лизиноприл или небиволол что лучше

Обзор таблеток от повышенного давления нового поколения

Частое повышение показателей артериального давления (АД) – причина развития серьезных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда и пр.). Гипертоническая болезнь в России диагностируется у каждого третьего человека преклонного возраста. Для борьбы с гипертонией многим пациентам приходится принимать препараты на протяжении всей жизни, чтобы исключить осложнения.

Современные фармакологические компании предлагают большой выбор лекарственных средств, эффективных при гипертонии. Если не знаете, как выбрать таблетки от повышенного давления, ознакомьтесь с рейтингом, представленным ниже. В ТОП вошли лучшие медикаменты с учетом эффективности, стоимости и отзывов.

Классификация препаратов от повышенного давления

Причины гипертонии

Когда нужно вызвать врача на дом при повышении давления?

Общепринятые показатели АД – 120/80. Параметры могут незначительно варьировать в зависимости от времени суток, физической активности и возраста человека.

Таблица – Показатели артериального давления и рекомендации

Источник

Лизиноприл или небиволол что лучше

Опубликовано в журнале:
Справочник поликлинического врача, № 6, 2010

Тактика выбора лекарственного препарата у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца

А.Г.Евдокимова, В.В.Евдокимов, А.В.Сметанин
Кафедра терапии №1 ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета

Артериальная гипертония (АГ) – многофакторное заболевание, характеризующееся стойким хроническим повышением артериального давления (АД) выше 140/90 мм рт. ст. По официальным данным, в России зарегистрировано более 7 млн больных АГ, а общее число больных с повышенным АД среди лиц старше 18 лет составляет более 40 млн человек.

Практикующему врачу известно, что у пациентов, длительно страдающих АГ, значительно чаще, чем у лиц с нормальными значениями АД, развиваются инфаркт миокарда (ИМ), мозговой инсульт (МИ), хроническая почечная недостаточность. В последнее десятилетие в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний ишемическая болезнь сердца (ИБС) и МИ явились причинами смерти у 55 и 24% мужчин и у 41 и 36% женщин соответственно. Поэтому для снижения АД у больных с АГ важную роль играет коррекция всех модифицируемых факторов риска: курения, дислипопротеидемии, абдоминального ожирения, нарушения углеводного обмена. Особое значение имеет достижение целевых уровней АД. В соответствии с рекомендациями ВНОК (2008 г.), основанных на Европейских рекомендациях по контролю АГ, целевым для всех больных является АД менее 140/9 0мм рт. ст., а для пациентов, имеющих ассоциированные клинические состояния (цереброваскулярные заболевания, ИБС, заболевания почек, периферических артерий, сахарный диабет) АД должно быть ниже 130/80 мм рт. ст.

Врачу общей практики необходимо уметь правильно измерять АД. Диагноз АГ устанавливается, если АД выше 140/90 мм рт. ст. регистрируется при двух повторных визитах к врачу после первого обследования (табл. 1).

Таблица 1. Классификация уровней АД, мм рт. ст

Надо помнить, что показатели АД могут быть занижены или завышены. Занижение АД может наблюдаться при слишком быстром выпускании воздуха из манжеты, особенно при наличии брадикардии, нарушениях ритма сердца и атриовентрикулярной блокады II-III степени, а также при недостаточном наполнении манжеты воздухом, что не обеспечивает полного пережатия артерии.

Завышение показателей АД отмечается при слишком быстром наполнении манжеты воздухом, что вызывает болевой рефлекс, при отсутствии периода адаптации больного к условиям осмотра (эффект «белого халата» и др.).

Для контроля и выявления особенностей течения АГ наиболее информативным методом исследования является суточное мониторирование АД, нормативы которого представлены в табл. 2.

Таблица 2. Нормативы средних величин АД (по данным СМАД)

Прогноз больных АГ зависит не только от уровня АД, но и от наличия структурных изменений со стороны органов-мишеней, других факторов риска и сопутствующих ассоциированных клинических заболеваний и состояний.

В зависимости от уровня АД и установленных факторов выделено четыре степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь ИМ и МИ (табл. 3).

Таблица 3. Стратификация риска для количественной оценки прогноза

У лиц с низким риском (риск 1) вероятность МИ или ИМ составляет менее 15%, у пациентов со средним риском (риск 2) – 15–20%, с высоким риском (риск 3) – 20–30%, с очень высоким (риск 4) – 30% и более.

Таким образом, АГ является главным фактором риска развития ИБС, поэтому около 80% больных ИБС имеют в качестве сопутствующего заболевания гипертоническую болезнь (исследование АТРIII)

Особенности лечения больных с АГ и ИБС: тактика действий врача поликлиники

Примечание: если нет контроля приступа стенокардии, то рекомендуется добавить изосорбид 5 мононитрат (20-40 мг при 2-3 функциональном классе стенокардии), а базисная терапия должна включать антиагреганты и гиполипидемические средства по показаниям.

Формулировка диагноза у больных АГ и ИБС

Диагноз «гипертоническая болезнь» устанавливается при исключении вторичного характера АГ. При наличии ИБС, сопровождающейся высокой степенью нарушения функции или протекающей в острой форме, «гипертоническая болезнь» в структуре диагноза сердечно-сосудистой патологии может занимать не первую позицию, например при развитии острого ИМ или острого коронарного синдрома, тяжелой стенокардии.

Примеры формулировки диагноза:
– Гипертоническая болезнь III стадии, АГ 1-й степени (достигнутая), риск 4 (очень высокий). ИБС: стенокардия напряжения I функционального класса (ФК). недостаточность кровообращения I ФК (по NYHA).
– ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз с рубцовыми полями в передней стенке левого желудочка. Мерцательная аритмия, постоянная форма. НК IIa, ФК II (по NYHA). Гипертоническая болезнь III стадии, АГ 1-й степени (достигнутая), риск 4 (очень высокий).

Применение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и бета-блокатора при сочетании АГ и ИБС

Наличие двух взаимоотягощающих заболеваний диктует необходимость особых подходов к выбору адекватной терапии.

Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) играет важную роль в возникновении и прогрессировании АГ, формировании атерогенеза, развитии гипертрофии левого желудочка, ИБС, ремоделировании сердца и сосудов, нарушении ритма, вплоть до развития терминальной хронической сердечной недостаточности и МИ.

Именно поэтому у больных с высоким и очень высоким риском следует считать препаратами выбора ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА), которые являются блокаторами РААС.

Следует отметить, что по числу назначений антигипертензивных препаратов на первом месте находятся ИАПФ, которые обладают свойствами, необходимыми при лечении АГ на современном уровне: эффективно снижают АД, уменьшают поражение органов-мишеней, улучшают качество жизни, хорошо переносятся и не вызывают серьезных побочных реакций.

Все ИАПФ делятся на три группы в зависимости от наличия в их молекуле окончания для присоединения к цинкосодержащему рецептору мембран клетки:

Активными лекарственными препаратами являются каптоприл и лизиноприл, остальные – пролекарства, которые в печени превращаются в активные метаболиты и оказывают терапевтический эффект.

Механизм действия ИАПФ заключается в связывании ионов цинка в активном центре АПФ РААС и блокировании превращения ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к снижению активности РААС как в системном кровотоке, так и на тканевом уровне (сердце, почки, головной мозг). Благодаря ингибированию АПФ тормозится деградация брадикинина, что также способствует вазодилатациии.

К кардиальным поражениям при АГ относят гипертрофию левого желудочка и диастолическую дисфункцию. Наличие гипертрофии миокарда левого желудочка в несколько раз повышает риск развития всех осложнений АГ, особенно хронической сердечной недостаточности, по данным Фрамингемского исследования, риск развития которой увеличивается в 4-10 раз. Критерии гипертрофии левого желудочка: на электрокардиограмме – признак Соколова-Лайона (Sv1+Rv5) более 38 мм, Корнельское произведение (Sv3+RavL)xQRS – более 2440 мм/мс; на эхокардиографии – индекс массы миокарда левого желудочка у мужчин – более 125 г/м², у женщин – более 110 г/м². ИАПФ являются лидер ами среди антигипертензивных препаратов в плане регресса гипертрофии миокарда левого желудочка.

Механизмы положительного влияния ИАПФ на кровоснабжение миокарда являются весьма сложными и до конца не изучены. В патогенезе коронарной болезни сердца играет важную роль миогенная компрессия субэндокардиальных сосудистых структур. Установлено, что повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке приводит к сдавливанию сосудов в субэндокардиальных слоях сердечной стенки, что ухудшает кровообращение. ИАПФ, обладая артериовенозной периферической вазодилатацией, способствуют устранению гемодинамической перегрузки сердца и снижению давления в желудочках, оказывают непосредственную вазодилатацию коронарных сосудов и приводят к снижению чувствительности коронарных артерий к симпатоадреналовым стимулам, реализуя этот эффект через блокаду РААС.

По мнению В.И.Маколкина (2009 г.), существуют следующие антиишемические эффекты ИАПФ:

Указанные антиишемические эффекты ИАПФ позволили рекомендовать их больным ИБС.

Следует избегать быстрого и чрезмерного снижения АД (менее 100/70 мм рт. ст.), так как это может вызвать тахикардию, усугубляя ишемию миокарда и вызывая приступ стенокардии. Контроль АД у больных ИБС имеет важное значение, поскольку риск развития повторных коронарных событий в значительной мере зависит от величины АД. На начальном этапе лечения рекомендуется принимать низкие дозы антигипертензивных препаратов для уменьшения неблагоприятных побочных эффектов. Если реакция на препарат хорошая, а эффект по снижению АД недостаточен, то можно увеличить дозировку препарата. Рекомендуется использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД.

Препаратами выбора при АГ и ИБС на фоне стабильной стенокардии, после перенесенного ИМ, являются бета-адреноблокаторы (БАБ), ИАПФ, а при сердечной недостаточности – и диуретики. В тех случаях, когда БАБ противопоказаны, назначают препараты второго ряда – пролонгированные антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), которые снижают частоту острого коронарного синдрома и смертности у больных после мелкоочагового ИМ с сохраненной функцией левого желудочка. Можно назначать пролонгированные дигидропиридины (амлодипин, лерканидипин и др.).

Кардиопротективные эффекты наиболее выражены у БАБ, обладающих липофильностью, пролонгированным действием и отсутствием внутренней симпатомиметической активности. Таким БАБ являются метопролол, бисопролол, карведилол, небиволол (препарат Бинелол «Белупо», Хорватия). Применение указанных БАБ позволяет избежать большинство побочных эффектов, свойственных препаратам этого класса. Их можно применять совместно с ИАПФ при АГ и ИБС в сочетании с сахарным диабетом, нарушением липидного обмена, атеросклеротическим поражением периферических артерий.

Для практикующих врачей современные БАБ имеют крайне важное значение, поскольку АГ и ИБС чаще встречаются у лиц пожилого возраста, имеющих коморбидные заболевания. Липофильные БАБ способны, как и ИАПФ, вызывать регресс гипертрофии миокарда левого желудочка, следовательно, обладают кардиопротективным эффектом.

Антиишемический эффект БАБ доказан и не вызывает сомнений. Уменьшение потребности миокарда в кислороде обусловлено влиянием БАБ на B1-адреноблокаторы, что способствует уменьшению частоты, силы сердечных сокращений, снижению систолического АД и уменьшению конечно-диастолического давления в левом желудочке, что способствует увеличению градиента давления и улучшению коронарной перфузии во время удлиненной диастолы. Если развивается острая ишемия миокарда, то особое значение приобретают их антигипертензивные свойства.

Комбинированная антигипертензивная терапия у пациентов с АГ и ИБС

Для достижения целевого уровня АД у больных ИБС часто приходится прибегать к использованию комбинированных антигипертензивных средств. При этом в эффективных комбинациях сочетаются препараты разных классов для получения аддитивного эффекта с одновременной минимизацией побочных реакций.

Комбинированная терапия ИАПФ и диуретиков относится к числу эффективных комбинаций препаратов для лечения больных АГ. Диуретики, обладая мочегонным и вазодилатирующим эффектами, способствуют активации РААС, что усиливает эффект ИАПФ. Таким образом, преимуществом указанной комбинации препаратов является потенцирование гипотензивного действия, что позволяет избежать развития гипокалиемии, которое может наблюдаться на фоне приема диуретиков. Кроме того, диуретики могут ухудшать показатели липидного, углеводного, пуринового обмена. Применение ИАПФ предотвращает неблагоприятные метаболические изменения.

Назначение комбинированной терапии ИАПФ и диуретика показано в первую очередь больным АГ и ИБС, имеющим сердечную недостаточность, гипертрофию левого желудочка, диабетическую нефропатию, при тяжелом течении АГ, пациентам пожилого возраста, а также при эндотелиальной дисфункции. Одна из перспективных комбинаций – препарат Ирузид («Белупо», Хорватия), компонентом которой являются 20 мг лизиноприла и 12,5 мг гидрохлоротиазида.

Эффективность снижения АД у больных ИБС в амбулаторной практике пока недостаточна, несмотря на большой выбор антигипертензивных лекарственных средств. Одним из путей повышения качества лечения АГ и ИБС является включение в комплексную терапию Ирузида и Бинелола в сочетании с пропагандой здорового образа жизни, включающего отказ от курения, злоупотребления алкоголем и солью, а также постоянную физическую активность и употребление достаточного количества овощей и фруктов.

Преимущества назначения небиволола и лизиноприла

Фармакологические эффекты лизиноприла

Лизиноприл не является пролекарством в отличие от многих представителей этой группы, не метаболизируется в печени. Он водорастворимым, поэтому его эффект не зависит от степени нарушения функции печени. Его антигипертензивный эффект лизиноприла начинается приблизительно через 1 ч, 6-7 ч. Максимальный эффект достигается и сохраняется более 24 ч (по некоторым данным, в течение 28-36 ч). Продолжительность эффекта зависит также от величины дозы. Это связано с тем, что фракция, связанная с АПФ, выводится медленно, а период полувыведения составляет 12,6 ч. При АГ эффект отмечается в первые дни после начала применения, а стабильное действие развивается через 1-2 мес. Прием пищи не влияет на всасывание лизиноприла. Абсорбция – 30%, биодоступность – 29%. Лизиноприл практически не связывается с белками плазмы крови, а связывается исключительно с АПФ. В неизмененном виде препарат попадает в системное кровообращение. Метаболизму почти не подвергается, выводится почками в неизмененном виде. Проницаемость через гематоэнцефалический и плацентарный барьер низкая.

Антигипертензивная эффективность лизиноприла изучена и подтверждена более чем в 50 клинических многоцентровых сравнительных исследованиях, в которых приняли участие более 30 тыс. больных АГ. Кроме того, лизиноприл не только снижает АД, но и обладает органопротективными эффектами:

При назначении тучным пациентам с АГ (исследование TROPHY) выявлены преимущества лизиноприла как единственного гидрофильного ИАПФ, не распределяющегося в жировой ткани и имеющего продолжительность действия 24-30 ч.

У больных АГ в сочетании с ИБС особое практическое значение имеет совместимость лизиноприла с антиагрегантом ацетилсалициловой кислотой. Согласно результатам исследованиям CISSI-3, ATLAS, применение лизиноприла у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью способствовало уменьшению смертности, снижению количества госпитализаций и их продолжительности.

Фармакологические эффекты небиволола

Результаты многочисленных клинических исследований показали, что кардиопротективные эффекты БАБ зависят не только от наличия или отсутствия у них и1-селективности. Доказано, что из всех дополнительных свойств еще имеют значение липофильность, вазодилатирующий эффект, отсутствие внутренней симпатомиметической активности (ВСА). Примером такого БАБ является небиволол. Только небиволол обладает особыми свойствами, совокупности которых нет ни у одного другого БАБ.

Небиволол обладает вазодилатирующими свойствами за счет модуляции NO эндотелием как крупных, так и мелких (резистивных) артерий при участии кальцийзависимых механизмов. Его суперселективность в 3-20 раз превышает показатели других кардиоселективных БАБ. Активное вещество небиволола-рацемат – состоит из двух энантимеров: D-и L-небиволола. D-димер вызывает блокаду β 1-адренорецепторов, снижает артериальное давление (АД) и урежает частоту сердечных сокращений (ЧСС), а L-небиволол обеспечивает вазодилатирующее действие за счет модуляции синтеза NO сосудистым эндотелием. В связи с отсутствием влияния на β 2-адренорецепторы небиволол оказывает наименьшее влияние на бронхиальную проходимость, сосуды, печень, метаболизм глюкозы и липидов при длительном приеме. Установлено, что небиволол оказывает минимальное воздействие на β 3-адренорецепторы, локализованные в микрососудистом русле сердца, системных артериях, кавернозной части полового члена и опосредующие эндотелийзависимую вазодилатацию на катехоламины, не вызывая эректильной дисфункции у мужчин с АГ. Также β 3-адренорецепторы находятся в коричневой жировой ткани и влияют на липолиз и термогенез. Поэтому в связи с отсутствием влияния на β 2- и β 3-адренорецепторы небиволол является препаратом первого ряда у больных с АГ в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), СД типа 2, метаболическим синдромом (МС) и не вызывает эректильной дисфункции.

Антиишемический эффект небиволола доказан и не вызывает сомнений. Уменьшение потребности миокарда в кислороде обусловлено влиянием небиволола на β 1-адреноблокаторы, что способствует уменьшению частоты, силы сердечных сокращений, снижению систолического АД и уменьшению конечно-диастолического давления в левом желудочке, что способствует увеличению градиента давления и улучшению коронарной перфузии во время удлиненной диастолы. При развитии острой ишемии миокарда особое значение приобретают антигипертензивные свойства небиволола.

Благодаря оптимальному соотношению остаточного (конечного) эффекта к наибольшему (пиковому) эффекту, равному 90%, препарат обладает выраженным антигипертензивным эффектом при приеме 1 раз в сутки.

Небиволол соответствует всем требованиям идеального антигипертензивного средства: однократный прием позволяет снижать уровень АД в течение суток, сохраняя нормальный циркадный ритм колебания АД. Достаточно 5 мг небиволола, чтобы достигнуть стойкого гипотензивного эффекта без развития эпизодов гипотонии.

Препарат назначают внутрь по 1 таблетки (10 мг + 12,5 мг или 20 мг + 12,5 мг) 1 раз в сут. При необходимости дозу можно увеличить до 20 мг + 25 мг 1 раз в сут.

Пациентам с почечной недостаточностью при КК от 80 до 30 мл/мин ИрузидR можно применять только после титрования дозы отдельных компонентов препарата.

Рекомендованная начальная доза лизиноприла при неосложненной почечной недостаточности составляет 5–10 мгв сут.

После приема начальной дозы Ирузида может возникнуть симптоматическая гипотензия. Такие случаи чаще отмечаются у больных, у которых была потеря жидкости и электролитов вследствие предшествовавшего лечения диуретиками. Поэтому следует прекратить прием диуретиков за 2–3 дня до начала лечения Ирузидом.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственного средства. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Препарат следует принимать внутрь в одно и то же время суток независимо от приема пищи, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости.

Средняя суточная доза для лечения артериальной гипертензии и ИБС составляет 2,5–5 мг 1 раз в сут. Возможно применение препарата в монотерапии или в составе комбинированной терапии.

У больных с почечной недостаточностью, а также у пациентов в возрасте старше 65 лет начальная доза составляет 2,5 мг в сут.

При необходимости суточную дозу можно увеличить до 10 мг.

Лечение хронической сердечной недостаточности должно начинаться с постепенного увеличения дозы до достижения индивидуальной оптимальной поддерживающей дозы.

Подбор дозы в начале лечения необходимо осуществлять по следующей схеме, выдерживая недельные интервалы и основываясь на переносимости этой дозы пациентом: доза 1,25 мг 1 раз в сут. может быть увеличена сначала до 2,5–5 мг, а затем – до 10 мг 1 раз в сут.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственного средства. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Источник

Ответы на вопросы

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Уважаемые коллеги, мы получили очень много вопросов, и, в общем, нам надо уложиться в 20 минут, поэтому давайте – как мы выступали. Первый – профессор Шевченко Алексей Олегович.

Алексей Олегович Шевченко, профессор, доктор медицинских наук:

– Да, спасибо, дорогие коллеги. Вопросов, действительно, несколько. По очереди.

«Что лучше для лечения пароксизмальных синусовых тахикардий: Бисопролол или Метопролол?»

Отвечу так: бета-адреноблокада. Я не издеваюсь, я просто хотел бы пояснить: даже тот самый первый бета-адреноблокатор Анаприлин (Пропраналол), который появился в 1964 году, была первая публикация. И, несмотря на то, что в 1968 году он позиционировался в первую очередь как гипотензивный препарат, первые публикации как раз касались именно эффективности Пропраналола у больных с пароксизмальными синусовыми тахикардиями в «England Journal of Medicine». И у всех бета-адреноблокаторов есть это свойство, и все бета-адреноблокаторы хороши. Другое дело, когда начинаешь сравнивать лучшее с хорошим. Там действительно имелись сравнения «лоб в лоб», но вот сравнения Бисопролола с Метопрололом я, к сожалению, не встречал. Я видел сравнения Метопролола с Карведилолом, Бисопролола с Карведилолом, Карведилола с Пропраналолом, но напрямую Бисопролола и Метопролола я, к сожалению, не видел. Но здесь, наверно, не принципиально, с чего начинать.

Главное принципиальное – что бета-адреноблокаторы эффективно снижают частоту сердечных сокращений у больных с синусовыми тахикардиями, и при повышении дозы возможно появление побочных действий. На фоне появления известных побочных действий, которые не стоит сейчас перечислять, нужно не спешить отменять бета-адреноблокаторы, а все-таки перейти к более кардиоселективному. Еще раз повторюсь – Бисопролол и Небиволол являются бета-адреноблокаторами с наивысшей кардиоселективностью из имеющихся. Наверно, я так бы ответил вам на вопрос.

Второй вопрос на английском языке, цитата. Ну, во-первых, дорогие коллеги, позволю себе ответить на русском языке, потому что даже если коллега был англоязычный, он понял, о чем шла речь в докладе. И, конечно, хотелось бы сделать комплимент. Мы всегда настаиваем: «Дорогие доктора, старайтесь, как говорил Козьма Прутков, «зрить в корень», всегда смотрите оригинальные работы». Здесь небольшая цитата из Шрипала Бангалора, и, скорее всего, это одна из публикаций в журнале Американской коллегии кардиологов. Она англоязычна, но я сразу по-русски прочту: «В неком обсервационном исследовании с участием пациентов с или только факторами риска ишемической болезни сердца, или перенесенным инфарктом миокарда, или с ишемической болезнью сердца без инфаркта миокарда – у этих пациентов использование бета-адреноблокаторов не было связано со снижением риска композитных сердечно-сосудистых событий». Шрипал Бангалор.

Здесь хотелось бы сказать, что именно тот самый Шрипал Бангалор, уважаемый американский профессор, который один из первых поднял и, может быть, наиболее часто поднимает тему (и как раз на страницах журнала Американской коллегии кардиологов) по поводу того, что бета-адреноблокаторы как класс не совсем простые. И то, о чем я говорил в докладе очень кратко, но, тем не менее, действительно большой мета-анализ, в первую очередь с участием Атоналола, показал некие недостатки, у которых были свои объяснения. Во-вторых, здесь в данной цитате упоминается обсервационное исследование. При всех преимуществах обсервационное исследование относится к классу так называемых «гипотезогенерирующих», то есть они позволяют предположить. И они не всегда отражают той истинной сущности… Как, помните, с заместительными гормональными препаратами, когда в обсервационных исследованиях мы видели чуть ли не в два раза снижение смертности и нежелательных событий сердечно-сосудистых заболеваний, в то время как проспективное исследование показало, что все-таки это немножко не так. Здесь точно так же: да, обсервационные исследования, где огромное количество факторов, кроме принимаемой медикаментозной терапии, действительно показывает, действительно мы сомневаемся (и об этом как раз шла речь, что всегда надо сомневаться: мы сомневаемся в каждом своем поступке, в каждом своем действии, особенно когда дело касается пациента). Но в данный момент хочется все-таки сказать, что большое количество проспективных исследований с бета-адреноблокаторами показывают, что они эффективно снижают риск нежелательных сердечно-сосудистых событий при сердечной недостаточности, во вторичной профилактике у больных с атеросклерозом, и, может быть, во многих случаях в первичной профилактике у больных с артериальной гипертонией и в ряде других ситуаций.

Следующий вопрос. Если у пожилого пациента с изолированной систолической артериальной гипертонией повышено давление в легочной артерии, как правильно скомбинировать гипотензивную терапию? Здесь хотелось бы опять процитировать последние работы, может быть, рекомендации, может быть, наблюдения, что все-таки у лиц старшего возраста все пять классов основных препаратов, которые мы используем, одинаково эффективны. И здесь, наверное, будет играть роль больше не возраст пациента, а сопутствующие патологии и возможность развития побочных действий, а также то, что в патогенезе артериальная гипертония имеет ведущую роль, потому что артериальная гипертония – полиэтиологичный синдром, заболевание, и у каждого пациента соотношение этих механизмов оказывается разным. Но все-таки если есть сопутствующее повышение давления в легочной артерии, наверное, на первом месте следовало бы отнести антагонисты кальция; наверное, следовало бы поставить тиазидные или тиазидоподобные диуретики; может быть, потом после них можно было бы ингибиторы АПФ. Хотя, опять-таки, мы тут же вспоминаем препараты типа Силденафила, которые влияют на фосфодиэстаразу, которые эффективны у пациентов с повышением давления в легочной артерии, хотя это уже не относится к группе гипотензивных средств.

Последний вопрос. Как Бисопролол влияет на центральное пульсовое давление? Я сразу говорю: я не знаю работ с Бисопрололом, но я видел работы физиологов с разными бета-адреноблокаторами, может быть, там был и Бисопролол. По крайней мере, было показано, что у практически здоровых добровольцев любое пульс-урежение – будь то бета-адреноблокатор, будь то препарат, который селективно воздействует только на частоту сердечных сокращений – это приводило в коротком исследовании к повышению центрального пульсового давления в аорте. С другой стороны, давление в аорте никогда не измерялось в этих случаях прямым способом: никто таким пациентам не вводил датчик в аорту, потому что все-таки это повышало риск. Использовался метод аппланационной тонометрии, который основан на том, что по пульсовой кривой при помощи определенного алгоритма компьютер восстанавливал, казалось бы, давление в центральной аорте.

Еще раз повторюсь: ряд авторов даже показывал, что у Верапамила, который является антагонистом кальция и пульс-урежающим, этот эффект тоже возможен, но за счет влияния этого антагониста кальция на тонус сосудистой стенки (антагонисты кальция более выражено уменьшают тонус сосудистой стенки, чем бета-блокаторы) это повышение было не так выражено. И, опять-таки, вспомним последние рекомендации по лечению больных артериальной гипертонией, когда у нас на первом месте комбинированная терапия, и комбинировать бета-адреноблокаторы все-таки лучше не с диуретиками, а с антагонистами кальция типа Амлодипина, где это действие будет минимизироваться.

Драпкина О.М.:

– Как вы относитесь к назначению Метформина при метаболическом синдроме? Хорошо отношусь.

Проводилось ли изучение статинов и ингибиторов АПФ на толщину слоя эпикардиального жира? Нет, не проводилось.

Как Лизиноприл влияет на неалкогольную жировую болезнь печени? Я бы сказала, что не то, что он влияет на неалкогольную жировую болезнь печени, а он влияет на уровень артериального давления у пациентов с метаболическим синдромом, у которых есть неалкогольная жировая болезнь печени, но повышение уровня трансаминаз на этом фоне не проводилось. Хотя, памятуя о том, что это предфиброз, можно сказать, что влияние на ринин-тензино-альдостероновую систему и в печени хорошо. Что хорошо для сердца, хорошо и для печени.

Добрый день. Медуниверситет Гродно, Беларусь. Какие критерии постановки диагноза «неалкогольная жировая болезнь печени»? На самом деле, это болезнь-невидимка. Она может никак не проявляться, но если отмечается изменение эхо-сигнала при ультразвуковом исследовании, если повышен уровень трансаминаз, при этом есть жировая инфильтрация при гистологическом исследовании более 5% без употребления алкоголя, мы можем поставить этот диагноз.

Как длительно необходимо использовать бифидум-бактерии совместно с гипотензивными препаратами? Алма-Аты. Сколько хотите, столько и используйте. Я лишь хочу сказать, что те данные, про которые говорила Ольга Николаевна, это влияние флоры на ожирение – здесь, конечно, препарат должен содержать две формы бактерий: и бифидум-, и лакто-. В российской практике сейчас есть такой препарат – Флорасан, поэтому, наверно, он наиболее показан.

Является ли препарат «Диротон» препаратом выбора у больных с АГ в сочетании с метаболическим синдромом? Спасибо. Казахстан, Шымкент. Уважаемые коллеги, вы знаете, все-таки ингибиторы все разные, и здесь мне мало данных для того, чтобы сказать, что будет препаратом выбора. Но если вы говорите о метаболическом синдроме, скорее всего это уже высокий риск, и вы пойдете на комбинированную терапию. Спасибо.

Сергей Руджерович Гиляревский, профессор, доктор медицинских наук:

– Высокие дозы статинов – новая тенденция. Не происки ли это фармкомпаний в погоне за прибылью тогда, когда на основные статины – Розувастатин, Аторвастатин – кончилась патентная защита? Справедливости ради нужно сказать, что исследования TNT, PROVE-IT были выполнены тогда, когда патентная защита не закончилась, также как исследование JUPITER. Поэтому это не происки, это просто тенденция доказать, что более интенсивный режим применения статинов более эффективен, и это было доказано. Но другое дело, что очень часто можно достичь целевого уровня, используя меньшую дозу статина, и, наверно, под интенсивным режимом следует понимать в первую очередь не дозы, а именно достижение целевого уровня холестерина, о котором мы так много говорили.

Какой курс терапии Розувастатином необходимо проводить у больных с сахарным диабетом второго типа, и какие дозировки наиболее предпочтительны? Какой курс – у больных сахарным диабетом мы курс, наверно, не проводим, то есть не наверно, а точно. Если мы решаем снижать риск осложнений с помощью статинов, то мы назначаем постоянно. Но я думаю, что выбор статина определяется именно целевым уровнем. В соответствии с современной рекомендацией это менее 1,8, поэтому можно начинать с 10 миллиграммов, если недостаточно, можно добавить до 20 миллиграммов.

Фенофибрат и статины, учитывая неблагоприятное взаимодействие, страшно назначать. У Фенофибрата со статинами особого взаимодействия нет, и было два исследования: в одном просто часто назначали не в соответствии с протоколом – это исследование FIELD фибрата и статина у больных диабетом, а уже в исследовании ACCORD Lipid Фенофибрат поверх статина назначали в соответствии с протоколом. И там были побочные эффекты, но не связанные с их взаимодействием, а просто другие. Когда назначают фибраты однозначно? Когда исходная концентрация триглицеридов более 5 миллимоль на литр, потому что с этого уровня начинается опасность панкреатита, и когда мы не достигаем целевого уровня триглицеридов при использовании статинов, мы тоже решаем вопрос о добавлении фибратов.

4 месяца ожидания понижения КФК с 2800 на дозе Вазелипа 10 миллиграммов. Консультация в НИИ ревматологии, где занимаются этой проблемой. Случай очень поучительный, крайне неосторожное назначение статинов. Уважаемые коллеги, вообще заболевание мышц может быть и миопатии, и миозиты. Это заболевание, которое встречается не так часто, но встречается, и необязательно это связано с применением статинов. Другое дело, что на фоне применения статинов какая-то небольшая миопатия может быть, и может быть и не так редко, но это не имеет большого клинического значения. Хотелось еще раз подчеркнуть, что вопрос об отмене статинов на фоне миопатии принимается в двух случаях: либо если симптомы миопатии очень выражены, и второй – если уровень КФК превышает в 10 раз верхнюю границу нормы. Поэтому здесь вопрос надо решать индивидуально, но в вашем случае, скорее всего, это не связано с применением статина, это просто самостоятельное заболевание, тем более, что вы правильно обратились в Институт ревматологии, который занимается именно миопатиями, воспалительными заболеваниями мышц.

Назначение высоких доз статинов 80 миллиграммов. Как вы убедите врачей к назначению таких доз и что делать с появлением осложнений? Я хочу сказать, что все-таки среди побочных эффектов 80 миллиграмм Аторвастатина это в основном было бессимптомное повышение уровня трансаминаз. Это, в общем, наверно, не так опасно. Но есть альтернатива – 40 миллиграммов и 20 миллиграммов Розувастатина. Такие режимы приема Розувастатина не менее, а, может быть, даже более эффективны для снижения уровня холестерина. При назначении никто не гарантирован от побочных эффектов, поэтому врач, назначая такую дозу, всегда соотносит риск побочных эффектов и всегда отвечает.

Как вы будете оценивать клинику больного с ОКС? Как много в вашей практике встречалась статиновая миопатия? Как оценивать клинику, потому что больной с ОКС не ходит? Во-первых, после выполнения чрескожного вмешательства больной уже через два или три дня ходит, и соответственно у него уже может проявиться миопатия. Но, опять же, если мы назначаем даже в первые сутки большую дозу статина, то для того, чтобы развивалась миопатия, нужно какое-то большее время, так что, скорее всего она разовьется – если разовьется вдруг – уже на амбулаторном этапе. А оценивать по клинике, по симптомам и по уровню повышения уровня креатинфосфокиназы, который в случае миопатии повышается гораздо больше, и потом не повышается МВ-фракция.

Можно ли использовать Розувастатин у молодых в качестве профилактической терапии? С какой длительностью необходима терапия? Да. Терапия статинами обычно проводится постоянно. Не следует вкладывать деньги в профилактику с помощью статинов, если эта профилактика 2-4 месяца. То есть никаких перерывов делать нецелесообразно, поэтому длительность должна быть неопределенно долгой. Другое дело, когда применять у совсем молодых, то есть когда риск менее 1% по шкале SCORE, то тогда в соответствии с рекомендациями мы начинаем терапию статинами при уровне холестерина липопротеинов низкой плотности более 4,9 миллимоль на литр. Если есть какие-то признаки атеросклероза, то, наверное, раньше.

Что теперь будет с омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами? Последний мета-анализ разочаровал всех кардиологов. Я думаю, что с омега-3 будет ничего. Только так можно ответить, потому что нет доказательной базы. Будут ли они применяться – в зависимости от отношения к доказательной базе.

Драпкина О.М.:

– Вы знаете, те, кто парирует это, говорят, что в этот мета-анализ вошли вообще все – не только, например, препараты, но и рыбий жир – то, что не является лекарствами. Как на это ответить?

Гиляревский С.Р.:

– Пищевые продукты. Была уже статья в британском медицинском журнале, где было показано, что вообще профилактика инсульта с помощью омега-3 связана с применением рыбы. То есть у тех, кто ел рыбу, было меньше инсультов, у тех, кто принимал омега-3 – не было. Поэтому мета-анализ есть мета-анализ. Он, собственно, не нужен, потому что есть результат крупного исследования ORIGIN, где не подтвердилась эта гипотеза, исследование омега. Те, кто полемизирует – мы открыты и не испытываем… Я считаю, что эксперт по доказательной медицине не должен испытывать никаких эмоций, потому что это непрофессионально.

Драпкина О.М.:

Гиляревский С.Р.:

– Да. Как я. Нет, конечно, человек слаб, и поэтому тоже начинаешь иногда испытывать, но это неправильно. Когда я испытываю – вы мне говорите: «Вы непрофессиональны». Так что надо ждать доказательств. Если появятся новые доказательства в хорошо организованных исследованиях, в которых будет доказано, что омега-3 полиненасыщенные влияют на прогноз – мы изменим свое мнение вместе со всем кардиологическим миром.

Может быть, сразу назначать пациентам комбинацию убихинона и статина? Обсуждается вопрос о коэнзиме Q10 – не подтвердилось. Незачем.

Какой препарат предпочесть у худых пациенток-женщин 60-70 лет с артериальной гипертонией, ИБС и выраженным атеросклерозом? Я думаю, что либо Аторвастатин, либо Розувостатин, поскольку в этой ситуации есть такая больная, а у худых больных, как Александра Николаевна говорит насчет даже парадокса, связанного с ожирением атеросклероз течет менее благоприятно, поэтому здесь надо снижать…

Давид Васильевич Небиеридзе, профессор, доктор медицинских наук:

– У очень худых. Такая U-образная кривая.

Драпкина О.М.:

– Давид Васильевич, а вот недавно было такое исследование, когда показали, что исход именно сердечно-сосудистых событий лучше всего был у тех, у кого индекс массы тела был от 24 до 29,9.

Небиеридзе Д.В.:

– Вот об этом я и говорю. То есть есть такая точка, вот такая U-образная, ниже которой такой же риск, как и у полных пациентов.

Гиляревский С.Р.:

– Но все-таки надо относиться к этим исследованиям осторожно, потому что они обсервационные.

У больных женского пола, принимающих длительно контрацептивы, с какой дозировки необходимо начинать терапию Розувостатином? Трудно сказать. Доказательных данных нет. Были данные о том, что реализация отрицательного влияния контрацептивов связана с повышением уровня C-реактивного белка, поэтому можно предполагать, что прием статинов будет нивелировать, но это предположение. Доказательных данных нет. А в общем отношение к заместительной гормональной терапии если изменится, то, наверно, будет более актуально.

Европейские кардиологи предостерегают от назначения дозы 40 миллиграммов. Прокомментируйте. Во-первых, непонятно, чего? Я думаю, что Розувостатина. Но все-таки предостережений я не видел. У 40 миллиграммов есть какая-то доказательная база в том же исследовании LUNAR, исследовании METEOR, и надо сказать, что в ходе выполнения этих исследований применение такой дозы было безопасным. Другое дело, что нет данных о влиянии на прогноз. Но, наверно, это и не так важно.

Небиеридзе Д.В.:

– Какой ингибитор АПФ предпочесть при метаболическом синдроме? Уважаемые коллеги, я уже в своем сообщении сказал о том, что чтобы окончательно судить о том, какой из ингибиторов АПФ лучше в той или иной ситуации, должны быть сравнительные исследования с конечными точками. К сожалению, по отдельным ингибиторам АПФ таких исследований не проведено, но я могу предположить, что тот же Лизиноприл, о котором я говорил, из-за того, что он улучшает чувствительность тканей к инсулину, и это было показано в солидном исследовании, наверно, является одним из лучших препаратов выбора при метаболическом синдроме. Хотя, еще раз подчеркиваю, окончательно на этот вопрос можно ответить только при исследовании, когда сравниваются ингибиторы АПФ, как называется, «face to face».

Нет ли взаимодействия Лизиноприла и алкоголя? Это тоже я спровоцировал своим выступлением. Лизиноприл, действительно, единственный ингибитор АПФ, который не теряет своей эффективности у пациентов с печеночными заболеваниями, в том числе и алкогольного генеза. Но, к сожалению, алкоголь влияет на все препараты, снижая их эффективность. Поэтому я в своем докладе сказал о том, что ни в коем случае, если Лизиноприл является самым эффективным ингибитором АПФ, пациенту нельзя говорить о том, чтобы он продолжал пить и принимал Лизиноприл. Или одно, или другое – это в шутку. Но лучше Лизиноприл и отказаться пить.

А вот этот вопрос посложнее. Самые назначаемые ингибиторы в США, в Европе и в России. Недавно я видел американский обзор «Динамика назначаемых ингибиторов АПФ». И не потому, что я сегодня выступал в основном по Лизиноприлу. Действительно, там приводится динамика, что и в Соединенных штатах, и в Европе назначение Лизиноприла выходит на первое место.

Гиляревский С.Р.:

– В Америке это, по крайней мере, связано с доказательной базой, все-таки исследование ALLHAT американскими экспертами до сих пор считается доверенным источником.

Небиеридзе Д.В.:

– А вот что касается России – у меня, честно говоря, последних данных нет, какие ингибиторы АПФ вырвались на первое место. Но тенденция по миру отчетливая, что Лизиноприл действительно идет впереди.

Вот, пожалуй, и все вопросы, которые у меня есть. Три вопроса.

– Спасибо большое, у нас была очень интересная дискуссия.

Источник