лимфатические узлы средостения что это

Опухоли средостения

Опухоли средостения, или по-другому медиастинальные опухоли — это новообразования, которые берут свое начало из органов средостения. Средостение – это область, ограниченная легкими по бокам, грудиной спереди и позвоночником сзади. К органам средостения относятся сердце, аорта, пищевод, тимус, трахея, лимфатические узлы, сосуды и нервы.

Кто находится в «зоне риска»?

Медиастинальные опухоли встречаются достаточно редко. Они могут развиваться в любом возрасте и из любых органов и тканей, которые находятся в средостении, однако в большинстве случаев их диагностируют у пациентов от 30 до 50 лет. В детском возрасте чаще встречаются опухоли заднего средостения. Они обычно происходят из нервной ткани и, в большинстве случаев, не злокачественные. У взрослого населения преобладают опухоли переднего средостения – обычно там располагаются лимфомы и тимомы.

Классификация образований средостения

Средостение анатомически делится на 3 зоны. Соответственно этим зонам классифицируются и опухоли средостения.

Клиническая картина

Чаще всего опухоли средостения являются случайной находкой при рентгенологических исследованиях, так как до 40% опухолей клинически не проявляются. Клинические проявления опухоли средостения будут зависеть от следующих факторов:

В зависимости от вышеописанных факторов клиническая картина может быть различной. Самые частые симптомы можно разделить на две группы:

Диагностика

Рентгенологический метод является основным для визуализации новообразования средостения. Компьютерная томография позволяет оценить локализацию опухоли и спланировать дальнейшее обследование.

Без гистологической верификации поставить окончательный диагноз невозможно. При вовлечении в процесс пищевода или трахеи выполняют эндоскопическое исследование для взятия биопсии и визуализации изменений.

При невозможности получить образец ткани для исследования эндоскопически применяются инвазивные методы: трансторакальная биопсия, медиастиноскопия, видеоторакосокпия. Последние два метода — это серьезные операции, которые проводятся в специализированных медицинских учреждениях.

Лечение

В связи с разнообразием возможных причин медиастинальные опухоли лечатся в зависимости от типа опухоли:

Профилактика и прогнозы

К сожалению, достоверных методов профилактики для опухолей средостения не выявлено. Но результаты можно существенно улучшить, если выявить заболевание на ранней стадии. Если симптомы, описанные ранее не проходят в течение двух недель, возможно стоит обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Прогнозы в данном случае трудно давать, они зависят, типа опухоли и ее злокачественности от проводимого лечения.

Список литературы:

1) Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России (АОР, 2020)
2) Барболина Т. Д., Бычков М. Б., Аллахвердиев А. К., Борисова Т. Н., Владимирова Л. Ю., Герасимов С. С., Деньгина Н. В., Козлов Н. А., Лактионов К. К., Левченко Е. В., Малютина Д. В., Пикин О. В. Практические рекомендации по лекарственному лечению опухолей вилочковой железы (тимомы и рака тимуса). Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10). С. 608-619.
3) Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний/ под ред. Н.И. Переводчиковой, В.А. Горбуновой. – 4-е изд., расширенное и дополненное. – М.: Практическая медицина, 2018.-688с.
4) Рациональная фармакотерапия в онкологии: руководство для практикующих врачей/под.ред. М.И. Давыдова, В.А. Горбуновой. – М.: Литтерра, 2017. – 880с. (Серия «Рациональная фармакотерапия»).
5) Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. Злокачественные новообразования в России в 2018 году. (заболеваемость и смертность) — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, — 2019. –илл.-250с.
6) Пикин О.В. et al. Опухоли средостения: сборник под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. М.: Молодая гвардия, 2019. 232 p.

Источник

Лимфома средостения

Лимфома средостения – опухоль злокачественного типа, развивающаяся из медиастинальных лимфатических узлов. В большинстве случаев лимфома средостения проявляется симптомами сдавления органов грудной полости: кашлем, затруднением дыхания и глотания, болями в грудной клетке; часто отмечается кожный зуд, ночная потливость. Лимфома средостения обнаруживается с помощью рентгенографии и КТ, диагноз подтверждается после проведения медиастиноскопии, гистологического и иммуноморфологического исследования фрагмента опухоли. Стандартные схемы лечения лимфом предусматривают проведение лучевой и химиотерапии; в некоторых случаях возможно хирургическое удаление опухоли средостения.

МКБ-10

Общие сведения

Чаще всего лимфомы локализуются в передне-верхнем этаже средостения. Длительное индолентное (при лимфогранулематозе) или быстрое агрессивное (при лимфосаркоме) течение затрудняют своевременное выявление злокачественных лимфом. Решение этой проблемы требует интеграции усилий специалистов в области онкологии и торакальной хирургии.

Причины лимфомы средостения

В большинстве случаев непосредственная причина развития лимфомы средостения у конкретного пациента остается невыясненной. Однако гематологии известны факторы, повышающие вероятность возникновения лимфоидных неоплазий в популяции в целом. В группу повышенного риска включены пациенты:

Среди неблагоприятных экзогенных факторов первостепенное значение придается производственным вредностям, экологическому неблагополучию, избыточной инсоляции, повышенному потреблению животных белков. Влияние употребления алкоголя и табакокурения на развитие лимфом однозначно не подтверждено.

Лимфомы средостения могут иметь первичное (изначально развиваются в медиастинальном пространстве) или вторичное происхождение (являются метастатическими новообразованиями или проявлением генерализованной формы лимфогранулематоза).

Симптомы лимфомы средостения

Ходжкинские лимфомы

Лимфогранулематоз средостения на начальных этапах протекает с минимальной симптоматикой. Нередко увеличение медиастинальных узлов, выявленных с помощью рентгенографии грудной клетки, является единственным признаком заболевания. Начальные клинические проявления обычно включают недомогание, повышенную утомляемость, бессонницу, пониженный аппетит, похудание. Характерны периодические подъемы температуры тела, сухой кашель, потливость по ночам, кожный зуд.

В поздних стадиях ходжкинской лимфомы средостения развивается компрессионный синдром, вызванный сдавлением структур средостения. Клиническим выражением этого синдрома может служить одышка, тахикардия, нарушение глотания, осиплость голоса, одутловатость шеи и лица (синдром верхней полой вены). При осмотре часто определяется увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов, выбухание грудной клетки, расширение подкожных вен на груди.

Неходжскинские лимфомы

Чаще бывают представлены ретикулосаркомой, нодулярной или диффузной лимфосаркомой средостения. Они отличаются стремительным инфильтративным ростом и ранним метастазированием в легкие, костный мозг, селезенку, печень, кожу. При лимфосаркоме средостения преобладают признаки компрессионного медиастинального синдрома – затруднение дыхания, удушливый кашель, дисфония, цианоз, сдавление ВПВ.

Примерно у 10% пациентов с лимфомой средостения возникает экссудативный плеврит или хилоторакс, вызванные затруднением венозного или лимфатического оттока либо опухолевой инвазией плевры. В далеко зашедших стадиях опухоль может прорастать перикард, аорту, диафрагму, грудную стенку.

Диагностика

Лимфомы медиастинальной локализации не всегда диагностируются при рентгенологическом обследовании. Компьютерная томография, более детально, чем обзорная рентгенография позволяет рассмотреть конгломерат опухоли, увеличение лимфоузлов средостения, вовлечение паратрахеальных, трахеобронхиальных, прикорневых лимфатических узлов. Диагностическая значимость магнитно-резонансной томографии в верификации лимфом средостения признается не всеми авторами.

В дополнение к названным исследованиям используется УЗИ средостения, позволяющее оценить состояние внутригрудных лимфоузлов, недоступных для рентгенологической визуализации. Еще более высокочувствительным методом служит лимфосцинтиграфия с цитратом галлия. Для выявления компрессии трахеи и бронхов проводится бронхоскопия.

Поскольку тактика лечения лимфомы средостения определяется гистологическим и иммуногистохимическим типом опухоли, то обязательным этапом диагностики является биопсия. При увеличении доступных для пальпации лимфоузлов проводят эксцизионную, пункционную или прескаленную биопсию. В остальных случаях прибегают к операционной биопсии с помощью медиастиноскопии, парастернальной медиастинотомии, диагностической торакоскопии.

Дифференцировать лимфому средостения необходимо с другими медиастинальными опухолями, кистой средостения, саркоидозом, туберкулезом ВГЛУ, эхинококкозом, лимфаденитом различной этиологии, метастазами рака легкого, медиастинитом и др.

Лечение лимфомы средостения

Выбор протокола лечения лимфомы средостения зависит, главным образом, от типа и распространенности опухоли. При локальном лимфогранулематозе показана местная лучевая терапия. Иногда при изолированном поражении медиастинальных лимфоузлов прибегают к их хирургическому удалению с последующим лучевым лечением. Алгоритм лечения распространенных стадий лимфогранулематоза предусматривает проведение комбинированной химиолучевой терапии или полихимиотерапии.

Лимфосаркомы средостения также хорошо поддаются лечению с помощью консервативных методов – лучевой и химиотерапии. Многие онкологи и торакальные хирурги в последние годы высказываются за обоснованность хирургического удаления лимфомы средостения. В операбельных случаях операция может быть произведена уже на диагностическом этапе (так называемая тотальная биопсия), однако большинство хирургов признает целесообразность ее выполнения после предварительной противоопухолевой терапии (удаление остаточной опухоли).

Прогноз

Успешность лечения и выживаемость пациентов с лимфомой средостения во многом зависит от иммуноморфологического диагноза. 5-летний безрецидивный порог выживаемости при локальных формах лимфомы Ходжкина преодолевают 90% больных; при IV стадии лимфогранулематоза, даже после полихимиолучевого лечения этот показатель составляет не более 45%. Лимфосаркомы имеют гораздо более неблагоприятный прогноз ввиду быстрой генерализации процесса и частого рецидивирования.

Источник

Опухоли средостения: что это такое, классификация.

Опухоли средостения – общее название новообразований, которые расположены в медиастинальном пространстве груди. В 40% случаев диагностирования опухоли являются злокачественными, и тогда ставится диагноз рак средостения. Все опухоли делятся на две большие группы – первичные и вторичные. В первом случае речь идет о тех новообразованиях, которые формируются непосредственно в области средостения, во втором – опухоли образуются сначала в тканях, расположенных вне обозначенной области, а рак средостения развивается уже из метастаз. Иногда опухоли средостения называют рак тимуса, но это не совсем корректное обозначение диагноза. Дело в том, что он обозначает наличие злокачественных клеток в вилочковой железе, тогда как опухоли средостения могут начать свой рост и из других структур.

В зависимости от локализации опухоли различают следующие виды злокачественных новообразований:

Злокачественные новообразования средостения диагностируются чаще всего в возрасте 18-45 лет, какой-то гендерной предрасположенности не отмечается.

Отдельно в медицине рассматриваются мезенхимальные опухоли – представляют собой рак мягких тканей, к таковым относятся липомы и гемангиомы, лейомиосаркомы и фибромы. Поражают разные части средостения, относятся к группе вторичных, потому что «вырастают» из метастаз.

К редким опухолям средостения относятся липо- и фибросаркомы. Их опасность заключается в том, что они долгое время протекают бессимптомно и пациент обращается за помощью к врачу при выраженных нарушениях, когда рак находится уже на 3 и 4 стадии развития. Также к этой группе относится рак тимуса (тимома) – развивается в клетках вилочковой железы.

Какие симптомы укажут на рак средостения?

Рак может протекать в двух стадиях – бессимптомной и с выраженными признаками. Продолжительность прогрессирования опухоли средостения без симптомов зависит от нескольких факторов – место локализации новообразования, уровень общего иммунитета, возраст человека. Часто бессимптомно протекающий рак диагностируется случайно, во время проведения стандартной процедуры флюорографии в рамках диспансеризации.

К основным признакам рака средостения относятся:

Злокачественные опухоли растут достаточно быстро, поэтому переход из бессимптомной стадии в форму с выраженной клинической картиной недолгий. Могут проявляться и дополнительные симптомы типа отечности верхней части туловища и лица, синюшного цвета лица, расширения подкожных вен шеи.

Самым ранним проявлением рака средостения считается болевой синдром, особенно часто он проявляется при раке тимуса. В таком случае боли идентичны приступам стенокардии. Существует и ряд специфичных признаков опухолей средостения:

Общие симптомы, слабовыраженная клиническая картина, многообразие признаков, которые присущи и другим патологиям, делают диагностику только по жалобам пациента и стандартным обследованиям практически невозможной. Кроме этого, опухоли средостения могут быть и доброкачественными – например, рак тимуса по своей клинической картине полностью идентичен признакам доброкачественных новообразований в вилочковой железе.

Диагностика опухоли средостения.

Опухоль средостения может быть диагностирован инструментальными методами, которые являются самыми информативными:

Если перечисленных обследований недостаточно, то назначается хирургическая биопсия. Морфологическое исследование биологического материала позволяет полностью охарактеризовать рак средостения. Эта манипуляция важна для классификации опухоли – будет ли диагностирован именно рак тимуса или опухоль представляет собой доброкачественное образование.

Если есть подозрение на тимому (рак тимуса), то целесообразно проводить ультразвуковое исследование. Оно не выявит опухоль средостения, но даст возможность оценить состояние лимфатических узлов и жировой ткани в подключичной области.

К общим методам диагностики относятся анализы крови (общий, биохимический, коагулограмма), анализ мочи (общий), ЭКГ.

Лечение опухолей средостения.

Самым эффективным методом лечения опухолей средостения считается его хирургическое удаление, которое всегда сопровождается и специфической терапией. Если диагноз был поставлен на ранней стадии, врач может четко определить размер и форму опухоли, то применяется радиохирургический метод ее удаления по системе КиберНож. В случае больших размеров опухоли средостения удаляются классическим хирургическим методом с последующей химиотерапией. Диагностирование рака на поздней стадии делает нецелесообразным оперативное удаление новообразования, поэтому пациенту назначают только поддерживающее лечение (химиотерапия или лучевая) – рак средостения прекращает стремительно разрастаться, снижается вероятность распространения метастаз, облегчается симптоматика.

Если диагностирован рак тимуса (тимома), то врач опирается на данные исследований – каков размер опухоли средостения, есть ли ее разрастание. В некоторых случаях сначала проводится несколько курсов химиотерапии и только после этого назначается хирургическое лечение. Дополнительно, после проведения операции по удалению опухоли средостения, пациенту назначают гормональные препараты, иммуноподдерживающие средства.

Принимать решение о проведении терапевтического лечения или хирургического удаления опухоли средостения может только лечащий врач. Операция выполняется только в том случае, если специалист будет уверен в том, что он сможет удалить сразу все новообразование. Так как диагноз рак средостения часто ставится на поздних стадиях заболевания, то даже хирургические методы могут быть бесполезными по причине распространения метастаз, поражения внутренних органов и мягких тканей вокруг средостения.

Прогноз рака средостения.

Теоретически прогнозы на выздоровление при диагностировании опухоли средостения (рака тимуса) положительные. Но проблема заключается в сложностях диагностики – клиническая картина не типичная для злокачественных образований, часто люди либо предпринимают попытки лечения сами, либо обращаются со стандартными жалобами к врачу и им ставят неверный диагноз. Пока проводится лечение неверного заболевания, время проходит и наступает рак, средостения достигает тяжелой стадии. При своевременном выявлении рака тимуса вероятность благоприятного исхода составляет 68%.

Опухоли средостения (рак тимуса) возможно вылечить, но при условии своевременного выявления. Хирургический метод и последующая химиотерапия дают возможность полностью выздороветь. По причине неспецифической клинической картины диагностирование на ранней стадии затруднено, поэтому важно проходит диспансеризацию – это реальный шанс полностью избавиться от злокачественных образований.

Филиалы и отделения, в которых лечат опухоль средостения (рак тимуса)

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

В Отделе торакоабдоминальной онкохирургии

Заведующий отделом – д.м.н. А.Б. РЯБОВ

В Отделении торакальной хирургии

Контакты: (495) 150 11 22

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Заведующий Отделом торакоабдоминальной онкологии – д.м.н. В.Ю. СКОРОПАД

Источник

Лимфатические узлы средостения что это

а) Средостение:
• Пространство между расположенными с двух сторон легкими и плеврой
о От грудины спереди до грудного отдела позвоночника сзади
о От входа в грудную полость сверху до диафрагмы снизу

б) Структуры:
• Органы:
о Тимус
о Сердце
• Дыхательный и пищеварительный тракты:
о Трахея и проксимальные отделы главных бронхов
о Пищевод
• Сосуды:
о Артерии большого круга:
— Грудной отдел аорты и ее ветви
о Вены большого круга:
— Полые вены, системы непарной и полунепарной вен
о Сосуды малого круга:
— Центральные легочные артерии и легочные вены
о Лимфатические сосуды, грудной проток, лимфатические узлы
• Нервы:
о Блуждающий нерв (X черепной нерв):
— Правый блуждающий нерв проходит вниз по ходу латеральной поверхности трахеи, позади корня легкого и по ходу латеральной поверхности пищевода
— Левый блуждающий нерв проходит вниз по ходу латеральной поверхности дуги аорты, позади корня легкого и по ходу латеральной поверхности пищевода
— Левый возвратный гортанный нерв: ответвляется от левого блуждающего нерва в области латеральной поверхности дуги аорты, проходит под ней и продолжает идти вверх к шее вуглублении междутрахеей и пищеводом, иннервируя гортань
о Диафрагмальные нервы:
— Правый диафрагмальный нерв расположен латеральнее блуждающего нерва, идет по ходу латеральной поверхности правой плечеголовной вены, продолжает ход спереди от корня легкого по ходу латеральной поверхности перикарда
— Левый диафрагмальный нерв расположен латеральнее блуждающего нерва и проксимальнее левой плечеголовной вены, идет по ходу латеральной поверхности проксимального отдела дуги аорты и продолжает ход спереди от корня легкого по ходу латеральной поверхности перикарда
• Мезенхимальные ткани:
о Перикард
о Жировая клетчатка средостения

Лучевая анатомия средостения

Аксиальный срез, анатомия средостения в поперечной плоскости на уровне дуги аорты и пространств средостения. Передняя соединительная линия образуется при контакте легких и плевры между средостением и позвоночником. Загрудинное пространство расположено позади грудины. Предсосудистое пространство расположено спереди от аорты и верхней полой вены и содержит тимус и жировую клетчатку средостения. Предтрахеальное пространство расположено спереди от трахеи и позади верхней полой вены. Также показаны околопозвоночные пространства. Рисунок аксиального среза на уровне бифуркации легочного ствола: предсосудистое пространство, содержащее тимус и жировую клетчатку средостения. Подкилевое пространство содержит жировую клетчатку и лимфатические узлы. Также показаны околопозвоночные пространства с двух сторон. На рисунке аксиального среза на уровне сердца показаны непарно-пищеводное углубление, загрудинное пространство и околопозвоночные пространства с двух сторон. Первый из шести аксиальных срезов, полученных при КТ с контрастированием (легочное окно) верхнего отдела средостения. Левая плечеголовная вена расположена спереди от плечеголовной, левой общей сонной и левой подключичной артерий. Также визуализируется правая плечеголовная вена. Предсосудистое пространство расположено спереди от крупных сосудов грудной клетки. КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне дуги аорты определяется предсосудистое пространство, расположенное спереди от аорты и верхней полой вены, содержащее жировую клетчатку и остаточные ткани тимуса. Предтрахеальное пространство ограничено спереди верхней полой веной и сзади трахеей. КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне непарной дуги определяется предсосудистое пространство, расположенное спереди от восходящей аорты и верхней полой вены. Предтрахеальное пространство расположено спереди от трахеи. Аортолегочное окно расположено между дугой аорты сверху и левой легочной веной снизу и содержит жировую клетчатку и артериальную связку. КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне бифуркации легочного ствола определяется предсосудистое пространство спереди и подкилевое пространство, расположенное чуть ниже киля трахеи. КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне сердца с двух сторон определяются околопозвоночные пространства, обычно содержащие жировую ткань, кровеносные сосуды и нервы. КТ с контрастированием, аксиальный срез: с двух сторон определяются позадиножковые пространства, расположенные медиальнее ножки диафрагмы по обеим сторонам. Позадиножковые пространства обычно считаются расположенными в грудной полости. Первый из трех корональных срезов, полученных при МРТ с получением Т1-ВИ на уровне средостения: нормальные пространства средостения. При визуализации на уровне правой легочной артерии определяется аортолегочное окно, расположенное между дугой аорты сверху и легочным стволом и левой легочной артерией снизу. Аортолегочное окно заполнено жировой тканью с высокой интенсивностью сигнала. МРТ, Т1-ВИ, корональный срез: на уровне дистального отдела трахеи определяется задняя поверхность аортолегочного окна. Мелкие очаги с промежуточной интенсивностью сигнала в жировой ткани с высокой интенсивностью сигнала соответствуют нормальным лимфатическим узлам средостения. МРТ, Т1-ВИ, корональный срез: на уровне киля визуализируется нормальное подкилевое пространство, расположенное между бифуркацией трахеи сверху и левым предсердием снизу.

КТ и МРТ анатомия средостения

а) Пространства средостения:
• Предтрахеальное пространство:
о Ограничено дугой аорты с медиальной стороны, средостенной плеврой с латеральной стороны, ВПВ спереди и трахеей сзади
о Содержимое: лимфатические узлы и жировая клетчатка
• Предсосудистое пространство:
о Спереди от аорты и ВПВ: ограничено средостенной плеврой с двух сторон, грудиной спереди и крупными сосудами сзади
о Содержимое: вилочковая железа, лимфатические узлы и жировая клетчатка
• Аортолегочное окно:
о Левая часть верхнего отдела средостения латеральнее трахеи: ограничена трахеей с медиальной стороны, средостенной плеврой латерально, дугой аорты сверху и левой легочной артерией снизу
о Содержимое: лимфатические узлы, возвратный гортанный нерв, артериальная связка и жировая клетчатка
• Аортально-легочная складка:
о Спереди от аортолегочного окна
о Граница между левой частью верхнего отдела средостения и прилегающей верхней долей левого легкого
о От дуги аорты до левого главного бронха; снизу сообщается с левой границей сердца
• Подкилевое пространство:
о Чуть ниже киля: ограничено главным бронхом латерально, килем сверху и левым предсердием снизу
о Содержимое: жировая клетчатка и лимфатические узлы
• Околопозвоночное пространство:
о Латеральнее грудного отдела позвоночника
о Содержимое: спинномозговые/симпатические нервы, нервные узлы, лимфатические узлы и жировая клетчатка
• Позадиножковое пространство:
о Медиальнее расположенных с двух сторон ножек диафрагмы
о Содержимое: лимфатические сосуды, лимфатические узлы, сосуды и жировая клетчатка

Анатомические отделы средостения. Верхний отдел расположен выше воображаемой линии, проведенной от перехода между грудиной и ее рукояткой к межпозвоночному диску Т4-Т5. Передний, средний и задний отделы средостения расположены ниже верхнего отдела средостения; анатомический средний отдел средостения определяется по фиброзному листку перикарда. Околопозвоночная область не включается. Классификация Фелсона основывается на рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции. Передний отдел средостения расположен спереди от линии, проведенной по передней поверхности трахеи и задней поверхности сердца. Задний отдел средостения расположен позади линии, соединяющей точки на 1 см позади передней поверхности грудного отдела позвоночника. Средний отдел средостения расположен между передним и задним отделами. Классификация по Фразеру, Мюллеру и др. основана на рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции. Передний отдел средостения соответствует классификации Фелсона. Средне-задний отдел средостения расположен между передним отделом средостения и окопо-позвоночной областью. Отделы средостения на основе данных КТ по классификации ITMIG. КТ с контрастированием, аксиальный срез: предсосудистое пространство выделено пурпурным цветом, висцеральный отдел—синим, околопозвоночное пространство—желтым. Горизонтальная зеленая линия, проведенная через тело грудного позвонка на 7 см позади его переднего края, является границей висцерального и околопозвоночного отделов. Предсосудистый отдел огибает передние поверхности крупных сосудов. КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне бифуркации легочного ствола визуализируются предсосудистый (пурпурный), висцеральный (синий) и околопозвоночный (желтый) отделы средостения по классификации ITMIG. Последние отделы разделены горизонтальной зеленой линией, являющейся границей между висцеральным и околопозвоночным отделами. Обратите внимание, что предсосудистый отдел огибает передние поверхности крупных сосудов. КТ с контрастированием, аксиальный срез: отделы средостения по классификации ITMIG. Предсосудистый отдел (пурпурный) огибает передние поверхности сердца и перикарда. Висцеральный отдел выделен синим. Околопозвоночный отдел выделен желтым. Горизонтальная зеленая линия соответствует границе между висцеральным и околопозвоночным отделами. КТ с контрастированием, сагиттальный срез: показаны отделы средостения по классификации ITMIG. Предсосудистый отдел выделен пурпурным цветом, висцеральный—синим, околопозвоночный—желтым. Обратите внимание на вертикальную зеленую линию, разделяющую висцеральный и околопозвоночный отделы. Классификация отделов средостения по ITMIG основана на делении средостения по данным КТ на основании международного консенсуса специалистов различных специальностей.

Отделы средостения

а) Общие принципы:
• В средостении нет истинных отделов; его не разделяют тканевые барьеры
• Принято условное деление средостения на отделы для:
о Описания аномалий анатомического строения
о Классификации патологических процессов по их локализации
о Проведения дифференциального диагноза при объемных образованиях средостения
• Отделы средостения
о Анатомические отделы средостения
о Рентгенологические отделы средостения

б) Анатомические отделы средостения:
• Не включаются околопозвоночные области или пространства
• Верхний отдел средостения:
о Содержимое средостения краниальнее поперечной плоскости, идущей от угла грудины до межпозвоночного диска Т4-Т5:
— От рукоятки грудины спереди до тел позвонков Т1—Т4 сзади
• Нижний отдел средостения:
о Три отдела ниже верхнего отдела средостения: передний, средний и задний
о Передний отдел средостения:
— От грудины спереди до перикарда сзади
о Средний отдел средостения:
— Ограничено фиброзным листком перикарда
о Задний отдел средостения:
— От фиброзного листка перикарда спереди до тел грудных позвонков сзади

в) Рентгенологические отделы средостения:
• Отделы средостения; схема Фелсона:
о На основе рентгенографии грудной клетки в боковой проекции
о Передний отдел средостения:
— Структуры спереди от сплошной линии по ходу передней поверхности трахеи и задней поверхности сердца
о Средний отдел средостения:
— Структуры спереди от воображаемой линии, соединяющей точки на 1 см позади передних краев грудных позвонков и позади переднего отдела средостения
о Задний отдел средостения:
— Структуры позади среднего отдела средостения
• Отделы средостения по Мюллеру-Колману-Фразеру- Паре:
о На основе рентгенографии грудной клетки в боковой проекции
о Передний отдел средостения:
— Соответствует переднему отделу средостения по схеме Фелсона
о Средне-задний отдел средостения:
— Позади переднего отдела средостения, кпереди от грудных позвонков
о Околопозвоночная область

Первый из двух рисунков, показывающих анатомическое строение тимуса. Тимус—двудольчатый орган с центральным перешейком, состоящий из множества долек, покрытых тонкой капсулой. Тимус расположен чуть спереди от верхней поверхности перикарда, начала аорты и легочного ствола. На рисунке показана схема левой боковой поверхности тимуса и его расположение в предсосудистом отделе средостения позади грудины. Задняя поверхность тимуса тесно связана с передней верхней поверхностью перикарда и началом аорты и легочного ствола. На рисунке показаны методы измерения тимуса на КТ, основанные на измерении толщины каждой доли тимуса. Толщина тимуса (Т) измеряется перпендикулярно длинной оси (W) в каждой доле тимуса. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у женщины 20 лет на уровне тимуса определяется прямой латеральный контур правой доли и умеренно выпуклый латеральный контур левой доли. Определяются признаки жировой инфильтрации тимуса в виде гетерогенности мягких тканей и жировой плотности предсосудистого пространства. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у женщины 22 лет на уровне тимуса определяется тонкий мелкий тимус с прямыми латеральными краями и небольшим линейным скоплением мягкой ткани в предсосудистой жировой клетчатке средостения. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у женщины 22 лет с правосторонней верхнедолевой пневмонией на уровне тимуса определяется увеличение тимуса в виде латерально выпуклой увеличенной левой доли тимуса. Обратите внимание на подозрительные сосудистые структуры в тимусе. Черной линией обозначена ширина, или толщина, левой доли тимуса. Первая из двух рентгенограмм органов грудной клетки здоровых младенцев: варианты визуализации нормального тимуса у детей. Рентгенография органов грудной клетки в ПЗ проекции: у 10-месячного младенца определяется симптом паруса тимуса. Левая доля тимуса визуализируется в виде тени треугольной формы, имитирующей форму морского паруса. Рентгенография органов грудной клетки в ПЗ проекции: у двухмесячного младенца определяется визуализируемый нормальный тимус с симптомом волны тимуса. Вдавления на мягкой передней поверхности левой доли тимуса от передних отделов ребер формируют волнистый контур. КТ с контрастированием грудной клетки (мягкотканное окно): у восьмимесячного младенца определяется картина нормального тимуса у детей. Предсосудистый отдел средостения заполнен однородными мягкими тканями тимуса. Латеральные границы тимуса выступают за латеральные границы крупных сосудов грудной клетки, что обусловливает широкое верхнее средостение при рентгенографии.

Тимус

а) Анатомия:
• Орган с двумя долями и капсулой
• Расположен вблизи центральных крупных сосудов и перикарда
• Изменения, связанные с возрастом:
о Обратное развитие после полового созревания
о Жировая инфильтрация после 40 лет

б) Визуализация:
• У здоровых взрослых при рентгенографии не визуализируется
• У здоровых младенцев и детей наблюдаются признаки:
о Симптом паруса тимуса, форма морского паруса (5% младенцев)
о Симптом волны тимуса, вдавления на тимусе от передних отделов ребер
• КТ:
о Четырехугольная форма у младенцев и детей
о Треугольная форма у детей старшего возраста и взрослых
о Замещение жировой тканью начинается в 25 лет, обычно завершается к 40 годам
о Размеры (толщина долей тимуса):
— Дети 20 лет; максимальная толщина: 1,3 см

На рисунке показаны группы лимфатических узлов по схеме Ассоциации по изучению рака легкого (IASCL), часто поражающиеся метастазами рака легкого. Схема лимфатических узлов по IASCL описывает 14 различных групп лимфатических узлов, которые при необходимости можно подразделить на правосторонние и левосторонние группы.
Условные обозначения отдельных групп лимфатических узлов, показанных на схеме лимфатических узлов по IASCL. 14 групп лимфатических узлов на семь зон, включая нижние шейные/надключичные, средостенные и легочные лимфатические узлы. Первый из девяти аксиальных срезов, полученных при КТ с контрастированием (мягкотканное окно): у мужчины 56 лет определяется диффузная лимфаденопатия средостения. КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне верхнего средостения выше левой плечеголовной вены с двух сторон определяются нижние шейные, надключичные и лимфатические узлы вырезки грудины (группа 1). Обратите внимание на увеличенные позадитрахеальные (группа 33ад) лимфатические узлы. КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне среднего отдела левой плечеголовной вены определяются увеличенные правые верхние околотрахеальные (группа 2) лимфатические узлы и увеличенные позадитрахеальные (группа 33ад) лимфатические узлы. Обратите внимание на увеличенные предсосудистые (группа 3А) лимфатические узлы. КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне верхней поверхности дуги аорты определяются увеличенные правые нижние околотрахеальные (группа 4П) лимфатические узлы и визуализируемый околоаортальный (группа 6) лимфатический узел. КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне нижней поверхности дуги аорты определяется увеличение правых и левых окопотрахеальных (группы 4П и 4Л, соответственно) лимфатических узлов, а также визуализируются околоаортальные (группа 6) лимфатические узлы. Обратите внимание на внутренний лимфатический узел левой молочной железы. Внутренние лимфатические узлы молочной железы не включаются в схему лимфатических узлов по IASCL. КТ с контрастированием, аксиальный срез: ниже дуги аорты с двух сторон определяется нижняя околотрахеальная (группы 4П и 4Л) лимфаденопатия. Обратите внимание на увеличенные вследствие пимфаденопатии субаортальные и аортолегочные (группа 5) лимфатические узлы, расположенные латеральнее ожидаемого положения легочной связки. КТ с контрастированием, аксиальный срез: чуть ниже киля трахеи определяется лимфаденопатия подкилевых лимфатических узлов (группа 7). КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне нижней поверхности левого предсердия виден лимфатический узел левой легочной связки (группа 9Л), прилегающий к левой нижней легочной вене. Определяется увеличение правого околопищеводного лимфатического узла (группа 8П). Также наблюдается лимфаденопатия околопозвоночных лимфатических узлов. Околопозвоночные лимфатические узлы не включаются в схему лимфатических узлов по IASCL. КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне сердца определяется лимфаденопатия вокруг нисходящей грудной аорты. Также определяются видимые, умеренно увеличенные лимфатические узлы в околопозвоночной области с двух сторон. Обратите внимание на заметный правый передний диафрагмальный лимфатический узел, расположенный в правом реберно-диафрагмальном углу. Эти лимфатические узлы не включены в схему лимфатических узлов по IASCL. КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне оснований задних отделов легких определяется двусторонняя лимфаденоматия в позадиножковых областях. Эти лимфатические узлы не включены в схему лимфатических узлов по IASCL. Также обратите внимание на лимфаденопатию верхних брюшных лимфатических узлов.

Лимфатические узлы средостения

а) Схема расположения лимфатических узлов по классификации Международной ассоциации по изучению рака легкого (IASLC):
• Общие принципы:
о Приняты специальные обозначения для оценки метастатического поражения лимфатических узлов у пациентов с раком легкого
— 14 групп лимфатических узлов (пронумерованы от 1 до 14)
— Семь зон лимфатических узлов
— Обозначения правой (П) и левой (Л) сторон: границей для лимфатических узлов средостения является левая латеральная стенка трахеи
• Надключичная зона (1 группа):
о Не относятся к средостению: нижние шейные, надключичные лимфатические узлы и лимфатические узлы вырезки грудины
о Граница между правой/левой сторонами: срединная линия трахеи
• Верхняя зона: верхние средостенные лимфатические узлы (группы 2, 3 и 4):
о Правая верхняя околотрахеальная группа (2П)
о Левая верхняя околотрахеальная группа (2Л)
о Предсосудистая (ЗПер)
о Позадитрахеальная группа(ЗЗад): позади трахеи
о Правая нижняя околотрахеальная группа (4П)
о Левая нижняя околотрахеальная группа (4Л)
• Аортолегочная зона (группы 5 и 6):
о Субаортальная группа (5): латеральнее артериальной связки
о Парааортальная группа (6): спереди и латеральнее восходящего отдела аорты и дуги аорты
• Субкилевая зона (группа 7):
о Субкилевая группа(7)
• Нижняя зона: нижние средостенные лимфатические узлы (группы 8 и 9):
о Околопищеводная группа (8): узлы, прилегающие к пищеводу, за исключением подкилевых
о Группа легочной связки (9): расположены в легочной связке
• Воротная и междолевая (группы 10 и 11) и периферическая (группы 12,13 и 14) зоны: легочные лимфатические узлы:
о Не являются средостенными лимфатическими узлами

б) Визуализация лимфатических узлов средостения:
• Круглые, овальные, обособленные скопления мягкой ткани, может наблюдаться жировая плотность в корнях легкого
• Нормальные размеры по короткой оси Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у женщины 60 лет без симптомов определяется слабо заметное очаговое многодольчатое новообразование, формирующее аномалию правого контура среднего средостения. Выявление слабо визуализируемых новообразований средостения целиком зависит от знания нормальной рентгенологической анатомии. Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этой же пациентки определяется очаговое многодольчатое новообразование переднего средостения. Рентгенография в боковой проекции позволяет визуализировать объемные образования средостения в определенном рентгенологическом отделе средостения. Учитывая демографические особенности, отсутствие симптомов и анатомическое расположение этого очагового объемного образования в дифференциальный диагноз необходимо включить тимому. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у этой же пациентки определяется правостороннее объемное образование средостения в предсосудистом пространстве, прилегающее к ушку правого предсердия и сдавливающее его. Лимфаденопатия отсутствует. При хирургической операции диагностирована инкапсулированная тимома. Рентгенография грудной летки в ЗП проекции: у мужчины 20 лет с неспецифическими симптомами определяются множественные объемные образования с поражением правой околотрахеальной области, аортально-легочной полосе, подкилевой области и корнях легких с двух сторон. Поражение множества групп лимфатических узлов согласуется с множественной лимфаденопатией. С учетом демографических особенностей и клинической картины наиболее вероятным диагнозом является лимфома. Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента с двух сторон определяется прикорневая лимфаденопатия, аномальные мягкие ткани в окне нижнего отдела корня легкого и утолщение промежуточной стволовой линии, что согласуется с множественной лимфаденопатией. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: определяются множественные овальные и круглые объемные образования с четкими границами, согласующиеся с лимфаденопатией с двусторонним поражением околотрахеальных, субаортальных и прикорневых лимфатических узлов. Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у мужчины 29 лет без проявлений заболевания определяется слабо визуализируемое очаговое мягкотканное объемное образование в подкилевой области, оказывающее масс-эффект на медиальную поверхность промежуточного бронха. Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента определяется масс-эффект на переднюю поверхность дистального отдела трахеи, обусловленный объемным образованием. Основная масса опухоли расположена в средне-заднем рентгенографическом отделе средостения (или среднем средостении по Фелсону), хотя часть образования достигает переднего средостения. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у этого же пациента определяется крупное тонкостенное кистозное объемное образование, расположенное в висцеральном средостении и оказывающее масс-эффект на медиальную стенку промежуточного бронха и заднюю поверхность правой легочной артерии. Расположение и форма образования и его однородное, не накапливающее контраст содержимое водной плотности наилучшим образом согласуется с врожденной кистой передней кишки (в этом случае при хирургической операции подтверждена бронхогенная киста). Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у женщины 77 лет без симптомов определяется правостороннее очаговое новообразование верхнего средостения. Отмечается умеренная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, визуализируемая в виде объемного образования среднего средостения, содержащего газ и смещающего нижнюю часть непарно-пищеводного углубления. Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции у этой же пациентки: объемное образование правого верхнего средостения, распространяющееся до заднего средостения по Фелсону или околопозвоночной области по Фразеру и Паре. Локализация и форма образования свидетельствуют о наличии нейрогенной опухоли. При гистологическом исследовании заподозрена нейрогенная опухоль, рекомендовано МРТ для исключения поражения позвоночного канала. Обратите внимание на умеренную поза-дисердечную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы со скоплением газа внутри. МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: в правом околопозвоночном средостении определяется неоднородное образование, прилегающее к телу Т4. Здесь же определяется крупный кистозный компонент без признаков поражения позвоночного канала. При биопсии диагностирована доброкачественная шваннома.

Патология средостения при визуализации

а) Общая характеристика:
• При рентгенографии объемные образования средостения могут определяться плохо
• Диагностика зависит от знания рентгенологической анатомии:
о Изменения нормальных контуров, линий, полос и границ средостения говорит о патологических процессах в средостении
• Около 10% аномалий средостения обусловлены поражением сосудов

б) Подход к оценке аномалий средостения:
• По данным рентгенографии в прямой проекции определяется наличие объемных образований средостения
• Определяется, является ли патология очаговой или диффузной:
о Очаговые аномалии говорит о наличии первичного очага
о Диффузные аномалии говорят о лимфаденопатии
• По данным рентгенографии в боковой проекции определяется отдел средостения, в котором начался патологический процесс
• Найдите ассоциированные признаки: кальцификаты, костные аномалии
• Сформулируйте круг дифференциального диагноза:
о Основывайтесь на демографических и клинических данных
о Дальнейшая оценка основывается на данных КТ органов грудной клетки с контрастным усилением
• Визуализация на поперечных срезах:
о Локализация в пределах отделов средостения при КТ
о Оценка визуализационных признаков: плотность, наличие или отсутствие лимфаденопатии, масс-эффект, местная инвазия
о Дифференциальная диагностика и/или диагностика

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.4.2020

Источник