лимфангиома на узи что это

Лимфангиома на узи что это

1. Синоним:
• Кистозная гигрома

2. Определение:
• Доброкачественное развивающееся образование, состоящее из расширенных лимфатических сосудов

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Около 75% случаев выявляются в голове, шее и подмышечной впадине (в 20% случаев)
о Могут обнаруживаться по всему телу: под кожей, в мягких тканях, органах и костях:
— Кистозные лимфангиомы шеи являются самыми распространенными
— Кожная локализация, в целом, редкая
— Внутрибрюшная локализация также встречается редко
о Кистозная лимфангиома: шея, подмышечная впадина и пах
о Кавернозная лимфангиома: ротовая полость, верхняя часть туловища, конечности, кости, внутренние органы, брыжейка и забрюшинное пространство о Капиллярная лимфангиома: подкожные ткани

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется крупное поликистозное двустороннее образование шеи, почти полностью смещающее все нормальные ткани по окружности. У этого двухдневного новорожденного томограмма была получена для оценки распространения образования и планирования чрескожной склеротерапии.
(Справа) При ультрасонографии, выполненной для контроля чрескожной склеротерапии, у этого же пациента определяются множественные кисты, заполненные жидкостью и содержащие различное количество эхогенного вещества. (Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется дольчатое образование, расположенное в пределах мышечной воронки глазницы, гиперинтенсивное по отношению к мышцам. Образование окружает зрительный нерв и привело к проптозу правого глазного яблока, а также к изгибу медиальной и латеральной прямых мышц.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, аксиальный срез: определяется небольшое контрастирование контуров и перегородки образования. Гиперинтенсивный сигнал внутри кистозных областей образования визуализировался до введения гадолиния, вероятнее всего, вследствие повышенного накопления белков. (Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется очень крупное экзофитное образование, выпячивающееся из латеральной поверхности грудной стенки и стенки живота слева. Образование содержит множественные перегородки. Общая интенсивность сигнала высокая, но не такая как ожидалось при простом скоплении жидкости.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется крупное образование с гетерогенным гиперинтенсивным сигналом. Отмечаются множественные жидкостно-жидкостные уровни. Это образование стремительно увеличилось в размере во время вирусной инфекции.

2. Рентгенография при лимфангиоме:
• Неспецифичное мягкотканное образование
• Гипертрофия соседней кости встречается редко

3. КТ при лимфангиоме:
• Образование с четкими или нечеткими контурами
• Дольчатое с гиподенсными кистозными областями:
о Кистозные области не накапливают контраст
• Могут прорастать или смещать соседние органы
• Кальцификаты встречаются редко

4. МРТ при лимфангиоме:
• Многокамерное образование с перегородками, имеющее гетерогенную интенсивность сигнала
• Большая часть образования имеет жидкостной сигнал:
о Гиперинтенсивный сигнал на Т1 ВИ может быть вызван кровоизлиянием или наличием белковой жидкости
о Жидкостно-жидкостные уровни, вследствие наличия детрита в кистозных областях
• Стенка образования и перегородка имеют умеренную или низкую интенсивность сигнала и немного накапливают контраст

5. УЗИ при лимфангиоме:
• Однокамерное или многокамерное кистозное образование с ретроградным акустическим усилением
• Анэхогенные или гипоэхогенные кистозные пространства, зависящие от детрита в жидкости

6. Ангиография:
• Незначительный кровоток позволяет отличить это образование от гемангиомы

(Слева) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: определяется крупное мягкотканное образование в бедре ребенка. Образование изо-интенсивное или немного гиперинтенсивное по отношению к мышцам. Признаки реактивных изменений в окружающих тканях отсутствуют.
(Справа) МРТ Т2ВИ, аксиальный срез: определяется образование с гетерогенным гиперинтенсивным сигналом. Визуализируется тонкая внутренняя перегородка. Это образование имеет в некоторой степени неспецифическую картину у детей. В дифференциальный диагноз следует включить гемангиому и лимфангиому. (Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у новорожденного определяется крупное образование в области левой молочной железы. Большая часть образования имеет гиперинтенсивный сигнал, схожий с жидкостью. Образование имеет многокамерный вид с несколькими неполными перегородками, визуализируемые на этой томограмме.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез, этот же пациент: контраст накапливают только стенки и перегородка образования. Области, имеющие жидкостную интенсивность сигнала на Т2ВИ не контрастируют. (Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у новорожденною определяется крупное дольчатое образование, поражающее левую подмышечную впадину. Это образование имеет схожую интенсивность сигнала с мышцей. Дольчатые области имеют гиперинтенсивный сигнал на Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира, также отсутствует центральное контрастирование, характерное для жидкостно-жидкостных областей. Повышенный сигнал на Т1 обусловлен наличием белковою содержимою или кровоизлияния.
(Справа) При ультрасонографии во время чрескожной склеротерапии, определяются множественные кистозные образования разною размера.

в) Дифференциальная диагностика лимфангиомы:

1. Гемангиома и сосудистые мальформации:
• При контрастировании подтверждается сосудистая природа образований

2. Гематома:
• В анамнезе может быть травма
• Сложный внутренний детрит, вследствие кровоизлияния
• Контрастирование стенки гематомы; отсутствие центрального контрастирования

3. Абсцесс:
• Толстая стенка абсцесса с грубым контрастированием
• Окружающие воспалительные изменения
• Системные симптомы инфекции

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Развивающаяся мальформация
о Генетические аномалии способствуют развитию
• Генетика:
о Синдром Тернера и хромосомные анэуплоидии ассоциированы с кистозной лимфангиомой (кистозной гигромой) шеи
• Ассоциированные состояния:
о Кистозная лимфангиома: синдром Нунан, алкогольный синдром плода, водянка плода, семейный синдром крыловидной шеи
о Чаще всего ассоциирован с другими сосудистыми мальформациями:
— При синдроме Маффуччи возникают гемангиомы

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Поликистозные или губчатые образования, содержащие беловато-коричневые или прозрачные пузырьки

3. Микроскопия:
• Расширенные лимфатические сосуды различного размера, выстланные плоским эндотелием
• Полости содержат серозную, хилезную или белковую жидкость

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Безболезненное образование, которое может то увеличиваться, то уменьшаться в размерах:
— Мягкое при пальпации и флюктуирующее (но в отличии от сосудистых мальформаций, не сжимаемое)
о Респираторный дистресс-синдром и проблемы с питанием
• Другие признаки/симптомы:
о Разрыв образования, вследствие инфицирования или кровоизлияния

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно обнаруживается в первые два года жизни:
— Может быть выявлена в пренатальном периоде
о Кожная лимфангиома может возникать у взрослых после травмы, оперативного лечения или облучения
• Эпидемиология:
о Возникает реже чем гемангиомы

3. Течение и прогноз:
• Осложнения зависят от сдавливания жизненно важных структур:
о Высокий риск летального исхода при обнаружении в пренатальном периоде
• В редких случаях возможно спонтанное разрешение

4. Лечение:
• При хирургическом удалении риск рецидива 15%
• При склеротерапии устойчивый ответ в 76% случаев

е) Список использованной литературы:
1. Behr GG et al: Vascular anomalies: hemangiomas and beyond—part 2, Slowflow lesions. AJR Am J Roentgenol. 200(2):423-36, 2013

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.5.2021

Источник

Лимфангиома

Лимфангиома – это доброкачественная опухоль, в основе которой обычно лежит врожденная аномалия лимфатической системы. Очаги поражения могут возникать на любом участке тела, выглядят как мягкотканные образования с бугристой поверхностью красно-бурой или синюшной окраски. Мальформация часто протекает бессимптомно, являясь косметической проблемой, но, достигая больших размеров, дает начало опасным состояниям. Основу диагностики составляет клиническое обследование, подтвержденное инструментальными методами (УЗДГ, МРТ, лимфографией очагов). В лечении применяют склеротерапию, радикальную операцию, малоинвазивные техники.

МКБ-10

Общие сведения

Причины лимфангиомы

Большая часть образований рассматривается как врожденные сосудистые мальформации, а не истинные опухоли. Обычно они возникают у плода в конце первого либо в начале второго триместра внутриутробного развития. Хотя происхождение патологии остается до конца не изученным, этиологическими факторами могут выступать:

Вторичный характер имеют опухоли, обусловленные нарушением лимфатического дренажа (поверхностные аномалии при лимфангите, лимфогранулеме, панникулите), связанные с мальротацией и заворотом кишечника (внутрибрюшные). Сосудистые мальформации могут развиваться после механической травмы, в частности, на фоне синдрома Горхэма-Стоута.

Патогенез

Механизмы развития лимфангиомы изучены недостаточно хорошо. Основным патологическим процессом многие исследователи называют объединение лимфатических цистерн в глубоком подкожном пространстве. Они отделены от нормальной сосудистой сети, но сообщаются с поверхностными капиллярами через вертикальные расширенные каналы. Предположительно, цистерны возникают из примитивного лимфатического мешка, неспособного объединиться с остальной частью лимфатической системы в эмбриогенезе.

Гипертрофированные мышечные волокна, выстилающие секвестрированные участки, поддерживают ритмические сокращения стенки, что приводит к увеличению давления с дилатацией восходящих к коже каналов. Вокруг измененных лимфатических сосудов поверхностных и глубоких отделов дермы происходят процессы фиброза, эпидермис подвергается акантозу, папилло­матозу, гиперкератозу. Некоторые варианты лимфангиом сопровождаются выраженным инфильтратив­ным ростом, но без разрушения тканей. Метастазов опухоли не дают.

Классификация

Исходя из локализации, различают поверхностные (кожи, подкожной клетчатки) и глубокие лимфангиомы. Первые могут поражать практически любую зону, особенно часто вовлекаются голова, шея, подмышечные впадины. Глубокие обнаруживаются во внутренних органах (печень, селезенка, почки) и полостях тела (абдоминальная, забрюшинное пространство, средостение). В клинической ангиологии распространена патоморфологическая классификация опухолей:

Кроме того, встречаются смешанные опухоли (лимфангиофиброма, лимфгемангиома). По этиологии мальформации бывают первичными (врожденными) и вторичными (приобретенными). Критерий распространенности позволяет выделить локальные и диффузные формы, а с учетом влияния на близлежащие ткани и органы лимфангиомы могут протекать без видимых нарушений или сопровождаться явной дисфункцией и структурными деформациями.

Симптомы лимфангиомы

Клиническая картина определяется локализацией, гистологической структурой, распространением опухоли, анатомо-топографическими особенностями вовлеченных участков, эффективностью проводимого ранее лечения. Ангиоматозные очаги располагаются в любой области, где есть лимфоидная ткань. Часто поражаются лицо (губы, язык, околоушно-жевательная зона), туловище. Но в патологический процесс могут вовлекаться лимфатические узлы, внутренние органы, костная ткань. Развитие опухоли медленное, синхронное с ростом ребенка, в большинстве случаев бессимптомное.

Капиллярная лимфангиома начинается как небольшое постепенно уплотняющееся пятно. Образование имеет нечеткие границы и бугристую поверхность, покрытую мелкими (2–4 мм в диаметре) узелковыми элементами эластичной консистенции, окрашенными в розово-красный цвет. Площадь пораженной кожи со временем расширяется. Иного дискомфорта, кроме эстетического, аномалия обычно не приносит. Иногда из узелковых элементов просачивается лимфа, при травматизации они кровоточат. Увеличиваясь в объеме и приобретая диффузный характер, опухоль давит на подлежащие структуры, что может сопровождаться костными деформациями у детей.

При кистозной или кистозно-кавернозной лимфангиоме лица и шеи наблюдается ограниченная припухлость размером от 3 до 30 см в диаметре, обращенная наружу или в сторону ротовой полости. Кожа над ней обычной окраски или с цианотичным оттенком, растянута, свободна или спаяна с опухолевой массой. Поверхность очага гладкая или бугристая, консистенция мягкая, пальпация безболезненна. Характерен симптом флюктуации.

Особенностью обшир­ных лимфангиом в полости рта, шеи, средостения является периодически возникающее воспаление. Это сопровождается лихорадкой, общей слабостью, появлением локальных симптомов – покраснения, отечности, резкой болезненности пораженной зоны. Воспалительный процесс длится 1–2 недели и постепенно стихает, делая опухоль более плотной.

Интраабдоминальная лимфангиома может давать картину объемного образования, сопровождаясь болью в животе, тошнотой и анорексией, признаками кишечной непроходимости. Симптомы «острого живота» нередко принимают за признак более распространенной хирургической патологии. У некоторых детей отмечают асимметричное увеличение живота с пальпируемой безболезненной опухолью, удовлетворительным общим состоянием. Лимфангиомы малых размеров протекают бессимптомно, выявляясь лишь дополнительными методами.

Осложнения

Несмотря на доброкачественный характер, лимфангиома считается потенциально опасным образованием. Сосудистые аномалии больших размеров в зоне шеи и головы плода блокируют его выход через родовые пути матери, сдавливают и смещают соседние структуры. Диффузное поражение дна ротовой полости может вызвать расстройства дыхания, вплоть до асфиксии, невозможность приема пищи. Мальформации орбитальной зоны приводят к зрительным нарушениям, а локализованные в брюшной полости сопровождаются кишечной непроходимостью, иногда разрываются.

Поверхностные лимфангиомы легко травмируются и кровоточат, воспаленные ангиодисплазии в шейно-лицевой зоне могут стать источником серьезных инфекционных осложнений. Сообщается о более высоком риске развития у пациентов эпителиоидной гемангиоэндотелиомы и лимфангиосаркомы. То есть лимфатическая аномалия является не просто косметическим дефектом – она может привести к выраженным функциональным расстройствам и стать причиной состояний, создающих реальную угрозу для жизни.

Диагностика

Предположить поверхностную лимфангиому несложно по характерной клинической картине, истечению лимфы при ее пунктировании. В диагностически сложных случаях, включая аномалии глубокой локализации, врачу-лимфологу необходимы данные методов инструментальной визуализации:

В диагностике поверхностной ограниченной лимфангиомы помогает дерматоскопия, определяющая узелки с прозрачной жидкостью и выраженный лакунарный рисунок. При накоплении кровянистого содержимого отличия от гемангиомы помогает установить гистологическое исследование, дополненное иммуногистохимическими тестами (с антигеном фактора VIII, ламинином).

Лимфоидные образования приходится дифференцировать с другими опухолями – тератомами, липомой, кистами шеи. Некоторые мальформации следует отличать от врожденной слоновости, спинномозговой грыжи, ограниченной склеродермии. При интраабдоминальном поражении необходимо исключать острую хирургическую патологию.

Лечение лимфангиомы

Ни одна из консервативных стратегий терапии не доказала своей эффективности при лимфатических мальформациях. Обеспечить уменьшение опухолевой массы или полное ее удаление могут лишь инвазивные методики. Способ коррекции выбирают, опираясь на локализацию лимфангиомы, размеры, глубину залегания, распространение, наличие осложнений. Допустимы следующие варианты:

В послеоперационном периоде для оценки полученных результатов и риска рецидива выполняют контрольные исследования. Назначаются нестероидные противовоспалительные, антибактериальные средства, при локализации опухолей на нижних конечностях применяется компрессионная терапия.

Прогноз и профилактика

Лимфангиомы являются доброкачественными лимфатическими пороками развития, а не истинными опухолями. Но приобретая крупные размеры, они способны провоцировать функциональные расстройства и приводить к развитию жизнеугрожающих состояний. Своевременная коррекция делает прогноз благоприятным, хотя риск рецидива все же существует. Учитывая преимущественно врожденный характер аномалий, мероприятия первичной профилактики не разработаны. Вероятность рецидивирующего течения уменьшается оптимальным выбором лечебной тактики.

Источник

Лимфангиома у новорожденных

Общая информация

Краткое описание

Лимфангиома – доброкачественная опухоль врожденного характера, микроскопическая структура которой напоминает тонкостенные кисты различных размеров – от узелков диаметром 0,2-0,3 см до крупных образований. Лимфангиомы встречаются значительно реже, чем гемангиомы, и составляют примерно 10–12% всех доброкачественных новообразований у детей [1,2].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: неонатология, анестезиологи-реаниматологи, неонатальные хирурги.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация [1,2]

Классификация лимфангиом:

— Доброкачественная лимфангиома:
· капиллярная;
· кавернозная;
· кистозная (гигрома).

— Системный лимфангиоматоз:
· простые лимфангиомы;
· кавернозные;
· кистозные.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Анамнез: наличие в семье рождения детей с пороками развития и хромосомными аномалиями.

Инструментальные исследования (Пренатальная диагностика):

· УЗД плода со II триместра беременности. При эхографическом исследовании лимфангиома представлена множественными кистозными образованиями мягких тканей. Отличительная особенность лимфангиомы – выраженный наружный контур. Другой важный дифференциально-диагностический признак лимфангиомы – отсутствие внутриопухолевого кровотока при оценке образования в режиме цветового допплеровского картирования. В редких случаях лимфангиомы могут иметь в своей структуре солидный компонент [3].

Диагностический алгоритм: нет.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии [5,1-3]
Жалобы и анамнез: нет.

Физикальное обследование:
· наличие опухолевидного образования бугристого вида, тестообразной консистенции.

Лабораторные исследования:
· специфичных для данной патологии как правило, не бывают.

Инструментальные обследования:
· ультразвуковая диагностика – выявляется мультилокулярное, преимущественно кистозное анэхогенное образование, которое содержит перегородки различной толщины. Применительно к хилотораксу/хилоперитонеуму при УЗИ определяется наличие большого скопления жидкости в плевральной или брюшной полостях;
NB! УЗИ эффективно для подтверждении диагноза, особенно при поверхностном поражении и в меньшей степени для определения степени распространения образования в глубокие слои шеи, грудную полость, брюшную полость и забрюшинное пространство.
· компьютерная томография с контрастированием – образование пониженной плотности, округлой/овальной формы с неровными краями и неоднородной структурой;
· МРТ головы и шеи – преимущественно определяется точный источник кровоснабжения сосудистого новообразования вплоть до мелких коллатералей и контрколлатералей.

Диагностический алгоритм:

Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови;
· определение газов крови;
· общий анализ мочи;
· коагулограмма;
· развернутый биохимический анализ крови (определения общего белка, мочевины, остаточного азота, АЛТ, АСТ, глюкозы, билирубина, калия, натрия, тимоловая проба);
· определения группы крови и резус фактора;
· ИФА на HBsAg и HCV total;
· ИФА на ВИЧ;
· ЭКГ;
· Нейросонография.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· Исследование крови на стерильность с изучением морфологических свойств и идентификацией возбудителя и чувствительности к антибиотикам на анализаторе;
· ИФА на цитомегаловирус;
· ИФА на микоплазмоз;
· ИФА на герпес IgM;
· Иммунограмма;
· Ангиопульмонография;
· Бронхография.

Дифференциальный диагноз

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
Лечение лимфангиомы в основном проводится хирургическими методами. Суть оперативной методики в полном иссечение патологической ткани. Если лимфангиома для новорожденных не представляет серьезных опасений, то операцию откладывают на некоторое время, пока ребенок не подрастет и не окрепнет. Зачастую достаточно дождаться конца первого года жизни. В случаях, когда лимфангиома располагается неглубоко, операцию можно проводить в течение первых шести месяцев жизни ребенка.
NB! Планирование родоразрешения: дети с лимфангиомой до 3-х см. в диаметре могут быть рождены через естественные родовые пути [4]. Оперативное родоразрешение показано в случае обнаружение лимфангиомы большого размера, кистозного характера для исключения интранатальной травмы и кровотечения [4].

Хирургическое вмешательство:
· Пункция кистозной полости лечебная диагностическая [6,1-3,5]:
Показания: кистозная форма, с целью уменьшения объема и склерозирования;
Противопоказания: абсолютных противопоказаний нет.
· Удаление лимфангиомы [7,1-3]:
Показания: простая, кистозная и кавернозная формы;
Противопоказания: риск анестезиологического пособия превышает риск хирургического вмешательства.
· Склерозирующая терапия (любым склерозирующим препаратом) [8]:
Показания: капиллярная и кистозная формы лимфангиомы;
Противопоказания: индивидуальная непереносимость препарата.
· Комбинированное лечение (хирургическое лечение с склерозирующей терапией):
Показания: объемные лимфангиомы, вовлекающие несколько анатомических областей с крупными магистральными сосудами и нервами [9];
Противопоказания: риск анестезиологического пособия превышает риск хирургического вмешательства, индивидуальная непереносимость препарата.

Медикаментозное лечение: нет.

Немедикаментозное лечение: нет.

Другие виды лечения: нет.

Показание для консультации специалистов:
· консультация невролога – назначение терапии при выявлении изменении со стороны центральной нервной системы (гидроцефалии, вентрикуломегалии, гипоксически – ишемического поражения головного мозга) на НСГ или при сочетании пороков развития центральной нервной системы;
· консультация кардиолога – назначение консервативной терапии при выявлении гемодинамических нарушениях;
· консультация ортопеда-вертебролога – при выявлении патологии скелета и позвоночника;
· консультация уролога – при выявлении патологии мочеполовой системы.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· нестабильность гемодинамических показателей;
· нестабильность со стороны дыхательной системы, сердечно- сосудистой системы, наличие выраженной неврологической симптоматики;
· нарушение сознания;
· отсутствие/неадекватное спонтанное самостоятельное дыхание, кислородозависимость;
· выраженные метаболические нарушения;
· нуждается в полном парентеральном питании.

Индикаторы эффективности лечения
· отсутствие/уменьшение опухоли;
· отсутствие послеоперационных осложнений (сепсиса);
· отсутствие признаков воспаления послеоперационной раны-несостоятельность швов;

Дальнейшее ведение 10:
· всем детям, оперированным по поводу лимфангиомы, необходимо диспансерное наблюдение. Распределение пациентов в диспансерные группы и объем лечебно-диагностических мероприятий осуществляется на основании отдаленного результата через 1 год после операции;
· диспансеризацию «по обращению» можно рекомендовать только у детей с хорошим результатом оперативного лечения – первая группа. Какого-либо дополнительного лечения у них не требуется. Необходимо лишь ежегодное амбулаторное обследование, неспецифическая иммунопрофилактика острых респираторных заболеваний, лечебная физическая культура.
· у пациентов, входящих во вторую и третью диспансерные группы (удовлетворительный и неудовлетворительный результат), необходимо не менее 2 раз в год стационарное обследование и лечение в соответствии с выявленной патологией и рекомендациями детского хирурга, гастроэнтеролога. Диспансеризация таких детей должна быть «активной и целенаправленной» (УД – B).

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
· наличие опухоли/опухолеподобного образования, приводящего к деформации близлежащих тканей.

Информация

Источники и литература

Информация

СОКРАЩЕНИЯ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОТОКОЛЕ

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов: Аскаров М.А. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии Карагандинского государственного медицинского университета.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник