люпус нефрит что это такое признаки

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Симптомы волчаночного нефрита полиморфны и складывается из сочетания различных признаков, часть из которых специфичны для системной красной волчанки.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Патоморфология красной волчанки и волчаночного нефрита

Морфологическая картина волчаночного нефрита отличается значительным полиморфизмом. Наряду с гистологическими изменениями, свойственными гломерулонефриту вообще (пролиферация клеток клубочков, расширение мезангиума, изменения базальных мембран капилляров, поражение канальцев и интерстиция), отмечают специфические (хотя и не патогномоничные) именно для волчаночного нефрита морфологические признаки: фибриноидный некроз капиллярных петель, патологические изменения клеточных ядер (кариорексис и кариопикноз), резкое очаговое утолщение базальных мембран капилляров клубочков в виде «проволочных петель», гиалиновые тромбы, гематоксилиновые тельца.

При иммуногистохимическом исследовании в клубочках выявляют отложения IgG, часто в сочетании с IgM и IgA, а также С3-компонент комплемента и фибрин. При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживают депозиты иммунных комплексов различной локализации: субэндотелиальные, субэпителиальные, интрамембранозные и мезангиальные. Патогномоничным признаком волчаночного нефрита служат внутри-эндотелиальные вирусоподобные включения в капиллярах клубочка, напоминающие парамиксовирусы.

В 50% случаев, помимо гломерулярных, отмечают также тубулоинтерстициальные изменения (в виде дистрофии и атрофии эпителия канальцев, инфильтрации интерстиция мононуклеарными клетками, очагов склероза). Как правило, выраженность тубулоинтерстициальных изменений соответствует тяжести гломерулярного поражения; изолированное тубулоинтерстициальное поражение возникает крайне редко. У 20-25% больных обнаруживают поражение мелких сосудов почек.

Клинические варианты волчаночного нефрита

Современная клиническая классификация волчаночного нефрита была предложена И.Е. Тареевой (1976). В зависимости от тяжести симптомов волчаночного нефрита, характера течения, прогноза можно выделить несколько вариантов волчаночного нефрита, при которых необходимы различные терапевтические подходы.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Люпус-нефрит

Такие клинические симптомы волчаночного нефрита, как почечная недостаточность и артериальная гипертензия имеют серьёзное прогностическое значение.

Классификация красной волчанки и волчаночного нефрита

В зависимости от характера начала, темпов прогрессирования красной волчанки и волчаночного нефрита, полисиндромности процесса вьщеляют острое, подострое и хроническое течение системной красной волчанки (классификация В.А. Насоновой, 1972).

Симптомы волчаночного нефрита крайне разнообразны: от персистирующей минимальной протеинурии, не отражающейся на самочувствии больных и практически не влияющей на прогноз болезни, до тяжелейшего подострого (быстропрогрессирующего) нефрита с отёками, анасаркой, артериальной гипертензией и почечной недостаточностью. У 75% больных поражение почек развивается на фоне развёрнутой клинической картины болезни или при наличии 1 или 2 симптомов (чаще артралгии, эритема или полисерозит). В таких случаях иногда именно присоединение признаков поражения почек позволяет поставить правильный диагноз, несмотря на отсутствие каких-либо симптомов, свойственных только волчаночной нефропатии.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Морфологическая классификация красной волчанки и волчаночного нефрита

Согласно морфологической классификации отечественных авторов, выделяют следующие формы волчаночного нефрита.

Морфологическая классификация волчаночного нефрита, предложенная ВОЗ в 1982 г. и одобренная в 2004 г. Международным обществом нефрологов, внёсшим в неё дополнения и уточнения, включает 6 классов изменений.

Источник

Волчаночный нефрит

Многие считают, что ревматология изучает заболевания суставов, и типичный пациент, постоянно ходящий к ревматологу, жалуется на различные артриты и артрозы, его характерным симптомом будет боль в пояснице и в коленях.

Если бы это было так, в таком случае страдало бы только качество жизни, поскольку от заболеваний суставов не умирают. Но существуют так называемые «большие заболевания соединительной ткани», или «системные», которые не только ухудшают качество жизни, но и сокращают ее срок, при тяжелом течении приводя к неизбежной инвалидизации.

Одним из таких заболеваний является системная красная волчанка. Такое название заболевание получило вследствие характерного распространения сыпи на коже лица, напоминающей бабочку. Казалось бы, бабочка совсем не напоминает волка, но именно такая форма отметин от зубов волка или собаки обычно остается на коже, поэтому это заболевание, известное с давних времен, и получила такое название.

Высыпания в виде бабочке при волчанке. Источник: okeydoc.ru

В переводе с латинского языка «волк» означает lupus, люпус. Так, существует известная пословица – «Homo homini lupus est», или «человек человеку волк». Поэтому для удобства все патологические состояния, связанные с системной красной волчанкой, носит название люпоидных, и одним из самых характерных поражений внутренних органов при этом заболевании является воспалительное поражение почек. Оно называется волчаночный нефрит или люпус-нефрит.

Что это за заболевание, почему оно возникает, как оно проявляется, обязательно ли он развивается у каждого человека, больного СКВ (системной красной волчанкой), и каковы основные принципы лечения люпус-нефрита?

При системной красной волчанке существует так много различных проявлений и вариантов течения заболевания, что долгие десятилетия эту болезнь нельзя было выявить, объяснить все ее варианты и систематизировать.

В настоящее время известно, что основной причиной возникновения многочисленных синдромов при волчанке является наработка антител к собственным клеткам, а точнее, к структурам клеточного ядра.

Поскольку у человека практически все клетки организма содержат ядра, то и поражаться могут любые органы и ткани, и основой клиники является иммунное воспалительное поражение.

Проявления системной красной волчанки могут быть и неспецифическими. Например, у пациента повышается температура, появляется утомляемость. Чаще всего возникают различные кожные поражения, хотя бы в виде той бабочки на щеках, о которой было сказано выше.

Довольно часто при волчанке поражаются суставы, в периферической крови возникает особые клетки красной волчанки, которые называются LE — клетками. Так называют нейтрофилы, внутри цитоплазмы которых наблюдаются захваченные ядра других клеток.

При волчанке поражается сердечно-сосудистая система, с вовлечением практически всех оболочек сердца в воспалительный процесс. Часто возникают клапанные поражения, и, наконец, довольно часто в аутоиммунное воспаление при системной красной волчанке вовлекаются почки. У пациентов развивается волчаночный (люпоидный) нефрит.

Люпус-нефрит – это аутоиммунная патология, при которой в почках откладываются циркулирующие иммунные комплексы, которые содержат антиядерные антитела. Такие антитела к ДНК, которые принадлежат к иммуноглобулинам класса G, являются нефритогенными, или способными поддерживать активность воспалительного процесса в почках, или нефрита.

Кроме этого, важным компонентом люпус-нефрита является развитие антифосфолипидного синдрома. Он проявляется хроническим сосудистым тромбозом, у женщин детородного возраста часто – выкидышами и привычным невынашиванием, снижением концентрации тромбоцитов, развитием мигрени, неврологических расстройств, появлением хронических язв на голенях и некроза в костной ткани, развитием гемолитической анемии, и другими признаками.

Морфологически в тканях почек происходит постепенное утолщение базальной мембраны почечных клубочков, через которую и происходит ультрафильтрация плазмы крови, откладывается фибрин, формируются гиалиновые тромбы, и волчаночный нефрит чаще всего как осложнение основного процесса развивается при остром течении системной красной волчанки.

Причины люпус-нефрита

В той или иной форме, поражение почек при СКВ встречается часто — от 40 до 90%. Ревматологам известно, что, в среднем, у 5% всех пациентов с системной красной волчанкой именно поражение почек является первым симптомом этой патологии.

Наиболее часто активная форма почечного воспаления возникает в первые годы болезни при наличии выраженной аутоиммунной реакции, и чаще всего — это молодой возраст. Если пациент впервые заболел красной волчанкой в среднем или пожилом возрасте, в таком случае все без исключения аутоиммунные процессы, в том числе и люпоидный нефрит, протекают не так тяжело, и есть надежда на стабилизацию состояния.

В астоящее время выделено несколько факторов, которые позволяют говорить о возможности развития люпоидного нефрита. К ним относятся: наследственная предрасположенность, уровень половых гормонов в плазме крови, избыточное ультрафиолетовое облучение, частые респираторные вирусные заболевания и переохлаждения, вакцинация и другие причины грипподобного синдрома.

Характерно, что такие же факторы риска и ухудшения состояния наблюдаются у больных рассеянным склерозом. Несмотря на то, что основным звеном патогенеза рассеянного склероза является демиелинизация, ее причины так или иначе связаны с общими аутоиммунными механизмами.

В случае волчаночного нефрита были описаны в случае семейного поражения, причем у однояйцевых близнецов риск развития волчаночного нефрита у здорового близнеца достигает 70% в течение жизни, в случае наличия патологии у второго близнеца.

При лабораторных исследованиях, у мужчин системной красной волчанкой, больных нефритом, было выявлен достаточно низкий уровень мужского полового гормона — тестостерона, и более высокое содержание эстрадиола. Это позволило сделать вывод о защитной роли более высокой концентрации андрогенов.

Примером может быть высокий рост заболеваемости системной красной волчанкой с развитием волчаночного нефрита у пациентов с наследственным гипогонадизмом, или синдромом Клайнфельтера.

Также очень важным пусковым механизмом нефрита является хроническое ультрафиолетовое облучение, оно способствует возникновению антиядерных (антинуклеарных) антител, посредством гибели кератиноцитов, и возникновении их апоптоза. Этот механизм позволяет переходить ядерным антигенам на поверхность цитоплазмы, появляться в тех местах, где они не встречаются. Это позволяет получить доступ иммунной системе к этим антигенам и запустить системный процесс.

Инфекции, такие как грипп и парагрипп, корь, краснуха, цитомегаловирусная инфекция также является фактором риска развития нефрита у больных системной красной волчанкой. Существуют данные, что отдельные «обрывки» вирусной наследственной информации способны встраивается в ДНК человека, что обуславливает аутоиммунные реакции вследствие экспрессии таких «дефектных» генов.

Классификация

Течение этого заболевания, с точки зрения морфологии и изменения структуры тканей почек отличается большим разнообразием. Чаще всего в почечных клубочках выявляются иммуноглобулины класса G, отложение фибрина и отдельные фракции системы комплемента (С3).

Несколько реже клубочки абсорбируют на себя иммуноглобулины класса А и М, и для патоморфологов очень важным признаком, позволяющим сразу поставить диагноз волчаночного нефрита, являются похожие на вирусы включения в капиллярах клубочка, локализованные внутри капиллярного эндотелия.

Такое поражение в первую очередь, клубочков, позволяет уточнить, что нефрит при волчанке, конечно, это вовсе не пиелонефрит, как некоторые могут себе вообразить, а поражение канальцев. При СКВ, в первую очередь, речь идет о таком патологическом процессе, как волчаночный гломерулонефрит.

Почти у половины больных, кроме поражения почечных клубочков, или «гломерулонефрита в чистом виде» возникает поражение дистальных структур нефрона — канальцев, собирательных трубочек, интерстициальной ткани. Они протекают в виде атрофии эпителия, дистрофии канальцев, развития очагов склероза, с осаждением различных иммуноглобулинов на структурах интерстиция и базальной мембраны.

Почти у четверти всех пациентов встречается поражение мелких сосудов почек. При волчаночном нефрите очень условно можно выделить шесть различных классов поражения почечных структур с разными исходами:

Признаки и степени тяжести

Клиническая картина поражения почек при красной волчанке может быть очень разнообразной. Чаще всего течение скрытое, и заподозрить поражение почек можно только выявлением протеинурии.

У пациента может быть минимально исчезающая протеинурия, которая не превышает 0,3 г на литр, она может быть эпизодической и считаться за вариант нормы, не давая поводов к биопсии почек.

Но с другой стороны нефрит может иметь тяжелейшие течение, прогрессировать очень быстро, и тогда симптомы волчаночного нефрита будут проявляться картиной диффузных отёков — анасаркой почечной гипертонией и симптомами хронической почечной недостаточности.

Врачу очень важно различать, какие формы гломерулонефрита требуют быстрого лечения, а при каких формах можно подождать с назначением серьёзных препаратов, поскольку они имеют медленное развитие.

Врачу, выставлющему диагноз системной красной волчанки и подтверждающему люпоидный нефрит, обязательно необходимо в диагнозе указывать критерии тяжести волчаночного нефрита. Критерии тяжести имеют непосредственное отношение к прогнозу и длительности жизни пациента.

Обязательно должна присутствовать гистологическая картина. А это значит, что без биопсии невозможно определить степень тяжести и прогноз. Так, к низкой степени тяжести нефрита относятся гистологические проявления фокального поражения, на фоне нормальной функции почек и при количестве белка в моче меньше, чем 3 г сутки.

К умеренной степени тяжести относится фокальный нефрит с нарастанием концентрации креатинина в сыворотке крови, диффузный гломерулонефрит (опять-таки по данным гистологического исследования), либо отсутствие ответа на лечение локального поражения почек.

К высокой степени тяжести волчаночного нефрита относят отсутствие улучшения через год после начала лечения при любом типе заболевания, прогрессирование признаков почечной недостаточности, быстрота повышения креатинина в плазме крови (например, ее удвоение за два-три месяца).

Как видно из признаков, в критериях степени тяжести нет никаких ссылок на самочувствие пациента. В основе степени тяжести, и, следовательно, прогноза, лежит только лишь морфологическая картина, динамика нарастания лабораторных показателей, и отношение болезни к лечению.

Все остальные симптомы не являются расчетными для прогноза. И это очень важно. В том случае, если у пациента стоит диагноз волчаночного нефрита, но степень тяжести выставлена на основании каких-либо других критериев (например, по самочувствию, по выраженности отеков, или по цифрам артериального давления), то это значит, что все неверно.

Врач не знает о прогнозе, результаты биопсии он не видел, и он не может правильно выстраивать терапию основного заболевания. К сожалению, многие пациенты не попадают к грамотным нефрологам и ревматологам, а лечатся у рядовых специалистов, отсюда большое количество ошибок и позднее начало лечения.

Диагностика

Основой диагностики люпус-нефрита при СКВ как было сказано выше, являются данные гистологического исследования почки и лабораторные анализы, в первую очередь – уровень протеинурии. Но не стоит забывать и про симптомы самой СКВ, которая часто протекает очень ярко. К такому дебюту заболевания относится появление (особенно у молодых женщин) лихорадки, поражения суставов и кожи, большие цифры СОЭ, лейкопения.

Обычно на высоте обострения состояния возникает поражение плевры, или перикардит, и через один или два года появляется протеинурия. Очень важно заподозрить системно красную волчанку по наличию ее маркеров. К маркерам относятся:

Это собственно волчаночные пятна на ладонях, поражение красной каймы губ, капиллярит кончиков пальцев. Также маркерами системной красной волчанки является синдром Рейно, быстрая потеря веса, облысение и быстрые изменения лабораторных показателей.

В первую очередь — это повышение СОЭ, снижение уровня лейкоцитов, анемия, нахождение в крови LE-клеток и антинуклеарного фактора. При наличии этих признаков любая, даже незначительная протеинурия должна настораживать врача в отношении люпус-нефрита при красной системной волчанке, и пациента необходимо готовить к диагностической биопсии почек.

Принципы лечения

Лечение люпус-нефрита неразрывно связано с лечением основного заболевания – СКВ, и подавлением аутоиммунного воспаления. А для того, чтобы терапия была активной, необходимо предварительное изучение гистологического материала.

Основой лечения любой формы волчаночного нефрита является длительная терапия противовоспалительными глюкокортикостероидными гормонами и цитостатиками. На помощь этой терапии приходит плазмаферез и гемосорбция.

Чаще всего глюкокортикоиды назначаются внутрь в высоких дозах, или в виде так называемой пульс-терапии. Пульс-терапия — это назначение ударных доз метилпреднизолона внутривенно капельно каждый день по одному грамму. После такой терапии часто возникает ремиссия, которая может длиться от нескольких месяцев до года, и даже дольше.

В некоторых случаях пульс-терапия может продолжаться достаточно длительный промежуток времени, например, в течение 6 месяцев с помощью приема того же метилпреднизолона.

Часто к метилпреднизолону добавляются такие цитостатики, как азатиоприн, или циклофосфамид, который нужно применять очень осторожно, поскольку возможны серьёзные противопоказания и осложнения, прежде всего, реакция со стороны печени и угнетение кроветворения. Также при волчаночном нефрите применяют циклоспорин А, назначают симптоматическое лечение. Это гипотензивные препараты, диуретики, сосудистые средства и дезагреганты.

Лечение любой формы волчаночного нефрита является длительным и непрерывным делом, и обязательно включает в себя два основных этапа. Первый этап — это быстрая терапия обострения, для этогого нужно подавить активность процесса и добиться ремиссии.
ц
На втором этапе пациенту проводят поддерживающую длительную терапию, и оба этапа основаны на применении кортикостероидных гормонов и различных цитостатиков, но в разных дозах. Также в последнее время широко используются экстракорпоральные методы детоксикации — плазмаферез и гемосорбция.

Чаще всего плазмаферез проводятся с удалением 50 мл плазмы на 1 кг массы тела пациента за один сеанс. Такая плазма уносит вредоносные иммунные комплексы, которые могут осесть в почках, а вместо неё вводится обычный альбумин, или донорская свежезамороженная плазма (СЗП). Чаще всего курс плазмафереза составляет 5 процедур, за которые суммарно можно удалить до 15 литров плазмы пациента, и освободить так й же объем жидкости в организме от вредных иммунных комплексов.

В настоящее время основа лечения люпус – нефрита – это периодические сеанса плазмафереза, сочетание с внутривенным введением метилпреднизолона в высоких дозах и циклофосфамида. Такая терапия позволила добиться пятилетней выживаемости в 81 %, и приостановить прогрессирование волчаночного нефрита и нефротического синдрома. Из приведенных данных можно сделать вывод, насколько тяжелым является такое заболевание, как прогрессирующее поражение почек при тяжело протекающей системной красной волчанке.

81% пятилетней выживаемости — это, конечно, очень хороший показатель, если его применять к злокачественным опухолям высокой активности. Но, конечно, этого совершенно недостаточно, когда речь идет о длительно текущем хроническом заболевании аутоимунной природы. Именно поэтому очень важна максимально ранняя диагностика (биопсия почки) и максимально раннее начало лечения.

Источник

Люпус нефрит что это такое признаки

Поиск

Волчаночный нефрит: подходы к диагностике и лечению

Системная красная волчанка (СКВ) — системное аутоиммунное заболевание неустановленной этиологии, в основе которой лежит генетически обусловленное нарушение иммунорегуляторных механизмов, определяющее образование широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и формирование иммунных комплексов, вызывающих развитие иммунного воспаления в тканях различных органов. СКВ характеризуется генерализованным поражением микроциркуляторного русла и системной дезорганизацией соединительной ткани с кожным, суставными и висцеральными изменениями.

Заболеваемость СКВ составляет в среднем 40-50 случаев на 100000 населения в год. Около 20% пациентов заболевают в возрасте до 16 лет. Частота СКВ у детей до 15 лет составляет 1 случай на 100000. Соотношение девочек и мальчиков среди больных составляет 3-4,5:1

Диагностическими критериями СКВ являются: высыпания в скуловой области, дискоидные высыпания, фотосенсибилизация, язвы полости рта, артрит, серозит, поражение почек, неврологические нарушения, гематологические нарушения, иммунные нарушения, антинуклеарные антитела.

Волчаночный гломерулонефрит (ВН) представляет собой одно из наиболее серьезных и прогностически значимых проявлений СКВ. Поражение почек может развиваться одновременно с другими характерными признаками этой болезни (артралгии, эритема-бабочка, полисерозит), иногда может предшествовать им или возникать спустя несколько месяцев или лет после появления первых признаков.

Механизм развития люпус-нефрита — иммунокомплексный. Связывание антител к ДНК и других аутоантител с базальной мембраной почечных клубочков ведет к активации комплемента и рекрутированию клеток воспаления в гломерулы.

Классификация

По классификации ВОЗ, выделяют следующие морфологические типы ВН:

I — отсутствие изменений в биоптате;

II — мезангиальный нефрит;

III — очаговый пролиферативный гломерулонефрит с поражением менее 50% клубочков;

IV — диффузный пролиферативный гломерулонефрит, но с вовлечением более 50% клубочков;

V — мембранозный гломерулонефрит;

VI — склерозирующий гломерулонефрит.

Клиническая картина ВН так же разнообразна, как и морфологическая — от минимальной персистирующей протеинурии, не влияющей на прогноз, до тяжелейшего быстропрогрессирующего ВН (БПВН) с отеками, анасаркой, почечной недостаточностью.

В зависимости от тяжести клинической картины, течения и прогноза выделяются следующие клинические варианты ВН (И.Е. Тареева, 1985):

1) быстро прогрессирующий волчаночный нефрит (БПВН);

2) активный ВН с нефротическим синдромом;

3) активный ВН с выраженным мочевым синдромом ;

4) латентный ВН (нефрит с минимальным мочевым синдромом).

Быстропрогрессирующий ВН характеризует­ся нефротическим синдромом, гипертонией (иног­да злокачественной), ранним (в первые месяцы) раз­витием почечной недостаточности и крайне небла­гоприятным прогнозом. Морфологически обычно обнаруживают диффузный пролиферативный вол­чаночный нефрит, часто с полулуниями, сходством клинической картины и течения с другими быстро прогрессирующими нефритами. У большинства больных довольно быстро (через 2-3 года) наступает летальный исход, однако современная тера­пия может приостановить прогрессирование болез­ни. Частота быстропрогрессирующего нефрита среди всех случаев волчаночного нефрита состав­ляет 10-12%.

Нефрит с нефротическим синдромом разви­вается у 30-40% больных СКВ. Особенности волчаночного нефротического синдрома: редкость резко выраженной протеинурии, частое сочетание с гипертонией, гематурией, меньшая выражен­ность диспротеинемии, чем при брайтовом нефри­те, более низкое содержание холестерина.

Активный ВН с выраженным мочевым синдромом: наблюдается примерно у 1/3 больных. Клиническая картина характеризуется протеинурией выше 0,5 г/сут, эритроцитурией, лейкоцитурией. Эритроцитурия постоянна, обычно наблюда­ется в сочетании с протеинурией. Лейкоцитурия может быть как следствием волчаночного воспа­лительного процесса в почках, так и результатом нередкого присоединения вторичной инфекции мочевых путей. Исследование лейкоцитарной формулы осадка мочи помогает дифференциро­вать обострение люпус-нефрита (с выраженной лимфоцитурией) от вторичной инфекции (когда в осадке мочи преобладают нейтрофилы). Очень высокая лейкоцитурия всегда является следстви­ем вторичной инфекции.

Как отдельный вариант выделяют нефрит с минимальным мочевым синдромом: протеинурия ниже 0,5 г/сут (субклиническая протеинурия по И.Е. Тареевой), иногда небольшая лейкоцитурия и эритроцитурия (единичные элементы в поле зре­ния), АД нормальное, функция почек сохранена. В этом случае из экстраренальных проявлений в картине болезни преобладают суставной синдром, серозиты, миокардит, иногда поражение ЦНС. Установление диагноза при развернутой картине СКВ редко бывает трудным. Однако важно имму­нологическое подтверждение наличия LE-клеток и/или антинуклеарного фактора, антител к нативной ДНК. В случаях биопсии почки достоверны­ми гистологическими признаками являются фибриноидный некроз, гематоксилиновые тельца, кариорексис.

Для активного поражения почек характерны: нарастание протеинурии, нефротический синдром, АГ, эритроцитурия, быстрое ухудшение функции почек, высокий титр антител к нативной ДНК, а также тромбоцитопения, анемия и снижение уровня комплемента, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов. Сохраняющиеся значения этих показателей наиболее точно предсказывают плохой исход.

Диагностика

Диагноз ВН в большинстве случаев ставится при наличии характерных клинических и лабораторных признаков СКВ: чаще всего это артралгии и артриты (недеформирующие) мелких суставов, особенно кистей, и кожные высыпания, среди которых диагностическое значение имеет волчаночная «бабочка» — четко очерченная эритема на щеках и переносице. Характерны плеврит, пневмонит, перикардит, эндокардит (чаще аортальных клапанов), поражение почек и ЦНС, потеря массы, лихорадка.

Из лабораторных признаков для СКВ типичны лейкопения, анемия, тромбоцитопения, повышение СОЭ, снижение титра комплемента (у больных ВН), гипер-g-глобулинемия. Диагностически значимо выявление антител к ядерным компонентам — к нативной ДНК, гистонам и к структурам рибонуклеопротеина. У больных ВН антитела к нативной ДНК обнаруживаются чаще, чем у больных без нефрита. Sm-антитела высоко специфичны для ВН, но выявляются только у 15-20% больных.

Биопсия почки помогает уточнить морфологический вариант ВН, особенно при персистирующей протеинурии или персистирующем нефротическом синдроме (выявление мембранозного ГН позволяет проводить менее активную терапию), а при медленном снижении функции почек решить, идет ли речь об активном процессе или о постепенном склерозировании почек.

Лечение

Многолетние наблюдения клиницистов и мор­фологов показали, что для определения и выбора метода лечения важен не только морфологичес­кий тип нефрита, но и наличие гистологичес­ких признаков активности или хронизации в биоптате почки. Глюкокортикоиды (ГК) и цитостатики в раз­личных схемах и комбинациях остаются основой лечения ВН. Экстракорпоральные методы (плазмаферез, гемосорбция) являются важным вспомогательным средством и входят в программу лечения активного ВН [4]. Что касается ГК, остается прежним положение о необходимости высоких доз перорально или в виде пульс-терапии внутривенно при активном ВН [3, 5, 11, 12]. По-прежне­му сохраняет силу комбинация ГК внутрь с цитостатиками, чаще с азатиоприном, так как прием циклофосфамида (ЦФ) внутрь опасен довольно серьезными осложнениями.

Достаточно широко применяется пульс-терапия ГК и цитостатиками. В отношении пульс-терапии ГК (в основном метилпреднизолоном — МП) уже в течение нескольких лет предлагаются разные схемы лечения. После накопления опыта по проведению классической пульс-терапии ( Кимберли,1976 г.) в течение 3 последовательных дней по 1000 мг, которая оказалась эффективной у ряда больных непродолжительное время, появилось множество сообщений о различных схемах лечения: от нескольких недель по 1000 мг МП еженедельно до 12-24 мес по 1000 мг ежемесячно. Появились со ­ общения о сравнительной эффективности дли­тельной пульс-терапии МП и ЦФ. J.D. Ballow (1992) показал, что пульс-терапия МП в течение 3 дней по 1000 мг/сут и ежемесячно по 1,0 г МП в течение 6 мес не столь эффективна, как пульс-те­рапия ЦФ 0,5-1,0 г/м 2 1 раз в месяц в течение 6 мес. Существует мнение, что «поддерживающая» пульс-терапия ЦФ в течение нескольких месяцев значительно эффективнее, чем однократное вве­дение больших доз ЦФ, в особенности при нефро­тическом синдроме без почечной недостаточнос­ти, когда удается достигнуть длительной ремис­сии. Пульс-терапия одним метилпреднизолоном длительно (в течение 4-6 мес) оказывается достаточно эффективной при нефрите с выраженным мочевым осадком (диффузный пролиферативный нефрит по морфологическим данным). Такая тера­пия может быть использована и при наличии по­чечной недостаточности (повышение креатинина не более, чем на 50%) с положительным результатом. Однако, при любом варианте активного нефрита все-таки наиболее целесообразна комбинирован­ная интенсивная терапия: пульс-терапия МП 3 дня подряд по 1000 мг в сутки в сочетании с 1000 мг ЦФ в 1-ый день, а в последующем ежемесячное внутривенное введение ЦФ по 500-1000 мг (10-15 мг/кг массы) в течение от 6 до 12 мес [13]. Одновременно с пульс-терапией назначают гипотензивные, мочегонные средства, ангиопротекторы, дезагреганты, которые следует прини­мать в течение 6-12 мес, при необходимости кур­сы этих препаратов повторяют.

Из цитостатиков при ВН можно использовать циклоспорин А из расчета 3-5 мг на кг массы тела в течение 7-24 мес в случаях, резистентных ко всем другим методам терапии. Требуется особый контроль за артериальным дав­лением, поскольку препарат может вызвать зна­чительную гипертензию. Следует иметь в виду, что в некоторых случаях особенно тяжелой СКВ препарат оказывается эффективным в сочетании с обычно применяемыми при активном ВН до­зами ГК.

Лечение в зависимости от морфологического варианта

Нефрит с минимальными изменениями: специфическая терапия не требуется, терапию проводят в соответствии со степенью активности СКВ

Мезангиальный люпус-нефрит: протеинурия более 1г/сут: пульс-терапия МП (по 1000 мг в течение 3-х последовательных дней) с последующим назначением преднизолона в дозе 0.5 мг/кг/сут. Протеинурия менее 1 г/сут: проведение пульс- терапии ГК и иммуносупрессивными препаратами не показано.

Мембранозный волчаночный нефрит с протеинурией более 3х г/сут (нефротический синдром) и/или нарушение азотовыделительной функции почек: в начале — пульс-терапия метилпреднизолоном (по 1000 мг в течение 3 последующих дней) в сочетании с болюсным введением ЦФ (0.5-1 г/м2) с последующим назначением преднизолона в дозе 1 мг/кг/сут. В последующем — ежемесячное в/в капельное введение 1000 мг МП в сочетании с болюсным введением ЦФ (500-1000 мг/м2) в течение 6 мес., затем в течение 2-х лет.

Мембранозный волчаночный нефрит с протенурией более 3 г/сут — преднизолон 0.5-1 мг/кг/сут). При неэффективности или наличии выраженных побочных реакций — назначение циклоспорина (3-5 мг/кг/сут).

Пролиферативный волчаночный нефрит (протеинурия более 1.5 г/сут, и/или эритроцитурия более 10 в поле зрения, и/или цилиндрурия, или нарушение азотовыделительной функции почек). «Индукционная» терапия: вначале — пульс-терапия МП ( по 1000 мг в теч. 3 дней) в сочетании с болюсным введением ЦФ (500-1000 мг/м2) с последующим назначением преднизолона 1 мг/кг/сут. В последующем — ежемесячное введение 1000 мг МП в сочетании с болюсным введением ЦФ (500-1000 мг/м2) в течение 6 мес, затем — 1 раз в 3 мес в течение 2 лет. При неэффективности или наличии выраженных побочных реакций — мофетила микофенолат (1-2 г/сут).

Пролиферативный волчаночный нефрит (протеинурия более 1,5сут): преднизолон 0.5 мг/кг/сут в сочетании с азатиоприном 2-3 мг/кг/сут. При неэффективности или наличии выраженных побочных реакций — мофетила микофенолат (1-2 г/сут). Поддерживающая» терапия: ЦФ (болюсное введение 0.5-1 г/м2) 1 раз в 3 мес., азатиоприн (2-3мг/кг/сут). При неэффективности или наличии побочных реакций — мофетила микофенолат (1 г/сут).

Лечение ВН проводится непрерывно, длительно и включает в себя два этапа:

1) терапию обострения, часто протекающего с поражением многих органов (обычно вскоре после начала болезни); цель терапии — подавить активность процесса, остановить его прогрессирование, добиться ремиссии или хотя бы улучшения (период индукции ремиссии);

2) длительную поддерживающую терапию. В оба периода основу лечения составляют кортикостероиды и цитостатики.

1-й этап. Лечение активной фазы должно начинаться как можно раньше. Иногда задержка с лечением даже на 1-2 нед (а при быстром прогрессировании — на 4-5 дней) уже не позволяет добиться ремиссии. При невысокой активности нефрита можно ограничиться преднизолоном в дозе 60 мг/сут в течение 2 мес с последующим очень медленным снижением дозы до поддерживающей. При более активных формах, особенно при наличии клинической картины БПВН и/или морфологической картины диффузного ВН, необходимо к глюкокортикостероидной пероральной терапии добавить:

а) внутривенное введение ударных доз метилпреднизолона (3 дня по 1000 мг, курсы проводить ежемесячно), снизив при этом пероральную дозу преднизолона до 30-40 мг/сут

б) цитостатики — внутрь циклофосфамид — ЦФА (2-2,5 мг/кг) или азатиоприн (2.5-3 мг/кг) 3-6 мес или внутривенно ЦФА 10-15 мг на 1 кг массы в 150-200 мл физиологического раствора 1 раз в мес (пульс-терапия) в течение 6 мес; при снижении уровня клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин дозу препарата уменьшают вдвое.

Синхронная программная интенсивная терапия. В основе синхронной программной интенсивной терапии (СИТ) лежит комбинация плазмафереза (ПФ) и пульс-терапии (ПТ) метилпреднизолоном (МП) и циклофосфамидом. Механизм действия связан со стимуляцией пролиферации лимфоцитов, индуцированной удалением аутоантител с помощью плазмафереза и последующим подавлением стимулированного клона ударными дозами ЦФ. Последовательное, «синхронное» применение процедур ПФ и ПТ в настоящее время можно расценивать, как наиболее агрессивную патогенетическую терапию СКВ.

Разработанная в Институте ревматологии РАМН программа лечения наиболее тяжелых форм СКВ с поражением почек предусматривает проведение на первом этапе 2-4 сеансов СИТ с интервалами в 2-3 дня, в дальнейшем ежемесячно проводится 1 процедура ПФ с синхронной инфузией 1 г МП и 1 г ЦФ в течение 6-12 месяцев. Такой метод лечения у больных с отягощенным течением волчаночного нефрита позволяет увеличить 10-летнюю выживаемость до 75% по сравнению с 40% при применении стандартной пульс-терапии.

2-й этап. После значительного клинического улучшения снижать дозу преднизолона до поддерживающей (10-20 мг/кг) следует очень медленно, в течение 4-6 мес. Начиная с 25-30 мг, можно снижать дозу по альтернирующему варианту — каждый 2 день. На фоне снижения дозы можно назначать цитостатики, но в меньших количествах, чем на 1-м этапе лечения — азатиоприн 1-1,5 мг/кг/сут (по данным М.М. Ивановой, 1998 — до 5 лет) или «пульсы» ЦФА 1 раз в 3 мес, а затем 1 раз в 4-6 мес.

Добавление цитостатиков позволяет быстрее снизить дозу преднизолона, однако при их отмене ее снижают медленнее. Поддерживающая терапия проводится годами (не менее 2 лет, но обычно значительно дольше), при этом особое значение приобретает профилактика побочных эффектов.

У больных с пролиферативным волчаночным нефритом кратковременная внутривенная терапия циклофосфаном с последующей длительной поддерживающей терапией микофенолат мофетилом или азатиоприном кажется более эффективной и безопасной по сравнению с длительной внутривенной терапией циклофосфаном. У 10-15% больных развивается терминальная почечная недостаточность. Гемодиализ и трансплантация почек позволяют значительно увеличить продолжительность жизни таких больных. По данным отчета USRDS (United States Renal Data System), в 1992-1996 гг. в США заместительную почечную терапию получали 4177 больных ВН (3367 женщин и 810 мужчин). В первые годы применения гемодиализа при ВН смертность была значительно выше, чем при первичном ГН. Однако, в последнее десятилетие результаты этого лечения значительно улучшились, и 5-летняя выживаемость при ВН после начала гемодиализа составила в Австралии, США и в Дании 81-89%, т.е. стала такой же, как при других заболеваниях почек. Не исключено, что такие хорошие результаты определяются молодым возрастом больных. В то же время часть пациентов, находящихся на гемодиализе, нуждаются в иммуносупрессивной терапии.

Трансплантация почек показана при развернутой клинической картине уремии, активность СКВ к этому времени обычно стихает, поэтому страх перед обострением СКВ с рецидивом ВН в трансплантате не обоснован. По ориентировочным данным D. Amico (1995), в мире около 5 тысяч больных ВН с трансплантированной почкой.

Микофенолата мофетил (ММФ) является специфическим ингибитором инозинмонофосфатдегидрогеназы, которая учаcтвует в синтезе пуринов. ММФ угнетает пролиферацию как Т-, так и В- лимфоцитов [1,2] и успешно применяется для предотвращения раннего и позднего отторжения трансплантированных почек [3,4]. Наряду с иммуносупрессивным действием ММФ, установлено его влияние и на неиммунные клетки: он обладает антипролиферативным действием на гладкомышечные клетки сосудов [5,6], что, по крайней мере частично, объясняет положительный эффект на хроническую сосудистую дисфункцию [7].

ММФ может применяться не только как иммуносупрессивный препарат, применяемый в трансплантологии. В частности, это относится и к иммуноопосредованным гломерулопатиям. Результаты предварительных исследований позволяют говорить об ММФ, как об эффективном препарате в лечении различных типов гломерулонефритов после неэффективного лечения обычной терапией. Действие ММФ имеет двойную направленность: как иммуносупрессор — для угнетения воспалительного процесса на ранних стадиях заболевания и как препарат, предотвращающий развитие фиброза на поздних стадиях.

Особенно большой интерес в последние годы вызывает применение циклоспорина А (ЦсА) (Сандиммун — Новартис, Швейцария), который рассматривается как один из наиболее эффективных лекарственных средств с селективной иммуносупрессивной активностью. Он все шире используется в клинической практике для лечения многих иммунновоспалительных заболеваний внутренних органов, в том числе системных ревматических болезней. При выраженном обострении СКВ следует проводить стандартную терапию высокими дозами ГК и циклофосфамида, в то время ЦсА следует использовать у больных со стабильным течением заболевания. Истинное место ЦсА в комплексном лечении больных СКВ требует дальнейшего изучения в контролируемых исследованиях.

Основой поддерживающей терапии является преднизолон (10-20 мг), Могут быть назначены ЦсА (что позволяет снизить дозу стероидов) или 4-аминохинолины. Напомним, что ЦсА противопоказан больным с АГ и выраженными канальцевыми нарушениями, При остающейся АГ и/или протеинурии до 2 г/сут назначают ингибиторы АПФ. Преднизолон можно отменять лишь в том случае, если в течение 2 лет наблюдается стойкая ремиссия. Отменять преднизолон следует очень медленно, примерно по 5 мг в течение 4 мес.

Перспективным методом лечения волчаночного нефрита является применение ритуксимаба. Основной мишенью ритуксимаба являются клетки предшественники, незрелые, зрелые и «наивные» В-лимфоциты 15.

Прогноз у таких больных, зависящий как от тяжести поражения почек, так и от своевременного назначения активной терапии, значительно улучшился в последние десятилетия. 30-40 лет назад. Лишь единичные больные с тяжелым ВН жили более 1-2 лет, при менее тяжелых формах половина больных умирала в ближайшие 5 лет. В настоящее время 70-80% больных с тяжелым ВН живут дольше 5 лет. J.St. Cameron (1999) приводит данные метанализа 18 публикаций, появившихся за 45 лет. Выживаемость больных с тяжелым ВН (класс IV) в 1953-1969 гг. составляла 17%, в 1970-1979 гг. — 55%, в 1980-1989 гг. — 80% и в 1990-1995 гг. — уже 82%.

Т.П. Макарова, С.А. Сенек, Н.Н. Фирсова, В.К. Мрасова,

Н.В. Осипова, Д.И. Садыкова, Ч.И. Ашрафуллина

Казанский государственный медицинский университет

Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ

Макарова Тамара Петровна-профессор кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО Казанского государственного медицинского университета,

1. Иванова М.М. Прогноз заболевания и особенности ле­чения больных системной красной волчанкой в различных воз­растных группах Тер. арх. 1985, №. 6, с. 125-128.

2. Иванова М.М., Сыкулев Ю.К., Близнюк О.И. и др. Ко­личественная характеристика циркулирующих иммунных ком­плексов у больных системной красной волчанкой с пораже­нием ЦНС. Клин. мед. 1991, № 3, с. 58-60.

3. Соловьев С.К., Иванова М.М., Насонов Е.Л. и др. Ком­бинированное применение ударных доз 6-метил преднизоло­на и цнклофосфана у больных системной красной волчанкой. Тер. арх. 1985, № 7, с. 7-12.

4. Balow J.E. Lupus nephritis. Ann. Int. Med. 1987, v. 106, p. 79-94.

5. Насонов Е.Л., Соловьев, С.К., Иванова М.М. и др. Им­мунологические эффекты пульс-терапии при системной крас­ной волчанке. Тер. арх. 1986, № 7, с. 49-55.

6. Тареева И.Е., Янушкевич Т.Н. Волчаночный нефрит у мужчин и женщин. Ревматология. 1985, №. 2, с. 14-16.

7. Тареева И.Е. Поражение почек при системной красной волчанке. Клиническая нефрология. М.: Медицина, 1983, т. 2, с. 133-161.

8. Leaker B.R. Lupus nephritis. Clinical and pathological correlation.. Quart. J. Med. 1987, v. 62, p. 163-179.

9. Тареева И.Е., Иванова М.М. Поражение почек при си­стемной красной волчанке. Руководство по нефрологии. М.:Медицина, 1995, т. 2, с. 141-164.

10. Иванова М.М. Лечение системной красной волчанки. Клин. мед. 1985, № 1, с. 16-23.

11. Иванова М.М., Соловьев С.К., Сперанский А.И., На­сонов Е.Л. Внутривенное введение ударных доз метилпреднизолона (пульс-терапия) при люпус-нефрите. Тер. арх. 1983, №7, с 114-116.

12. Иванова М.М. Системная красная волчанка. Клиника, диагностика и лечение. Клин, ревматология. 1995, №. 1, с. 2-19.

13. Balow J.E. Effect of treatment of the evolution on renal abnormalities in lupus nephritis. New Engl. J. Med. 1984, v. 311, p. 491-497.

14. Chambers SA, Isenberg DA Anti — B cell therapy (Rituximab) in the treatment of autoimmune disease. Lupus. 2005;14:210-214.

15. John Looney, Jennifer H. Anolik, Debbie Campbell, Raymond E. Felgar et al. B Cell Depletion as a Novel Treatment for Systemic Lupus Erythematosus A Phase I/II Dose-Escalation Trial of Rituximab Arthritis Rheum. 2004;Aug;8:2580-2589.

16. Mikiko Tokunaga et al. Efficacy of rit uximab (Anti-CD20) for refractory systemic lupus erythematosus involving the central nervous system. 15 Nov 2006; Ann Rheum Dis

17. Соловьев С.К., Насонов Е.Л., Котовская М.А.. Ритуксимаб в лечении системной красной волчанки. Русский Медицинский журнал, 2005, 26, 1731-1736.

18. Насонов Е.Л., Соловьев С.К.. Перспективы применения моноклональных антител к В-лимфоцитам (ритуксимаб) при воспалительных ревматических заболеваниях. Научно-практическая ревматология 1, 2007, 4-8

Источник