Цефалгический синдром что это такое и как лечить
Сосудистая головная боль
Поделиться:
Важно понимать, что термин «сосудистая головная боль» не является официальным обозначением какого-то заболевания. Тем не менее пациенты часто слышат от своих врачей о «сосудистой» боли.
В нашей стране «сосудистыми болями» называют и вегетативную дистонию, и мигрень, и головную боль на фоне повышенного давления и нарушение венозного оттока. При этом «вегетативная дистония» сама по себе тоже не является корректным диагнозом, однако на практике этот диагноз выставляют и сваливают в него разнообразные неврологические проблемы.
Плохо то, что, используя столь общий термин, врач и сам зачастую не вникает в детали. В результате неточный диагноз приводит к выбору неправильного лечения.
Первичные и вторичные боли
Хотя диагноз «сосудистые головные боли» — не совсем корректный, никто не спорит, что в развитии головной боли нередко участвуют сосуды. Однако нарушение тонуса сосудов или их повреждение НИКОГДА не является единственной причиной головной боли, а лишь одним из этапов развития болевого эпизода! Появление боли всегда является результатом сложного каскада реакций всех систем организма (сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной и других).
Читайте также:
Сильные головные боли: что делать
Читайте также: Различают первичные головные боли (которые не являются результатом какого-то другого заболевания) и вторичные боли.
Как заподозрить вторичную боль?
Вторичные головные боли, в отличие от первичных, в большинстве случаев опасны для здоровья и для жизни.
Заподозрить вторичный характер боли врач может, если у пациента есть какое-то другое заболевание (например, гипертоническая болезнь, васкулит, онкологическое заболевание). Иногда врача могут насторожить необычные жалобы пациента (например, громоподобная головная боль), особенности течения болезни (например, если головная боль впервые появилась после 50 лет).
Изменения в неврологическом статусе у пациента с головными болями всегда настораживают (обычно при этом в первую очередь исключают опухоли головного мозга). Если у пациента с головными болями появились воспалительные изменения в общем анализе крови, то это тоже должно насторожить лечащего врача.
Сложности диагностики первичных болей
Первичные «сосудистые» головные боли — мигрень и кластерные боли — также с трудом диагностируются не только терапевтами, но и неврологами. Это было показано в нескольких крупных российских исследованиях.
Пациент может получать лечение от чего угодно — от вегетативной дистонии с цефалгическим синдромом, хронической ишемии головного мозга, посттравматической головной боли и даже внутричерепной гипертензии. В этих случаях пациент будет получать лечение сосудистыми препаратами, но результата не будет, потому что диагноз неправильный.
От «высокого кровяного давления» голова реально может болеть при цифрах систолического давления выше 170 мм рт. ст. В этих случаях присоединяются ликворные и венозные нарушения. Обычно все случаи головной боли ниже этих значений имеют другую причину (например, головные боли напряжения).
Методы обследования
Здесь спектр очень широкий. В зависимости от предполагаемой причины головной боли пациент может быть направлен на магнитно-резонансную томографию с контрастом или в сосудистом режиме, на ангиографию, на биопсию артерии, на люмбальную пункцию, на УЗИ сосудов. В большинстве случаев, если не списывать всё на «сосуды», а отнестись к решению проблемы со всей тщательностью, реальную причину удается установить.
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Головная боль – проблема, которая издавна занимает человечество. Самое раннее описание мигрени обнаружено в эпической поэме, написанной в Шумере около 3000 лет до нашей эры. В медицинских трактатах Месопотамии описана головная боль, ассоциированная со зрительными нарушениями – «голова покоряется боли, охватившей висок, и глаза затуманивает боль, зрение слабеет». Несомненно, мигрень была хорошо известна уже в древнем мире.
Тщательный анализ характеристик ГБ и анамнеза, неврологическое и общее обследование помогают установить принадлежность ГБ к первичным или симптоматическим. К важным клиническим маркерам симптоматических ГБ относят:
– впервые возникшую интенсивную головную боль;
– изменение характера и интенсивности боли и/или ее толерантность к успешному раннему обезболиванию;
– сочетание головной боли и температуры;
– возникновение головной боли после физического напряжения;
– зависимость выраженности боли от положения головы и тела;
– сочетание головной боли с сонливостью;
– имеются атипичные проявления первичных ГБ;
– ГБ сопутствует очаговая неврологическая симптоматика.
Если источник недавно возникшей ГБ невозможно немедленно определить, следует провести параклиническое обследование, включающее МРТ или КТ сканирование, особенно при сочетании боли с неврологическими знаками.
Следующим после исключения симптоматической природы ГБ этапом диагностики является определение формы первичной ГБ. Среди первичных ГБ лидируют мигрень и головные боли напряжения.
Мигрень характеризуется рецидивирующими приступами пульсирующей интенсивной головной боли, нередко локализующейся в области глазницы. Обычно она бывает односторонней, от приступа к приступу сторона боли может меняться. Собственно термин «мигрень» в переводе с греческого означает боль в одной половине головы (гемикрания). Хотя мигрень может возникнуть в любом возрасте, чаще всего приступы появляются в пубертатном периоде, а после 40–50 лет, как правило, ослабевают (рис. 1).
Заболевание часто носит семейный характер. Около 60–75% больных составляют женщины, приступы мигрени у них часто возникают перед менструацией. Мигрень может быть спровоцирована менструацией, голодом (хаотичным питанием), употреблением алкоголя (особенно красного вина), шоколада, сосисок (содержат нитрат–натрия, обладающего выраженным сосудорасширяющим действием), пребыванием в горах. Факторами риска возникновения мигрени служит прием пероральных контрацептивов (табл. 2).
Критерии диагностики мигрени:
• Приступообразная головная боль длительностью от 4 до 72 часов
• Головная боль имеет, по крайней мере, две из следующих характеристик: преимущественно односторонняя локализация, чередование сторон, реже двусторонняя, пульсирующий характер, средняя или значительная интенсивность боли (нарушает повседневную деятельность), усиление при физической нагрузке
• Наличие хотя бы одного сопровождающего симптома: тошнота, рвота, фонофобия, фотофобия.
В мигренозной атаке выделяют четыре фазы:
– продрома, которая возникает за несколько часов или дней до ГБ (табл. 3);
– аура, симптомы непосредственно предшествующие боли;
– собственно боль;
– постприступный период.
Большинство пациентов, страдающих мигренью, имеют атаки, содержащие более одной фазы, но наличие фаз не является облигатным для диагностики мигрени.
Мигрень подразделяют на мигрень с аурой (классическую) и мигрень без ауры (простую). Простая мигрень наблюдается чаще – это 80% всех случаев мигрени. При классической мигрени головные боли предшествуют зрительные или другие симптомы, при простой мигрени боль возникает без предвестников и обычно нарастает медленнее. Приступ мигрени с аурой чаще всего начинается со зрительных симптомов в виде вспышек света, слепых пятен (скотом) или гемианопсии. Головная боль обычно появляется, когда зрительные нарушения (обычно длящиеся несколько минут) прекращаются или их интенсивность снижается. Другие симптомы ауры отмечаются значительно реже, но иногда они следуют друг за другом: вслед за гемианопсией появляются покалывание в лице или конечностях. Для мигренозной ауры характерна смена позитивных симптомов негативными (например, за вспышками света следует скотома, за покалыванием – онемение). В большинстве случаев симптомы ауры длятся от 5 до 20 минут, но обычно не более 60 минут. Характерные для мигрени диспепсические явления возникают на высоте головной боли. Рвота в большинстве случаев облегчает боль или даже прерывает приступ. Во время приступа отмечается также болезненность покровов головы.
Пациенты, страдающие первичными ГБ, как правило, не обращаются к врачу по поводу эпизодической головной боли и предпочитают «перетерпеть» боль или обезболить ее, руководствуясь собственным опытом, мнением окружающих или советами провизора. Доступность большинства анальгетиков (безрецептурные формы), способных купировать головную боль, также делает необязательным посещение врача. К сожалению, даже в развитых странах люди, страдающие повторяющимися ГБ, не в должной мере используют возможности медицинского обеспечения [3], они редко обращаются за помощью к специалистам [4]. Даже если пациенту поставлен правильный диагноз и назначено адекватное лечение, он зачастую не является на повторный прием и пытается самостоятельно контролировать приступы ГБ, что приводит к хронизации боли через абузусный фактор (чрезмерное употребление анальгетиков) и присоединение расстройств депрессивного спектра. Консультации пациентов с ГБ в специализированных центрах ведут к увеличению контингента больных, получающих профилактическое лечение, к изменению типа терапии для купирования приступов ГБ, что, в свою очередь, приводит к выраженному улучшению фармакоэкономических показателей [5].
1. International classi
fication of headache disorders. Second Edition. // Cephlalgia 2004;24 suppl. 1.
2. Guitera V, Munoz P, Castillo J, Pascual J. Quality of life in chronic daily headache. A study in a general population. // Neurology 2002;58:1062–1065
3. Michel P, Pariente P, Duru G et al. MIG ACCESS: a population–based, nationwide, comparative survey of access to care in migraine in France. Cephalalgia 1996;16:50–5
4. Lipton RB, Stewart WF, Simon D. Medical consultation for migraine: result from the American Migraine Study. Headache 1998;38:87–6
5. Ferrari A, Pasciullo G, Savino G et al. Headache treatment before and after the consultation of a specialized center: a pharmacoepidemiology study. Headache 2004;24:356–36
Головная боль при шейном остеохондрозе (цефалгия). Как избавиться от головной боли при шейном остеохондрозе?
Клиническая картина остеохондроза шейного отдела
Степень выраженности и характер симптомов при шейном остеохондрозе зависит от стадии дегенеративно-дистрофического процесса, а также от расположения очага поражения. Следует отметить, что специфической клиники для шейного остеохондроза нет, главными проявлениями заболевания являются боли и нарушение чувствительности в области шеи, затылка, плечевого пояса, рук и пальцев кисти.
Шейный остеохондроз практически всегда сопровождается головными болями (цефалгией), цервикалгией (боли в области шеи, иррадиирущие в затылок, плечо и руки), ограничением подвижности верхнего отдела позвоночника (шея и плечевой пояс), головокружением. В зависимости от повреждения того или иного позвоночного сегмента может наблюдаться головные боли могут быть различной локализации, сочетаться с онемением, кратковременной или длительной потерей чувствительности в области плеча и рук, вплоть до пальцев.
Почему шейный остеохондроз сопровождается головными болями и головокружением
Головные боли – очень частая жалоба при шейном остеохондрозе. Нередко к ней добавляются такие симптомы, как головокружение, нарушения координации, ухудшение зрения. Рассмотрим, каким образом изменения в позвоночном столбе при шейном остеохондрозе приводят к подобным симптомам.
В поперечных отростках с VI по II шейных позвонков есть каналы, через который проходят вертебральные артерии, снабжающие кровью многие отделы головного мозга и так называемый «нерв Франка». Вследствие дегенеративных изменений в суставах позвоночника и непосредственно в позвонках происходит образованием остеофитов (костных разрастаний), что приводит к сужению позвоночного канала и сдавливанию элементов сосудисто-нервной системы.
Остеофиты, направленные к мышцам, раздражают их, это вызывает рефлекторный мышечный спазм, который приводит к сжатию межпозвоночных дисков, усугубляя течение болезни. Остеофиты, раздражающие нервные корешки на выходе из позвоночного столбы, вызывают боли и спазмы, локализация которых зависит от зоны поражения.
Остеофиты, направленные к каналу поперечных отростков, раздражают симпатический нерв Франка, что ведет к спазму позвоночной артерии, а также механически сдавливают эту артерию, провоцируя нарушение церебрального кровообращения.
Острое нарушение церебральной гемодинамики (кровообращения мозга) приводит к развитию ишемической атаки мозга, что приводи к появлению таких симптомов шейного остеохондроза, как головокружение, тошнота, головная боль, потеря координации, ухудшение зрения.
Причиной сдавливания нервных и сосудистых структур в шейном отделе позвоночного столба может быть также подвывих шейных позвонков, смешение их относительно естественного положения.
Кроме того, мышечный спазм, вызванный психоэмоциональным переутомлением, чрезмерными физическими нагрузками или неудобным положением во время сна, также приводит к нарушению кровообращения в шейном отделе и, как следствие, головной боли и головокружению.
Особенности головной боли при шейном остеохондрозе.
Головные боли (цефалгия) при шейном остеохондрозе обычно бывает умеренной интенсивности. Пациенты характеризуют боль как тупую, тянущую, сверлящую, давящую (чувство сдавливания головы). Цефалгия при остеохондрозе обычно носит приступообразный характер (от нескольких часов до нескольких суток).
Чаще всего боль односторонняя, локализуется в шейно – затылочной области и распространяется на лобную и височную области.
Головные боли при шейном остеохондрозе часто сопровождаются:
Нередко отмечается тугоподвижность в шейном отделе позвоночника, напряжение мышц. Боли и тугоподвижность зависят от положения шеи, усиливаются при напряжении мышц больной стороны, при продолжительном пребывании в неудобной позе.
Головные боли при шейном остеохондрозе часто сочетаются с болями в плече и руке.
Локализация головной боли при остеохондрозе шейного отдела позвоночника в зависимости от пораженного сегмента
Шейный отдел имеет семь позвонков, обозначаемых СI, CII, CIII, CIV, CV, CVI и CVII. Над каждым позвонком выходит пара соответствующих нервных корешков. Всего в шейном отделе насчитывается восемь корешков. В зависимости от того, в каком сегменте сдавлен нервный корешок, пациент может ощущать головные боли в разных участках.
При шейном остеохондрозе головная боль возникает не только из-за сдавливания нервных окончаний, но и вследствие нарушения церебральной гемодинамики. При этом боли могут быть острого, мозжащего, ноющего, приступообразного, постоянного или пульсирующего характера. Часто болевой синдром усиливается при движении головы, поворотах или изменении положения головы. Распространение боли идёт от затылка к темени и области лба. Часто пациент при описании состояния делает движение, как при снимании маски противогаза (симптом шлема). При нажатии на зону вертебральной артерии головные боли усиливаются. На стороне повреждения также болезненны точки прохождения ветвей теменной и глазничной артерий. Нередко даже прикосновение к коже головы причиняют боль. Состояние всегда сопровождается головокружением, вплоть до обмороков.
Что может спровоцировать усиление головной боли при шейном остеохондрозе
Как избавиться от головной боли при шейном остеохондрозе
Для купирования головных болей, в том числе и при шейном остеохондрозе хорошо помогают анальгетики в сочетании со спазмолитиками. При сильном напряжении и раздражении мышц можно использовать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Однако нужно помнить, что данные препараты не лечат основное заболевание, оказывая исключительно симптоматическую помощь, и при этом обладают рядом серьёзных побочных эффектов. Так, анальгетики и НПВС, в том числе содержащие диклофенак, подавляют функцию костного мозга, понижают иммунитет, угнетают секрецию желудка, раздражая его слизистую и провоцируя развитие гастрита, снижают свёртываемость крови. Кроме того, доказано что систематическое или частое употребление диклофенака на 40% повышает риск развития инфаркта, а НПВС в целом приводит к образованию гастропатии, изъязвлению десен, панкреатиту и афтозному стоматиту. Спазмолитики могут вызвать противоположный эффект – усилить головокружение, головную боль, а также вызвать сердцебиение и более сложные аритмии.
Пролонгированным (длительным) действием обладают нейропротекторы, которые улучшают обмен веществ в тканях мозга и тем самым снимают боли. Однако такие препараты необходимо принимать длительными курсами, но при неконтролируемом употреблении они могут вызывать головокружение, головные боли, чувство тревоги, повышение артериального давления и аритмию.
Консервативное лечение остеохондроза, помимо применения обезболивающих средств и спазмолитиков, должно включать применение ходропротекторов, витаминных комплексов, а также ЛФК и физиопроцедуры.
Из физиопроцедур чаще всего применяется электрофорез. Его суть в местном повышении температуры и улучшении кровообращения, что снимает мышечный спазм, устраняет боль и ускоряет процесс лечения. В целом, любые тепловые процедуры приводят к снятию спазма мышц и улучшению кровообращения.
Магнитотерапия подразумевает использование индукторов низкочастотного магнитного поля, направленных на проблемную зону, что приводит к локальному расширению кровеносных сосудов, улучшению оксигенации и обмену веществ, ускорению вывода токсинов и снижению вязкости крови. Благодаря этому магнитотерапия обладает противовоспалительным, болеутоляющим и противоотёчным эффектом.
Лечение шейного остеохондроза лечебным пластырем НАНОПЛАСТ форте
При лечении шейного остеохондроза лечебный пластырь НАНОПЛАСТ форте позволяет снять боль и воспаление, улучшить кровообращение в пораженном участке, снять мышечные спазмы. В зависимости от состояния и тяжести дегенеративных изменений в позвоночнике препарат может применяться и в монотерапии, и в комплексном лечении остеохондроза. Применение пластыря НАНОПЛАСТ в комплексном лечении позволяет снизить дозу обезболивающих и противовоспалительных средств, усилить их действие, ускорить восстановительные процессы.
Пластырь сочетает в себе два вида физиотерапевтического воздействия – глубокое мягкое прогревание и магнитотерапевтические свойства. Длительное воздействие – в течение 12 часов – обеспечивает высокий терапевтический эффект препарата.
При лечении шейного остеохондроза лечебный пластырь НАНОПЛАСТ форте наносится на беспокоящую область шеи, избегая передней поверхности, в особенности зоны сонных артерий и лимфоузлов. Рекомендуется курсовое лечение от 9 дней и более. Обычно рекомендуется использовать пластырь с утра на 12 часов, но возможно применять его и на ночь.
Высокая эффективность, уникальность состава, длительное (до 12 часов!) лечебное воздействие, удобство применения и доступная цена делают НАНОПЛАСТ форте средством выбора в лечении шейного остеохондроза.
Головная боль
От эпизодических головных болей страдает около 70% населения. При оценке эпидемиологии боли, на долю головных болей приходится примерно 40%. Существует половая дифференциация болевых синдромов, особенно ярко проявляющаяся в возрасте от 17 до 44 лет. Отчетливое преобладание головной боли у женщин отмечается в работах исследователей разных стран, таких как США, Англия, Франция, Норвегия и других. У женщин чаще встречается мигрень и хроническая головная боль напряжения, тогда как у мужчин несколько чаще встречается кластерная головная боль и головная боль, связанная с половой активностью и оргазмом. Во многих исследованиях отмечается связь между хронической болью и депрессией, частота последней, по-видимому, составляет у лиц, страдающих хроническими болями, около 45-50%. Американские исследователи подсчитали, что экономический ущерб государству, связанный, например, с приступами мигренозных болей у работающего населения составляет в среднем от 5,6 до 17,2 миллиарда долларов в год.
Основными факторами, определяющими развитие болевого синдрома, являются натяжение или расширение кровеносных сосудов, раздражение мозговых оболочек в результате воспалительных процессов или токсинами, давление на чувствительные к боли структуры или их растяжение, вызванное повышенным внутричерепным давлением (при объемных процессах или повреждении), заболевания глаз, ушей, костей черепа, шейного отдела позвоночника, психологические факторы.
Проблема изучения головных болей является мультидисциплинарной. Головные боли можно подразделить на первичные и вторичные. При первичной головной боли обследование пациента не выявляет каких-либо органических причин. К ней относятся – мигрень, ГБ напряжения и кластерная ГБ. Вторичная, или симптоматическая, ГБ бывает следствием разнообразных неврологических и соматических заболеваний, травм, метаболических расстройств, эмоционального напряжения, интоксикации или приема лекарственных средств. Она диагностируется в 5-8% случаев и иногда может быть единственным проявлением заболевания. Хотя симптоматические ГБ встречаются относительно редко, первоочередной задачей врача является исключение именно этого типа болей. Отдельное место занимает группа неклассифицированных головных болей.
Международная классификация головных болей включает в себя следующие группы:
Распространенность мигрени в популяции составляет около 16%. По принятой на сегодняшний день классификации выделяют мигрень без ауры, или простую мигрень, и мигрень с аурой, при которой перед приступом или на его высоте возникают локальные неврологические проявления. Согласно современным представлениям основная роль в инициации собственно болевых проявлений при мигрени принадлежит тригеминоваскулярной системе и асептическому нейрогенному воспалению.
В типичном случае боль при мигрени носит односторонний характер. Но примерно в 40% случаев она бывает двусторонней, либо, начинаясь с одной стороны, генерализуется. Сторона боли от приступа к приступу может меняться, характер боли интенсивный, часто пульсирующий. Почти всегда головная боль сопровождается другими симптомами: анорексией, тошнотой, рвотой, гиперемией лица, потливостью, ощущением жара или холода. Если боль продолжается более 72 часов, то диагностируют мигренозный статус.
Своеобразной формой мигрени является «паническая» мигрень. Специфика этой формы связана с появлением на фоне типичной мигренозной атаки симптомов вегетативного криза (панической атаки): тахикардии, чувства нехватки воздуха, страха смерти, ознобоподобного гиперкинеза, похолодания конечностей, диффузного гипергидроза, полиурии или диареи. Причем наличие первых трех клинических симптомов обязательно. «Паническая» мигрень наиболее характерна для женщин, чаще всего бывает правосторонней и достаточно тяжело протекает, между приступами отчетливо представлены психопатологические и психовегетативные расстройства.
Выявление провоцирующих факторов помогает установить диагноз и провести профилактические мероприятия. К этим факторам относят: эмоциональный стресс (приступ начинается не на высоте стресса, а в период послестрессовой релаксации); физическое перенапряжение; неправильный пищевой стереотип с большими перерывами между приемами пищи и с пристрастием к тираминсодержащим продуктам (орехи, копчености, какао, бобовые, цитрусовые, яйца, шоколад, консервы и т.д.); прием алкоголя; курение; длительные поездки на транспорте; изменения погоды; неправильный режим сна (бессонные ночи или избыточно длительный сон в выходной день); прием некоторых лекарственных препаратов (нитроглицерин); резкий свет, избыточный шум, неприятные или чересчур резкие запахи, менструация, овуляция.
Наиболее интересным аспектом клинической практики является изучение коморбидности мигрени. Коморбидными называют расстройства, которые встречаются при данной патологии чаще, чем в популяции, и, очевидно, имеют общие механизмы симптомообразования. Для мигрени доказанными высокосопряженными расстройствами считаются: депрессия, тревога, артериальная гипертензия и гипотония, сопутствующие ГБН, а также эпилепсия и инсульт. Риск развития последнего у больных мигренью в 2 раза выше, чем у больных без мигрени. В практическом отношении именно коморбидность затрудняет выбор наиболее эффективного препарата и существенно сужает рамки традиционных терапевтических подходов.
Для мигрени без ауры Международной ассоциацией были разработаны следующие диагностические критерии:
При ведении таких пациентов нужно учитывать, что с течением времени при мигрени увеличивается частота и снижается интенсивность приступов, в результате боль становится почти ежедневной и все более напоминает головную боль напряжения. В этом случае такую мигрень называют трансформированной. В большинстве случаев трансформация мигрени происходит при злоупотреблении лекарственными средствами (анальгетиками или препаратами спорыньи).
Часто наблюдается в популяции катамеальная мигрень. Катамениальная, или менструальная, мигрень появляется за несколько дней или во время менструаций и часто сопровождается предменструальным синдромом, проявляющимся дисфорией (изменение настроения, тревога, депрессия), астенией, отечным синдромом, чувством голода. Головная боль при этом, как правило, проявляется типичными приступами мигрени без ауры. Дебютирует катамениальная мигрень спустя несколько месяцев после менархе и регрессирует во время беременности. Появление предменструального синдрома и менструальной мигрени связывают с недостатком прогестерона в конце лютеиновой фазы менструального цикла, повышением уровня простагландинов и нарушением продукции эндорфинов.
Абдоминальная мигрень проявляется пароксизмами пульсирующих болей в области живота, сопровождающихся иногда диареей и чередующихся, как правило, с типичными мигренозными цефалгиями. Для этого типа характерна наследственная предрасположенность. У детей встречаются приступы доброкачественного пароксизмального головокружения, которые заканчиваются мигренозной атакой, а иногда протекают изолированно как эквиваленты мигрени. Кроме того, у детей встречается так называемая гемипаретическая форма мигрени, которая наблюдается в раннем детском возрасте (15–18 мес.) и имеет генетическую природу. Характерно чередование стороны гемипареза, полный регресс неврологической симптоматики в межприступный период.
У детей описана особая форма дисфренической мигрени, которая характеризуется возникновением приступообразных поведенческих нарушений: агрессивность, иррациональное поведение, дезориентация длительностью от нескольких часов до 1–3 сут. После приступа дети успокаиваются, иногда засыпают, а при пробуждении жалуются на головную боль. С возрастом дисфреническая мигрень может трансформироваться в типичную мигрень с аурой.
Особенностью детского возраста является синдром Алисы, который получил название благодаря описанию Л. Кэррола зрительных иллюзий в книге «Алиса в стране чудес». Для мигренозной ауры при этом синдроме характерно искажение формы предметов, изменения их размеров, иногда изменение их окраски.
В настоящее время существует ряд исследований, доказывающих влияние транскатетерного окклюдерного закрытия овального окна на частоту приступов мигрени. По данным ретроспективного анализа после проведенной операции 56% пациентов отметили полное исчезновение симптомов мигрени, у 14% произошло снижение частоты приступов. Выявлено, что у пациентов с мигренью и предшествующей аурой ООО встречается чаще (41-44%), чем в общей популяции (16-20%). Право-левый кардиальный шунт встречается чаще у больных с мигренозной аурой (15%), чем у больных с ООО не страдающих мигренью. Это позволяет предположить, что ООО играет роль в патогенезе мигрени. На кафедре амбулаторной медицины СПб МАПО ведутся специальные исследования, посвященные данному вопросу.
Самым частым вариантом головной боли, который отмечается у 90% населения, является головная боль напряжения (ГБН). Она часто появляется в молодом возрасте (25-30 лет). Ей более подвержены женщины. Отмечается снижение распространенности данного заболевания с возрастом. ГБН можно разделить на хронические и эпизодические. К эпизодическим ГБН относятся случаи болевых приступов с частотой более 10, но менее 15 в месяц, продолжительность приступа от 30 минут до 7 дней. О хронических головных болях говорят, когда число приступов составляет 15 и более в месяц, не менее 6 месяцев в году, такие головные боли могут сочетаться с мигренью.
Таким образом, при головной боли напряжения всегда отмечается:
Во время обострения возникают 1-3 приступа в день, преимущественно в период отдыха (после возвращения с работы) и ночное время («будильниковая боль»). Продолжительность приступа составляет от 15 минут до 3 часов (в среднем 45 минут). Боль локализуется в периорбитальной и лобно-височных областях, иногда отдает в затылок и шею. Она настолько сильна, что заставляет больного падать на колени и биться кулаками или головою о стенку или пол. На стороне боли выявляются вегетативные симтомы: инъекция склер, слезотечение, заложенность носа, ринорея, птоз, миоз, отек века. После окончания приступа больные ощущают опустошение, реже эйфорию. Во время приступа больные обычно мечутся из угла в угол или сидя, раскачиваются из стороны в сторону, а если и ложатся, то корчатся от боли, как при почечной колике. Такое поведение больных во время приступа резко отличается от поведения больных мигренью, стремящихся уединиться в темной тихой комнате.
Механизм формирования кластерной головной боли связывают с пароксизмальным расширением ветвей сонных артерий, дефицитом симпатической иннервации сосудов, с увеличением (реже со снижением ) локального мозгового кровотока. Отмечается повышение содержания болевых нейропептидов с активацией чувствительных волокон тройничного нерва.
При установлении данной патологии необходимо проводить дифференциальный диагноз с рядом заболеваний:
При сборе анамнеза у пациента с цефалгией желательно придерживаться определенной схемы, которая позволит уже на этом этапе решить ряд вопросов дифференциального диагноза:
С практической точки зрения целесообразно выделение нескольких патогенетических типов головных болей: сосудистого, ликвородинамического, невралгического, психогенного, мышечного напряжения.
Развитие данного осложнения связано с тем, что подъем АД превышает возможности ауторегуляции мозгового кровотока и высокое АД разрушает эндотелий капилляров, вызывает некроз артериол, рассеянные микрогеморрагии, вазогенный отек мозга. Острая гипертоническая энцефалопатия требует оказания больному неотложной медицинской помощи.
Интересные данные получены при анализе цефалгического синдрома у больных с острым нарушением мозгового кровообращения. При ишемическом инсульте головная боль беспокоит около 1/3 пациентов. У 60% больных головная боль предшествовала инсульту, напоминая по описанию головную боль напряжения или мигрень. Тогда как у 25% она впервые появлялась в момент возникновения неврологического дефицита. Примечательно, что выявлена зависимость появления головной боли от локализации ишемии: наиболее часто (44%) она сопровождает развитие очагов ишемии в вертебро-базиллярном бассейне. Предполагается, что это связано с рефлекторным напряжением мышц шейно-затылочной области.
При геморрагическом инсульте головная боль развивается остро, обычно днем, при высокой активности больного, на фоне повышения АД, обычно в сочетании с головокружением, тошнотой, рвотой. Выраженность ее зависит от объема внутримозговой гематомы.
Головная боль при артериальной гипотонии также связаны с суммацией многих патологических факторов, ее нельзя объяснить только самим фактом снижения цифр АД. Гемодинамические нарушения при артериальной гипотонии в первую очередь затрагивают мелкие артерии и артериолы, что ведет к их растяжению и увеличению артериального притока. В этом случае ГБ связана с избыточным пульсовым растяжением артерий и носит пульсирующий характер, локализуясь в височно-теменной, реже затылочной области. Другой механизм болевого синдрома при гипотонии связан с затруднением оттока венозной крови из полости черепа вследствие снижения тонуса внутричерепных вен. Такая головная боль может провоцироваться горизонтальным положением тела, натуживанием, положением с опущенной головой. Возникает подобная ГБ, как правило, в утренние часы и уменьшается в течении дня, по мере нарастания физической активности, которая приводит к активации симпатической нервной системы и повышению тонуса вен, кроме этого, вертикальное положение тела способствует улучшению венозного оттока из полости черепа. При оценке клинической картины важно помнить, что в настоящее время признана тесная связь артериальной гипотонии и синдрома хронической усталости, депрессивными проявлениями. По данным многих исследований основную роль в декомпенсации больных с хронической конституциональной артериальной гипотонией играют психовегетативные нарушения, при этом большее значение играют депрессивные расстройства. Это необходимо учитывать при подборе терапии, ведение таких пациентов часто требует своевременной консультации психотерапевта.
Ликвородинамические головные боли. Постоянство ликворного давления обеспечивается соответствием и равновесием продукции и оттока спинномозговой жидкости (СМЖ). СМЖ выполняет как функцию среды для процессов обмена веществ головного мозга, так и механическую функцию «ликворной подушки», стабилизирующей положение головного мозга в жестких пределах внутричерепного пространства.
Снижение внутричерепного давления (ВЧД) может быть связано с уменьшением продукции СМЖ сосудистыми сплетениями головного мозга в результате травмы, воспалительного процесса. Отмеченное снижение ВЧД может происходить после выполнения больному люмбальной пункции и извлечения СМЖ. Такие головные боли называют дренажными, поствункционными. У лиц с длительным снижением системного АД, например с гипотоническим типом нейроциркуляторной дистонии, также может страдать процесс продукции СМЖ. Болевой синдром в этом случае связан с утратой СМЖ функции «ликворной подушки», в результате при движении головы или ее сотрясении (например при ходьбе) происходит натяжение чувствительных к боли внутричерепных структур. Головная боль при этом носит диффузный характер, она тупая, малоинтенсивная, но длительная, как правило усиливается в вертикальном положении.
Головная боль мышечного напряжения. Данный вариант цефалгии может быть связан с различными причинами. Общим для них является наличие гиперрецепции, т.е. повышенной возбудимости рецепторов и проводников. Сюда относятся ГБ, связанные с воспалительным или дегенеративным поражением шейного отдела позвоночника (цервикальные дорсопатии). Боли обычно локализуются в шейно-затылочной области, но могут распространяться в лобно-височную область, плечо и руку. Боль часто бывает односторонней, при этом сторона боли обычно не меняется. Болевой синдром при этом умеренной интенсивности и усиливается при движении головой, длительном пребывании в неудобной позе, пальпации шейно-затылочных мышц. У небольшой группы больных выявляется задний шейный симпатический синдром, характеризующийся сочетанием мигренеподобной головной боли с вегетативными расстройствами (расширением зрачка, гипергидрозом лица, реже сужением зрачка и птозом), головокружением, нечеткостью зрения. Другой вариант боли возникает при напряжении или сдавлении мышц мягких покровов головы. Больные испытывают ощущения стягивания головы повязкой, обручем. Боль может быть локальной, но обычно быстро генерализуется, потому что напряжение одной мышцы через сухожильный апоневроз шлема передается другим мышцам. Такие головные боли могут сопровождаться ощущением дурноты, головокружением. Пациентам тяжело носить головной убор, причесывать волосы.
Психогенные головные боли. Необходимо подчеркнуть различие между термином психогенная (т.е. развившаяся в результате психологического стресса) головная боль и психалгия. Психалгию многие авторы связывают с наличием скрытой (маскированной, ларвированной) депрессии. Важной особенностью психалгии является отсутствие конкретных физических характеристик. В описании больным своих ощущений, вместо них (распирающая, пульсирующая головная боль) больной использует метафорические понятия.
Важным развивающимся направлением в проблеме головных болей являются лекарственно-индуцированные, или абузусные головные боли. Было замечено, что при частом употреблении определенных анальгетиков может усугубляться болевой синдром и снижаться эффективность других обезболивающих препаратов. В целом механизм формирования абузусной головной боли заключается в том, что частый прием анальгетика приводит к снижению эффективности однократной дозы, необходимости наращивания доз и приема комбинации лекарственных препаратов, что в свою очередь приводит к хронизации имеющейся цефалгии. ГБ из приступообразной становится хронической монотонной, из монолатеральной может трансформироваться в билатеральную, снижается ее интенсивность и выраженность сопровождающих симптомов (фотофобии, фонофобии, тошноты). Чаще абузусная головная боль развивается из мигрени, реже из головной боли напряжения. Примечателен тот факт, что для развития этого типа цефалгии необходим длительный прием анальгетиков именно по поводу головной боли. В целом причиной развития данного состояния считается угнетение центральных антиноцицептивных систем в результате ингибиции анальгетиками образования и секреции эндогенных аналгезирующих субстанций, что приводит к снижению порога болевой чувствительности по принципу отрицательной обратной связи.
В настоящее время определена степень риска формирования абузусной боли для разных классов препаратов. Чаще данное состояние развивается при регулярном использовании анальгина, ацетилсалициловой кислоты, кодеина, эрготамина, барбитуратов, триптанов. Ведутся дискуссии по поводу доз этих лекарственных средств. Так, по разным данным «абузусной дозой» считается 45-50 г. аспирина в месяц, или 15 мг кофеина в месяц, или 1 мг эр-готамина в день. Причем, прием данных препаратов должен продолжаться не менее 3-х месяцев. Примечательно, что длительное применение транквилиза-торов также может стать причиной развития абузусной боли и депрессивных расстройств.
Целесообразно указать, что существуют лекарственные средства, способные самостоятельно вызвать головную боль: антимикробные средства (тетрациклины, неграм, бактрим), Н2 гистаминоблокаторы (циметидин), нитраты, антагонисты кальция, резерпин, дипиридамол, контрацептивы, средства для лечения ринита.
Касаясь некоторых форм наиболее часто встречающихся в клинической практике симптоматических головных болей важно отметить следующую патологию.
Посткоммоционный синдром. После сотрясения головного мозга нередко сохраняются снижение внимания, головная боль неопределенного характера, головокружение, утомляемость, светобоязнь. Головная боль часто развивается после легкой, нежели после тяжелой травмы, часто диффузная, тупая и усиливается при физической нагрузке. Может сохраняться на протяжении нескольких месяцев или даже лет после черепно-мозговой травмы. Выраженность жалоб не коррелирует ни с тяжестью сотрясения мозга, ни с неврологическим статусом. Исключение составляет головокружение, которое иногда сопровождается нистагмом. Посткоммоционный синдром обычно проходит самопроизвольно, однако иногда затягивается на несколько лет (особенно если травма послужила предметом длительного судебного разбирательства). В развитии этого синдрома большую роль играют психогенные факторы. Если боль нарастает и появляется спутанность, сонливость, анизокория, ассиметрия рефлексов или другие очаговые симптомы, необходимо исключить хроническую субдуральную гематому.
Острая глаукома. Чаще в клинической практике встречается открытоугольная форма глаукомы, однако при ней как правило не возникает цефалгии. Приступ интенсивных головных болей сопровождает острую закрытоугольную форму глаукомы. В этом случае возникает пульсирующая периорбитальная головная боль, сочетающаяся с болью в глазу, гиперемией и болезненностью глазного яблока, тошнотой, рвотой, расстройствами зрения. Инъекция склер почти облигатный признак головной боли, связанной с патологией глаза. В подобных случаях консультация окулиста и измерение внутриглазного давления помогает окончательной постановке диагноза.
Интенсивная головная боль, распирающая, охватывающая голову по типу «обруча», в сочетании с другими общемозговыми проявлениями, интоксикацией, общей гиперестезией, менингеальным синдромом, может быть одним из первых проявлений менингита. При подозрении на данную патологию больной должен быть немедленно госпитализирован для стационарного лечения.
Для врача амбулаторной практики важно знать в каких случаях пациент должен в обязательном порядке, а иногда и немедленно проконсультирован специалистом неврологом. «Красные флажки» в случаях вторичной головной боли это внезапное появление боли впервые, возраст больного с упорной головной болью старше 50 лет, увеличение частоты или тяжести приступов головных болей, случаи головной боли у лиц с системными заболеваниями, появление очаговых неврологических знаков и симптомов, головная боль следующая за «свежей» травмой головы, появление судорожного синдрома на фоне головных болей, атипичная картина болевого синдрома (например, невралгия тройничного нерва у лиц, моложе 30 лет).
Для правильной постановки диагноза при жалобах больного на головную боль важно не только знание особенностей клиники и течения болевого синдрома, но и своевременное выполнение ряда дополнительных обследований и проведение консультаций узких специалистов.Рентгенография черепа. Значение этого метода в последние года в связи с появлением КТ и МРТ снизилось, но он по-прежнему актуален для выявления переломов при черепно-мозговых травмах, пороков развития основания черепа, синуситов и в других случаях. При подозрении на спондилогенный характер боли целесообразно выполнение рентгенографии шейного отдела позвоночника.Золотым стандартом при подозрении на синдром «плюс ткань», при диагностики острых цереброваскулярных заболеваний является проведение компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Выбор метода исследования определяется характером предполагаемой патологии. Так, для диагностики субарахноидальных кровоизлияний предпочтительнее использование КТ, при опухолях задней черепной ямки – МРТ. Диагностический потенциал МРТ можно повысить с помощью контрастирования. Также имеют значение стоимость и доступность метода, более доступной и экономически выгодной является КТ.
Быстрым, простым и доступным, хотя и не очень надежным методом диагностики внутричерепных супратенториальных латерализованных объемных образований является эхоэнцефалоскопия. Важно помнить, что отсутствие смещения М-эха не исключает гематому.Электроэнцефалография (ЭЭГ) является основным методом диагностики эпилепсии. Однако, в ряде случаев использование этого доступного и недорогого метода в диагностическом поиске при головных болях позволяет выявить признаки очагового поражения нервной системы (при корковых инсультах, опухолях), энцефалопатии, энцефалита.
В ряде случаев необходимы консультации окулиста (для измерения внутриглазного давления, осмотра глазного дна, диска зрительного нерва), психотерапевта (при преобладании в клинике боли психовегетативных нарушений), невропатолога (при выявлении неврологической патологии), нейрохирурга.
В алгоритме диагностики ряда неврологических заболеваний, которые проявляются в том числе цефалгией, важное место по-прежнему занимает люмбальная пункция. Абсолютными показаниями к ней являются: подозрение на инфекционное заболевание ЦНС (менингит или энцефалит); подозрение на внутричерепное (субарахноидальное или внутримозговое ) кровоизлияние. В лечебных целях к люмбальной пункции прибегают для дренирования спинномозговой жидкости и снижения давления, например при нормотензивной гидроцефалии, эндолюмбального введения лекарственных средств, например цитостатиков при нейролейкемии.
Представляется верным утверждение, что мысль врача должна следовать от жалоб пациента к установлению патогенетического типа головной боли, от типа головной боли к важным сопутствующим симптомам, от симптомокомплекса, характеризующего не только головную боль, но и заболевание в целом, к нозологическому диагнозу основного заболевания. Это и определяет в конечном итоге тактику ведения больного.
«ЮНИОН КЛИНИК» гарантирует полную конфиденциальность Вашего обращения.