Циторедуктивная операция что это

Операция по удалению рака яичников

Основным методом лечения при раке яичника является операция, цель которой — максимальное удаление злокачественной опухоли. Хирургическое вмешательство может быть самостоятельным методом лечения (например, при опухоли I A стадии), или выступать в качестве этапа комплексных мероприятий.

Оперативное лечение показано на всех стадиях болезни, от операции при раке яичника, выполненной в полном объеме, напрямую зависит прогноз заболевания. На первом этапе проводится, если возможно, полная или оптимальная циторедуктивная операция, в ходе которой удаляются видимые злокачественные образования, в том числе расположенные на внутренних органах. Целью циторедукции («цито» — клетка, «редукция» — сокращение) является уменьшение количества клеток опухоли. Различают циторедукцию:

Чем меньше объема раковых клеток остается перед началом второго этапа лечения — химиотерапии, тем лучше результат. При невозможности проведения оптимальной циторедукции на первом этапе лечения назначается химиотерапия.

Авторская методика лечения

Важным этапом при диагностике и удалении рака яичников является лапароскопия — малоинвазивная операция, во время которой оценивается характер процесса и степень его распространения на другие структуры малого таза. Возможны ситуации, когда на месте предполагаемой до лапароскопии локализованной опухоли обнаруживается более обширный процесс. Поэтому в ходе ревизии органов таза и брюшной полости важно оценить состояние поверхности диафрагмы и брюшины, прорастание капсулы, вовлечение в процесс второго яичника и придатков, наличие спаек между тканями и опухолью.

Также в ходе лапароскопии можно взять смывы из брюшной полости и жидкость при наличии асцита для морфологического исследования. Нередко атипичные клетки обнаруживаются в выпоте или в асцитической жидкости, при этом видимых образований в зоне малого таза может не оказаться.

В ходе лапароскопии берется биопсия из видимых очагов патологии, затем изъятые частицы ткани отправляются на гистологическое исследование. Этот метод является наиболее эффективным для точного определения стадии болезни и морфологии злокачественных клеток, на основе его результатов подбирается тактика дальнейшего лечения.

При лапароскопии также можно удалить первичную опухоль, при необходимости провести операцию в полном объеме, с выполнением пангистерэктомии, экстирпацией большого сальника — оментэктомия, и удалением парааортальной клетчатки. Удаление матки с двусторонней сальпингэктомией и овариэктомией оправдано, поскольку даже при локализации злокачественной опухоли с одной стороны у 20% пациенток остаются скрытые метастазы, из которых в дальнейшем снова развивается опухоль. Необходимость удаления сальника и лимфоузлов объясняется тем, что в эти структуры легко метастазируют злокачественные клетки; не удаленные, они станут причиной появления новых очагов.

У женщин, вступивших в период менопаузы, радикальная операция при раке яичников выполняется в один этап, поскольку эти пациентки, как правило, имеют различные сопутствующие заболевания. Проведение одной операции вместо двух сопровождается меньшей нагрузкой на организм.

Подход к лечению рака яичника у пациенток репродуктивного возраста

Если перед хирургическим вмешательством выявлена опухоль неясного происхождения, то проводится лапароскопия, в ходе которой выполняется ревизия внутренних органов, берутся смывы с поверхности брюшины, после чего опухоль с пораженной стороны удаляется вместе с придатками. Затем проводится биопсия второго яичника и рядом расположенной брюшины, дугласового пространства, большого сальника и расположенных вокруг аорты лимфоузлов, поскольку эти зоны подвержены метастазированию. Таким образом оценивается зона распространения раковых клеток.

Если при гистологическом анализе наличие злокачественного образования яичника не будет подтверждено, что встречается у 90-95% пациенток, то хирургическое лечение на этом заканчивается. Но женщина должна находиться под наблюдением гинеколога. Такой подход позволяет сохранить репродуктивную функцию женщины. Поскольку лапароскопия была проведена через несколько небольших разрезов на передней брюшной стенке, то следы на коже со временем станут незаметными. Через три дня пациентка выписывается из клиники, а спустя 10-14 дней считается трудоспособной.

В случае, если наличие злокачественного процесса будет подтверждено гистологически, дальнейшая тактика лечения обговаривается на консилиуме врачей, куда входят хирург-гинеколог, онколог, химиотерапевт, морфолог. При отсутствии показаний к химиотерапии через 4-5 дней после лапароскопии проводится повторная операция, но в полном объеме: пангистерэктомия с экстирпацией большого сальника, при необходимости также показана лимфаденэктомия. При повторном вмешательстве я также использую лапароскопический доступ.

При желании женщины сохранить функцию репродукции может быть проведена односторонняя аднексэктомия с резекцией другого яичника. В этом случае также рекомендовано удаление большого сальника и лимфаденэктомия. Однако при выборе этой методики перечень показаний довольно ограничен:

Онкологический диагноз подтверждается лишь у 5-10% пациенток, поэтому на первом этапе я всегда стремлюсь провести у молодых женщин при подозрении на рак яичников органосохраняющую операцию.

Как проводится операция — основные этапы

На ранних этапах опухоли яичников операция проводится с обязательным стадированием в объеме.

При заболевании III-IV стадии операции по удалению рака яичников предшествует 2-3 курса неоадъювантной химиотерапии, хирургическое вмешательство проводится после ответа на лечение. После оперативного лечения назначается адъювантная химиотерапия.

Преимущества лапароскопии

Операцию по удалению опухоли яичников, независимо от стадии болезни, я всегда провожу лапароскопическим методом. Использование современного видеоэндоскопа позволяет выполнять все манипуляции под визуальным контролем с максимальной точностью. Полученное изображение зоны вмешательства передается в режиме реального времени на монитор под большим увеличением, что повышает эффективность и безопасность операции.

При удалении клетчатки, окружающей органы таза, в которой множество лимфатических и кровеносных сосудов, я использую аппарат Thunderbeat (Япония), одним из его достоинств является возможность использования ультразвуковой и биполярной энергии. За счет этого удается добиться в ходе операции абсолютно сухого поля, что также повышает безопасность и результативность вмешательства. Благодаря использованию современных технологий можно провести адекватный гемостаз даже в отечной ткани.

Отсечение сальника выполняется в бессосудистой зоне холодным способом с помощью специальных ножниц. Использование аппарата дозированного лигирующего воздействия на ткани — LigaSure (Швейцария) — при пангистерэктомии дает возможность надежно и быстро проводить диссекцию связочного аппарата, заваривать сосуды, что сокращает длительность операции, исключает кровотечение и риск постоперационных осложнений. Извлечение удаленного материала проводится с использованием специального контейнера; предварительное погружение препарата позволяет избежать контакта частиц опухоли с краями разреза. Помимо безопасного оперирования, лапароскопия при удалении опухоли яичника также обеспечивает:

Благодаря щадящей технике лапароскопии начало адъювантного лечения становится возможным спустя 10-14 дней после операции по удалению опухоли яичников. По сравнению с открытым оперативным вмешательством, когда для восстановления требуется не менее двух месяцев, лапароскопический доступ предпочтительней. Прежде всего, раннее начало химиотерапии влияет на прогноз, после операции при раке яичника методом лапароскопии он благоприятнее, поскольку в случае неполного уничтожения микрометастаз в ходе хирургического вмешательства химиотерапия в ближайшие сроки уничтожает оставшиеся клетки опухоли. Таким образом можно предотвратить развитие рецидива.

Прогноз

Выживаемость после операции при раке яичников зависит от стадии заболевания, среди пациенток, приступивших к лечению на 1 стадии, пятилетний порог преодолевают 60-90% женщин. На II стадии выживаемость составляет 40-50%, на III — лечение оказывается успешным лишь для 11% пациенток. И только 5% женщин, обратившихся за врачебной помощью на IV стадии, имеют шансы прожить пять лет после оперативного вмешательства.

Также прогноз выживаемости при раке яичника зависит от морфологической структуры опухоли, ее дифференцировки. Например, более благоприятными по прогнозу являются высокодифференцированные опухоли, серозный или муцинозный рак. Однако основная роль в излечении отведена используемым при лечении методикам. Операция в полном объеме, современные технологии при лечении и главное — опыт врача, способного безошибочно определить стадию болезни и назначить адекватную терапию — те составляющие, без которых выздоровление невозможно.

На моем счету более 800 лапароскопических операций, проведенных по поводу онкогинекологической патологии. Одним из основных принципов в лечении для меня является индивидуальный подход к каждой пациентке. При планировании тактики лечения я учитываю и особенности течения болезни, и сопутствующие заболевания, и пожелания, касающиеся сохранения репродуктивной функции. Опыт, накопленный за более чем 20-летнюю работу, позволяет мне проводить операции максимально бережно и эффективно. Результаты лечения обобщены в научных работах и монографиях, которые публикуются в различных рецензируемых отечественных и зарубежных изданиях.

Источник

Перитонеальный канцероматоз

Перитонеальный канцероматоз

Вам поставили диагноз: перитонеальный канцероматоз (опухоль брюшины)

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор перитонеального канцероматоза.

Филиалы и отделения, где лечат перитонеальный канцероматоз

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Национальный центр лечения больных канцероматозом

МНИОИ имени П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Руководитель Центра к.м.н. Владимир Михайлович Хомяков – 8 495 150 11 22

Введение

Причины возникновения перитонеального канцероматоза

Развитие перитонеального канцероматоза является поэтапным процессом. Первый этап – распространение опухолевых клеток из первичного очага поражения. Это связано с нарушением межклеточного взаимодействия и приобретением клетками опухоли подвижности. При этом эпителиальные клетки меняют фенотип на мезенхимальный, происходит деградация межклеточного матрикса. Распространение опухолевых клеток может происходить в ходе оперативного вмешательства. Их механическое отделение возможно при повреждении лимфатических или кровеносных сосудов. Попавшие в брюшную полость клетки опухоли мигрируют под действием силы тяжести, сокращений внутренних органов, имплантируются в местах повышенной резорбции: большом сальнике, в области слепой кишки, дугласовых карманах.

На втором этапе опухолевые клетки взаимодействуют с мезотелием брюшины. Механизмы адгезии определяются природой клеток, особенностями морфологии брюшины, а также наличием участков ее повреждения. Далее клетки закрепляются в мезотелии, происходит их горизонтальное распространение по поверхности перитонеума, а затем инвазивный рост – прорастание в базальную мембрану, соединительную ткань. Следующим этапом является стимуляция неоангиогенеза – обязательного фактора развития опухоли. Морфопатогенетические механизмы формирования канцероматоза брюшины еще недостаточно изучены, в связи с чем отсутствуют радикальные методы лечения.

Частота развития канцероматоза брюшины зависит не только от первичной локализации опухоли, но и от ее размеров, глубины инвазии, гистотипа, степени дифференцировки (недифференцированный рак желудка осложняется поражением брюшины в 60% случаев, ограниченный – в 15%).

Классификация перитонельного канцероматоза

Единая классификация данного заболевания отсутствует, поскольку характеристики первичных опухолей, приводящих к поражению брюшины, весьма разнообразны. Наиболее распространена классификация перитонеального канцероматоза брюшины в зависимости от числа, локализации метастазов, которая предусматривает три степени:

Р1 – локальное поражение брюшины

Р2 – несколько областей канцероматоза, разделенных здоровыми участками брюшины

Р3 – многочисленные очаги поражения

Также используется метод определения индекса канцероматоза брюшины: суммируются баллы измерения максимальных очагов поражения (0-3 балла) в каждой из 13 наиболее вероятных областей поражения брюшины.

Симптомы перитонеального канцероматоза

Перитонеальный канцероматоз брюшины является вторичным поражением, поэтому его клиническая картина во многом определяется проявлениями первичной опухоли. Характерным признаком является обильный выпот в брюшную полость – формирование асцита. Зачастую асцитический синдром, развивающийся вследствие обструкции лимфатического дренажа, является единственным признаком заболевания, и пациенты могут поступать в отделение гастроэнтерологии или терапии для диагностики причин асцита. Состояние больных тяжелое, характерна значительная потеря веса. Неспецифическими признаками являются тошнота, рвота, выраженная слабость, утомляемость. При наличии крупных метастазов возможно их прощупывание через брюшную стенку.

Диагностика перитонеального канцероматоза

Перитонельный канцероматоз имеет неспецифическую клиническую картину, однако консультация гастроэнтеролога или онколога позволяет предположить данное заболевание на основании симптомов и физикальных данных. Лабораторные анализы не выявляют специфических изменений: определяется лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Диагностическая программа обязательно должна включать УЗИ органов брюшной полости и малого таза, позволяющее обнаружить распространенное поражение, а также МСКТ брюшной полости с контрастированием. Обязательно проводится цитологическое исследование асцитической жидкости, полученной при лапароцентезе, которое дает возможность впервые установить или подтвердить диагноз, а также определить гистогенез клеток опухоли.

Информативным методом диагностики перитонеального канцероматоза является лапароскопия с осмотром перитонеума, дугласова пространства, диафрагмы, сопровождающаяся биопсией. Высокой специфичностью обладает обратнотранскриптазная полимеразная цепная реакция (ОТ-ПЦР), которая позволяет определить источник диссеминации даже при малом количестве опухолевых клеток.

Сложности диагностики возникают при наличии перитонеального канцероматоза без выявленного первичного очага. Данная форма заболевания, встречающаяся в 3-5 % случаев, проявляется клинически только при уже сформировавшемся поражении брюшины. При этом первичный очаг может иметь настолько малые размеры, что его прижизненное обнаружение невозможно.

В качестве дополнительных методов может использоваться определение онкомаркеров (кислой фосфатазы, раково-эмбрионального антигена, альфа-фетопротеина, бета-субъединицы ХГЧ). Такая диагностика не обладает высокой специфичностью, но применяется для оценки прогноза, раннего выявления диссеминации, рецидивов, а также для контроля эффективности лечения.

Лечение перитонеального канцероматоза

Хирургическое лечение канцероматоза включает удаление первичной опухоли с регионарными метастазами и отсевами по брюшине. Циторедуктивная операция выполняется в объеме перитонэктомии, может сочетаться с удалением матки и придатков, сигмовидной кишки, желчного пузыря. После проведения операции оценивается индекс полноты циторедукции: СС-0: после проведения хирургического лечения очаги поражения визуально не определяются; СС-1: имеются неудаленные очаги диаметром до 2,5 мм; СС-2: очаги диаметром 2,5 мм – 2,5 см; СС-3: очаги поражения более 2,5 см в диаметре. Однако даже при определении индекса СС-0 нельзя полностью исключить возможность диссеминации, поэтому обязательно проводится химиотерапия.

Эффективные подходы к лечению, как правило, подразумевают проведение комбинированной терапии, например, сочетания хирургического вмешательства и системной химиотерапии. Одним из наиболее эффективных методов является локальная химиотерапия. Идея локальной химиотерапии состоит в том, чтобы обеспечить доставку лекарственного препарата непосредственно к опухолевым клеткам, находящимся на внутренней выстилке анатомической полости. Из-за крайне низкой проницаемости этой области для лекарственных препаратов, например, при внутривенном их введении или приеме в виде таблеток, доставка препаратов в виде аэрозоля под давлением углекислого газа даёт накопление препарата в опухоли в значительно больших концентрациях.

Методы лечения перитонеального канцероматоза

Длительное время канцероматоз брюшины и плевры считали терминальной стадией болезни, не подлежащей специальному лечению. Разработка методик непосредственного воздействия на брюшину и плевру позволила улучшить прогноз при этом состоянии. МНИОИ им. П.А. Герцена обладает уникальными возможностями лечения больных с канцероматозом, имея в арсенале весь комплекс новейших методов терапии.

Гипертермическая интраоперационная внутрибрюшная (внутриплевральная) химиотерапия (HITEC).

Это методика, при которой во время операции в брюшную или плевральную полость вводится подогретый до 42,5С, высококонцентрированный раствор химиотерапевтических препаратов, что обеспечивает их воздействие непосредственно на раковые клетки в брюшной (плевральной) полости при минимальном воздействии на другие органы. Сеанс проводится в течение часа, что позволяет разрушить опухолевые клетки, оставшиеся после так называемой циторедуктивной операции.

Внутрибрюшная (внутриплевральная) аэрозольная химиотерапия под давлением (PIРAC)

Это новейший инновационный метод лечения перитонеального канцероматоза, который обеспечивает доставку лекарственного препарата непосредственно к опухолевым клеткам, находящимся на внутренней выстилке анатомической полости. Метод совсем недавно появился в России. Процедуру проводят посредством лапароскопии (торакоскопии). В брюшной или плевральной полости под давлением углекислого газа распыляют аэрозоль химиопрепаратов и оставляют в течение 30 мин. При таком способе введения химиопрепаратов их воздействие на опухоль многократно возрастает при полном отсутствии системной токсичности. Ноу-хау МНИОИ имени П.А. Герцена в этом методе лечения стала разработка собственной специальной форсунки, которая формирует поток мелкодисперсного аэрозоля с размером капель от 1 до 40 мкм. Изделие выполнено из специализированных материалов и не уступает по качеству импортному аналогу, а по ряду технических характеристик его превосходит.

Преимущества лечения перитонеального канцероматоза в МНИОИ имени П.А. Герцена – филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Источник

Циторедуктивная операция что это

Необходимость удаления максимально возможного объема опухоли во время первой операции по поводу диссеминированного рака яичника (РЯ) стала аксиомой для многих онкогинекологов. Известно, что значительное снижение опухолевой нагрузки дает выраженный паллиативный эффект. По данным Munnell, 5-летняя выживаемость больных после операций в максимально возможном объеме составляла 28 %, после частичной резекции — 9 %, а после биопсии — 3 %. Для 14 выживших пациенток операция в максимально возможном объеме включала гистерэктомию с двусторонней аднексэктомией и оментэктомию.

Aure и соавт. отметили существенное улучшение выживаемости пациенток с III стадией рака яичника (РЯ) после удаления всей видимой опухоли. Griffiths и соавт. получили аналогичные результаты при использовании линейного уравнения множественной регрессии выживаемости в качестве зависимой переменной для одновременного контроля множества терапевтических и биологических факторов, влияющих на исход заболевания у отдельных пациенток.

Самыми важными факторами были гистологическая степень дифференцировки и наибольший размер остаточной опухоли после первичного хирургического лечения. Операция улучшает выживаемость только в том случае, если максимальный размер остаточной опухоли составляет менее 1,6 см.

Так называемые циторедуктивные операции (debulking operation) получили значительное распространение при лечении рака яичника (РЯ). Цель хирургического вмешательства заключается в уменьшении объема новообразования для оптимальной эффективности адъювантной терапии. Все формы дополнительного лечения наиболее эффективны при минимальном объеме остаточной опухоли. Это особенно касается истинного рака яичника (РЯ) — солидных опухолей, наиболее чувствительных к химиотерапии (XT). Часто аккуратный и терпеливый хирург может удалить крупные опухолевые очаги, которые на первый взгляд казались неоперабельными.

При использовании бессосудистых зон забрюшинного пространства можно выделить воронкотазовую связку, мочеточник и изолировать сосуды, кровоснабжающие яичник. После их перевязки и пересечения ретроградное удаление больших опухолей яичников выполнить проще и безопаснее. Выделение мочеточников проводят с максимальной осторожностью, однако их повреждение бывает даже у самых опытных хирургов. Конгломераты большого сальника при раке яичника (РЯ) удаляют через бессосудистую зону поперечно-ободочной кишки после лигирования правой и левой желудочно-сальниковых артерий. Удаление больших новообразований яичников и метастатически пораженного сальника часто уменьшает общий объем опухоли на 80—99 %.

Сравнение выживаемости пациенток при полном и неполном удалении опухоли в зависимости от стадии рака яичников

Теоретическим обоснованием рассматриваемых операций (debulking procedures) служит концепция о повышении эффективности адъювантной терапии после существенного снижения числа опухолевых клеток. Кроме того, при солидных опухолях, к которым относят рак яичника (РЯ), элиминация большой популяции клеток в фазе покоя (G0) может вызывать переход оставшихся клеток в уязвимую для цитостатиков и облучения фазу пролиферации. Несколько скрупулезных ретроспективных исследований продемонстрировало увеличение выживаемости больных, у которых с помощью хирургического метода лечения удалось добиться статуса минимального опухолевого носительства. Большой опыт, накопленный в M.D. Anderson Hospital and Tumor Institute, свидетельствует о существенном повышении эффективности XT второй линии при II и III стадиях рака яичника (РЯ), если после первой операции не оставались макроскопические остаточные новообразования или диаметр единичной остаточной опухоли не превышал 1 ем.
При этом 2-летняя выживаемость пациенток со II стадией без остаточных опухолей составила 70 %, а при отдельных узлах диаметром до 1 см — 50 %.

Эти показатели хорошо согласуются с часто публикуемыми цифрами общей выживаемости при раке яичника (РЯ). GOG проводила детальный анализ результатов хирургического лечения больных с поздними стадиями заболевания для определения концепции первичной циторедуктивной операции. На первом этапе сравнили выживаемость пациенток с III стадией рака яичника (РЯ) с опухолью в брюшной полости до 1 см (1-я группа) и 1 см и более (2-я группа); больным 2-й группы опухоли уменьшили до 1 см и менее.

Если хирургическая операция — единственный важный фактор, как рассуждали исследователи, то выживаемость в обеих группах должна быть одинаковой. Однако на самом деле этого не произошло. Больные с небольшим размером опухоли 1-й группы жили дольше по сравнению с пациентками, у которых благодаря хирургической циторедукции достигнут малый размер опухоли (2-я группа). Этот феномен свидетельствует о том, что биологические свойства новообразования имеют важное прогностическое значение. На следующем этапе исследователи GOG оценили влияние наибольшего диаметра остаточной опухоли на выживаемость пациенток после субоптимальных циторедуктивных операций. Они обнаружили, что циторедукция до 2 см и менее значительно увеличивала выживаемость, но при любых остаточных опухолях диаметром более 2 см этот показатель был одинаковым. Следовательно, если остаточную опухоль нельзя уменьшить до 2 см и менее, то выживаемость не зависит от величины диаметра остаточной опухоли.

При исследовании оптимальной и субоптимальной циторедукции эксперты GOG выделили три группы: микроскопическая остаточная опухоль, диаметр остаточной опухоли менее 2 см или более 2 см. В 1-й группе 4-летняя выживаемость составила примерно 60 %, во 2-й — 35 % и в 3-й — менее 20 %. Самое удивительное — это неспособность циторедуктивной операции оказать хотя бы минимальное влияние на выживаемость, если не удалосьуменьшитьдиаметр остаточной опухоли до 2 см и менее.

Выживаемость в зависимости от максимального диаметра остаточной опухоли

В 2005 г. было изучено влияние циторедуктивных операций на безрецидивную выживаемость. Проведен анализ историй болезни 889 из 1077 пациенток, участвовавших в Scottish Randomised Trial in Ovarian Cancer (SCOTROC-1). Установлено, что оптимальное уменьшение объема опухоли ( Выживаемость в зависимости от максимального диаметра остаточной опухоли, согласно 52-му и 97-му протоколам (PR) Gynecologic Oncology Group

Эксперты Southwest Oncology Group и GOG исследовали эффективность интраперитонеальной и внутривенной ХТ у пациенток с III стадией РЯ после оптимальных циторедуктивных операций и установили, что при микроскопической остаточной опухоли, остаточном поражении до 0,5 или 0,5—2,0 см медиана выживаемости составила 76, 42 и 32 мес. соответственно. Eisenkop и соавт. сообщили о 163 пациентках с IIIс и IV стадиями РЯ; полную циторедукцию можно было выполнить в 86 % случаев. Медиана выживаемости для всей группы составила 54 мес, а для больных с оптимальной циторедукцией — 62 мес.

Целесообразность выполнения лимфаденэктомии при поздних стадиях рака яичника (РЯ) продолжает оставаться предметом обсуждения. Во всех исследованиях обнаружено обширное поражение лимфоузлов при поздних стадиях заболевания (> 50 %). Вопрос заключается в том, влияет ли лимфаденэктомия на выживаемость. Burghardt один из первых высказал мнение о ее терапевтической пользе. По его данным, даже при наличии метастазов в лимфоузлах, выживаемость пациенток с поздними стадиями РЯ, которым выполнили хирургическое стадирование, а следовательно, и лимфаденэктомию, выше, чем без такого вмешательства. Некоторые авторы считают, что метастазы в лимфоузлах в отличие от интраперитонеальных не так хорошо поддаются XT, поэтому их необходимо удалять. Противники утверждают, что рецидивы значительно чаще возникают в пределах брюшной полости, но не в забрюшинном пространстве, поэтому состояние лимфоузлов мало влияет на естественное течение заболевания.

В Италии провели 2 исследования, несколько отличающихся по дизайну, и, вероятно, поэтому получили разные результаты. Parazzini и соавт. обследовали 456 женщин с III и IV стадиями РЯ в рамках проспективного рандомизированного исследования по изучению эффективности XT. У 161 пациентки обнаружены метастазы в лимфоузлах, причем при низкодифференцированных опухолях (G3) чаще, чем при высоко- и умереннодифференцированных (G1 и G2). Авторы не выявили отличий в показателях выживаемости между больными с метастатическими и интактными лимфоузлами. Следовательно, положительное влияние удаления метастатических лимфоузлов на выживаемость не установлено. Scarabelli и соавт. выполнили лимфаденэктомию 98 больным РЯ IIIс—IV стадии, у которых не было макроскопических остаточных опухолей; в группу контроля вошло 44 пациентки, которым лимфаденэктомия не проводилась. Выживаемость больных, которым выполнили лимфаденэктомию, была значительно лучше (анализ Кокса). Результаты этого исследования показали, что лимфаденэктомия обеспечивает потенциальный терапевтический эффект, но в определенной группе пациенток. Ранее обсуждались аналогичные выводы клинического испытания SCOTROC-1.

Мы обязательно выполняем стандартную тазовую и парааортальную лимфаденэктомию, но при условии оптимального уменьшения объема опухоли. Эффективность лимфаденэктомии при большом объеме остаточной опухоли, по нашему мнению, сомнительна. При поздних стадиях РЯ показано удаление всей опухоли, если это технически возможно. Для этого разработано много способов. Некоторые врачи используют хирургический УЗ-аспиратор, другие предлагают электрохирургическую резекцию с помощью электрокоагулятора с аргоновой приставкой, третьи все еще убеждены, что резекция диафрагмальной брюшины или мышцы играет важную роль в циторедукции. Влияние всех этих методов на выживаемость окончательно не определено. Следует с осторожностью относиться к успешному применению той или иной методики в руках отдельных энтузиастов и подождать весомого подтверждения в публикациях.

Растет число сторонников проведения лапароскопии вместо лапаротомии. Технически это возможно, но целесообразность удаления больших объемных образований придатков матки с помощью лапароскопа сомнительна. В публикациях описаны случаи возникновения метастазов в местах введения троакаров. Феномен рецидива рака в области послеоперационного рубца хорошо известен, однако удивительно, что даже при большой интраабдоминальной опухоли это редкость. Wang и соавт. провели обзор литературы для определения факторов риска ранних рецидивов в местах установки портов. Из всех злокачественных опухолей женских половых органов метастазы в местах введения троакаров чаще всего возникают при раке яичника (РЯ), независимо от того, имеется асцит или нет, стадии заболевания (ранней или поздней), появления после диагностических или паллиативных операций.

Такие метастазы обнаруживали и при опухолях низкой степени злокачественности. Чаще они возникают при асците и канцероматозе брюшины. Наименьший промежуток времени между лапароскопией и появлением метастаза в месте установки порта составил 8 дней. По этому поводу предложили несколько теорий: имплантация раковых клеток при травматической диссеминации во время удаления первичной опухоли, прямая имплантация инструментами, создание градиента давления при пневмоперитонеуме с последующим выходом газа (через порты), который привел опухолевые клетки во флотирующее состояние. Лапароскопия больше подходит для удаления доброкачественных образований придатков матки. При подозрении на РЯ мы предпочитаем лапаротомный доступ. Если во время лапароскопии обнаруживают РЯ, необходимо немедленно перейти на лапаротомию.

Как описано в статьях на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице), спорным остается вопрос о роли операций «second-look». Последнее время их выполняют реже, за исключением случаев участия больных в клинических исследованиях. Большинство врачей сходятся во мнении, что такая операция либо вовсе не влияет на выживаемость, либо оказывает незначительное воздействие, хотя помогает оценить течение заболевания в определенный момент времени. Некоторые сторонники операции «second-look» утверждают, что в случае обнаружения опухоли вторичное уменьшение ее объема окажет благоприятное влияние на течение заболевания и улучшит выживаемость. Эффективность повторной циторедукции после XT изучали не менее чем в 5 исследованиях у больных с клиническими проявлениями болезни. Из 193 пациенток только 11 (5,6 %) не имели остаточных опухолей и только 3 (27 %) из 11 выжили к моменту публикации статьи.

Для сравнения, при остаточной опухоли 1—2 или более 2 см выжило 19 и 6 % соответственно. В 16 статьях опубликованы результаты лечения 1207 пациенток с любой стадией РЯ без клинических проявлений после XT, которым выполнена операция «second-look». У 600 женщин обнаружены макроскопические опухоли; уменьшение объема опухолей до микроскопических проведено в 118 случаях, что привело к выживаемости на уровне 31 %. При уменьшении остаточной опухоли до менее 5 мм выживаемость равнялась 22 %. Из 420 пациенток с остаточной опухолью диаметром более 5 мм выживаемость составила только 14 %. Интересно отметить, что при циторедукции до микроскопических размеров выживаемость равнялась 31 % в сравнении с 47 % среди тех, у кого опухоли во время выполнения лапаротомии «second-look» были микроскопическими. Уменьшение остаточного объема опухоли до микроскопического размера может оказаться эффективным, но, поданным литературы, во время операций «second-look» такое циторедуктивное вмешательство выполняют менее чем у 10 % больных, у которых отсутствуют клинические признаки заболевания.

Группа EORTC сообщила о собственном опыте циторедуктивных операций при поздней стадии рака яичника (РЯ). Пациентки получили 3 курса цисплатина и циклофосфамида, и затем их разделили случайным образом на две группы: одним выполнили циторедуктивную операцию, другим — нет. Все женщины получили 6 курсов XT. Среди 278 пациенток медиана выживаемости составила 26 и 20 % (операция и без операции; р = 0,012). Многофакторный анализ показал, что циторедуктивная операция была независимым прогностическим фактором. После учета всех факторов прогноза оказалось, что хирургическое вмешательство снизило риск смерти на 33 % (р = 0,008).

В 2004 г. GOG сообщила о проведении аналогичного исследования, в которое было включено 550 больных. При неоптимальной первичной цито-редуктивной операции (остаточная опухоль более 1 см) назначали 3 цикла паклитаксела с цисплатином. После этого пациенток рандомизировали на две группы: одним продолжили XT, а другим выполнили вторую циторедуктивную операцию и продолжили XT. Промежуточная (дополнительная) между курсами XT операция не привела ни к улучшению безрецидивной выживаемости, ни к снижению относительного риска смерти. Авторы предполагают, что разница в результатах может быть обусловлена более агрессивным выполнением хирургических вмешательств у пациенток в исследовании GOG по сравнению с EORTC. Если суммировать оба исследования, можно сделать следующее заключение: пациенткам с поздними стадиями рака яичника (РЯ) показана хотя бы одна циторедуктивная операция, но с максимально возможным уменьшением объема опухоли, лучше, если се проведет онкогинеколог.

Нет сомнений, что тщательно выполненная первичная циторедуктивная операция — основной фактор, определяющий отдаленную выживаемость. Выбор времени для проведения хирургического вмешательства, целью которого служит удаление максимально возможного объема опухоли, остается предметом обсуждения. При относительных противопоказаниях (возраст, сопутствующие заболевания, плевральный или перикардиальный выпот) и распространенном злокачественном процессе в брюшной полости успешную циторедуктивную операцию осуществить невозможно, поэтому настоятельно рекомендуется рассмотреть вопрос о назначении неоадъювантной XT. Хороший клинический ответ после 2—4 циклов XT часто дает возможность выполнить эффективную циторедуктивную операцию с небольшой частотой осложнений. До начала XT нужно точно установить локализацию рака (яичник, маточная труба или брюшина), используя для этого цитологическое исследование или малоинвазивное хирургическое вмешательство. На сегодня неоадъювантная XT с последующей циторедуктивной операцией представлена в нескольких небольших ретроспективных исследованиях, включающих от 20 до 90 пациенток. Результаты указанной терапии аналогичны таковым при первичном хирургическом вмешательстве с последующей XT.

В текущем клиническом исследовании, проводимом EORTC и Национальным институтом рака (NCI) в Канаде, принимает участие более 700 больных, набор которых закончен в 2006 г. Ожидают, что это исследование даст подробную информацию о показаниях к неоадъювантной XT с последующей операцией и результатах такого комбинированного лечения.

У пациенток после обширного хирургического вмешательства увеличен риск расхождения краев раны, поэтому нужно использовать методики ушивания передней брюшной стенки через все слои. Однако в ситуациях выпячивания отечных петель кишечника из брюшной полости во избежание прорезания фасции и снижения риска несостоятельности рубца лучше наложить узловые швы с отсроченным их затягиванием.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник