липома двенадцатиперстной кишки что такое
Липома двенадцатиперстной кишки что такое
УДК 616-003.973 616-006.66 616-072.1
Доброкачественные неэпителиальные опухоли являются редкими новообразованиями толстой кишки. К ним относятся липомы, фибромы, лейомиомы, ангиомы и другие. Липомы толстой кишки представляют собой жировые опухоли с частотой встречаемости 0,035-4,4% [1, 2]. Чаще всего липомы встречаются в правых отделах ободочной кишки (до 65%) и располагаются в подслизи-стом слое (до 90%) [2, 3, 4]. Описано лишь несколько случаев субсерозного расположения липом. Как правило, липомы представляют собой солитарные опухоли, хотя известны случаи и мультифокального поражения [2, 4, 5].
Несмотря на совершенствование методов диагностики, верификация липом толстой кишки на дооперационном этапе остается весьма затруднительной. По данным литературы, липомы толстой кишки протекают, как правило, бессимптомно и, лишь достигая 3,0 см и более в диаметре, дают какую-либо симптоматику. Исследования показали, что клинически проявляются лишь около 6% липом, тогда как в 46% случаев они выявляются случайно при исследовании операционного материала после хирургического лечения по поводу других заболеваний толстой кишки [6, 7].
Окончательное гистологическое заключение. Макроскопически: фрагмент толстой кишки, в 2 см от одного из краев отсечения экзофитная опухоль диаметром 1,5 см с четкими границами. Мышцы и прилегающая жировая клетчатка интактны.
Доброкачественные опухоли 12-перстной кишки: от диагностики до хирургического лечения
Доброкачественные опухоли 12-перстной кишки можно разделить на несколько групп. Первая – эпителиальные полипы. Эти новообразования вызывают у человека чувство дискомфорта, боль и спазмы после принятия пищи. Для ранней диагностики людям с патологиями ЖКТ необходимо ежегодно проходить фиброгастродуоденоскопию, которая дает более детальную информацию чем гастроскопия. Сами по себе полипы не опасны, но несут угрозу перехода в злокачественную опухоль посредством малигнизации. Поэтому при выявлении железистых полипов их необходимо удалить с обязательным проведением гистологического исследования.
Вторая группа – аденомы 12-перстной кишки, которые также относятся к предраковым состояниям, хотя злокачественной трансформации подвергаются гораздо реже, чем полипы. Аденомы вызывают болевой синдром, чувство тяжести в желудке. Увеличиваясь в размерах, нарушают прохождение пищи, перекрывают отток желчи, провоцируя желтушность кожных покровов. Аденомы диагностируются методами фиброгастроскопии и компьютерной томографии и также подлежат обязательному удалению.
Третья группа – сосудистые опухоли подслизистого слоя – гемангиомы. Они крайне редко подвергаются злокачественной трансформации, но их травматизация при прохождении пищи и под воздействием агрессивной кислотной среды 12-перстной кишки нередко провоцирует кровотечение. Гемангиомы подлежат эндоскопической резекции или склерозированию; в крайних случаях – удалению лапароскопическим или открытым способом.
В отдельную группу можно выделить гастроинтестинальные и нейроэндокринные опухоли. Эти новообразования имеют очень короткий путь перехода из доброкачественных в злокачественные. Диагноз ставится при биопсии и под контролем иммуногистохимических исследований. Опухоль исследуется целиком, поскольку в одной части может быть группа клеток доброкачественного генеза, в другой части – злокачественного.
Что касается размеров опухолей, полипы редко превышают 2 см; аденомы бывают разные – от 3 мм до 15 см. Недавно в моей практике встретилась уникальная по размерам гастроинтестинальная опухоль весом 16,7 кг. Она была расположена на границе желудка и 12-перстной кишки, то есть росла снаружи органа, внутрь брюшной полости. Этой пациентке многие врачи рекомендовали оперативное вмешательство, но она услышала только одного, который когда-то сказал: «Если не мешает, ничего страшного – опухоль доброкачественная». У нее были боли, она регулярно принимала обезболивающие препараты, живот был огромный – больше чем на поздних сроках беременности. В итоге, когда она уже практически не могла наклоняться, решилась на операцию. Мы сделали биопсию и результат показал наличие злокачественных клеток. Несмотря на гигантский вес опухоли, мы не выявили поражения ни в одном из 36 лимфоузлов. Прогноз для жизни пациентки – хороший.
Следует подчеркнуть, что до операции мы обязательно выясняем, злокачественная или доброкачественная опухоль: это необходимо для определения объема подлежащих удалению тканей. Если опухоль доброкачественная, нет необходимости в удалении лимфатических узлов, что положительным образом влияет на объем резекции желудка и 12-перстной кишки: он уменьшается в 2-3 раза. А это влияет на качество и продолжительность жизни человека.
СПРАВОЧНО
Роман Викторович Ищенко – хирург, онколог. Специализация: злокачественные опухоли органов брюшной полости, легких, трахеи и плевры, кардиоонкология (лечение злокачественных опухолей у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями).
Консультирует пациентов в ФНКЦ ФМБА России (Москва). Записаться на очный прием можно на сайте врача или по телефону +7(495)971-71-72.
Подробнее о порядке госпитализации в московские клиники можно узнать на сервисе социального проекта «Здоров Я».
Липома двенадцатиперстной кишки что такое
Федотов Л.Е., Оглоблин А.Л.
ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский Государственный Педиатрический Медицинский Университет Минздрава России. Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии (Заведующий кафедрой д.м.н. проф. Королев М.П.)
Санкт-Петербург
Цель сообщения: Представить клинический случай успешного удаления липомы восходящей ободочной кишки на широком основании с помощью лигирующего устройства HX-400U-30 (диаметр петли – 30 мм) фирмы «OLYMPUS».
Метериалы и методы: Пациентка Р., 63 лет, обратилась в 5 хирургическое отделение СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» в начале июля 2017 г. для дообследования и уточнения наличия подслизистого образования восходящей ободочной кишки, решения вопроса о показаниях к его удалению. При поступлении отмечала периодически возникающие умеренные боли тупого характера в правой подвздошной области, эпизоды диареи, наличие запоров отрицала. При сборе анамнеза удалось выяснить, что данные жалобы беспокоят около полугода в связи, с чем амбулаторно в поликлинике по месту жительства выполнена колоноскопия, по результатам которой выявлено опухолевидное подслизистое образование восходящей ободочной кишки размерами 4,5 на 4,0 на 5,0 см, слизистая оболочка над образованием бледно-розового цвета, без признаков воспаления. По данным УЗИ брюшной полости вторичных изменений, патологических образований, лимфоаденопатии и свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Результаты: после подготовки в июле 2017 г. под общей анестезией выполнена контрольная колоноскопия аппаратом CF-Q160L «OLYMPUS», по результатам которой на границе слепой и восходящей ободочной кишки на гаустре определялось опухолевидное подслизистое образование диаметром около 3,5 см имеющим основание 1,0 см, выступающее в просвет кишки, слизистая оболочка над образованием бледно-розового цвета, без признаков воспаления. Образование имело клинические признаки липомы. Учитывая размеры образования, возможный риск развития кишечной непроходимости, инвагинации кишки, принято решение об его удалении. В связи с большим размером образования, особенностью расположения (на гаустре кишки), наличие широкого основания риск перфорации при удалении диатермической петлей был высок. Принято решение о наложении на основание липомы эндопетли HX-400U-30 таким образом, чтобы захватить неизменённую слизистую оболочку кишки (Рис. 1), что и было выполнено. Элекрохирургическая резекция не выполнялась. Так как, по нашему мнению, была велика вероятность соскальзывания лигатуры с культи опухоли с последующим развитием кровотечения и возможным полностенным нарушением целостности стенки кишки.
Таким образом, искусственным способом мы добились развития некроза липомы кишки. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана на 4-е сутки под наблюдение хирургом поликлиники по месту жительства. Опухоль вместе с эндопетлей вышла естественным путём на 10-е сутки со дня операции. Через 4 недели выполнена контрольная колоноскопия – ложе ранее удалённой липомы покрыто фиброзной тканью, признаков наличия каких-либо опухолевых образований не выявлено (Рис. 2).
Заключение: по мнение ряда авторов наличие липомы толстой кишки размером более 2 см является показанием к хирургическому удалению [10, 13]. Объём хирургического вмешательства зависит от размера, местоположения липомы, наличия или отсутствия определенных предоперационных диагнозов или осложнений заболевания. Лечение включает резекцию, колотомию с местным иссечением, ограниченную резекцию толстой кишки, сегментарную резекцию, гемиколэктомию или субтотальную колэктомию. Большинство хирургов согласны с тем, что резекция показана при наличие осложнений, особенно при острой толстокишечной непроходимости и у пожилых пациентов в связи с риском злокачественной природы опухоли [8, 11]. В течение последних лет сообщается о успешной лапароскопической резекции толстой кишки [2]. Эндоскопическое удаление опухоли с использованием метода электрокоагуляции остаётся предпочтительной методикой при удалении липом размером менее 2 см, но в ряде сообщений последних лет указывается об успешном эндоскопическом удалении липом довольно крупных размеров (более 3-х см) с помощью колоноскопа [6].
Липома двенадцатиперстной кишки что такое
КДЦ «МЕДСИ на Красной Пресне», отделение эндоскопии и гастроэнтерологии, Москва, Россия
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова, научно-исследовательская лаборатория хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии на базе городской клинической больницы № 31 г. Москва
ФГБУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, Москва, Россия
КДЦ «МЕДСИ на Красной Пресне», отделение эндоскопии и гастроэнтерологии, Москва, Россия
Эндоскопическое удаление интестинальной липомы больших размеров
Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2018;7(2): 70-79
Кашин С. В., Матвиенко Н. А., Галкова З. В., Перфильев И. Б., Черепанин А. И. Эндоскопическое удаление интестинальной липомы больших размеров. Доказательная гастроэнтерология. 2018;7(2):70-79.
Kashin S V, Matvienko N A, Galkova Z V, Perfil’ev I B, Cherepanin A I. The endoscopic removal of a large-size intestinal lipoma. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2018;7(2):70-79.
https://doi.org/10.17116/dokgastro20187270
Представлен литературный обзор по вопросам диагностики и возможностей эндоскопического лечения липом тонкой кишки. Описано клиническое наблюдение бессимптомной интестинальной липомы подвздошной кишки больших размеров.
КДЦ «МЕДСИ на Красной Пресне», отделение эндоскопии и гастроэнтерологии, Москва, Россия
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова, научно-исследовательская лаборатория хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии на базе городской клинической больницы № 31 г. Москва
ФГБУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, Москва, Россия
КДЦ «МЕДСИ на Красной Пресне», отделение эндоскопии и гастроэнтерологии, Москва, Россия
Липомы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются редкими, медленно растущими, доброкачественными мезенхимальными опухолями. Липомы встречаются в любом отделе ЖКТ, могут быть как солитарными, так и множественными. Пик заболеваемости приходится на пятое–седьмое десятилетие жизни, немного чаще у женщин [1].
Морфологически липомы представляют собой очаговое скопление жировой ткани в стенке ЖКТ. Приблизительно 90—95% липом локализуется в подслизистом слое стенки ЖКТ и от 5 до 10% — в субсерозном слое [1].
Из-за подслизистого расположения происходит повторная экструзия жировой ткани в просвет ЖКТ, что приводит к образованию псевдоножки липомы.
Чаще всего липома ЖКТ является случайной находкой во время обследования, проведенного по другой причине, и протекает бессимптомно. Однако поражения размером более 2 см (липома больших размеров) могут быть причиной абдоминальной боли, нарушений стула, инвагинации, обтурационной кишечной непроходимости, желудочно-кишечных кровотечений [1, 2]. Ряд авторов [3] описали клинические наблюдения неясного желудочно-кишечного кровотечения, вызванного липомой тонкой кишки.
Наиболее распространенная локализация липом ЖКТ — толстая кишка (около 65—75%). Тонкая кишка занимает второе место: чаще липома формируется в подвздошной кишке (около 20—25%), реже — в тощей и двенадцатиперстной кишке. Липома является второй наиболее распространенной доброкачественной опухолью тонкой кишки (после лейомиомы) [4].
По данным мультицентрового европейского исследования [5], липома тонкой кишки составляет 8,9% среди всех тонкокишечных неоплазий.
Современная эндоскопия
В рамках проводимой в клинике «МЕДСИ на Красной Пресне» программы «Онкоскрининг», помимо консультаций специалистов и определенного перечня лабораторных анализов, проводятся различные инструментальные методы обследования, в том числе эндоскопические исследования верхних и нижних отделов ЖКТ.
Эндоскопическое оборудование отделения эндоскопии. Для эндоскопических исследований используется современное оборудование экспертного класса: эндоскопическая система Olympus EVIS EXERA-III с медицинским монитором высокого разрешения HDTV Olympus OEV262H (производство Японии). Видеоколоноскопия проводится самым современным видеоколоноскопом Olympus CF-НQ190L. Этот современный оптико-электронный прибор позволяет получать цифровое изображение высокой четкости (HD-качество) с возможностью оптического увеличения изображения до 75 крат (функция двойного фокуса на эндоскопе — dual focus, DF), проводить цифровую оптическую хромоскопию за счет обновленного режима узкоспектрального исследования (NBI) структуры поверхности с помощью специальных световых фильтров, что повышает информативность исследования. Расправление стенок кишки проводится с использованием инсуффлятора углекислого газа (СО2) Olympus, благодаря чему значительно уменьшаются дискомфорт, вздутие и неприятные колики во время и после процедуры (углекислый газ абсорбируется в тканях в 150 раз быстрее, чем обычный воздух). Отмывание остаточного содержимого со стенок кишки проводится водоструйной помпой AFU-100 («Olympus», Япония) с использованием раствора пеногасителя симетикона.
Эндоскопические исследования в клинике выполняют с соблюдением принятых международных стандартов качества в эндоскопии. Большинство эндоскопических исследований проводится амбулаторно, в условиях внутривенной седации, что не только обеспечивает комфортное состояние пациенту, но и дает возможность врачу-эндоскописту полноценно использовать весь спектр диагностических возможностей современной эндоскопии. Во время эндоскопического исследования проводится фотофиксация результатов исследования.
Отделение эндоскопии оснащено оборудованием для обработки эндоскопа (дезинфекция высокого уровня) и многоразового инструментария — автоматизированной моюще-дезинфицирующей машиной, шкафом для хранения эндоскопов в асептических условиях.
Качественная подготовка толстой кишки к видеоилеоколоноскопии
От качества подготовки кишечника зависит успех проведенного обследования. Качественная подготовка позволяет выявить различные новообразования, в том числе рак толстой кишки (РТК) на ранней стадии. Наиболее оптимальным способом очищения толстой кишки перед эндоскопическим исследованием является лаваж с помощью слабительных препаратов на основе полиэтиленгликоля, которые практически полностью заменили использование для этой цели сифонных клизм. С момента внедрения данной группы препаратов стандартным считался объем 4 л. Достижения в фармакологии в последние годы привели к появлению малообъемных препаратов для очищения кишечника, среди которых мировым лидер ом является макрогол 3350 (полиэтиленгликоль 3350/ПЭГ 3350) с аскорбатным комплексом — препарат мовипреп.
В клинической практике применяются различные схемы приема данного препарата — одноэтапная вечерняя, двухэтапная, одноэтапная утренняя. Одноэтапная вечерняя схема, при которой весь объем препарата принимается вечером накануне исследования или операции, подходит в основном для хирургических вмешательств на кишечнике.
Одноэтапную вечернюю схему настойчиво не рекомендуется использовать перед эндоскопическими исследованиями из-за физиологических особенностей работы кишечника. Из-за большого временнóго промежутка при данной схеме между окончанием приема препарата и началом эндоскопического исследования правые отделы толстой кишки вновь заполняются кишечным содержимым, что затрудняет детальный осмотр слизистой оболочки и приводит к неполноценному объему исследования.
В КДЦ «МЕДСИ на Красной Пресне» подготовка к колоноскопии проводится современным малообъемным препаратом мовипреп. При этом качественное очищение всех отделов толстой кишки достигается меньшим в 2 раза объемом препарата (2 л препарата мовипреп вместо 4 л раствора других препаратов на основе полиэтиленгликоля/макрогола).
Качественная подготовки толстой кишки к эндоскопическому исследованию предполагает два основных условия:
— соблюдение диеты с низким содержанием клетчатки;
— прием препаратов для очищения кишечника – комбинации малообъемного (2 л) макрогола 3350 (полиэтиленгликоль 3350/ПЭГ 3350) с аскорбатным комплексом мовипреп с пеногасителем симетиконом.
Перед подготовкой к колоноскопии пациенты соблюдают определенные диетические рекомендации. В зависимости от регулярности стула у пациента за 2—3 дня до подготовки к колоноскопии ему рекомендуется соблюдать диету с низким содержанием клетчатки.
Разрешенные продукты: молоко, сыр, сметана, сливочное масло, йогурт без добавок и наполнителей, кисломолочные продукты; мясо, птица и рыба нежирных сортов (в отварном, паровом или тушеном виде); паста (макаронные изделия); хорошо проваренный белый рис (кроме плова); яйца; сахар, мед (не в сотах). Разрешенные продукты не должны содержать мелкие косточки, зерна, семена, отруби.
Разрешенные жидкости: бульоны (прозрачные, процеженные), сок без мякоти, чай, вода, безалкогольные неокрашенные напитки.
Также из рациона рекомендуется исключить следующие жидкости: алкоголь, газированные напитки, кофе, компот, кисель.
Накануне исследования прием твердой пищи рекомендуется полностью исключить, прием пищи (завтрак, обед) возможен до 13:00 накануне исследования (согласно списку разрешенных продуктов), далее следует пить прозрачные жидкости из списка разрешенных жидкостей в любом количестве. Утром в день исследования, после окончания подготовки, можно выпить сладкий чай, прозрачные жидкости. Прекратить прием всех жидкостей следует не позже чем за 2 ч до исследования.
Схемы и режимы современной малообъемной подготовки толстой кишки
Для подготовки к колоноскопии применяется двухэтапная (раздельная) схема, рекомендуемая Европейским и Американским гастроэнтерологическими обществами, а также одноэтапная утренняя схема в зависимости от времени назначенного исследования и организационных условий конкретной клиники.
Двухэтапная схема подготовки препаратом мовипреп применяется, если колоноскопия назначена в первой половине дня — ориентировочно с 8:00 до 14:00. Вечером накануне исследования необходимо выпить 1 л мовипрепа с 18:00 до 19:00 (или с 19:00 до 20:00), после чего следует выпить еще 500 мл разрешенной жидкости (вода, прозрачный бульон, фруктовый сок без мякоти, безалкогольные неокрашенные напитки, чай).
Утром в день исследования выпить еще 1 л мовипрепа (с 6:00 до 7:00, если исследование назначено на 10:00 или 11:00), после чего также необходимо выпить еще 500 мл разрешенной жидкости (вода, прозрачный бульон, фруктовый сок без мякоти, компот без ягод, безалкогольные неокрашенные напитки, чай). В утреннюю порцию мовипрепа необходимо добавить ¼ флакона пеногасителя симетикона в жидкой форме (эмульсия или сироп). В нашей стране доступны следующие препараты на основе симетикона — Боботик, Саб симплекс, Симетикон, Эспумизан, Антифлат, Симикол, Инфакол, Дисфлатил и т. д.
Время утреннего приема препарата выбрать таким образом, чтобы от момента окончания приема до исследования прошло не менее 2 ч и не более 4 ч.
Утренняя одноэтапная подготовка используется, если колоноскопия назначена с 14:00 до 19:00. Конкретное время приема раствора обсуждается с врачом и зависит от того, на какое время назначено исследование.
Утром в день исследования пациент принимает всю дозу препарата — 2 л препарата Мовипреп, после каждого литра дополнительно принимается по 500 мл разрешенной жидкости (вода, прозрачный бульон, фруктовый сок без мякоти, безалкогольные неокрашенные напитки, чай), во 2-й литр необходимо добавить ¼ флакона пеногасителя симетикона в жидкой форме. Возможно проведение подготовки к колоноскопии непосредственно в клинике (в отдельной палате стационара).
При выявлении полипов толстой кишки рекомендуется их эндоскопическое удаление. В нашей клинике возможно эндоскопическое удаление полипов непосредственно во время диагностической колоноскопии, что позволяет избежать повторной подготовки к исследованию, повторного проведения анестезии («медикаментозного сна») и повторного выполнения непосредственно самого эндоскопического исследования колоноилеоскопии.
Клиническое наблюдение
С целью онкологического скрининга в нашу клинику обратился мужчина 54 лет. На момент осмотра пациент жалоб не предъявлял. Из анамнеза стало известно, что ежегодно пациент проходит профилактическое обследование в Германии. Год назад при очередном обследовании при ЭГДС и колоноскопии патологии не обнаружили.
В условиях внутривенной седации с использованием пропофола пациенту были выполнены ЭГДС и колоноскопия. При видеоилеоколоноскопии в подвздошной кишке на расстоянии 4—5 см от баугиниевой заслонки было выявлено неэпителиальное образование овальной формы, длиной 4,5—5 см и диаметром 3 см, на широком основании диаметром до 15—20 мм. Поверхность образования — крупнобугристая, слизистая оболочка с очагами гиперемии и участками втяжения, без нарушения регулярности ямочного рисунка при осмотре в режиме NBI+DF. Стенка у основания образования эластичная, перистальтическая волна не нарушена. Просвет в зоне образования сужен до 0,6 см при максимальной инсуффляции воздуха. При инструментальной пальпации образование мягко-эластичной консистенции, подвижное (рис. 1, а, 
Рис. 1. Эндофотография образования подвздошной кишки (осмотр в белом свете): обзорное фото. а — определяется основание образования; б — пальпация образования биопсионными щипцами; в — участок втяжения на верхушке образования. б, в; рис. 2). 
Рис. 2. Эндофотография образования подвздошной кишки (осмотр в узком спектре света, NBI). Баугиниева заслонка полулунной формы, устье сомкнуто, ориентировано в купол слепой кишки.
В сигмовидной кишке определялись множественные дивертикулы с размером устья от 0,3 до 0,5 см, без признаков воспаления.
Также в проксимальной трети сигмовидной кишки было выявлено плоско возвышающееся эпителиальное образование размером 3 мм, с аденоматозной перестройкой ямочного и сосудистого рисунков при осмотре в режиме NBI+DF: ямочный рисунок перестроен по типу IIIL по классификации S. Kudо, сосудистый рисунок изменен по II типу по классификации Y. Sano. Образование удалено методом «холодной полипэктомии».
Пациенту было проведено дообследование в объеме компьютерной томографии органов брюшной полости, видеокапсульной эндоскопии тонкой кишки с целью исключения наличия других объемных образований этой локализации.
По данным контрастной мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) брюшной полости и забрюшинного пространства (рис. 3) 
Рис. 3. Контрастная МСКТ органов брюшной полости. на аксиальных срезах визуализировано овальной формы образование, размером 4,9×3,2 см, расположенное в терминальном отделе подвздошной кишки, жировой плотности (от –80 до –32 Hu) с однородной структурой. Свободная жидкость, увеличенные лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства не обнаружены.
При видеокапсульной энтероскопии (с использованием системы PillCam SB3) на отдельных фреймах встречаются участки слизистой оболочки тощей кишки с явлениями интравиллезного лимфостаза (время исследования 01 ч 05 мин 15 с). В дистальных отделах подвздошной кишки выявлено неэпителиальное образование, практически полностью перекрывающее просвет подвздошной кишки, однако легко преодолеваемое эндовидеокапсулой (время исследования 04 ч 17 мин 31 с) (рис. 4). 
Рис. 4. Эндофотография капсульного исследования (Pill Cam SB3).
При повторном осмотре через 2 мес визуальная картина образования несколько изменилась (рис. 5, а, 
Рис. 5. Эндофотография (осмотр в белом свете с дистальным колпачком). а — пролапс опухоли через баугиниеву заслонку; б — изъязвление на верхушке образования. б). Отмечалось пролабирование опухоли через баугиниеву заслонку. Покрывающая образование слизистая оболочка была отечна, очагово гиперемирована, на этом фоне обнаружены поверхностные изъязвления до 5 мм, а также участки втяжения без нарушения регулярности ямочного рисунка. При инструментальной пальпации ткани образования плотные, «симптом подушки» отрицательный.
Пациенту была выполнена эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) (рис. 6, а, 
Рис. 6. Фотография ЭУС. а — определяется гиперэхогенное образование; б — стрелкой указаны первые два эхослоя над образованием, которые хорошо прослеживаются. б): просвет подвздошной кишки заполнен водой, выполнено сканирование стенки мини-зондом с частотой сканирования 20 МГц, стенка кишки на всем протяжении равномерно пятислойная, не утолщена, на уровне образования определяются ткани повышенной эхогенности, исходящие из подслизистого слоя, дистальные отделы образования отчетливо не визуализируются за счет затухания ультразвуковой волны на данной частоте, первые два эхослоя (слои слизистой оболочки) над образованием прослеживаются. Полученные данные соответствовали неэпителиальному образованию стенки кишки — липоме.
Для уточнения характера роста выполнена подслизистая инъекция физиологического раствора с индигокармином. При этом также отчетливо определялось широкое основание, отмечалась повышенная кровоточивость тканей.
Учитывая изменившийся характер образования, для исключения нейроэндокринной опухоли, а также злокачественной опухоли жировой ткани специалисты приняли решение о выполнении биопсии с последующей морфологической верификацией образования и об определении дальнейшей тактики, выборе способа оперативного лечения. Выполнена послойная глубокая биопсия до получения рыхлых мягких тканей образования желтоватого цвета. При гистологическом исследовании выявлены ткань из жировых клеток, воспалительные изменения стенки кишки; данных за наличие злокачественного новообразования не обнаружено.
После получения результатов гистологического исследования пациент был госпитализирован для эндоскопического удаления образования. В условиях хирургической операционной пациенту было выполнено эндоскопическое удаление образования.
Качество подготовки по принятой в клинике двухэтапной схеме с применением современного малообъемного препарата мовипреп было отличным и составило максимальное количество баллов по Бостонской шкале оценки качества подготовки кишки к исследованию — 9 баллов (3—3—3).
Протокол эндоскопического вмешательства (рис 7, 8, 
Рис. 7. Этап наложения первой лигатуры. 
Рис. 8. Этап наложения второй лигатуры. 9, 10, 11). Видеоколоноскоп Olympus CF-НQ190L с фиксированным на дистальном конце прозрачным пластиковым колпачком (D-201−14304, «Olympus») проведен в терминальный отдел подвздошной кишки. В терминальном отделе подвздошной кишки на расстоянии 4—5 см от баугиниевой заслонки визуализируется ранее выявленное неэпителиальное образование. На основание образования наложена лигатура Olympus Endo Loop диаметром 30 мм, фиксирована и затянута в области основания патологического образования с целью снижения риска кровотечения и перфорации при выполнении резекции образования. После наложения лигатуры отмечены признаки ишемии слизистой оболочки, однако кровоток при динамическом наблюдении сохранялся, что потребовало наложения второй лигатуры в основании образования. После наложения лигатуры определялось увеличение размеров опухоли за счет отека. Следующим этапом выполнен разрез слизистой оболочки над липомой с целью извлечения ткани липомы и удаления ее несколькими фрагментами для уменьшения риска коагуляционного воздействия на основание образования и окружающие образование стенки кишки. Разрез слизистой оболочки на поверхности образования выполнен с помощью крючковидного эндоскопического ножа (Hook knife, «Olympus») в смешанном режиме коагуляции (Endocut, 40 W, ERBE VIO 300D). Образование поэтапно полностью удалено несколькими фрагментами с помощью эндоскопических петель (Captivator, Rotatable Snare, Boston Scientific) диаметром 20, 15 и 10 мм. Незначительное подтекание крови диффузного характера из двух краев слизистой оболочки остановлено прицельной коагуляцией с помощью Coagrasper («Olympus»). На последнем этапе операции края слизистой оболочки над лигатурой сведены двумя клипсами Endostars. Фрагменты образования извлечены с помощью эндоскопической сетки-ловушки для гистологического исследования (рис. 12). 
Рис. 12. Извлеченные для гистологического исследования фрагменты образования.
Рис. 9. Разрез слизистой оболочки над липомой.
Рис. 10. Этапы удаления образования несколькими фрагментами с помощью эндоскопических петель.
Рис. 11. Края слизистой оболочки над лигатурой сведены двумя клипсами.
В послеоперационном периоде пациенту было рекомендовано соблюдать постельный режим, голод в 1-е сутки, питье разрешено в любом количестве; далее рекомендовано соблюдать лечебное питание — стол № 1 с исключением острой пищи, овощей и фруктов, алкоголя, крепкого чая и кофе в течение 3 сут. В 1-е сутки наблюдения в стационаре проводился лабораторный контроль — клинический анализ крови был выполнен вечером в день вмешательства и утром следующего дня. На 2-й неделе рекомендованы ограничение физической нагрузки и отказ от посещения сауны и бани.
При гистологическом исследовании пострезекционных участков эндоскопический диагноз был полностью подтвержден: подслизистая липома стенки подвздошной кишки, хронический активный энтерит. Образование построено из липоцитов различной величины и формы, без признаков атипии, хроническое умеренно активное воспаление в слизистой оболочке стенки тонкой кишки, со слабым склерозом (рис. 13). 
Рис. 13. Микрофотография гистологического препарата. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 20.
Контрольное эндоскопическое исследование запланировано через 3 мес.
Обсуждение
Липома тонкой кишки является достаточно редкой патологией, которая зачастую не имеет не только специфических, но и каких-либо клинических проявлений. Однако при длительном существовании увеличение опухоли до 2 см в размере и более может стать причиной абдоминальной боли, нарушения стула, острой или хронической кровопотери, инвагинации, обтурационной кишечной непроходимости, что обусловливает необходимость активной хирургической тактики ведения таких пациентов.
Чаще липомы тонкой кишки локализуются в терминальном отделе подвздошной, что делает ее доступной для визуализации при стандартной илеоколоноскопии. Этот факт подчеркивает важность интубации подвздошной кишки при каждой колоноскопии.
Наиболее ответственным этапом является дифференциальная диагностика. В данном случае необходимо исключить лейомиому, нейроэндокринную опухоль (НЭО), гастроинтестинальную стромальную опухоль (ГИСО). Согласно данным Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии, среди первичных новообразований тонкой кишки ГИСО занимает первое место и составляет 32,1%, а НЭО — около 19%.
С целью дифференциальной диагностики проведена ЭУС, так как этот метод позволяет уточнить эхо-структуру неэпителиального образования, а также визуализировать слой, из которого оно исходит. Ряд авторов [6] упоминают о необходимости проведения ЭУС также для снижения риска перфорации при внутрипросветном эндоскопическом удалении.
С учетом изменений визуальной картины опухоли по сравнению с первичным осмотром (появление гиперемии, изъязвления покрывающей слизистой оболочки, уплотнения самого образования) целесообразно включить в ряд возможных диагнозов злокачественные опухоли жировой ткани. Согласно классификации ВОЗ последнего пересмотра (2013), к таковым относятся следующие:
1) Промежуточные (местно-агрессивные):
— атипическая липоматозная опухоль;
Окончательный гистологический вариант возможно уточнить только с помощью патоморфологического исследования.
Липосаркомы относятся к саркомам мягких тканей, которые являются редкими опухолями: заболеваемость ими в Европе составляет всего 5 случаев на 100 000 человек в год; возможна любая локализация [7]. Хотя липосаркомы у взрослых чаще всего локализованы в забрюшинном пространстве и конечностях, в мировой литературе описаны единичные случаи первичных и вторичных липосарком ЖКТ [8—11].
D’Annibale и соавт. [12] описали клиническое наблюдение первичной липосаркомы подвздошной кишки без поражения региональных лимфатических узлов, но с метастатическим поражением печени.
Таким образом, современная эндоскопия позволяет провести дифференциальную диагностику, определить показания и метод удаления образования.
Выбор метода лечения липом по-прежнему вызывает споры. Ряд зарубежных авторов [13, 14, 15] предлагают эндоскопический внутрипросветный метод удаления липом ЖКТ в качестве адекватной альтернативы инвазивному хирургическому. H.G. Yu и соавт. [16] доложили о 15 успешно проведенных внутрипросветных эндоскопических резекциях липом ЖКТ больших размеров. Никаких серьезных осложнений, таких как перфорация и клинически значимое кровотечение, не наблюдалось; рецидивов (после 1—8 лет наблюдения) также не было.
Липомы ЖКТ можно полноценно и безопасно удалить внутрипросветным эндоскопическим методом. Однако эти данные не могут быть убедительными доказательствами из-за слишком небольшого числа описанных случаев: в большинстве публикаций описано только по одному клиническому наблюдению. Все это обусловливает актуальность, а также необходимость дальнейшего изучения данной проблемы.
Экспертная эндоскопия клиники «МЕДСИ на Красной Пресне» позволяет проводить полный спектр диагностических и оперативных возможностей современной эндоскопии. Экспертный уровень обеспечивается сочетанием использования современного эндоскопического оборудования и работы команды высококвалифицированных специалистов (врачи-эндоскописты, хирурги, анестезиологи, а также медицинские сестры), которые, являясь сотрудниками университетской кафедры, активно развивают и внедряют в ежедневную практику современные методы эндоскопической диагностики и лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.