локальный аденомиоматоз дна желчного пузыря что это
Локальный аденомиоматоз дна желчного пузыря что это
1. Синоним:
• Аденомиоматозная гиперплазия, дивертикулярная болезнь желчного пузыря
2. Определения:
• Собирательное понятие, объединяющее неопухолевые невоспалительные заболевания стенки желчного пузыря:
о Холестериноз: патологические субэпителиальные отложения триглицеридов и эфиров холестерина
о Аденомиоматоз: очаговое или сегментарное утолщение стенки желчного пузыря вследствие пролиферации слизистой, гипертрофии и пролиферации мышечного слоя и инвагинации излишков слизистой в образованные утолщенным мышечным слоем синусы Рокитанского-Ашоффа:
— Эти синусы могут содержать желчь, кристаллы холестерина, сладж и мелкие конкременты
• Хотя они и рассматриваются вместе, холестериноз и аденомиоматоз имеют разную этиологию, сопровождаются различными клиническими проявлениями и их следует считать различными заболеваниями
б) Методы визуализации:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Холестериноз: множественные мелкие хлопья холестерина, обычно незаметные при лучевых исследованиях, могут вызывать узловатость стенки желчного пузыря
о Аденомиоматоз: очаговое или сегментарное утолщение стенки желчного пузыря с интрамуральными гиперэхогенными очагами, сопровождающееся реверберацией и артефактами типа «хвоста кометы»
• Локализация:
о Стенка желчного пузыря:
— Холестериноз: субэпителиальный
— Аденомиоматоз: эпителий и мышечный слой слизистой оболочки
• Морфология
о Аденомиоматоз: три морфологических типа:
— Диффузный
— Очаговый:
Фундальный (аденомиома): из синуса Рокитанского-Ашоффа формируется пролабирующий в просвет желчного пузыря узел
Сегментарный (типа песочных часов): кольцевидное утолщение разделяет желчный пузырь на отдельные сообщающиеся полости
2. УЗИ при аденомиоматозе желчного пузыря (гиперпластическом холецистозе):
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Холестериноз:
— Множественные мелкие гиперэхогенные полипы желчного пузыря могут отображаться как плохо различимые узелки стенки
— Размеры обычно 
(Левый) На продольном УЗ срезе через желчный пузырь определяются множественные гиперэхогенные очаги с V-образным реверберационным артефактом типа «хвоста кометы».
(Правый) У этого же пациента при цветовой допплерографии на продольном УЗ срезе определяются характерный цветной «хвост кометы», «мерцающий» артефакт в сочетании с шероховатостью поверхности содержимого синусов Рокитанского-Ашоффа (конкременты).
3. КТ при аденомиоматозе желчного пузыря (гиперпластическом холецистозе):
• КТ с контрастным усилением:
о Аденомиоматоз:
— Утолщение стенки желчного пузыря (сегментарное, диффузное, в области дна)
— Кистозные неконтрастируемые пространства в толще стенки желчного пузыря, соответствующие интрамуральным дивертикулам
— Деформация желчного пузыря типа «песочных часов» (сегментарный тип)
— Низкая чувствительность при мелких ( 
(Левый) У пациента с аденомиоматозом на продольном УЗ срезе в утолщенной стенке желчного пузыря определяются множественные кистозные пространства, при патологоанатомическом исследовании оказавшиеся заполненными желчью синусами Рокитанского-Ашоффа.
(Правый) На продольном УЗ срезе определяются солитарный изоэхогенный полип и аденомиоматоз дна желчного пузыря.
в) Дифференциальная диагностика аденомиоматоза желчного пузыря (гиперпластического холецистоза):
1. Карцинома желчного пузыря:
• Полипоидное объемное образование >1 см
• Инфильтративные и нечеткие контуры
• Развитая собственная сосудистая сеть
• В большинстве случаев сопровождается конкрементами желчного пузыря
• Инвазия в прилегающую паренхиму печени и метастатическая лимфаденопатия регионарных лимфоузлов
2. Аденоматозный полип:
• Может симулировать очаговую форму аденомиоматоза
• Обычно солитарный, 5-15 мм
• Неподвижный, не отбрасывающий тени полип
• Обычно бессосудистый или со слабо развитой сосудистой сетью
3. Диффузное утолщение стенки желчного пузыря:
• Связано с системным заболеванием (например, гепатит, цирроз, застойная сердечная недостаточность и т. д.)
• Диффузное поражение стенки желчного пузыря
• Исчерченность гипоэхогенной стенки желчного пузыря
• Отсутствие артефактов типа «хвоста кометы» или интрамуральных кистозных пространств
4. Хронический холецистит:
• Генерализованное утолщение стенки желчного пузыря
• Уменьшенный просвет желчного пузыря
• Наличие конкрементов в полости желчного пузыря
• Отсутствие отбрасываемых стенкой артефактов типа «хвоста кометы» или интрамуральных кистозных пространств
5. Эмфизематозный холецистит:
• Интрамуральный газ может симулировать отложения холестерина
• «Грязная» тень, отсутствие реверберации и артефактов типа «хвоста кометы»
• Клиника общего заболевания
1. Общая характеристика:
• Холестериноз: гиперплазия ворсинок слизистой, сопровождающаяся захватом эпителиальными макрофагами чрезмерного количества триглицеридов и эфиров холестерина:
о «Земляничный» желчный пузырь: скопление липидов видно невооруженным глазом; желтые отложения холестерина на фоне гиперемированной слизистой напоминают ягоду земляники
• Аденомиоматоз: чрезмерная пролиферация поверхностного эпителия с инвагинацией в утолщенную собственную мышечную пластинку приводит к формированиям дивертикулов, называемых синусами Рокитанского-Ашоффа:
о Синусы Рокитанского-Ашоффа могут быть заполнены желчью, кристаллами холестерина, сладжем или конкрементами
• Конкременты присутствуют почти в 90% случаев (холестериновые)
2. Макроскопическая хирургические особенности:
• Фокальное или диффузное утолщение стенки желчного пузыря при отсутствии воспалительных изменений
• Аденомиоматоз: диффузное или сегментарное утолщение стенки желчного пузыря с множественными кистозными пространствами
3. Микроскопия:
• Холестериноз:
о В толще удлиненных ворсинок нагруженные липидами пенистые макрофаги → мелкие желтые субэпителиальные узелки → сливающиеся узелки = полипы:
— 2/3: узелки 35 лет
• Пол:
о Холестериноз: Ж > М
о Аденомиоматоз: Ж > М
3. Эпидемиология:
о Холестериноз встречается чаще, частота составляет 12%
о Аденомиоматоз относительно более редок, частота составляет 5%
4. Течение и прогноз:
• Обычно это случайная находка
• При правильном диагнозе и бессимптомном течении не имеет клинического значения
• Отсутствуют достоверные данные, подтверждающие связь аденомиоматоза с раком желчного пузыря
5. Лечение аденомиоматоза желчного пузыря (гиперпластического холецистоза):
• При развитии симптоматики — холецистэктомия
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Следует подозревать хронический холецистит
2. Советы по интерпретации изображений:
• Холестериноз: обычно протекает скрыто, множественные мелкие полипы могут вызывать неровности стенки желчного пузыря
• Аденомиоматоз:
о Очаговое или диффузное утолщение стенки с интрамуральными кистозными пространствами
о Реверберация и артефакты типа «хвоста кометы»
о При очаговых формах-деформация типа «песочных часов» и аденомиома дна желчного пузыря
ж) Список использованной литературы:
1. Revzin MV et al: The gallbladder: uncommon gallbladder conditions and unusual presentations of the common gallbladder pathological processes. Abdom Imaging. Epub ahead of print, 2014
2. Runner GJ et al: Gallbladder wall thickening. AJR Am J Roentgenol. 202(1):W1-W12, 2014
3. Pellino G et al: Stepwise approach and surgery for gallbladder adenomyomatosis: a mini-review. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 12(2): 136-42, 2013
4. Meacock LM et al: Evaluation of gallbladder and biliary duct disease using microbubble contrast-enhanced ultrasound. Br J Radiol. 83(991 ):615-27, 2010
5. Ash-Miles J et al: More than just stones: a pictorial review of common and less common gallbladder pathologies. Curr Probl Diagn Radiol. 37(5): 189-202, 2008
6. Catalano OA et al: MR imaging of the gallbladder: a pictorial essay. Radiographics. 28(1): 135-55; quiz 324, 2008
7. Stunell Het al: Imaging of adenomyomatosis of the gall bladder. J Med Imaging Radiat Oncol. 52(2): 109-17, 2008
8. van Breda Vriesman AC et al: Diffuse gallbladder wall thickening: differential diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 188(2):495-501, 2007
9. Boscak AR et al: Best cases from the AFIP: adenomyomatosis of the gallbladder. Radiographics. 26(3):941-6, 2006
10. Lack E etal: Pathology of the Pancreas, Gallbladder, Extrahepatic Biliary Tract, and Ampullary Region. Oxford New York: Oxford University Press. 427-9, 2003
11. Owen CC et al: Gallbladder polyps, cholesterolosis, adenomyomatosis, and acute acalculous cholecystitis. Semin Gastrointest Dis. 14(4): 178-88, 2003
12. Gore RM et al: Imaging benign and malignant disease of the gallbladder. Radiol Clin North Am. 40(6) 1307-23, vi, 2002
13. Levy AD et al: Benign tumors and tumorlike lesions of the gallbladder and extrahepatic bile ducts: Radiologic-pathologic correlation. RadioGraphics. 22: 387-413, 2002
14. Berk RN et al: The hyperplastic cholecystoses: cholesterolosis and adenomyomatosis. Radiology. 146(3):593-601, 1983
Видео урок УЗИ при аденомиоматозе желчного пузыря
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.11.2019
Аденомиоматоз желчного пузыря
Аденомиоматоз (АММ) желчного пузыря — заболевание, которое встречается редко (1% от числа болезней ЖВП). Обнаруживается при диагностике. Течение бессимптомное. Медицина относит патологию данного вида к доброкачественной форме изменения холецистиса.
Что такое аденомиоматоз желчного пузыря
Идиопатическое поражение мышечного, слизистого слоев стенок органа называют аденомиоматозом желчного пузыря. Утолщение носит доброкачественный характер. Наросты могут достигать до 2 см. Виды гипертрофии тканей: железистый, папиллярный. В результате сращивания слоев образуются спайки, узлы, которые снижают сократительную функцию желчного пузыря. Основная локализация полипов — дно холецистиса. Разрастания могут появиться на всей поверхности желчного пузыря (ЖП).
Отличительная черта патологии — развивается, течет без симптомов. Выявить можно во время диагностических процедур. Другие названия — полипоз, дивертикулез.
Классификация
Современная медицина градирует заболевание по распространенности патологии и результатам гистологического исследования.
Кольцевой АММ — промежуточный вид между локальным и диффузным поражением.
Формы узлов по гистологическому признаку:
Причины, механизм зарождения патологии изучены мало. В 50% случаев сочетается с хроническим холециститом, желчнокаменной болезнью.
Диагностика
Цель диагностики – путем инструментального изучения желчевыводящего органа выявить нарушения:
Лабораторные анализы не показывают развитие заболевания. Причина — отсутствие воспалительного процесса, нет нарушения оттока желчи. Все диагностические мероприятия позволяют выявить наличие патологии.
Причины образования аденомиоматоза
Основания для возникновения дивертикулеза учеными не найдены. Этиология, патогенез изучены мало. Предпосылками болезни может служить ряд условий:
Совокупность всех факторов стимулирует патологическое разрастание тканей, что ведет к утолщению стенок холецистиса.
Спровоцировать возникновение болезни могут:
По данным статистики, женщины подвержены полипозу чаще.
Симптомы аденомиоматоза желчного пузыря
Клинические проявления патологии возникают на фоне иных болезней холецистиса, желчевыводящих протоков. Имеют сходство с симптомами ЖКБ. При сильном разрастании полипов, генерализованной форме проявляются:
Острое состояние, интоксикация возникают на фоне холецистолитиаза при желчных коликах.
Бессимптомное течение
Болезнь в основном развивается и протекает без характерных признаков, не вызывает воспаления в органе. Клинические анализы в данных обстоятельствах не будут результативны.
Как выявляют патологию:
АММ часто сопутствует холециститу, желчнокаменной болезни и обнаруживается при диагностическом исследовании случайно.
Особенности лечения
Медицинских препаратов от аденомиоматоза не существует. Симптомов у заболевания нет. Медикаментозных назначений в большинстве случаев не бывает. Пациенту рекомендовано наблюдаться у гастроэнтеролога, онколога. Ультразвуковое исследование органа необходимо проводить каждые 6 или 12 месяцев. Если терапия обязательна, то методы лечения будут зависеть от протекания АММ, количества и вида новообразований.
При выраженном болевом синдроме в правой подреберной части пациенту назначается медикаментозная терапия. Она направлена на снижение воспаления, снятие спазма в органе. Аденоматоз желчного пузыря лечится оперативным путем в редких случаях.
Люди с дивертикулезом нуждаются в регулярном наблюдении врача. Контроль необходим, чтобы вовремя диагностировать переход болезни в онкологическую форму и провести терапию.
АММ — доброкачественное разрастание стенок пузыря. Процесс может затрагивать весь орган или его часть. Протекает без выраженных симптомов, поэтому лечение не требуется. Если обнаружены новообразования, необходимо контролировать их состояние специалистами. Существует вероятность перерождения опухоли в злокачественную.
В большинстве случаев полипоз является спутником калькулезного холецистита, желчнокаменной болезни. При переходе патологии в тяжелую стадию врачи рекомендуют проведение холецистэктомии.
Аденомиоматоз — редкое заболевание, диагноз ставится 1-2% людей в мире. Патология развивается у пациентов старше 40-летнего возраста. Женщины больше подвержены аденоме желчного пузыря.
Видео
Локальный аденомиоматоз дна желчного пузыря что это
а) Терминология:
• Аденомиоматоз: аденомиоматозная гиперплазия, дивертикулярная болезнь желчного пузыря
• Хотя эти состояния рассматриваются вместе, холестериноз и аденомиоматоз имеют разную этиологию, характеризуются разными клиническими проявлениями и их следует считать разными заболеваниями:
о Холестериноз: в желчном пузыре возникают патологические субэпителиальные отложения триглицеридов и эфиров холестерина
о Аденомиоматоз: фокальное или сегментарное утолщение стенки желчного пузыря вследствие пролиферации слизистой оболочки и гипертрофии мышечного слоя, инвагинация излишков слизистой в сформированные утолщенным мышечным слоем синусы Рокитанского-Ашоффа; при этом в синусах могут содержаться желчь, сладж, откладываться кристаллы холестерина и формироваться кальцинаты
б) Визуализация аденомиоматоза желчного пузыря (гиперпластическом холецистозе):
• Холестериноз: может проявляться как плохо заметные узлы стенки желчного пузыря, но обычно протекает скрыто
• Аденомиоматоз: фокальное или сегментарное утолщение стенки с формированием интрамуральных гиперэхогенных очагов, артефактов типа «хвоста кометы» и реверберацией
(Левый) На рисунке показаны характерные признаки аденомиоматоза. Обратите внимание на утолщение стенки желчного пузыря и множественные интрамуральные кистозные пространства.
(Правый) На макропрепарате рассеченного желчного пузыря видна значительно утолщенная стенка, содержащая множество интрамуральных кистозных полостей В (синусы Рокитанского-Ашоффа), заполненных желчью и конкрементами. 
(Левый) На поперечном косом УЗ срезе ниже передней стенки желчного пузыря видны множественные артефакты типа «хвоста кометы» В, источником которых является детрит, содержащийся в синусах Рокитанского-Ашоффа. Сами синусы не визуализируются.
(Правый) На продольном УЗ срезе через в дне желчного пузыря определяется фокальное мягкотканное образование; виден артефакт типа «хвоста кометы», источником которого является эхогенный очаг (пример аденомиоматоза дна желчного пузыря).
в) Дифференциальная диагностика:
• Карцинома желчного пузыря
• Аденомиоматозный полип
• Диффузное утолщение стенки желчного пузыря, связанное с системным заболеванием
• Хронический холецистит
• Эмфизематозный холецистит
г) Патология:
• Конкременты желчного пузыря присутствуют почти в 90% случаев
д) Клинические особенности:
• Может сопровождаться такими жалобами, как боли в области желчных путей (при обтурации пузырного протока пролабирующим или оторвавшимся полипом) или диспепсия (неполное опорожнение желчного пузыря)
• По неподтвержденным данным, наличие аденомиоматоза повышает риск рака желчного пузыря
Видео урок УЗИ при аденомиоматозе желчного пузыря
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.11.2019
УЗИ полипов желчного пузыря. Часть вторая
Аденомиоматоз желчного пузыря
Аденомиоматоз желчного пузыря (АЖП) является распространенной доброкачественной патологией стенки желчного пузыря и составляет примерно 40% доброкачественных поражений желчного пузыря. Он бессимптомный, и при УЗИ брюшной полости диагноз ставится нечасто.
Аденомиоматоз желчного пузыря характеризуется чрезмерной пролиферацией эпителия, связанной с гиперплазией собственной мышечной ткани, что приводит к утолщению стенки желчного пузыря. Чрезмерная пролиферация эпителия приводит к вздутию эпителия в нижележащем мышечном слое с последующим образованием выстланных эпителием дивертикулярных карманов, называемых синусами Рокитанского – Ашоффа (RAS). Содержание RAS состоит из желчи, которая со временем может подвергаться прогрессирующей дегидратации, что приводит к осаждению кристаллов холестерина. Кристаллы холестерина могут вызывать хроническую воспалительную реакцию, приводящую к развитию интрамуральной дистрофической кальцификации. Сероза никогда не вовлекается во время АЖП.
Аденомиоматоз желчного пузыря – доброкачественное изменение, но оно может косвенно вызывать карциному желчного пузыря. Это происходит из-за жесткости стенки желчного пузыря, которая вызывает отложение кристаллов, вызывая холелитиаз, хорошо известный фактор риска карциномы желчного пузыря.
Сонография может быть очень полезной при мониторинге АЖП. Аденомиоматоз желчного пузыря со временем может увеличиваться в размерах, и одно это изменение не следует рассматривать как показатель злокачественности. В любом случае хирургический вариант может быть рассмотрен у пациентов с АЖП сегментарного типа, учитывая его более высокую ассоциацию с раком желчного пузыря, и у пациентов с диффузным АЖП, учитывая возможные трудности в выявлении неопластических очагов в утолщении стенки.
Предпочтительным методом визуализации для диагностики АЖП является ультразвуковое исследование. При сонографии RAS обычно кажется гипоанэхогенным, обычно наблюдаемым вместе с гиперэхогенными кристаллами холестерина или кальцификациями, генерирующими артефакты реверберации в виде хвоста кометы или акустическое затенение на изображениях в B-режиме и мерцающие артефакты на цветных допплеровских изображениях.
Аденомиоматоз может поражать желчный пузырь по четырем основным типам:
Сонографическое обнаружение и характеристика АЖП демонстрируют значения точности в диапазоне от 91,5 до 94,8% при дифференцировании АЖП от рака желчного пузыря на ранней стадии.
Рисунок 1 : Типы аденомиоматоза желчного пузыря: а локализованный, b кольцевидный, c сегментарный и d диффузный.
Локализованный тип АЖП является наиболее распространенным паттерном, при котором очаговое утолщение обычно находится на дне. Утолщение выступает в просвет, как полип. RAS обычно выглядит гипоанхогенным или с гиперэхогенными кристаллами холестерина или кальцификациями и мерцающими артефактами (рис. 2a, b). Иногда локализованный АЖП может имитировать поражение полипа, и в этих случаях CEUS может увеличить степень визуализации (RAS) в виде небольших пространств без усиления и показать целостность стенки желчного пузыря.
Рисунок 2 : a Сонографические изображения показывают локализованный тип АЖП в виде очагового утолщения, локализованного на дне. Утолщение выступает в просвет и выглядит гипоанэхогенным с гиперэхогенными кристаллами холестерина, генерирующими артефакты реверберации в виде хвоста кометы (белые стрелки). b Сонографические изображения показывают локализованный тип АЖП в виде очагового утолщения, локализованного на дне. Утолщение выступает в просвет и выглядит гипоанэхогенным с гиперэхогенными кристаллами холестерина, создающими мерцающие артефакты на цветном допплеровском исследовании (желтая стрелка).
Сегментарный тип АЖП характеризуется поражением большей части стенки желчного пузыря, обычно дна и дистальной трети тела. Во время сонографии пораженная часть кажется гипоанэхогенной, часто с гиперэхогенными кристаллами холестерина или кальцификациями, генерирующими артефакты реверберации в виде хвоста кометы, акустическое затенение или мерцающие артефакты. Не задействованная часть АЖП сохраняет свою нормальную форму (Рис. 3 a – c).
Рисунок 3 : На ультразвуковом изображении показан сегментарный тип АЖП, который включает большую часть стенки желчного пузыря, дно и дистальную треть тела. Пораженная часть выглядит гипоэхогенной (белые стрелки) с гиперэхогенными кристаллами холестерина (желтые стрелки). b Гиперэхогенный кристалл холестерина сегментарного типа АЖП, генерирующий мерцающие артефакты на цветном допплеровском исследовании (красная стрелка). c Сегментарный тип АЖП, визуализированный многочастотным линейным датчиком (белая стрелка)
Кольцевой тип следует рассматривать как подтип сегментарного АЖП. Кольцевой АЖП характеризуется кольцевидным периферическим утолщением стенки желчного пузыря, которое обычно включает центральную часть, которая разделяет просвет желчного пузыря на два отдельных отсека. Во время сонографии можно наблюдать кольцевидную кольцевую перегородку, как правило, с желчным илом и камнями в пораженной области (рис. 4).
Рисунок 4 : Сонографическое изображение показывает кольцевой АЖП, характеризующийся кольцевым (белая стрелка) периферическим утолщением стенки желчного пузыря, которое обычно включает центральную часть, которая разделяет просвет желчного пузыря на два отдельных отсека и желчный ил в пораженной области (желтая стрелка).
Тип диффузного аденомиоматоза характеризуется утолщением и неравномерностью образования кристаллов холестерина или кальцификатов по всей стенке желчного пузыря (рис. 5a – c).
Рисунок 5 : a На сонографических изображениях диффузного аденомиоматоза видны утолщение и неравномерность с кристаллами холестерина или кальцификатами по всей стенке желчного пузыря, вызывающими артефакты реверберации в виде хвоста кометы (белые стрелки). b На сонографических изображениях диффузного аденомиоматоза видны утолщение и неравномерность (красные стрелки) c На сонографических изображениях диффузного аденомиоматоза видны утолщение и неравномерность с кристаллами холестерина или кальцификацией по всей стенке желчного пузыря, вызывающие мерцающие артефакты на цветном допплеровском исследовании (желтая стрелка).
CEUS показан только в случае дифференциальной диагностики. Основные результаты включают неповрежденную и неоднородно увеличенную стенку желчного пузыря с небольшими участками без усиления (обозначенными как RAS) как в артериальной фазе, так и в венозной фазе. Окружающие ткани в норме, без признаков инвазии.
Истинные полипы желчного пузыря: аденома, карцинома и метастазы
Аденома желчного пузыря (также называемая аденоматозным полипом) – это настоящий полип, который может проявлять предраковое поведение. Частота прогрессирования аденом в аденокарциному неясна. Аденома желчного пузыря составляет 10% полипов желчного пузыря, диагностированных на УЗИ.
Обычно она одиночная, размером от 5 до 20 мм, может быть сидячей или на ножке. Аденомы желчного пузыря делятся на четыре гистологических типа:
Основные паттерны роста аденом желчного пузыря напоминают аденомы толстой кишки:
Тубулярный тип является наиболее распространенным и состоит из желез привратника или кишечника, но он может иметь широкий спектр морфологических структур, которые еще больше затрудняют гистологическую интерпретацию.
Аденома желчного пузыря обычно протекает бессимптомно. Но может быть симптоматической из-за обструкции пузырного протока большой аденомой или в результате сопутствующих симптоматических камней в желчном пузыре.
Во время сонографии аденомы желчного пузыря, как правило, представляют собой единичные гомогенные полипы, часто изоэхогенные паренхиме печени, сидячие или на ножке (рис. 6), а при исследовании цветного допплера может присутствовать сосудистое пятно внутри очага поражения. На CEUS они обычно однородно усилены в артериальной фазе и изоусилены в венозной фазе. Стенка желчного пузыря выглядит неповрежденной, а окружающие ткани нормальными, без инвазии.
Рисунок 6 : На ультразвуковом изображении аденома желчного пузыря выглядит как единичный гомогенный полип, изоэхогенный паренхиме печени и сидячий.
Карцинома желчного пузыря является наиболее частым новообразованием желчевыводящей системы и составляет примерно 2–4% злокачественных опухолей. Она имеет высокий уровень смертности, поскольку ранняя диагностика встречается редко и обычно возникает на поздних стадиях болезни из-за редкости симптомов. Ее диагноз может быть установлен случайно во время УЗИ брюшной полости.
Аденокарцинома – наиболее частый злокачественный гистологический тип, составляющий примерно 90% случаев. Часто ассоциируется с желчнокаменной болезнью (86%), вероятно, из-за хронического раздражения и воспаления стенки желчного пузыря. Описаны три типа карциномы желчного пузыря:
Полип – наименее распространенный, встречается в 15–25% случаев. При сонографии он представляет собой полиповидное париетальное поражение, выступающее в сторону просвета, с гомогенной или гетерогенной эхоструктурой (рис. 7а).
Наиболее частая форма представления карциномы – солидное новообразование (примерно в 45–65% случаев). Во время сонографии карцинома желчного пузыря выглядит как неоднородное образование с неровными краями, заменяющее желчный пузырь. Оно обычно занимает и затемняет ложе желчного пузыря.
Картина утолщения стенки составляет примерно 20–30% случаев. Во время сонографии эта картина может быть обнаружена как очаговое или диффузное асимметричное утолщение стенки, обычно размером> 10 мм, неоднородное и неравномерное. Цветной допплеровский эхо-тест обычно мало помогает.
Аденома вряд ли будет отличаться от рака желчного пузыря при допплеровском исследовании с помощью эхосигнала, потому что оба связаны с внутренней васкуляризацией. CEUS обычно показывает гиперусиленное поражение в артериальной фазе, переходящее в гипоусиление в венозной фазе (вымывание) (рис. 7 b, c); потеря целостности стенки желчного пузыря и инфильтрация окружающей ткани печени являются признаками злокачественного новообразования.
Рисунок 7 : Поражение париетальной части дна, выступающее в сторону просвета, с неоднородной эхоструктурой. b На изображении показано гиперусиленное поражение в артериальной фазе. c Изображение показывает гипоусиление в венозной фазе
Исследование Kim et al. проверили диагностическую точность HRUS (высокочастотное УЗИ) по сравнению с традиционной трансабдоминальной сонографией при диагностике новообразований желчного пузыря. Диагностическая точность для категории T (стадия TNM) с использованием HRUS составила T1a = 92–95%, T1b = 89–95%, T2 = 78–86% и T3 = 84–89%.
Диагностическая точность для дифференциации T1 от T2 или выше, чем T2, составила 92% и 89% при HRUS и 65% и 70% при стандартной трансабдоминальной сонографии.
Метастазы в желчный пузырь редки и обычно представляют собой запущенную и конечную стадию злокачественного новообразования. Тем не менее, у некоторых пациентов желчный пузырь может быть первым местом метастазирования.
Злокачественная меланома, почечно-клеточная карцинома, рак желудка и гепатоцеллюлярная карцинома являются наиболее частыми первичными злокачественными новообразованиями, вызывающими метастазы в желчном пузыре.
Из ретроспективного анализа, проведенного Barella et al. метастазы в желчном пузыре проявлялись в виде одиночных или множественных полиповидных образований, выступающих в просвет желчного пузыря. Как правило, метастазы полипов желчного пузыря имеют широкое основание. Их эхогенность невысока (ниже, чем обычно наблюдается у холестерина и гиперпластических полипов). В некоторых случаях обнаруживается как желчный осадок, так и мелкие камни.
Цветной допплеровский анализ неспецифичен; на самом деле, в некоторых случаях мы можем иметь не обнаруживаемый сигнал или, в других случаях, присутствуют единственная центральная сосудистая ножка или несколько точечных или полосатых сигналов потока. При возможности спектральный анализ может выявить артериальный кровоток с относительно низким сопротивлением, что не является специфическим признаком.
CEUS может продемонстрировать васкуляризацию поражения. Как правило, метастазы в желчный пузырь представляют собой усиление контраста от умеренного до интенсивного в артериальной фазе и более или менее быстрое вымывание в венозной фазе. Иногда ил может имитировать париетальное поражение желчного пузыря (рис. 8а), потому что он не перемещается при изменении положения: это состояние определяется как опухолевидный желчный ил. CEUS показывает отсутствие увеличения опухолевого осадка желчных путей на всех этапах (рис. 8b) с чувствительностью и специфичностью 100%.
Рисунок 8 : a На ультразвуковом изображении виден опухолевый желчный осадок, который может имитировать поражение стенки желчного пузыря. b CEUS показывает отсутствие усиления тумефактивного желчного осадка на ранней стадии.
Наблюдение за желчным пузырем
Цель сонографии – распознать псевдополипы и идентифицировать настоящие полипы, которые потенциально являются злокачественными. Недавно были опубликованы совместные рекомендации Европейского общества желудочно-кишечной и абдоминальной радиологии (ESGAR), Европейской ассоциации эндоскопической хирургии и других интервенционных методов (EAES), Международного общества пищеварительной хирургии – Европейская федерация (EFISDS) и Европейского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE) (2017) заявили, что, если полипы желчного пузыря гиперэхогенные, множественные, на ножке, размером менее 1 см и без признаков роста при сонографии, они могут указывать на доброкачественные псевдополипы.
Как правило, ультразвуковая находка, известная как артефакт хвоста кометы (или мерцающий артефакт при цветном допплеровском исследовании) у пациентов с утолщенными поражениями желчного пузыря, связана с наличием доброкачественных заболеваний желчного пузыря, таких как холестеролоз и типичный аденомиоматоз, и может считаться надежным признаком доброкачественной болезни желчного пузыря.
Имеются данные, свидетельствующие о том, что псевдополипы, такие как полипы, связанные с холестеролозом, и воспалительные полипы, как правило, меньше настоящих полипов. Если полип желчного пузыря больше или равен 1 см, рекомендуется холецистэктомия.
ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?
Скачайте руководство по уходу прямо сейчас
Если размер полипов меньше 1 см, необходимо учитывать следующие факторы риска:
Камни в желчном пузыре и утолщение стенки желчного пузыря являются факторами риска, но их значение еще не установлено. Если у пациента с факторами риска размер полипа желчного пузыря составляет 6–9 мм, рекомендуется холецистэктомия.
Если полип желчного пузыря составляет 6–9 мм у пациента без факторов риска, рекомендуется последующее ультразвуковое наблюдение через 6 месяцев, 1 год, а затем ежегодно до 5 лет. Такое же поведение рекомендуется, если размер полипа составляет 5 мм или меньше, но у пациента есть факторы риска. Если полип желчного пузыря увеличивается в размере на 2 мм или более во время последующего ультразвукового исследования, это может указывать на злокачественное новообразование и рекомендуется холецистэктомия.