лизиноприл или лозартан что лучше при высоком давлении

Лизиноприл в практике интерниста по данным современных европейских, американских и российских рекомендаций

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Завершает сегодня наш блок профессор Небиеридзе Давид Васильевич. Давид Васильевич расскажет про европейские, американские и российские рекомендации. Изменилось ли место ингибиторов АПФ в практике интерниста согласно этим рекомендациям.

Давид Васильевич Небиеридзе, профессор, доктор медицинских наук:

– Спасибо, Оксана Михайловна, я, прежде всего, хотел бы отметить, что мне приятно очередной раз участвовать в интернет-сессии, которую возглавляет академик Ивашкин, профессор Драпкина. И эта интернет-сессия, действительно, стала очень популярной среди врачей, я это точно знаю по отзывам врачей, поэтому мне очень приятно в ней участвовать. И надеюсь, что мое сообщение тоже принесет пользу практическим врачам.

Честно говоря, у моего доклада другое, непростое название: «Ингибиторы АПФ в клинической практике: все ли мы знаем об их возможностях?». Мне кажется, это самый сложный доклад, потому что все всё знают об ингибиторах АПФ, но, может быть, врачи найдут какую-то новую информацию в моем сообщении.

Как вы знаете, наверное, ни одна клиническая ситуация, начиная от артериальной гипертонии и заканчивая клинической сердечной недостаточностью, не обходится без ингибиторов АПФ.

Я хотел бы начать с артериальной гипертонии. Как известно, ингибиторы АПФ являются одним из пяти основных классов антигипертензивных препаратов, которые прописаны в рекомендациях. Но надо признать и другое, что возможности ингибиторов АПФ значительно шире, чем просто снижение артериального давления. Давайте вспомним механизм действия ингибиторов АПФ. Но прежде я все-таки хотел бы отметить, что первое, что требуется от препарата, не только ингибитора АПФ, а любого препарата класса антигипертензивных препаратов – это, конечно, достижение целевых цифр артериального давления. Напомню эти цифры, программа минимум –140/90 мм ртутного столба при хорошей переносимости можно дальше снижать артериальное давление. Но ингибиторы АПФ славятся тем, что если мы вспомним механизм действия, они предупреждают образование ангиотензина-II. Собственно, ангиотензин-II и приводит как раз к поражениям органов-мишеней. На уровне сосудов – это гипертрофия с последующей вазоконстрикцией. На уровне сердца – это гипертрофия тоже миокарда. На уровне почек – это клубочковая гипертензия с последующей протеинурией. И как бы предупреждая эти эффекты ангиотензина-II, ингибиторы АПФ обладают тотальной органопротекцией, то есть ангиопротекцией, нефропротекцией, кардиопротекцией.

А в рекомендациях по артериальной гипертонии, то есть в стратегии лечения артериальной гипертонии, очень важное значение имеет органопротекция, потому что использование препаратов, а таковыми, безусловно, являются ингибиторы АПФ, которые обладают органопротективными эффектами, конечно, это позволяет более существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Как вы знаете, именно максимальное снижение риска является основной целью антигипертензивной терапии.

Надо сказать, что, как показывают исследования, у большинства пациентов с артериальной гипертонией, которые впервые обращаются к врачу, выявляются поражения органов-мишеней.

Например, исследование, проведенное нашим центром. Это больные с артериальной гипертонией, которые состоят на учете у врача. У 70% отмечается гипертрофия левого желудочка. Причем из анализа сознательно были исключены лица с тяжелой артериальной гипертонией, то есть это по сути лица с мягкой и умеренной гипертонией. То есть 7 из 10 пациентов, которые обращаются к врачу, если активно у них выявлять гипертрофию левого желудочка, то можно, в общем-то, это поражение органов-мишеней найти – эти данные очень впечатляют. Вот данные, которые представлены директором нашего центра, профессором Бойцовым и его докторанткой Уразалиной: у 60% пациентов среднего и низкого риска при активном обследовании выявляется атеросклероз сонных артерий – это тоже одно из поражений органов-мишеней.

Микроальбуминурия по мнению европейских экспертов по артериальной гипертонии – довольно частая находка при артериальной гипертонии, и по этому маркеру мы в настоящее время можем судить не просто о поражении почек, но она является достаточно информативным маркером будущей сердечно-сосудистой патологии.

Таким образом, если мы применяем препараты, а ингибиторы, в первую очередь, относятся именно к этой группе, которая обеспечивает органопротекцию, мы можем более убедительно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Приведем пример исследования. В одной группе применяли препараты, которые кроме снижения артериального давления обеспечивают регресс гипертрофированного левого желудочка. Правый столбик – это препарат, который просто снижает артериальное давление. То есть препарат, который и снижает давление, и обеспечивает регресс гипертрофированного левого желудочка, обеспечивает более чем выраженное снижение, то есть в 3,5 раза больше снижение риска, чем просто применение препарата, который контролирует артериальное давление. То же самое относится к органопротекции на уровне почек. Исследования показывают, что, даже не устранив полностью микроальбуминурию, а просто снизив ее до определенного уровня, все равно мы добиваемся уменьшения риска как почечных, так и сердечно-сосудистых заболеваний. Не случайно ингибиторы АПФ прописаны в российских рекомендациях – их место при любых вариантах поражения органов-мишеней, будь это гипертрофия левого желудочка, бессимптомный атеросклероз магистральных сосудов, микроальбуминурия, нефропатия – везде поле деятельности для ингибиторов АПФ.

Один интригующий вопрос, который можно было бы отнести к любому классу антигипертензивных препаратов. Все ли ингибиторы АПФ одинаковы? Если взять по отдельным представителям, за последние годы пока что был выпущен один документ экспертов европейского общества кардиологов по ингибиторам АПФ, где ставился такой вопрос. Чем обусловлена такая поставка вопроса? Обусловлена она тем, что разные представители ингибиторов АПФ по-разному блокируют активность ренин-ангиотензиновой системы в тканях. И в зависимости от степени блокирования, по мнению экспертов, ингибиторы АПФ, которые блокируют ренин-ангиотензиновую систему более выражено, предполагается, что они более эффективны и в плане снижения артериального давления, и в плане более эффективного снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Но это пока остается на уровне догадок, так как для того чтобы сравнить отдельных представителей ингибиторов АПФ, конечно, нужны сравнительные исследования с конечными точками, где непосредственно сравниваются эти отдельные представители.

Тем не менее все-таки вопрос остается открытым. К примеру, если сравнить степень блокирования активности АПФ в тканях, в частности, эндотелии аорты. Сравнивали три представителя ингибиторов АПФ: Фозиноприл, Лизиноприл, Рамиприл. Как вы видите, Лизиноприл более эффективно блокирует активность АПФ, чем Фозиноприл и Рамиприл: в течение 24 часов более 50% заблокирована активность АПФ на фоне применения Лизиноприла. Возможно, это и определяет то, что суточный профиль на фоне применения Лизиноприла меняется в лучшую сторону.

Здесь представлено сравнение Лизиноприла и Эналаприла. И видите, что на фоне применения Лизиноприла индекс времени гипертонии, то есть нагрузки гипертонией пациентов в течение суток, более выражено уменьшается, чем на фоне применения Эналаприла.

А вот посмотрите, это очень важный момент: долгосрочный эффект Лизиноприла, который, в общем-то, предупреждает повышение артериального давления в ранние утренние часы. Как мы знаем, именно в эти утренние часы возникают такие серьезные осложнения, как инсульты и инфаркты.

То ли в шутку, то ли в серьез Диротон называют «препаратом пьющих и курящих пациентов». Диротон – это действительно единственный ингибитор АПФ, который не метаболизируется в печени. То есть его можно применять у пациентов с сопутствующими заболеваниями печени, в том числе и алкогольного генеза.

Это что касается антигипертензивного эффекта. Но вот что касается органопротективных эффектов, то есть убедительные доказательства того, что этот препарат обладает нефропротекторным эффектом, кардиопротекторным эффектом. Свидетельство тому, например, исследование EUCLID – многоцентровое исследование, которое было проведено в Европе, 530 пациентов с сахарным диабетом, в том числе и с микроальбуминурией. Изучали эффекты в течение двух лет лечения Лизиноприлом. Посмотрите, примерно на 50% снижается уровень микроальбуминурии. Я уже говорил раньше, что действительно, любая степень снижения микроальбуминурии положительно влияет на конечные точки. Снижается также риск прогрессирования диабетической нефропатии, тоже на 50%.

Другой вариант кардиопротекции, то есть это уже регресс гипертрофированного левого желудочка: в течение трех лет мы отмечаем существенное снижение индекса массы миокарда левого желудочка. То есть это выраженный кардиопротективный эффект на фоне применения Диротона.

Очень интересные данные: пациенты с ожирением, так же как и курящие пациенты представляют определенную проблему для антигипертензивной терапии. В частности, у пациентов с ожирением из-за инсулинорезистентности повышается активность симпатической нервной системы, и снижать давление у них значительно сложнее, чем у пациентов с нормальным весом. И было показано, что у пациентов с ожирением применение Лизиноприла уменьшает уровень инсулина, как базального, так и стимулированного. То есть это говорит о том, что улучшается чувствительность тканей к инсулину, что, в общем-то, приводит к более выраженному снижению артериального давления, например, у того же Лизиноприла по сравнению с гидрохлортиазидом. Здесь представлены данные известного исследования TROPHY, где сравнивался антигипертензивный эффект Лизиноприла с гидрохлортиазидом. И вот у больных с ожирением, за счет того что Лизиноприл улучшает чувствительность тканей к инсулину, степень нормализации артериального давления до целевых цифр была более выражена у пациентов, которые лечились Лизиноприлом.

Здесь, мне кажется, представлены уникальные данные, когда сравнивался риск развития сахарного диабета на фоне применения различных антигипертензивных препаратов. Причем, обратите внимание, это крупномасштабные исследования (INVEST, ALLHAT), где участвовало огромное количество пациентов. Естественно, развитие сахарного диабета не являлось основной конечной точкой, то есть главной целью этого исследования, но попутная находка свидетельствует о том, что на фоне применения Лизиноприла (в исследовании ALLHAT) частота развития сахарного диабета одна из самых маленьких.

Я приводил предыдущие данные, о влиянии Лизиноприла у пациентов с ожирением, потому что, возможно, обладая таким эффектом в плане улучшения чувствительности к инсулину, этот препарат является одним из лучших, например, у пациентов с метаболическим синдромом. Мы знаем, что пациенты с метаболическим синдромом требуют особо тщательного выбора препарата, чтобы не спровоцировать риск развития сахарного диабета. Особенно это относится, как известно, к некоторым бета-блокаторам и высоким дозам диуретиков.

Кроме Диротона как вы знаете, еще есть Ко-Диротон. Если мы не можем достичь целевого уровня артериального давления на фоне применения одного препарата, то тогда мы прибегаем к комбинации двух препаратов.

До недавнего времени все-таки оставался вопрос о том, насколько вообще ингибиторы АПФ могут быть эффективны при стабильно протекающей ишемической болезни сердца. Были исследования, где была показана эффективность ингибиторов АПФ у пациентов после инфаркта миокарда, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. А вот этот вопрос оставался открытым. Но благодаря исследованию HOPE и исследованию EUROPA, в которых использовались Рамиприл и Периндоприл, было впервые показано, что, действительно, применяя, добавляя к основному лечению у пациентов со стабильно протекающей ишемической болезнью сердца ингибиторы АПФ (и потом это нашло отражение в рекомендациях), мы улучшаем прогноз этих пациентов. Результаты этого исследования очень важны, и если к вам приходит пациент с ишемической болезнью сердца, не важно, есть у него повышенное артериальное давление или нет, для того чтобы улучшить прогноз, необходимо в числе других препаратов, таких как аспирин и статины, бета-блокаторы, обязательно назначать ингибиторы АПФ, для того чтобы улучшить прогноз у этих пациентов.Это свойство ингибиторов АПФ объясняется вазопротекторным эффектом. За счет того, что ингибиторы АПФ предупреждают деградацию брадикинина, они увеличивают синтез оксида азота, а это основа антиатерогенного эффекта, который заключается в торможении развития и прогрессирования атеросклероза и снижения риска осложнений.

Интересно, что в 2003-м году в рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейского общества по гипертонии эксперты сами поставили такой вопрос: почему ингибиторы АПФ, располагая огромным потенциалом, не превосходят другие антигипертензивные препараты в плане снижения риска сердечно-сосудистых осложнений? Это действительно интересный вопрос. Огромные возможности ингибиторов АПФ, кроме снижения артериального давления, но очень мало результатов, которые свидетельствуют о том, что ингибиторы АПФ, например, лучше других классов в плане предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений. И в ходе исследований сами ответили на этот вопрос. Посмотрите, основная масса исследований все-таки продолжаются в течение 4-5 лет. А за это время очень сложно выявить преимущество какого-то одного класса препаратов над другими. Если бы исследования продолжались бы дольше, то есть такое предположение, что и другие качества препаратов, помимо снижения артериального давления могли бы повлиять на конечные точки. То есть вроде бы, не имея сейчас доказательств в плане преимущества ингибиторов АПФ, все-таки есть такое предположение, что в длительной перспективе этот класс препаратов может оказаться лучше других в плане более убедительного снижения сердечно-сосудистых осложнений.

Завершая свое выступление, еще раз хочу подчеркнуть то обстоятельство, что ингибиторы АПФ являются эффективным классом препаратов на всех этапах развития так называемого сердечно-сосудистого континуума, начиная с артериальной гипертонии и заканчивая хронической сердечной недостаточностью и плюс стабильной ишемической болезнью сердца. Эта ниша, как я уже сказал, для ингибиторов АПФ была открыта сравнительно недавно, то есть на любом этапе применяя ингибиторы АПФ, вы можете эффективно предупредить развитие сердечно-сосудистых осложнений.

Источник

Различная эффективность антагониста рецепторов ангиотензина II и ингибитора ангиотензин-превращающего фермента в коррекции когнитивных нарушений при артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста

С.В. Недогода, У.А. Брель, Т.А. Чаляби
Волгоградский государственный медицинский университет. Волгоград, Россия

Angiotensin II receptor antagonist and ACE inhibitor effectiveness in cognitive function correction among elderly patients with arterial hypertension

Цель. Оценить и сравнить эффективность 6-месячной монотерапии лозартаном и лизиноприлом по влиянию на уровень артериального давления (АД), эластичность сосудов и когнитивные функции у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) степеней (ст.) тяжести.

Жесткость артерий эластического типа измерялась исходно и после курсового лечения посредством неинвазивного метода измерения скорости распространения пульсовой волны (СПВ) с помощью компьютеризированного автоматического устройства Соmplior (Colson). Принцип работы этого устройства заключается в определении времени задержки между началом резкого подъема кривых пульсовых волн, регистрированных на каротидной, феморальной и лучевой артериях.

В обеих группах исходно и после курса лечения было выполнено эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование аппаратом VTVID-3 по стандартной методике для определения толщины миокарда задней стенки левого желудочка (ТМЗС ЛЖ). Результат оценивался в мм.

На протяжении исследования исходно и после лечения у пациентов обеих групп были выполнены общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением креатинина, мочевины, электролитов, липидного спектра, мочевой кислоты.

Для оценки когнитивных нарушений в процессе медикаментозного лечения все больные проходили нейро-психологическое тестирование, позволявшее выявить и оценить когнитивные расстройства: нарушение памяти, внимания, концентрации, умственной работоспособности и психомоторной функции [2]. Для этого использовались следующие тесты: MMSE (Mini-Mental Status Examination), тест Шульте, проба Бурдона, тест Рейтена, тест Векслера, проба на речевую активность, память (10 слов) и серийный счет, кинетическая проба.

Тест Шульте. Использовались стандартные таблицы Шульте с числами от 1 до 25 и секундомер. Таблица показывалась больному мельком и давалась следующая инструкция: «Показывайте и называйте вслух все числа по порядку от 1 до 25. Постарайтесь делать это как можно скорее, но не ошибайтесь». После этого предъявлялась таблица, включался секундомер. Измерялось время выполнения задания для каждой из 5 таблиц. Уменьшение среднего времени выполнения пробы в результате лечения оценивалось как положительный результат. Результат выражали в секундах (с).

Проба Бурдона. Больному давали карандаш, стандартный бланк и следующую инструкцию: «Вы должны просматривать эти буквы слева направо и строчку за строчкой, и вычеркивать все буквы К и Р. Постарайтесь работать как можно быстрее, но без ошибок». Длительность исследования 5 минут (мин.). Оценивалось количество проработанных больным строк и количество допущенных ошибок (пропуски букв либо вычеркивание других букв). Уменьшение ошибок и увеличение количества строк, прорабатываемых пациентом, рассматривались как положительный результат. Результат выражали в с.

Тест Рейтена. Использовался стандартный бланк с числами от 1 до 25 и буквами от А до М, расположенными в хаотичном порядке. Бланк показывали больному и давали следующую инструкцию: «Соедините линиями все цифры по порядку от 1 до 25, после чего соедините буквы в алфавитном порядке. Постарайтесь делать это как можно скорее, но не ошибайтесь». Измеряли время выполнения задания в с. Уменьшение времени выполнения задания оценивали как положительный результат лечения.

Тест Векслера. Использовался стандартный бланк с цифрами от 1 до 25, которые были расположены в хаотичном порядке. Бланк показывали больному и давали следующую инструкцию: «Соедините линиями все цифры по порядку от 1 до 25. Постарайтесь делать это как можно скорее, но не ошибайтесь». Измеряли время выполнения задания в с. Уменьшение времени выполнения пробы оценивали как положительный результат лечения.

Указанные тесты выполнялись сертифицированными специалистами (психотерапевт и психолог) кабинета психотерапии.

Таблица 2. Показатели СМАД исходно и через 6 месяцев у пациентов, принимающих Диротон

Таблица 4. Показатели когнитивных функций исходно и через 6 месяцев у пациентов, принимающих Диротон

Рис. 3 Изменение когнитивных функций в группах пациентов, лечившихся Лозапом и Диротоном.

Достоверные различия между препаратами по влиянию на СПВ и ТЗЛМЛЖ отсутствовали (таблицы 5 и 6). Лозап и Диротон оказывали благоприятное влияние на сосудистую жесткость и гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ).

Таблица 5. Показатели СПВ исходно и через 6 месяцев у пациентов, принимающих Лозап

Таблица 6. Показатели СПВ исходно и через 6 месяцев у пациентов, принимающих Диротон

Важно отметить тот факт, что сравниваемые группы не отличались по достигнутому уровню АД. Следовательно, улучшение когнитивных функций при терапии Лозапом обусловлено не только снижением АД, но и фармакодинамическими особенностями препарата.

Оба режима терапии не оказывали отрицательного влияния на биохимические показатели.

Обсуждение

В последние годы АРА оказались в центе внимания исследователей по профилактике когнитивных нарушений при АГ. Это обусловлено целым рядом факторов, среди которых главное значение имеют уникальные особенности их фармакодинамики. Доказано, что уровень АТ II в центральной нервной системе напрямую связан со степенью ишемии мозговой ткани; чем выше уровень АТ II, тем меньше зона поражения при инсульте. Полагают, что данный эффект обусловлен стимуляцией рецепторов АТ₂ [1]. Многочисленные клинические данные свидетельствуют в пользу того, что препараты этого класса эффективны не только в профилактике инсульта, но снижении риска и уменьшении степени выраженности деменции [2].

Лозартан стал первым АРА, показавшим церебропротективные свойства в крупном исследовании LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study) [3] с участием 9193 больных в возрасте 55-80 лет, эссенциальной АГ (в положении сидя САД 160200 мм рт.ст. или ДАД 95-115 мм рт.ст.) и электрокардиографическими признаками ГЛЖ; больные получали либо лозартан, либо атенолол. Основным критерием оценки эффективности АГТ был комбинированный показатель частоты развития инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Прием лозартана по сравнению с атенололом статистически значимо снижал этот показатель на 13%; при этом частота развития смертельного или несмертельного инсульта снижалась на 25%.

Следующим масштабным исследованием, специально спланированным для оценки возможностей коррекции когнитивных нарушений при АГ, стало исследование SCOPE (Study on Cognition and Prognosis in the Elderly) [4]. В этом международном, многоцентровом, плацебо-контролируемом исследовании изучалось влияние кандесартана на основные сердечнососудистые события и когнитивную функцию у пожилых больных мягкой и умеренной АГ. В него были включены 4964 пациента 70-89 лет с уровнем АД 160-179/90-99 мм рт.ст. и индексом деменции ≥24 по шкале MMSE. Длительность наблюдения составила 2,5 года. Было выявлено снижение риска инсульта на 23,6% (p=0,056) и риска нефатального инсульта на 27,8% в группе кандесартана и отсутствие достоверных различий по изменению теста MMSE [5]. Эту относительную неудачу авторы исследования объясняли включением больных с высокими показателями MMSE (в такой ситуации тест малоинформативен и сложно улучшить то, что не нарушено) и недостаточным сроком наблюдения, а также широким использованием эффективной сопутствующей терапии. Тем не менее, некоторые показатели (уровень внимания и эпизодическая память) достоверно улучшились при терапии кандесартаном.

Таким образом, имеющиеся данные предполагают необходимость дальнейшего изучения взаимоотношений АРА и когнитивных нарушений при АГ.

Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о возможности улучшения когнитивной функции уже через 6 месяцев лечения существенно доступным по стоимости генериком лозартана препаратом Лозап. Его церебропротективные свойства более выражены, чем у генерика ИАПФ лизиноприла Диротона, несмотря на то, что оба эти препарата обладают сопоставимой антигипертензивной эффективностью. Таким образом, получено еще одно клиническое подтверждение того, что АРА оказывают церебропротективное действие не только за счет снижения АД.

Выводы

Лозап оказывает более благоприятное влияние на показатели когнитивных функций, чем Диротон, причем эти различия не связаны с разной антигипертензивной эффективностью препаратов.

Литература
1. Fournier A, Messerly F, Archad J, et al. Cerebroprotection mediated by angiotensin II: a hypothesis supported by recent clinical trials. JACC 2004; 43: 1343-7.
2. Lindholm LH, Ibsen T Dahlof B, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint Reduction in hypertension study (LIFE). Lancet 2002; 359: 1004-10.
3. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359: 995-1003.
4. Lithel H, Hansson L, Skoog I, et al. The study of cognition and prognosis in the elderly (SCOPE). J Hypertension 2003; 21: 87586.
5. Folstein MF. «Mini-Mental State.» A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiat Res 1975; 12: 189-98.
6. Schrander J, Luders S, Kulschewski A, et al. Morbidity and mortality after stroke, eprosartran compared with netrendipine for secondary prevention (MOSES study). Stroke 2005; 36: 1218-26.

Источник