лимфоидные элементы разной степени зрелости что это значит

Опухолевые заболевания лимфатических узлов

Лимфомы отличаются друг от друга по клиническим проявлениям, по течению, по ответу на терапию, по тому, как опухолевые клетки выглядят под микроскопом, по молекулярным признакам. Самое главное, что лимфомы лечатся совершенно по-разному. Поэтому слово «лимфома» ни о чем не говорит: это название группы болезней. Чтобы лечить, надо знать конкретный вариант лимфомы.

Исторически лимфомы подразделяются на два главных типа: лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы.

Раньше было принято говорить лимфогранулематоз (по ведущему признаку, который виден под микроскопом). В 2000-х годах было доказано, что эта болезнь возникает из В-лимфоцитов, для нее характерны крупные и часто многоядерные клетки – клетки Березовского-Рид-Штернберга (по фамилиям ученых впервые их описавших). Поэтому в современной классификации эта болезнь называется лимфома Ходжкина.

Лимфома Ходжкина может развиваться в любом возрасте, но чаще всего ей заболевают молодые люди в возрасте от 15 до 30 лет. Она чаще выявляется у мужчин, чем у женщин и причины этого не ясны. Некоторые считают, что лимфогранулематоз ассоциирован с вирусом Эпштейн-Барра. Подавляющее большинство пациентов с лимфомой Ходжкина сегодня излечиваются с помощью химиотерапии. Лимфогранулематоз отличает строгое распространение процесса от одной группы лимфатических узлов к другой (неходжкенские лимфомы мультицентричны с самых ранних стадий развития).
Неходжкинские лимфомы

Какими симптомами проявляются лимфомы? Чаще всего, это увеличение лимфоузлов. Однако, практически невозможно назвать симптома, которого не бывает у пациентов с лимфомами: эти опухоли могут расти в любом органе и поэтому их клинические проявления очень разнообразны.

Течение неходжкинских лимфом также бывает разным. Некоторые текут длительно, годами и десятилетиями, и даже не требуют лечения. Другие характеризуются более агрессивным течением. По клиническому течению неходжкинские лимфомы подразделяются на три категории: высоко-агрессивные, агрессивные и вялотекущие.

Несмотря на большое разнообразие лимфом, у них есть главный общий признак: все они возникают из клеток иммунной системы и поражают лимфоидные органы. По сути дела, это опухоли из клеток иммунной системы. Клетки иммунной системы постоянно циркулируют по организму. Поэтому возникающие из этих клеток лимфомы обычно уже на момент установления диагноза распространены по организму.

у людей, родственники которых болели или болеют лимфомами;
у людей, страдающих аутоиммунными заболеваниями;
у пациентов, которым когда-то была произведена трансплантация органов (почки, костный мозг);
у лиц, работающих с химикатами (пестициды, различные удобрения, растворители);
у лиц, инфицированных вирусом Эпштейна-Барр, вирусом СПИДа, Т-лимфотропным вирусом человека, вирусом гепатита С и вирусом герпеса 8 типа;
у лиц, инфицированных определенными бактериями, такими как Helicobacter pylori (лимфома желудка)

Таким образом, профессиональная деятельность, инфекция определенными вирусами и бактериями предрасполагает к развитию лимфом. Некоторые вирусы, например, Т-лимфотропный вирус человека, непосредственно вызывает лимфому. Возможно, что большое значение в развитии лимфомы имеет вирус Эпштейн-Бар, который вызывает инфекционный иммунноклеоз. Риск развития лимфом повышен у людей с ослабленной иммунной системой в результате врожденного или приобретенного ее дефекта.

Некоторые ученые говорят, что в развитии лимфом имеют значение факторы экологии. Например, лимфомы чаще выявляются у работников сельскохозяйственной отрасли, у лиц, контактирующих с пестицидами. Возможно, развитие лимфом может провоцироваться фенолом и другими растворителями.

Другие симптомы лимфом:
Лихорадка, которая не объясняется инфекцией или другими причинами и которую не удается устранить с помощью антибиотиков
Потливость, особенно по ночам
Необъяснимая потеря веса
Необычная утомляемость и слабость
Кашель
Кожный зуд
У больных лимфомой Ходжкина часто возникают боли в увеличенных лимфоузлах после приема алкоголя
Симптомы связанные с увеличенными лимфоузлами
У большинства людей имеющих эти неспецифические жалобы лимфомы нет. Распространенные инфекции, ОРЗ, приводят к этим симптомам, но это обычно кратковременно. Серьезные болезни не уходят сами по себе. Поэтому, если у Вас длительное время сохраняются эти неспецифические жалобы, надо обратиться к доктору и пройти обследование.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ ЛИМФОМ

Стадия – это термин, который используется для того, чтобы описать распространенность болезни в организме. Лимфомы обычно подразделяются на четыре стадии: на первой и второй стадии болезнь еще локальна, в то время как третья и четвертая стадии считаются распространенными. Определение стадии предоставляет важную информацию, позволяющую предсказывать прогноз и выбирать вариант лечения. С другой стороны, сам по себе вариант лимфомы может оказаться важнее, чем стадия. При лимфомах прогноз гораздо больше зависит от диагноза, чем от стадии, но людей чаще всего пугают именно стадии.

Стадия I: опухоль обнаруживается только в одной группе лимфоузлов (например, в шейной). Если поражен один нелимфоидный орган (например, желудок), то это считается первой стадией и обозначается буквой E. Стадия устанавливается как I E.

Стадия III: вовлечены группы лимфоузлов по обеим сторонам от диафрагмы.

Буква «Е» говорит о том, что поражен экстранодальный орган (вне лимфатического узла) при локальной стадии.

Точный диагноз сегодня имеет принципиальное значение. Во-первых, потому, что две опухоли, даже очень похожие по клинике и гистологии, могут сильно отличаться по прогнозу. Во-вторых, если раньше, еще 10 лет назад, выбор вариантов лечения, имевщийся в распоряжении докторов, был относительно не велик, то сегодня арсенал способов воздействия на лимфомы значительно расширен.

Лимфомы можно подразделить на 2 большие группы: агрессивные и вялотекущие. Почему одни лимфомы имеют агрессивное, а другие спокойное длительное течение? Это определяется уровнем созревания лимфоцита, из которого возникла опухоль и характером генетических повреждений в нем. Так же как дети в раннем возрасте растут быстрее, чем в подростковом, клетки на разных этапах развития делятся с разной скоростью. Если клетка превращается в опухолевую, она «замораживается» на определенной стадии развития и «наследует» поведение своего нормального аналога: то есть способность быстро или медленно делиться, устойчивость к запрограммированной смерти. Поэтому некоторые лимфомы делятся очень быстро и характеризуются агрессивным течением, а другие почти не делятся, но не могут умереть (нарушен апоптоз). Вялотекущие лимфомы, возникшие из за нарушения апоптоза растут очень медленно, годами и часто не требуют лечения. Бессмертие опухолевых клеток можно представить себе как бесконечную семью, в которой никто не умирает: представьте себе родителей, которые живут бесконечно долго и продолжают рожать детей. Дети вырастают, тоже живут вечно, рожают своих детей и так далее. Таким образом, дом переполнен родителями и детьми. Однако у них не получается хорошо ухаживать за домом, поскольку свои профессиональные качества они утратили.

Информация, которая поступает после биопсии, говорит нам о типе лимфомы и имеет ключевое значение в диагностике. Если результат биопсии не определен, то препарат нужно пересмотреть у другого гистолога, эксперта в области лимфом. Нередко требуется повторная биопсия. Иногда выполняется пункция лимфоузла. При этом после местной анестезии иглу вводят в лимфоузел и насасывают его содержимое. Пунктат лимфоузла выливают на стекло и делают несколько мазков. Пункционная диагностика может применяться для диагностики лимфом у детей. Это связано с тем, что дети болеют преимущественно четырьмя видами лимфом, клетки которых имеют очень характерный вид под микроскопом. У взрослых по пункции лимфоузла также можно диагностировать некоторые болезни. Однако, пункция лимфоузла совершенно не может применяться для диагностики лимфом. Диагноз лимфомы у взрослого человека устанавливается только и исключительно по биопсии. В большинстве случаев у детей также выполняется именно биопсия лимфоузла.

Методы, которые позволяют оценить распространенность болезни.

После установления диагноза лимфомы необходимо определение стадии болезни, то есть выяснение того, какие еще органы вовлечены. Большинство этих исследований абсолютно безболезненны, никаких анестетиков не требуется. Многие из перечисленных ниже исследований могут быть Вам не нужны. Это решается индивидуально врачом.

1. Ультразвуковое исследование

Используется очень часто, назначается всем пациентам. Исследование основано на регистрации отраженных ультразвуковых волн. Оно применяется для того, что бы узнать если увеличенные лимфоузлы в брюшной полости, в средостении, узнать о состоянии органов.

С помощью рентгеновских лучей можно получить картину отражающую состояние грудной клетки и других частей тела. Количество радиации, которое человек получает во время одного рентгеновского исследования, настолько мало, что об этом можно даже и не думать.

3. Компьютерная томография или аксиальная компьютерная томография

При компьютерной томографии также используются рентгеновские лучи. Однако снимки делают под разными углами, как бы вокруг тела. Затем, полученные результаты суммируются в одну общую картину и компьютер показывает детализированный снимок, с каждого »среза» тела. Пациентам с лимфомами часто назначают компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и таза. Это исследование очень важно, оно показывает увеличенные лимфоузлы, состояние внутренних органов.

4. Магниторезонансная томография

Магниторезонансная томография похожа на компьютерную томографию. Прибор делает множество снимков под разными углами вокруг тела, но вместо рентгеновских лучей он использует магнитное поле. Магниторезонансная томография точнее, чем компьютерная томография. Она позволяет получить более детализированную картину внутренних органов, особенно нервной системы. Не существует более точного способа диагностики очагов в головном и особенно спинном мозге. Она так же важна в диагностике поражений костей. Магниторезонансная томография заказывается, если хотят узнать, есть ли очаги поражения в костях, в головном мозге и в спинном мозге.

5. Радиоизотопное сканирование с галлием

6. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
Позитронно-эмиссионная томография в ведущих зарубежных клиниках практически полностью заместила сканирование с галлием, поскольку эта методика гораздо точнее. Что бы выполнить тест внутривенно вводится дезоксифлюороглюкоза. Многие неходжкинские лимфомы накапливают это вещество. Затем с помощью позитронной камеры производят сканирование всего тела. Как и сканирование с галлием, ПЭТ очень важна в определении ответа на лечение. Если компьютерная томография показывает только размеры лимфоузлов (мы судим об активности на основании размеров), то сканирование с галлием и позитронно-эмиссионная томография показывает активны ли лимфатические узлы, сохраняется ли в них болезнь.

Прогноз – термин, под которым понимается характер течения болезни, вероятность выздоровления. Простых решений почти не бывает, прогноз зависит от многих факторов. Сказать о прогнозе может только лечащий врач.

Кроме диагноза ответ на лечение зависит от множества других факторов. Наибольшее важное значение имеют:

1. Возраст. Пожилые люди обычно хуже переносят лечение. У молодых пациентов меньше осложнений терапии, потому что у них как правило меньше сопутствующих заболеваний. Сопутствующие заболевания приводят к необходимости снижать дозы химиопрепаратов, увеличивать интервалы между введениями, что в итоге приводит к худшим результатам лечения у пожилых пациентов.

2. Предшествующая терапия. Чем больше курсов предшествующей терапии было у пациента, тем менее вероятен успех лечения.

3. Общее состояние. Общее состояние показывает насколько выражено влияние болезни на пациента. У пациентов без так называемых В-симптомов (слабость, похудание, повышение температуры), сохраняющих обычную повседневную активность, результаты лечения лучше.

5. Наличие экстранодальных очагов болезни. Под экстранодальными понимаются очаги болезни вне лимфатических узлов. Если лимфома проникает в другие органы, такие как костный мозг, она хуже поддается лечению.

6. Стадия болезни. Стадии 1 и 2 считаются локальными, в то время как стадии 3 и 4 считаются распространенными или генерализованными. У пациентов с 3 и 4 стадиями болезни в общем виде прогноз хуже.

Источник

Лимфоидные элементы разной степени зрелости что это значит

KILL: центробластно-центроцитарная; WF: фолликулярная преимущественно из маленьких клеток, из больших клеток и смешанная из маленьких и больших клеток.
Неопухолевыми аналогами опухолевых клеток при этой лимфоме являются клетки реактивных центров лимфоидных фолликулов: клетки с расщепленными (центроциты) и нерасщепленными (центробласты) ядрами. Первые небольшие, несколько крупнее малого лимфоцита, с мелкогранулярным хроматином, мелкими, плохо различимыми ядрышками и тонким ободком светлой цитоплазмы. Благодаря глубокой расщелине (выемке) ядра центроциты выглядят в гистологических препаратах угловатыми, вытянутыми.

Центробласты — крупные клетки, похожие на бласты. Ядра округло-овальные, светлые, ядрышки (2—3) локализуются у ядерной мембраны. Ободок цитоплазмы умеренно выраженный или широкий пиронинофильный и базофильный. Опухолевые клетки сохраняют способность к формированию фолликулоподобных (нодулярных) структур. Последние либо лишены зоны мантии, либо она узкая. Межфолликулярные прослойки различной ширины, чаще узкие. В них наблюдается «конденсация» ретикулиновых волокон, что особенно хорошо видно при импрегнации срезов серебром. По мере прогрессирования опухолевого роста фолликулоподобные очаги тесно прилежат друг к другу и, сливаясь, образуют поля диффузного роста.

Существует точка зрения, что диффузный рост является прогностически неблагоприятным фактором. Предлагают оценивать характер роста при фолликулярной лимфоме исходя из следующих критериев: если количество опухолевых фолликулов превышает 75 % от площади лимфатического узла, рост считать фолликулярным, при 25—75 % фолликулярным и диффузным; если фолликулы занимают менее 25 % от площади лимфатического узла, рост следует оценивать как преимущественно диффузный.

При диагностике фолликулярных лимфом учитывают клеточный состав опухолевых инфильтратов. Принято деление на лимфомы из преимущественно маленьких клеток (I цитологический тип), на смешанные — из маленьких и больших клеток (II цитологический тип) и из больших клеток (III цитологический тип). Это деление основывается на количественной оценке центробластов в опухолевых фолликулах в 10—20 полях зрения при большом увеличении микроскопа (х400).

При цитологическом типе I количество центробластов не должно превышать пяти в поле зрения, при II типе составляет от 6 до 15 центробластов и при III типе количество центробластов в поле зрения превышает 15. Клиническая целесообразность такого деления сомнительна, так как только фолликулярная лимфома с III типом клеточного состава прогностически неблагоприятна.

В фолликулярных лимфомах нередки очаги фиброза. Фолликулярная лимфома может иметь диффузный характер роста. Это наблюдается при различном клеточном составе. Наиболее часто встречается диффузная лимфома из маленьких клеток с расщепленными ядрами (центроцитарная). Высказываются сомнения в возможности существования в качестве самостоятельного варианта диффузной лимфомы смешанно-клеточного состава (из центроцитов и центробластов).

Не исключено, что диффузный рост — это результат опухолевой прогрессии фолликулярной лимфомы. Возможно, биопсии лимфатических узлов в других анатомических областях выявят фолликулярную форму роста.

Точка зрения о менее благоприятном течении диффузных лимфом из центрофолликулярных клеток нашла отражение в классификации WF, в которой они отнесены к опухолям промежуточной степени злокачественности.

Иммунофенотип фолликулярной лимфомы: CD5-, CD10+, CD19+, CD20+, CD22+, CD43-, CD79a+, BCL-2+, BCL-6+-, sIg (IgM+/-), ФДК CD21+ и CD23+ в виде четко организованной сети.

Цитологическая характеристика фолликулярной лимфомы. Клеточный состав представлен различными клетками:
1) прежде всего клетками с расщепленными ядрами — центроцитами (7—13 мкм). Центроцит — это клетка с неправильным светлым ядром, имеющим глубокую выемку, комковатую структуру хроматина без отчетливых ядрышек, с умеренно выраженной светлой или светло-базофильной цитоплазмой. Встречаются клетки с угловатыми ядрами, ядрами в виде гребешка, с «волнистыми» краями ядерной мембраны;
2) клетками с округло-овальными ядрами типа малых лимфоцитов;
3) бластными клетками с цитоморфологическими признаками центробластов.

При фолликулярной лимфоме I цитологического типа центробласты могут составлять до 20 % от всей опухолевой клеточной популяции, при II цитологическом типе — до 50 %, при III цитологическом типе — более 50 % опухолевых клеток.

Одним из характерных цитологических признаков фолликулярной лимфомы является присутствие в цитограмме пунктатов и мазков-отпечатков фолликулоподобных структур, что является отражением участков нодулярного характера роста. Фолликулоподобные структуры сформированы опухолевыми клетками, в их основе — «каркасные» фолликулярные дендритические клетки (ФДК).

ФДК визуализируется в пункционном цитологическом материале и мазках-отпечатках биопсированного лимфатического узла как одно- и двуядерные клетки с округло-овальными ядрами, имеющими нежную разреженную структуру хроматина, часто — отчетливое ядрышко и борозду в ядре, создающую впечатление «кофейного зерна», и широкую полигональную, реже — веретенообразную цитоплазму.

При фолликулярной лимфоме в цитограммах нередко встречаются многоядерные ФДК. В качестве «фона» препарата характерны цитоплазматические глобулы.

Дифференциальную диагностику проводят с другими вариантами мелкоклеточных В-клеточных лимфом и фолликулярной гиперплазией. При фолликулярной гиперплазии отмечаются лимфоидные элементы разной степени зрелости с наличием молодых форм, митозы в отдельных клетках; присутствуют макрофаги с признаками фагоцитоза, в том числе в фолликулоподобных структурах.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Лимфоидные элементы разной степени зрелости что это значит

В повседневной практике часто возникает необходимость в дифференциальной диагностике между реактивными изменениями лимфатических узлов, лимфомами и метастазами опухолей различного генеза [1, 2]. Тонкоигольная биопсия с последующим цитологическим исследованием достаточно часто используется в морфологической оценке увеличенных лимфатических узлов [3]. Методика является безопасной, простой и может быть использована многократно. Применение быстрых методов окрашивания цитологических препаратов позволяет в день взятия пункции получить предварительный диагноз и помогает направить больного к соответствующему специалисту для дальнейшего обследования. Цитологическое исследование обладает высокой достоверностью в диагностике метастазов рака, меланомы и других новообразований в лимфатических узлах, при этом у многих пациентов отпадает необходимость в диагностических биопсиях с гистологическим исследованием [4, 5]. Тем не менее роль цитологии в оценке лимфопролиферативных заболеваний считается не столь значительной. Ошибочная цитологическая диагностика носит характер как гипо-, так и гипердиагностики. Считается, что цитологическое исследование дает большое количество ложноотрицательных заключений при лимфоме Ходжкина и фолликулярных лимфомах (ФЛ) низкой градации. Кроме того, для назначения лечения при диагностировании фолликулярной лимфомы в настоящее время требуется определение ее варианта согласно классификации ВОЗ (2008) [6]. Дифференциальная цитологическая диагностика реактивных изменений лимфатических узлов и злокачественных лимфом не разработана. Однако недавние исследования показали, что точный диагноз лимфомы может быть получен при цитологическом исследовании в 85—90% случаев, если используются дополнительные современные технологии [7—12]. Цитолог в настоящее время может использовать такие современные методики, как иммунофенотипирование, которое проводится иммуноцитохимически либо методом проточной цитофлюориметрии, и молекулярно-генетические методы — флюоресцентная in situ гибридизация (FISH) и полимеразную цепную реакцию (ПЦР). С помощью иммуноцитохимии можно обнаружить моноклональную экспрессию опухолевыми клетками только одного из типов легких цепей иммуноглобулинов κ или λ. При проведении иммуноцитохимии, как правило, из-за выраженного фонового окрашивания, обусловленного тканевой жидкостью, применение этой методики ограничено. Предварительное отмывание опухолевых клеток перед проведением проточной цитофлюориметрии позволяет избавиться от фонового окрашивания и точно определить наличие клональности по легким цепям иммуноглобулинов κ или λ. Кроме того, молекулярно-генетическое исследование клональности В- и Т-лимфоцитов, включая саузерн-блот гибридизацию и ПЦР для обнаружения перестроек генов иммуноглобулинов и Т-клеточного рецептора, может успешно применяться к клеточному материалу, полученному при тонкоигольной биопсии. L. Skoog и E. Tani [13] показали, что цитологическое исследование лимфатических узлов, дополненное современными вспомогательными технологиями, имеет высокую точность в установлении лимфопролиферативных заболеваний и может исключить биопсию с последующим гистологическим исследованием. Применение FISH-метода в большинстве ФЛ и части диффузных В-клеточных крупноклеточных лимфом позволяет выявить транслокацию между 14-й и 18-й хромосомами, что проявляется иммуноцитохимически выраженной экспрессией протеина Bcl2 в В-клетках зародышевых центров.

Цель настоящего исследования — оценить возможности цитологического метода в дифференциальной диагностике между реактивными изменениями лимфатических узлов и злокачественными лимфомами, а также определить значение дополнительных методик (иммуноцитохимии, FISH), применяемых на цитологическом материале.

Материал и методы

Тонкоигольные аспирационные биопсии проводили у больных с измененными лимфатическими узлами в МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 2010 по 2014 г. Все пункции лимфатических узлов выполнены под контролем УЗИ. Клеточный материал распределяли следующим образом: часть клеточного материала помещали на предметные стекла и готовили рутинные цитологические препараты, а другую часть клеточного материала помещали в специальную питательную среду накопления, находящуюся в микропробирке (800 мкл). Клеточный материал на предметных стеклах окрашивали азур-эозином. Суспензию клеток в микропробирке использовали при необходимости для иммуноцитохимии. Взвесь клеток распределяли по 50—100 мкл в контейнеры центрифуги Cytospin 4 и центрифугировали при 1000 об/мин в течение 5 мин. Контроль качества проводили окрашиванием двух цитоспиновых препаратов азур-эозином. При наличии в препаратах достаточного количества клеточного материала (200—300 клеток) проводили иммуноцитохимию, для чего использовали систему визуализации EnVision FLEX+.

В общей сложности цитологически было исследовано 549 лимфатических узлов. Из них в 235 (42,8%) выявлены метастазы рака или других злокачественных новообразований, в том числе меланомы. В 37 (6,7%) лимфатических узлах исследования оказались неинформативны. Реактивные изменения обнаружены в 213 (38,8%) лимфатических узлах и злокачественные лимфомы — в 64 (11,7%). Нами проанализированы результаты цитологического исследования тонкоигольных биоптатов 277 лимфатических узлов.

Диагностическую точность цитологического исследования тонкоигольной аспирационной биопсии оценивали путем сравнения с гистологическим исследованием. Больные, у которых диагностировали реактивные изменения лимфатических узлов, находились, как правило, под динамическим наблюдением не менее 1 года.

Для проведения дифференциальной цитологической диагностики между реактивными изменениями лимфатических узлов и лимфомами в качестве дополнительных исследований были использованы в 92 случаях иммуноцитохимия и в 61 — FISH. Иммуноцитохимию применяли для определения соотношения В- и Т-клеток, выявления клональности по легким цепям иммуноглобулинов и для определения подтипа лимфом, а FISH-исследование — для определения перестройки генов Bcl2, Bcl6, CCND1, c—MYC, связанных с определенными типами лимфом. Некоторые образцы не подлежали дополнительным исследованиям из-за недостаточности клеточного материала, что определялось на окрашенных монослойных цитоспиновых препаратах. Иммуноцитохимию проводили лишь на препаратах, где было не менее 200—300 клеток. При проведении иммуноцитохимии использовали следующую панель антител: CD45, CD20, CD19, CD79a, CD43, CD3, CD23, CD5, CD10, CD68, Bcl2, Bcl6, Ki-67, к легким цепям иммуноглобулинов κ и λ («Dako»). При подозрении на лимфому Ходжкина использовали антитела CD15 и CD30 («Dako»). Иммуноокрашивание антителами на цитокератины, виментин, белок S100 и HMB45 («Dako») проводили с целью дифференциальной диагностики между метастазами рака и меланомы. FISH использовали при подозрении на B-клеточную фолликулярную лимфому, в качестве уточняющей диагностики определяли перестройку гена Bcl2. Для диагностики диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы определяли перестройку гена Bcl6 (3q27), лимфомы из клеток зоны мантии — CCND1 (11q13), лимфомы Беркитта — c—MYC (8q24).

В каждом случае определялось значение дополнительных методов для достижения конечного морфологического диагноза. Дополнительная методика считалась полезной, если подтверждался правильный диагноз.

Результаты

277 тонкоигольных аспирационных биоптатов (ТИАБ) получены от 260 больных. У 15 пациентов ТИАБ использовали 2 раза, и у одного — 3 раза. Корреляция между цитологическим диагнозом и окончательным клинико-гистологическим представлена в табл. 1.

Таблица 1. Сравнение цитологического диагноза с конечным клинико-гистологическим диагнозом в 277 тонкоигольных биоптатах лимфатических узлов

В 64 биоптатах цитологически диагностированы лимфомы: из них в 53 диагноз был поставлен утвердительно, в 11 — подозрение на лимфому, причем 47 случаев представляли первичную диагностику лимфопролиферативных заболеваний, а 17 — рецидив заболевания после лечения. 48 препаратов были отнесены к неходжкинским лимфомам, из которых 46 определены как B-клеточные лимфомы на основе цитоморфологических и дополнительных исследований (иммуноцитохимия, FISH); в 2 случаях проведено лишь цитологическое исследование и поставлен диагноз неходжкинской лимфомы. В 16 случаях цитологически поставлен диагноз лимфомы Ходжкина. В 39 случаев цитологически утвердительно установленных неходжкинских лимфом и в 13 случаях лимфомы Ходжкина проведенные клинико-гистологические корреляции подтвердили цитологический диагноз.

Проведен анализ расхождений цитологических и гистологических данных. В одном случае цитологически установлена неходжкинская лимфома, а гистологически после биопсии — метастаз мелкоклеточного рака. В 11 случаях, где цитологически высказано подозрение на лимфому, при гистологическом исследовании лимфатических узлов в 9 случаях подтвержден диагноз лимфом: в 7 — ФЛ и в 2 — лимфома Ходжкина. Гистологическое исследование и клинические наблюдения в оставшихся двух подозрительных случаях показали реактивные изменения лимфатических узлов.

Гистологические и иммуногистохимические исследования проведены у 50 больных с неходжкинскими лимфомами. Гистологически и иммуногистохимически после биопсии установлены следующие диагнозы: ФЛ (24 случая), диффузная В-крупноклеточная лимфома (20 случаев), лимфома из малых лимфоцитов/хронический лимфоцитарный лейкоз (3 случая), лимфома из зоны мантии (1 случай), лимфома Беркитта (1 случай), Т-лимфобластная лимфома (1 случай). Биопсия лимфатических узлов выполнены в 17 случаях лимфомы Ходжкина. Гистологически во всех случаях установлен диагноз классической лимфомы Ходжкина различных подтипов: нодулярный склероз (11 случаев), смешанно-клеточный вариант (5 случая), обогащенный лимфоцитами (1 случай). Цитологические заключения сравнивали с клиническими и рентгенологическими данными о больных. Гистологическая диагностика, как правило, необходима для подтверждения цитологического заключения о наличии лимфомы и определения ее типа для назначения адекватного лечения.

Заметное увеличение лимфатических узлов можно отметить при таких процессах, как реактивная фолликулярная гиперплазия (рис. 1 и далее) в ответ на местные инфекции, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и ВИЧ-инфекция, и паракортикальная гиперплазия, которая чаще всего сопровождает вирусные инфекции (такие, как инфекционный мононуклеоз), но может быть и в ответ на применение некоторых лекарств или вакцин. Во многих случаях реактивной гиперплазии присутствуют как фолликулярная, так и паракортикальная гиперплазия.

Рис. 1. Реактивная фолликулярная гиперплазия. Окраска по Лейшману. ×200.

Клинические наблюдения соответствовали данным цитологической диагностики при реактивной лимфоидной гиперплазии лимфатических узлов в 181 случае из 213. У 32 пациентов с клинически подозрительной или длительно текущей лимфаденопатией проведена биопсия лимфатических узлов. Гистологически подтверждены реактивные изменения в 26 случаях, из которых 3 показали гранулематозный лимфаденит вследствие туберкулеза. Биопсия в 6 случаях выявила злокачественные лимфомы, и эти случаи были отнесены к ложноотрицательным. Отсутствие клеточного материала в достаточном количестве не позволило провести в этих случаях иммуноцитохимию и FISH, что в конечном счете привело к ошибке.

Большинство (202 случая) цитологически диагностированных реактивных лимфатических узлов в пунктатах характеризовалось лимфоидными элементами разной степени зрелости, встречались гистиоциты, эндотелий синусов (рис. 2). В 11 случаях определен клеточный состав гранулематозного воспаления. У 7 из этих больных в последующем клинически установлен туберкулез, у 4 из них его подтвердили положительными пробами на микобактерии туберкулеза.

Рис. 2. Реактивные изменения лимфатического узла. Синус-гистиоцитоз. Окраска по Лейшману. ×1000.

При туберкулезе цитограмма пунктатов лимфатических узлов имела весьма специфическую картину — на фоне пролиферации лимфоидных элементов выявлялись единичные или в виде скоплений эпителиоидные клетки, многоядерные гигантские клетки Пирогова—Лангханса, синусовые клетки, лимфоциты и плазмоциты. Эпителиоидные клетки имели одно ядро овальной или округлой формы с сетчатым хроматином, ядрышки не определялись, цитоплазма без четких границ имела бледно-голубую окраску. Клетки Пирогова—Лангханса имели диаметр от 40 до 90 мкм и более, содержали многочисленные ядра вытянутой или овальной, эллипсовидной формы с нежнопетлистым хроматином. Ядра располагались преимущественно по периферии клетки. В некоторых ядрах различались ядрышки. Цитоплазма клеток слабобазофильная. У одного больного туберкулезом наблюдался казеозный некроз с дегенеративными изменениями и распадом клеток. Своеобразная клеточная картина позволила у одного больного установить диагноз саркоидоза, а у другого с двусторонней паховой лимфаденопатией серологически была установлена хламидийная инфекция.

При саркоидозе в цитологическом мазке обнаруживались эпителиоидные клетки, располагающиеся в структурах и разрозненно, клетки Пирогова—Лангханса, фибробласты, гистиоциты и лимфоциты, значительное количество клеток эндотелия синусов. При биопсии гистологически у одного больного подтвержден гранулематозный лимфаденит, установленный цитологически, связанный с реакцией на пыль у больного с силикозом. У последнего больного с гранулематозным лимфаденитом после гистологического исследования диагностирована лимфома Ходжкина, смешанно-клеточный вариант. Гиподиагностика произошла из-за отсутствия в цитологических мазках клеток Березовского—Штернберга.

В общей сложности в 61 случае имели место истинно положительные цитологические диагнозы лимфом, в 207 случаях — истинно отрицательные диагнозы реактивных лимфаденопатий, в 2 случаях — подозрение на наличие лимфомы (ложноположительные диагнозы лимфом), в 6 — ложноотрицательные и в одном случае неверное определение гистогенеза.

Для дифференциальной диагностики лимфом и реактивных изменений лимфатических узлов необходимо учитывать основные цитологические признаки лимфом: высокую клеточность препарата; «грязный» фон мазка; наличие большого количества «голых» ядер; нити ядерного детрита; «отшнурование» цитоплазматических глобул; мономорфность цитологической картины, однако иногда выявляются реактивные фоновые изменения; для бластных вариантов характерно наличие как полей сохранившихся, так и полуразрушенных бластных клеток, могут определяться митозы; при небластных вариантах лимфом в отличие от гиперплазий, характерны скопления «слепки» разрушенных опухолевых клеток, митозы не наблюдаются.

Анализ полученных данных показал, что при рутинной цитологической диагностике трудности возникали при дифференциальной диагностике фолликулярной гиперплазии и различных вариантов мелкоклеточных лимфом (ФЛ 1-й степени градации, лимфома из малых лимфоцитов и лимфома из клеток зоны мантии). Диагностике помогают знание особенностей цитограмм различных вариантов лимфом, определение иммунофенотипа и молекулярно-генетические данные.

Диагноз ФЛ правильно установлен цитологически у 21 из 24 больных с гистологически подтвержденными диагнозами. В 3 случаях имела место гиподиагностика, в одном случае — подозрение на ФЛ, не подтвержденную гистологически, и в одном случае — метастаз мелкоклеточного рака легкого. Цитологическая картина ФЛ представлена центроцитами и центробластами, относящимися к клеткам зародышевого центра. Кроме того, присутствовали фолликулярные дендритические клетки, Т-лимфоциты, но преобладали опухолевые В-клетки. Центроциты сравнивали с лимфоцитами, но они имели слегка больший размер, нежную структуру и равномерное распределение хроматина. Форма ядра изменена: угловатые, вытянутые с вдавлениями, с расщеплением и зазубренными контурами. Наблюдались центроциты со значительным расщеплением ядер, которые выглядели как расщепленный лепесток. Цитоплазма узкая бледно-голубая. Ядрышки встречались редко. Вторым типом опухолевых клеток являлись центробласты крупного и среднего размера, диаметром 12—15 мкм. Центробласты имели округлое либо овальное ядро с тонкопетлистой структурой хроматина, более светлой в центре и более грубой по краям, с наличием 2—3 ядрышек, расположенных под ядерной мембраной. Цитоплазма синего цвета и часто вакуолизирована. Доля центробластов варьировала.

В классификации ВОЗ (2008) [6] в зависимости от количества центробластов ФЛ подразделяются на 3 степени злокачественности. Таким образом, градации 1, 2 и 3 определяли по числу центробластов в 10 полях зрения на большом увеличении микроскопа (×40). При числе центробластов на 1 поле зрения 0—5 устанавливали 1-ю степень градации (рис. 3), 6—15 — 2-ю степень злокачественности и более 15 — 3-ю степень злокачественности. Подсчет осуществляли на цитологическом мазке. Особенно сложно проводить дифференциальную диагностику ФЛ 1-й степени злокачественности и фолликулярной гиперплазии лимфатического узла. Для Ф.Л., в отличие от фолликулярной гиперплазии, характерна монотонность клеточной картины, отсутствие макрофагов, синус-гистиоцитоза, митозов. Дифференциальная диагностика подкреплялась иммуноцитохимией: преобладанием опухолевых В-клеток, экспрессирующих пан-В-клеточные маркеры CD19, CD20 и CD79а, а также CD10. Иммуноцитохимически определялась экспрессия белка антагониста апоптоза Bcl2 (рис. 4), также экспрессировалась лишь одна из цепей иммуноглобулинов k или λ. Преобладание В-клеток, экспрессия Bcl2 и клональность по одной из легких цепей иммуноглобулинов k или λ позволяли проводить дифференциальную диагностику ФЛ и фолликулярной гиперплазии. Отсутствовала экспрессия CD5 и CD23 в опухолевых клетках. Эту особенность использовали для дифференциальной диагностики ФЛ и хронического лимфоцитарного лейкоза/В-клеточной лимфомы из малых лимфоцитов. В опухолевых клетках отсутствовала экспрессия Cyclin D1, что исключало лимфому из клеток мантии. Кроме того, нами был проведен анализ фракции пролиферирующих центроцитов и центробластов (Ki-67). Установлено, что эта цифра колеблется между 5 и 70% в зависимости от степени градации ФЛ.

Рис. 3. Фолликулярная лимфома 1-й степени градации. Цитограмма представлена центроцитами. Окраска по Лейшману. ×200.

Рис. 4. Положительная экспрессия Bcl2 опухолевыми клетками при фолликулярной лимфоме. Иммуноцитохимия. ×100.

Хронический лимфоцитарный лейкоз/В-клеточная лимфома из малых лимфоцитов установлены цитологически у 2 больных из 3, в одном случае произошла цитологическая гиподиагностика. У 75-летнего мужчины с плоскоклеточным раком гортани в анамнезе проведена тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных шейных лимфатических узлов справа. Цитограмма была расценена как реактивная лимфоидная гиперплазия без признаков метастазов. Иммуноцитохимия и FISH не были выполнены. Исследование периферической крови и костного мозга вскоре после этого показало наличие хронического лимфолейкоза. Пересмотр цитологических препаратов показал достаточно мономорфную клеточную популяцию, основной тип клеток составляли малые лимфоциты, имеющие скудную цитоплазму и округлое ядро с грубым комковатым хроматином, ядрышки не определялись (рис. 5). На этом фоне в небольшом количестве встречались и более крупные клетки среднего и крупного размера. Следует иметь в виду наличие варианта лимфомы из малых лимфоцитов с плазмоцитоидной дифференцировкой, при этом опухолевые клетки имеют ядра неправильной формы и более обильную цитоплазму. Иммунофенотип В-клеточной лимфомы из малых лимфоцитов характеризовался экспрессией пан-В-клеточных маркеров CD19, CD20 и CD79a, а также коэкспрессией CD5 и CD23. Преобладание В-клеток, экспрессия одной из легких цепей иммуноглобулинов k или λ позволили провести дифференциальную диагностику между хроническим лимфоцитарным лейкозом/В-клеточной лимфомой из малых лимфоцитов и фолликулярной гиперплазией. Отсутствие экспрессии CD10 отличает В-клеточную лимфому из малых лимфоцитов от ФЛ, а отсутствие экспрессии Cyclin D1 и наличие экспрессии CD23 позволяет исключить лимфому из клеток зоны мантии.

Рис. 5. Хронический лимфоцитарный лейкоз. В-клеточная лимфома из малых лимфоцитов. Окраска по Лейшману. ×600.

Лимфома из клеток мантии установлена у одного больного, данные цитологии и гистологии совпали. Цитограмма представлена клетками мелкого или среднего размера с неправильными контурами ядер, напоминающими центроциты (рис. 6). Хроматин умеренно плотный, ядрышки малозаметны. Центробласты и иммунобласты не встречались. В целом клеточная картина достаточно мономорфная и напоминала хронический лимфоцитарный лейкоз или лимфому из малых лимфоцитов. Следует иметь в виду, что существует несколько морфологических вариантов лимфомы из клеток мантии: бластоидный вариант и прочие. Разнообразие морфологических вариантов определяет необходимость проведения иммунофенотипирования для установления данного типа лимфомы. При проведении иммунофенотипирования клетки опухоли экспрессировали пан-В-клеточные антигены CD19, CD20 и CD79а, а также характеризовались наличием экспрессии CD5 и отсутствием CD23 и CD10, что позволило проводить дифференциальную диагностику с ФЛ и лимфомой из малых лимфоцитов. Иммуноцитохимически определялась гиперэкспрессия Cyclin D1 в ядрах опухолевых клеток.

Рис. 6. Лимфома из клеток зоны мантии. Окраска по Лейшману. ×200.

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома установлена цитологически и гистологически у 16 больных. Цитограмма представлена различными крупными лимфоидными клетками, в среднем в 2 раза и более превышающими размер малого лимфоцита: центробластами, иммунобластами, клетками с многодольчатыми ядрами (рис. 7). Цитологически данный тип лимфомы отличался выраженным полиморфизмом, что позволило выделить несколько морфологических вариантов: центробластный, иммунобластный, лимфома с обилием Т-лимфоцитов и гистиоцитов, анапластический. Центробластный — опухоль состояла из крупных лимфоидных клеток с везикулярной структурой хроматина, 2—4 ядрышками, расположенными у ядерной мембраны, и умеренно развитой цитоплазмой, окрашенной базофильно. Иммунобластный — более 90% опухолевых клеток представлены иммунобластами, ядра которых имеют одно центрально расположенное крупное ядрышко и базофильную цитоплазму. Лимфома с обилием Т-лимфоцитов и гистиоцитов менее чем в 10% содержала опухолевые В-лимфоциты, имеющие вид центробластов, иммунобластов либо клеток, напоминающих клетки Березовского—Штернберга. При данном типе лимфомы важна как ее морфологическая диагностика, так и проведение иммунофенотипирования. Опухолевые клетки экспрессировали CD20, а реактивные малые Т-лимфоциты — CD3. Анапластический вариант представлен крупными овальными, круглыми, угловатыми клетками с плеоморфными ядрами, имеющими сходство с клетками Березовского—Штернберга. Цитограмма напоминала метастаз недифференцированного рака, отсутствие экспрессии цитокератинов позволило установить правильный диагноз. Иммунофенотип опухолевых клеток диффузной В-крупноклеточной лимфомы характеризовался экспрессией пан-В-клеточных антигенов — CD19, CD20, CD79a. При анапластическом варианте большинство клеток экспрессировали CD30, а в прочих вариантах он отсутствовал. 50% диффузных крупноклеточных В-клеточных лимфом экспрессировали CD10. Иммуноцитохимически во всех случаях Cyclin D1 отрицательный, отмечалась высокая пролиферативная активность, Ki-67 экспрессировали от 40 до 90% опухолевых клеток.

Рис. 7. Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома. Окраска по Лейшману. ×200.

Рис. 8. Лимфома Беркитта. Окраска по Лейшману. ×1000.

Паракортикальную гиперплазию, реактивные лимфатические узлы с гранулематозной реакцией и гранулематозные лимфадениты прежде всего следует дифференцировать с классической лимфомой Ходжкина и В- и Т-клеточными лимфомами с реактивными фоновыми изменениями.

Цитограмма при паракортикальной гиперплазии представлена мелкими зрелыми лимфоидными клетками, плазматическими клетками и небольшим количеством иммунобластов, которое варьировало (рис. 9). В редких случаях иммунобласты имели неровные контуры ядра и содержали ядрышки, что требовало проведения дифференциальной диагностики с лимфомой Ходжкина.

Рис. 9. Паракортикальная гиперплазия. Инфекционный мононуклеоз. Окраска по Лейшману. ×200.

В нашем исследовании в одном случае цитологически неверно было высказано подозрение на лимфому Ходжкина при пункции лимфатических узлов на шее у больной 19 лет. В цитограмме на фоне лимфоидной гиперплазии присутствовали атипичные мононуклеары, иммунобласты, плазмоциты. После биопсии у пациентки при гистологическом исследовании до проведения иммуногистохимии также высказывалось подозрение на лимфому Ходжкина. После проведения иммуногистохимии был подтвержден вирусный лимфаденит, а именно инфекционный мононуклеоз, поскольку подозрительные клетки не экспрессировали CD30 и CD15.

У 15 из 17 больных цитологический диагноз лимфомы Ходжкина совпал с гистологией. У 1 больной было высказано предположение о наличии лимфомы Ходжкина и у 2 имела место гиподиагностика. Цитологически классическая лимфома Ходжкина имела достаточно характерную клеточную картину. В зависимости от варианта (нодулярный склероз, богатый лимфоцитами, смешанно-клеточный, лимфоидное истощение) изменялось реактивное клеточное окружение, но обязательным во всех случаях являлось наличие клеток Ходжкина и Березовского—Штернберга (рис. 10). Клетки Ходжкина достаточно крупные с большим светлым ядром, нежно-петлистой структурой хроматина, с четкими полиморфными увеличенными ядрышками. Многоядерные клетки Березовского—Штернберга имели размер 30—120 мкм, ядра округлые, неправильной формы, бобовидные, лопастные. Хроматин нежно-петлистый разреженный. Ядрышки крупные полиморфные, варьировали по числу, размеру, форме. Цитоплазма обильная базофильная, негомогенная, вакуолизированная. Иммунофенотип клеток Ходжкина и Березовского—Штернберга характеризовался коэкспрессией CD15 и CD30.

Рис. 10. Лимфома Ходжкина, клетка Березовского—Штернберга. Окраска по Лейшману. ×600.

Таким образом, чувствительность и специфичность цитологической диагностики лимфом составила 91 и 95% соответственно. Общая точность цитологической дифференциальной диагностики между реактивной лимфаденопатией и лимфомой составила 97%.

В качестве дополнительных методов были выполнены иммуноцитохимические исследования 92 больным, FISH — 61 больному.

Иммуноцитохимия оказалась полезной в 80 из 92 случаев. Как правило, реактивные лимфатические узлы демонстрировали смешанную T- и B-популяцию клеток, где в большинстве случаев присутствовала разнотипная экспрессия легких цепей иммуноглобулинов. В В-клеточных лимфомах, как правило, иммуноцитохимически определялась экспрессия В-клеточных маркеров в доминирующих атипичных лимфоидных элементах, хотя Т-лимфоциты также присутствовали в различных количествах. Экспрессия лишь одного типа легких цепей иммуноглобулинов определялась в 1/3 В-клеточных лимфом. В тех случаях, когда иммуноцитохимически одновременно экспрессировались легкие цепи иммуноглобулинов κ и λ, оценить клональность невозможно. В 2 случаях, где в пунктате присутствовали мелкие однотипные злокачественные клетки, иммуноцитохимия позволила различить лимфомы из мелких клеток от мелкоклеточного рака. Клетки лимфомы экспрессировали общий лейкоцитарный антиген и не экспрессировали общие цитокератины, хромогранин, А и синаптофизин. Клетки Березовского—Штернберга экспрессировали CD15 и CD30 во всех случаях заболеваний лимфомой Ходжкина.

Иммуноцитохимия была бесполезной в 10 случаях тонкоигольных аспиратов. Недостаточное количество клеточного материала и фоновое окрашивание в 3 случаях не позволили установить диагноз ФЛ (ложноотрицательные случаи). В этих случаях в препаратах определялась смешанная В- и Т-клеточная популяция и иммуноцитохимически выявлялась коэкспрессия легких цепей иммуноглобулинов κ и λ.

FISH оказалась полезной в 59 случаях из 61. Для Ф.Л. характерна транслокация t (14;18) (q32;q21), сопровождающаяся перемещением онкогена Bcl2 в область гена, кодирующего тяжелую цепь иммуноглобулинов Ig, что приводит к гиперэкспрессии онкопротеина Bcl2. Блокирование апоптоза, связанное с гиперэкспрессией Bcl2, имеет решающее значение в патогенезе ФЛ. В нашем исследовании перестройка гена Bcl2 наблюдалась у 19 больных из 21 с ФЛ (табл. 2). В случае диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы определяли перестройку гена Bcl6 (3q27). Лимфома из клеток зоны мантии характеризовалась перестройкой гена CCND1 (11q13), что иммуноцитохимически сопровождалось гиперэкспрессией онкопротеина Cyclin D1. Диагноз лимфомы Беркитта был подтвержден перестройкой гена c-MYC (8q24).

Таблица 2. Использование и оценка специальных методов при аспирационной биопсии лимфатических узлов

Различие между реактивными изменениями лимфатических узлов и злокачественными лимфомами является наиболее сложной областью цитологической диагностики. При этом гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов в некоторых случаях также вызывает диагностические трудности. В случаях ФЛ высокой степени злокачественности и лимфом Ходжкина цитоморфологическая картина, как правило, очевидна и не вызывает сомнений, тогда как цитологическая диагностика лимфомы низкой степени злокачественности чаще всего основывается на присутствии относительно мономорфной лимфоидной клеточной популяции, в отличие от полиморфного клеточного состава лимфатического узла при реактивных изменениях. Таким образом, ошибочная цитологическая диагностика может быть в тех случаях, когда клеточный состав лимфомы представлен смешанным клеточным составом (ложноотрицательные случаи), либо при реактивных изменениях лимфатического узла с наличием атипичных клеток (ложноположительные случаи). По этим причинам большинство авторов выступают за проведение биопсии лимфатических узлов с гистологическим исследованием, чтобы подтвердить цитологический диагноз лимфомы. Тем не менее тонкоигольная аспирационная биопсия успешно используется для диагностики рецидива лимфомы или наличия лимфомы и исключения других, не связанных с лимфомой лимфаденопатий, получения клеточного материала из хирургически недоступных очагов или у больных с плохим общим состоянием.

В нашем исследовании у 8 (12%) из 67 больных не проводили биопсию лимфатических узлов для гистологического подтверждения цитологического диагноза лимфомы из-за плохого общего состояния этих больных. Тем не менее уточнение типа лимфом не требуется этим больным, так как у большинства из них возможно лишь симптоматическое лечение. Кроме того, цитологически и клинически диагностированные реактивные лимфоидные гиперплазии требовали консервативного лечения больных с лимфаденопатией и не требовали биопсии лимфатического узла.

В нашем исследовании проведено 549 тонкоигольных аспиратов лимфатических узлов, из них 277 (50,5%) оказались лимфаденопатиями, не связанными с метастазами. 12,2% (67 из 549) аспиратов составили лимфомы. Таким образом, более чем в половине случаев аспирационных биопсий требовалось проведение дифференциальной диагностики между злокачественными лимфомами и реактивными изменениями лимфатических узлов.

В 61 случае из 67 злокачественных лимфом были правильно определены цитологически. Анализ 6 ложноотрицательных результатов показал, что в 3 случаях ошибочно не установлены ФЛ, в 2 — лимфомы Ходжкина и в одном — хронический лимфолейкоз. Гиподиагностика в случаях ФЛ обусловлена тем, что цитологически клеточный состав был представлен лимфоидными элементами разной степени зрелости с наличием гистиоцитов, в связи с чем цитологически расценено как реактивные изменения, а не опухолевый процесс. Иммуноцитохимия была ошибочна в 3 случаях, поскольку показывала смешанную Т- и В-клеточную популяцию и клональность по легким цепям иммуноглобулинов не выявлялась. Таким образом, важно, что отрицательные результаты тонкоигольных аспирационных биопсий не исключают лимфомы у пациентов с неясными лимфаденопатиями и требуют повторной тонкоигольной биопсии или биопсии лимфатического узла с гистологическим исследованием в зависимости от клинических данных.

В 2 случаях ошибки отмечены при лимфоме Ходжкина. Лимфома Ходжкина цитологически не была установлена, так как в мазки не попали клетки Березовского—Штернберга, либо они были настолько редки, что маскировались доминирующим полиморфным клеточным инфильтратом, имитируя реактивную гиперплазию. Наличие эпителиоидных гранулем, как в одном из наших случаев, может также предположить инфекционн

Источник