных условиях цитомегаловирус может реактивироваться. Такая реактивация, не проявляясь клинически, может вести к вертикальной передаче вируса и вследствие этого к самопроизвольным абортам, преждевременным родам [12], аномалиям развития, фетопатиям и заболеванию новорожденных. Поэтому женщины из группы риска нуждаются в вирусологическом мониторинге за маркерами ЦМВ и проведении иммунокорригирующей терапии при выявлении ее активных форм [13].
У беременных женщин можно выделить три формы ЦМВ-инфекции:
В каждой из них выделяют по 2 варианта. Для первичной инфекции этими вариантами являются манифестная форма, которая встречается редко, протекает в виде мононуклеозоподобного синдрома, гепатита и др. и бессимптомная форма (часто).
Рецидивирующая форма инфекции может быть обусловлена реактивацией или реинфекцией.
Персистирующая форма включает в себя две стадии: продуктивной репликации и латенции цитомегаловирусной инфекции.
Первичная инфекция в 24–40 % случаев приводит к вертикальной передачи вируса новорожденному [14–16], причем имеется определенная связь между частотой антенатального инфицирования плода и срока гестации. Так, частота вертикальной передачи цитомегалии в первом триместре беременности составляет около 30 %, а в третьем триместре — 40–70 % [17]. Внутриутробная цитомегалия протекает у новорожденных бессимптомно в 80–90 % случаев, и лишь у 10–22 % детей регистрируются клинические формы инфекции и врожденные аномалии (в виде ранних и поздних проявлений) [1, 10, 15–19]. Отмечено, что, хотя вертикальная передача цитомегаловирусной инфекции у серопозитивных беременных происходит значительно реже, процент детей с клиническими проявлениями данной инфекции одинаков как у серопозитивных матерей, так и у женщин с первичной инфекцией, развившейся в течение данной беременности [16]. Наиболее опасной причиной неблагоприятных последствий плода является первичная инфекция у беременной женщины в первом триместре беременности. При подтвержденной вертикальной передаче вируса плоду частота рождения детей с нейросенсорной тугоухостью составила 24 % у женщин, инфицированных впервые ЦМВИ в первом триместре беременности, и только 2,5 % у женщин, впервые инфицированных ЦМВ во II и III триместрах. Другие осложнения у детей (умственная отсталость, детский церебральный паралич, судороги, хориоретинит) также были в 2 раза чаще при первичной ЦМВИ в раннем сроке беременности, чем во II и III триместрах (32 и 15 % соответственно) [13, 20].
При реактивации ЦМВИ или реинфекции другим штаммом вируса инфекция протекает бессимптомно как для матери, так и для новорожденного. Дети, рожденные от таких матерей, также могут иметь осложнения врожденной ЦМВИ, но это происходит гораздо реже (примерно от 0,2 до 2 %) [15, 20].
Частота выявления антител к ЦМВ среди женщин детородного возраста в разных странах варьирует от 40 до 100 %. Расхождение исследователей в частоте встречаемости ЦМВИ может быть следствием неоднородности распространения герпесвирусов в различных частях земного шара, а также, возможно, в различиях в чувствительности и специфичности используемых методов детекции (культуральный метод, ПЦР или непрямая иммунофлюоресценция) [21].
По данным отечественных авторов, распространенность вируса цитомегалии у женщин репродуктивного возраста в России составляет от 87,6 до 91,6 % [18]. В США серопозитивных женщин репродуктивного возраста насчитывается от 50 до 80 % [20]. От 1 до 4 % серонегативных женщин инфицируются вирусом цитомегалии во время беременности [15].
У 97,4 % женщин с отягощенным акушерским анамнезом и у 97,9 % беременных обнаруживаются маркеры ЦМВ. Цитомегаловирусная инфекция протекала в латентной форме у 61,5 % женщин с отягощенным акушерским анамнезом и у 72,9 % у беременных; рецидивирующая форма у 12,5 и 11,3 % соответственно и персистирующая форма у 25,7 и 15,8 % соответственно. Наблюдения показали, что у женщин с привычным невынашиванием беременности достоверно чаще диагностируется персистирующая форма инфекции. Установлена определенная корреляция между неразвивающейся беременностью и рецидивирующей формой ЦМВ-инфекции. Показана высокая корреляционная связь рецидивирующей формой ЦМВИ с угрозой прерывания беременности в I триместре [8].
Основным фактором риска внутриутробного инфицирования плода является рецидивирующая форма ЦМВИ у матери во время беременности, иммунодефицитное состояние беременной, нарушение фетоплацентарного барьера. Наличие латентной формы ЦМВИ у рожениц не может служить прогностическим признаком внутриутробной передачи
ЦМВИ, так как реактивация ЦМВИ может произойти на более ранних этапах беременности [18].
При антенатальном инфицировании плода в подавляющем большинстве случаев имеет место трансплацентарный путь передачи ЦМВ.
При интранатальном инфицировании вирус поступает в организм за счет аспирации, заглатывания инфицированных околоплодных вод или секретов родовых путей матери.
Новорожденный может быть инфицирован и через материнское молоко, что имеет особое значение для детей с экстремально низкой массой тела [9, 22].
Учитывая высокую частоту неблагоприятного влияния на исход беременности и здоровье плода, очень важно при подозрении на возможную цитомегаловирусную инфекцию у матери правильно оценить риск для плода и дать соответствующие рекомендации родителям для предотвращения возможных последствий [14].
Определение TORCH-инфекций входит в состав обязательного обследования у женщин с бесплодием, а также перед вступлением в программу ЭКО.
Цитомегаловирусная инфекция и бесплодие
Частота бесплодного брака в настоящее время колеблется от 10 до 20 %. Женский фактор является причиной бесплодия в браке примерно в 45 % случаев, мужской — в 40 %, сочетанный — в 15 % [25].
Вопрос об этиологической роли вируса цитомегалии в развитии мужского бесплодия считается спорным. Цитомегаловирус может содержаться как в цельном эякуляте и подвижных сперматозоидах, семенных пузырьках, так и в тканях простаты [7, 26, 27]. У мужчин без клинического проявления инфекций урогенитального тракта маркеры ЦМВ выявляются в 8,8 % образцов спермы. Частота выявления вируса увеличивается в зимние месяцы [7]. Частота обнаружения ДНК цитомегаловируса в эякуляте пациентов с бесплодием составляет 2–3 % во Франции [5], 2,7 % — в Дании [28], 3,6–8,7 % — в Германии [29, 30], 7,1–56,5 % — в Греции [30]; 9,6 % — в Китае [32], 25 % — в США [33].
Имеются данные о прямом гаметотоксичном влиянии цитомегаловирусной инфекции как результате заражения незрелых половых клеток и уменьшения их количества, что может привести к развитию бесплодия [27]. Однако, большинство исследователей указывает на отсутствие влияния вируса на показатели спермограммы [34, 35]. Так, в проспективном исследовании субфертильных пар, проведенном W. Eggert Kruse, не отмечено клинически значимых изменений показателей спермограммы, также не выявлено ухудшения качества эндоцервикальной слизи у женщин. ЦМВИ может содержаться в сперме и быть причиной заражения эндометриальных клеток, однако половой путь передачи крайне редок [34]. В более раннем исследовании, проведенном на Тайване, показаны сходные данные, кроме того, показано, что пары, страдающие бесплодием, чаще конкордантно серопозитивны и имеют положительный результат по выявлению ДНК вируса цитомегалии в урогенитальном тракте [35].
Возможность передачи ЦМВ донорскому ооциту в цикле ЭКО маловероятна. В исследовании Witz et al. (1999) были обследованы оба партнера (женщины: n = 71; мужчины: n = 60), участвующих в программе ЭКО, на наличие антител к ЦМВ. Семенная жидкость до и после приготовления, отделяемое слизистой цервикального канала во время получения
ооцитов, эмбрионы, не подходящие для криоконсервации были заморожены в жидком азоте. Определение ДНК вируса методом ПЦР было произведено во всех полученных образцах. Установлено, что антитела к ЦМВ были найдены у 62 % женщин и 37 % мужчин. Вирусная ДНК была выявлена в 25 % образцов эякулята и 19 % образцов цервикальной слизи. Вирус не был обнаружен ни в одном образце ооцита или эмбриона. На основании полученных данных были сделаны выводы о том, что трансмиссивная передача ЦМВ ооцитам или эмбриону маловероятна [32].
В ретроспективном исследовании, проведенном C. Kling и D. Kabelitz в Германии в 2002 и 2012 годах, установлено, что у пар с неудачами имплантации в программах ЭКО выявлялись IgG к ЦМВ. Причем женщин было 45 %, мужчин — 34 % в 2002 году и 39,8 % женщин и 28 % мужчин в 2012 году. Большинство пар были конкордантно серопозитивны по IgG (20,5 %) или серонегативны (41,8 %). Дискордантные пары, где женщина серопозитивна, а партнер серонегативен, составили 24,6 %, пары в которых серопозитивен мужчина, а партнерша серонегативна, составили 13,1 % [36]. У пар с неудачами имплантации в программах ЭКО в Германии авторами было установлено, что среди людей репродуктивного возраста серопозитивных женщин 45 %, мужчин 34 %, приблизительно такое же соотношение было определено и в 2012 году (39,8 % женщин и 28 % мужчин).
Сходные данные по соотношению дискордантных пар, участвовавших в программах ЭКО, в которых женщина серонегативна, а партнер серопозитивен, получены и в исследовании R. Levy et al. (1997) — 13,5 % [5].
На основании полученных данных авторы делают выводы, что в Германии более 50 % женщин не имеют специфических антицитомегаловирусных антител, т. е. серонегативны. Для этих женщин могла быть эффективна первичная профилактика, и они могли бы иметь положительный результат от первичной профилактики. Около четверти из них имеют серопозитивных партнеров. Риск заразиться ЦМВИ при сексуальных контактах в дискордантных парах может быть крайне низок, и совет использовать барьерные методы контрацепции у будущих родителей достаточно критичен, так как ведет к конфликту интересов [36].
И все-таки интерес к исследованию эякулята донора на наличие вируса цитомегалии высок, учитывая риски неблагоприятного воздействия вируса на исход будущей беременности.
Имеются рекомендации включать исследование эякулята на маркеры герпесвирусов методом ПЦР в алгоритм диагностики мужского бесплодия, также при использовании ВРТ и естественном планировании беременности для предотвращения риска вертикальной передачи герпесвируса мужскими гаметами [21, 31, 35]. К сожалению, это ведет к удорожанию стоимости процесса, так как исследовать необходимо все образцы, а не случайную выборку, принимая во внимание, что донорская сперма с положительным анализом на ЦМВИ в одно время необязательно будет таковой и в другой период времени [28].
Согласно рекомендациям Американского общества репродуктивной медицины и вспомогательных репродуктивных технологий для доноров гамет и эмбрионов обследование на цитомегаловирус необходимо как для мужчин, так и для женщин, вступающих в программу ЭКО. Наличие активной инфекции у потенциальных доноров спермы (выявление ЦМВ методом ПЦР в моче или носоглоточном секрете и/или достоверный (четырехкратный и более) прирост IgG при исследовании парных сывороток крови, выявление IgM не менее 30 % от уровня IgG) является критерием исключения из программы вспомогательных репродуктивных технологий. Инсеминация от серопозитивного партнера без признаков активной цитомегаловирусной инфекции в конкордантной паре возможна, учитывая ее высокую распространенность в популяции, однако сохраняется риск суперинфекции другим штаммом вируса, и вследствие этого поражения плода (1 %). Женщины с активной цитомегаловирусной инфекцией также не включаются в программу [37].
Диагностика цитомегаловирусной инфекции
Трудности диагностики ЦМВИ связаны с отсутствием характерных клинических проявлений, частотой латентных форм процесса, а также отсутствием сезонной циклич-
ности [6].
Для диагностики ЦМВИ используют вирусологические методы, имеющие в виду выделение вируса или детекцию его белковых антигенов в культуре клеток, зараженных материалами от больных. Вирусологические методы сочетают с иммунологическими методами, целью которых является определение специфических антител различных классов. Кроме того, для диагностики ЦМВИ используются молекулярно-биологические методы, направленные на определение генома вируса. Для этого используется полимеразно-цепная реакция как высокоспецифический и чувствительный метод. Но и при применении данного метода возможны ложноположительные результаты. Надо иметь в виду, что ПЦР как высокочувствительный метод выявляет не только ДНК активно реплицирующегося вируса, но и ДНК вируса, находящегося в латентной форме. Поэтому метод ПЦР используется в дополнение к другим методам лабораторной диагностики ЦМВИ [19].
Лабораторные маркеры, указывающие на размножение вируса, следующие:
По мере развития иммунного ответа размножение вируса прекращается [1].
Вирусологический метод наиболее достоверный, однако для его применения требуется значительное количество времени, что делает невозможным проведение своевременной адекватной терапии и профилактики [8, 38].
Важность диагностики первичной цитомегаловирусной инфекции у беременных привело к изучению свойств антител, вырабатываемых организмом в ответ на инфекцию [39]. Два основных свойства антител:
Установлена тесная взаимосвязь между ними: чем выше аффинность, тем прочнее антитело связывается с антигеном (выше авидность). Степени аффинности и авидности позволяют установить возраст антител класса G и по нему судить о давности инфицирования и о течении инфекционного процесса (латентное течение, рецидив). При первичной инфекции повышение уровня IgG происходит в течение нескольких недель. Вначале образуются низкоаффинные антитела, которые образуются при активном размножении вируса в организме и сохраняются в течение до 1,5 месяца от начала заболевания. Далее организм вырабатывают высокоаффинные антитела класса IgG, которые сохраняются длительное время, обеспечивая иммунитет от инфекции [3].
В количественном отношении определяют индекс авидности. Индекс авидности менее 30 % свидетельствует о наличии низкоавидных антител и, соответственно, о первичной инфекции, 30–40 % — о поздней стадии первичной инфекции или недавно перенесенной инфекции, индекс свыше 40 % — о давней перенесенной инфекции. Первичная ЦМВИ у беременной диагностируется на основании выявления сероконверсии (появления и нарастания специфических IgG) методами иммуноферментного анализа (ИФА) и хемолюминесцентного анализа (ХЛИА) в динамике, обнаружения специфических IgM в 2 пробах (у беременной IgM сохраняются до 5 недель), появления низкоавидных (менее 30 %) IgG [9, 15].
Реактивация латентной ЦМВИ или суперинфекция новым штаммом ЦМВ диагностируется в случае 4-кратного нарастания величины специфических IgG с авидностью более 60 % независимо от наличия или отсутствия специфических IgM методами ИФА/ХЛИА при исследованиях в динамике с интервалом 4–6 недель, выполненных в одной и той же лаборатории [9].
Несмотря на то что ультразвуковая диагностика позволяет выявить признаки врожденной ЦМВИ лишь в 30–37,7 % случаев, этот метод является важной частью комплексного обследования при постановке диагноза и планировании дальнейших диагностических мероприятий [39, 40].
Ультразвуковые признаки цитомегаловирусной инфекции плода:
При наличии лабораторных и клинико-инструментальных признаков первичной, обострения латентной или суперинфекции цитомегалии рекомендуется исследование амниотической жидкости. Амниоцентез выполняется не ранее 7 недель от предполагаемого начала заболевания (обострения, суперинфекции) и не ранее 21 недели гестации. Исследование производится методом ПЦР или вирусологическим методом [9, 15].
При отсутствии возможности выполнения амниоцентеза беременной рекомендуется проведение этиотропной терапии ЦМВИ. В этом случае, а также в случае отсутствия при первичномультразвуковом исследовании плода признаков врожденной ЦМВИ выполняются повторные ультразвуковые исследования каждые 2–3 недели [9].
Специфическая профилактика
Эффективная вакцина против цитомегаловирусной инфекции до сих пор не разработана, несмотря на то что исследования проводятся уже почти 50 лет [42, 44]. В настоящее время существует несколько рекомбинантных вакцин против ЦМВИ, проходящих (или закончивших) 2-ю фазу клинических исследований. Так, при введении серонегативным женщинам вакцины, созданной на основе рекомбинантного гликопротеида В с адъювантом MF59, частота заражения ЦМВ на протяжении периода наблюдения (42 месяца) была в два раза ниже, чем в группе женщин, получивших плацебо [9].
Дети, родившиеся от матерей с ЦМВИ и не имеющие признаков инфицирования, не подлежат грудному вскармливанию. В случае рождения ребенка с ЦМВИ повторную беременность можно рекомендовать не ранее чем через 2 года.
Меры профилактики цитомегаловирусной инфекции у беременных
Никакие меры не могут полностью исключить риск заражения. В профилактике врожденной инфекции большое значение имеет предупреждение контактов беременных с больными, строгое соблюдение противоэпидемического режима в родовспомогательных учреждениях. Учитывая низкую концентрацию вируса в выделениях и лабильность возбудителя, для передачи инфекции необходим длительный и близкий контакт [9]. Соблюдение определенных правил значительно уменьшит вероятность инфицирования ЦМВ [43, 44].
1. Тщательно мытье рук с мылом в течение 15–20 минут, особенно после смены подгузников у грудных детей.
2. Не целовать детей младше 5 лет в щеки и губы.
3. Раздельная посуда и столовые приборы для себя и маленьких детей.
4. Если беременная работает в детских учреждениях (яслях, детских садах), на время беременности ей желательно предоставить отпуск или ограничить контакты с детьми.
Беременные женщины не должны систематически проверяться на ЦМВ во время беременности [15].
Лечение цитомегаловирусной инфекции у беременных
Взгляд на лечение беременных с цитомегалией достаточно неоднозначен. При выявлении признаков острой/обострения латентной/суперинфекции новым штаммом ЦМВ у беременной некоторые авторы считают целесообразным проведение этиотропной терапии (после 20-й недели гестации): валцикловир по 500 мг два раза в сутки перорально в течение 10 суток [9]. В начале 2016 года во Франции были опубликованы результаты многоцентрового открытого нерандомизированного исследования: две фазы препарата валцикловир в дозировке 8 г (16 таблеток) в сутки у беременных (медиана 25,9 недели гестации) до момента завершения беременности. В исследование включали беременных с признаками инфицирования ЦМВ по данным УЗИ, имеющих измеримые не неврологические симптомы или церебральные изменения легкой степени. Согласно полученным промежуточным результатам показана эффективность высокой дозы валцикловира (8 мг в сутки) — 82 % детей не имели симптомов заболевания при рождении у пролеченных беременных в сравнении с 43 % бессимптомных новорожденных, матери которых не получали лечения. Важно, что была отмечена хорошая переносимость дозы препарата.
Однако, по данным других зарубежных авторов, использование противовирусных препаратов (ганцикловир, валцикловир) у беременных не рекомендуется [15]. Возможно использование человеческого иммуноглобулина (неоцитотект) с 12 недель в качестве профилактики инфицирования плода [9, 43]. Критерий эффективности иммуноглобулина — отсутствие вируса при исследовании методом ПЦР крови, слюны, мочи через 4 недели после окончания лечения [9]. По результатам одномоментного многоцентрового контролируемого исследования, проведенного В.Н. Прилепской и др., в составе комплексной терапии обострения ЦМВИ у беременных во II и III триместрах рекомендован препарат панавир, раствор для внутривенного введения, что снижает титр IgG и предотвращает заражение новорожденного, являясь безопасным для матери и плода [6].
Заключение
Более чем шестидесятилетний опыт исследований вируса цитомегалии обогатил наши знания о нем и о его влиянии на здоровье человека, в том числе и на репродуктивную функцию. Однако гетерогенность вируса, сложность взаимоотношений с иммунным ответом хозяина, а также широкое распространение цитомегаловируса в человеческой популяции и, как следствие, сочетание с другими инфекциями, которые могут влиять на фертильность, значительно усложняют задачу изучения данного вопроса. Неоспоримо доказаны негативные последствия ЦМВИ для плода и новорожденного. Вопросы влияния вируса цитомегалии на репродуктивное здоровье как мужчины, так и женщины остаются спорными и иногда даже противоречивыми. В современном мире наряду с ростом возможностей инструментальной и лабораторной диагностики меняются и условия жизни человека. Глобализация общества, миграция людей в мегаполисы, изменение сексуального поведения создают благоприятную обстановку для развития смешанных инфекций, влияющих на здоровье человека, и затрудняют задачу ученых. Активное развитие вспомогательных репродуктивных технологий ставит перед нами задачу более тщательного изучения каждого аспекта, который может повлиять на исход возможной беременности. Поэтому исследование цитомегаловирусной инфекции человека и сейчас, и в ближайшем будущем сохранит актуальность для ученых различных медицинских специальностей.