лигирование ушка левого предсердия что такое

Основная опасность мерцательной аритмии обусловлена образованием тромбов в ушке левого предсердия, которые в какой-то момент кровотоком разносятся по организму и перекрывают просвет артерий головного мозга и у пациента случается инсульт, сердца — инфарк, артерий конечностей — гангрена, артерий кишечника — гангрена кишечника (мезотромбоз). Данные осложнения встречаются приблизительно в 8-15% случаев. Однако, следует отметить, что около 50 % всех тромбоэмболических осложнений при мерцательной аритмии приходятся на острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт), который как правило заканчивается либо глубокой инвалидностью пациента, либо смертью.

С целью профилактики образования тромбов при мерцательной аритмии пациентам назначают пероральные антикоагулянты (варфарин, ксарелто, продакса и др.). Однако, как показывает клиническая практика, не всегда это обеспечивает полную защиту от образования тромбов и зачастую сопряжено с высоким риском желудочно-кишечных, маточных, носовых кровотечений. Учитывая возрастной характер пациентов, они зачастую забывают принимать эти препараты, а только регулярный пожизненный и своевременный прием способствует защите от тромбообразования.

Для спасения жизни пациентов, страдающих мерцательной аритмией, были изобретены специальные устройства (окклюдеры), которые устанавливаются в ушко левого предсердия и препятствуют проникновению тромбов в системный кровоток. После установки окклюдера улучшается качество жизни. Нет необходимости в ежедневном приеме препаратов, которые разжижают кровь, отсутствует риск кровотечения и достигается максимально возможная защита от тромбоэмболических осложнений.

Что такое окклюдер?

Окклюдер это специальная сеточка-ловушка тромбов, которая ставится через небольшой прокол в бедренной вене под рентген контролем в ушко левого предсердия (там где образуются тромбы при мерцательной аритмии) и перекрывает путь кровяным сгусткам в головной мозг.

Показания и противопоказания к имплантации окклюдера ушка левого предсердия

Подготовка к имплантации окклюдера ушка левого предсердия

Перед постановкой окклюдера всем пациентам выполняется через пищеводное исследование полостей сердца в четырех проекциях, для исключения тромбоза, определения формы и диаметра устья ушка левого предсердия, чтобы правильно подобрать размер устройства.

Как происходит эндоваскулярная окклюзия ушка левого предсердия

Как правило, вмешательство проводится под местной анестезией. Обезболивается место укола в бедренную вену. Установка устройства происходит под рентгенологическим и ульразвуковым контролем.

Первым этапом под местной анестезией выполняется пункция бедренной вены. Под рентгенологическим контролем в правое предсердие заводится специальный проводник и с использованием через пищеводного ультразвукового датчика выполняется пункция межпредсердной перегородки.

Следующим этапом выполняется установка окклюдера в полость ушка левого предсердия. Правильность позиционирования и стабильность устройства в полости сердца контролируется выполнением контрольной ангиографии, через пищеводной эхокардиографии.

Источник

Установка окклюдера для сердца

Полный цикл лечения
Многопрофильность направлений
Высокотехнологичная помощь

Окклюдер представляет собой тонкие проволоки из немагнитных сплавов, образующие диски. Они обладают механизмом раскрытия с якорной системой и памятью формы. Во время установки диски сжаты в катетере, а после внедрения устройство раскрывается как зонтик, принимает и сохраняет необходимую форму.

Почему возникает необходимость в окклюзии?

Мерцательная аритмия характеризуется расстройством координированного сокращения предсердий. В результате полости левого предсердия расширяются, ухудшается сократительная функция, замедляется кровоток. Во время фибрилляции кровь застаивается, что приводит к образованию тромбов. Когда ритм сердца восстанавливается, сгустки легко мигрируют в левое предсердие и с током крови разносятся по всему организму, в жизненно важные органы.

В подавляющем большинстве случаев (более 90%) тромбы образуются в ушке левого предсердия. Этому способствует его изогнутая форма и узкое основание. Из-за особенности анатомического строения в ушке изначально снижена скорость кровотока, сила сократимости. При мерцательной аритмии риск инсультов и инфарктов возрастает в 5 раз.

Для профилактики тромбозов традиционно назначаются антикоагулянты. Однако такая терапия чревата осложнениями. Прежде всего, это риск кровотечений, кровоизлияний, геморрагических инсультов. Достойной альтернативой антикоагулянтной терапии является использование окклюдера.

К основным показаниям для установки окклюдера ушка левого предсердия относятся:

Противопоказана процедура при уже имеющемся тромбе, инфекционном процессе, наличии других устройств, работе которых окклюдер для сердца может помешать.

Как выполняется окклюзия ушка левого предсердия?

Вид операции по имплантации окклюдера ушка левого предсердия относится к малоинвазивным вмешательствам. Используется местная анестезия. Контроль за процессом обеспечивается при помощи рентгенографии и транспищеводной эхокардиографии.

Операция проводится в несколько этапов.

Бедренная вена катетеризируется (чаще правая). Далее через нижнюю полую вену в правое предсердие осуществляется проведение катетера, проводника.

Межпредсердная перегородка пунктируется проводником и катетером. Формируется временное соустье для внедрения окклюдера.

Диагностический катетер заменяется устройством доставки окклюдера, который расположен в катетере в сложенном состоянии.

В полость ушка левого предсердия проводится окклюдер и под ангиографическим контролем размешается так чтобы полностью отграничить полость ушка от предсердия.

Для проведения процедуры пациент на сутки госпитализируется. Продолжительность операции составляет в среднем 1 час. Осложнения в ходе вмешательства встречаются крайне редко. Со временем имплантированное устройство полностью эндотелизируется (прорастает соединительной тканью), что обеспечивает его надежную фиксацию.

Подготовка к процедуре

Перед проведением процедуры необходимо исключить осложняющие факторы, определить форму и размеры ушка левого предсердия. Для этого предварительно проводится чреспищеводная эхокардиография в 4 проекциях. Исследование позволяет детально рассмотреть отделы сердца, коронарные сосуды, дугу аорты. Уточнение анатомических особенностей важно для того, чтобы правильно подобрать тип и диаметр окклюдера, так чтобы окклюзия ушка, расположенного у левого предсердия, прошла успешно.

Также необходимо сдать ряд стандартных анализов для госпитализации:

Прием лекарственных препаратов до и после операции согласовывается с врачом. При необходимости назначаются дополнительные исследования, консультации смежных специалистов. За несколько часов до вмешательства исключается употребление пищи, жидкости.

На предварительной консультации аритмолог ФНКЦ ФМБА ответит на все ваши вопросы об особенностях, этапах процедуры и ее результатах.

Реабилитационный период после установки окклюдера в ушко левого предсердия

В течение 6 часов после имплантации проводится интенсивное наблюдение и мониторинг:

Пациент выписывается из стационара при условии стабильной гемодинамики, отсутствии риска осложнений. При этом в период реабилитации важно контролировать процесс вживления окклюдера в ткань. За первую неделю оставшиеся элементы ушка тромбируются. Затем в течение нескольких недель происходит эндотелизация. Окончательно рубцевание завершается через полгода.

До полного заживления всем пациентам необходимо продолжать лечение антикоагулянтными препаратами. Схема, комбинация препаратов подбираются индивидуально, с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний. Отмена лекарств этой группы производится под контролем врача и зависит от качества закрытия ушка. Только после того, как рубцевание завершится, пациенты переводятся на постоянный прием аспирина (в дозе 75 мг).

Транспищеводное УЗИ делается на 45 сутки и через полгода. При обнаружении отверстия продолжается прием коагулянтов с последующим наблюдением и исследованием каждые 6 месяцев до полного закрытия фистулы.

Торакоскопическая изоляция левого предсердия

Этот вид операции проводится в ситуациях, когда невозможна или неэффективна традиционная катетерная абляция. Воздействие на сердце осуществляется через введенный торакоскоп. Через 6-8 проколов в области грудной клетки (симметрично справа и слева) вводятся электроды. Высокочастотным током уничтожается очаг аритмии. Одновременно с этим при тромбе производится ушивание ушка левого предсердия, позволяющее предотвратить повторное формирование сгустков, а также снизить риск инсультов и инфарктов.

Процедура выполняется под наркозом. Ее отличительные особенности:

Относительным противопоказанием для проведения лечения являются тяжелые заболевания сердца (декомпенсированная ишемическая болезнь, патология клапанного аппарата), требующие более обширных хирургических вмешательств.

Уникальность операции

Хирургически изолированное ушко левого предсердия имеет преимущество перед консервативными методами лечения у больных с персистирующей или пароксизмальной фибрилляцией предсердий. После операции у 70% пациентов сохраняется синусовый ритм сердца в течение длительного периода наблюдения. Значительно редуцируются клинические признаки заболевания, улучшается общее самочувствие.

Специалисты кардиохирургического отделения ФНКЦ ФМБА успешно применяют передовые методы лечения нарушений ритма сердца. В нашей клинике проводятся уникальные операции с минимальной инвазией, а также качественная диагностика различных форм аритмии, ишемической болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний.

В нашем центре предоставляются услуги по маммарокоронарному шунтированию, торакоскопическая изоляция устьев легочных вен, задней стенки левого предсердия и ушивание ушка. В результате данных процедур ежегодно сотням пациентов удается предотвратить ряд серьезных осложнений: таких как инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность.

Более подробную информацию о других методах лечения кардиоваскулярных заболеваний Вы можете получить в Кардиологическом центре ФНКЦ ФМБА России.

Источник

Лигирование ушка левого предсердия что такое

Федеральный центр высоких медицинских технологий, Калининград, Россия

Федеральный центр высоких медицинских технологий, Калининград, Россия

Федеральный центр высоких медицинских технологий, Калининград, Россия

ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Минздрава России, Калининград, Россия

ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Минздрава России, Калининград, Россия

ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Минздрава России, Калининград, Россия

ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Минздрава России, Калининград, Россия

ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Минздрава России, Калининград, Россия

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Калининград

Турникетная техника лигирования ушка левого предсердия при его торакоскопической абляции

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(6): 57-60

Шиленко П. А., Цой М. Д., Черкес А. Н., Коциенко А. С., Сигарёва А. А., Несын В. В., Харсика А. А., Котов С. Н., Шнейдер Ю. А. Турникетная техника лигирования ушка левого предсердия при его торакоскопической абляции. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(6):57-60.
Shilenko P A, Tsoi M D, Cherkes A N, Kotsienko A S, Sigareva A A, Nesyn V V, Kharsika A A, Kotov S N, Schneider Yu A. Turnstile left atrial appendage occlusion during thoracoscopic ablation. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2017;10(6):57-60.
https://doi.org/10.17116/kardio201710657-60

Федеральный центр высоких медицинских технологий, Калининград, Россия

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность использования нового устройства для лигирования ушка левого предсердия при его торакоскопической абляции. Материал и методы. С декабря 2016 г. по июнь 2017 г. в ФГБУ ФЦВМТ Калининграда выполнено 39 турникетных лигирований ушка левого предсердия на этапе торакоскопической абляции. Возраст пациентов в среднем составил 61,5 года (35—77 лет). Среди больных было 11 женщин. 37 пациентов имели длительно персистирующую форму ФП. Семь человек имели анамнез ОНМК. Средний объем левого предсердия составил 148,6 мл. Мы разработали устройство на основе турникета, позволяющее выполнять исключение ушка левого предсердия. Метод позволяет проводить репозиционирование петли перед окончательной фиксацией. В 10 случаях накладывалась одна лигатура, в 29 — две лигатуры. Результаты. Летальных случаев, а также таких осложнений, как кровотечение, острое нарушение мозгового кровообращения, не было. При лигировании одной лигатурой из 10 операций в 3 случаях выявлена неполная перевязка ушка левого предсердия. После наложения двух лигатур ушко левого предсердия не контрастируется. В одном случае выявлена остаточная культя длиной 8 мм. Время перевязки ушка составило в среднем 15 мин. Через 3 мес при КТ-контроле морфологическая картина не изменилась ни у одного пациента. Заключение. Новый способ исключения ушка ЛП методом турникета при его торакоскопической абляции показал высокую безопасность при эффективности 96,5%. Данная методика проста в исполнении и может выполняться как отдельная процедура у пациентов высокого риска с фибрилляцией предсердий как альтернатива антикоагулянтной терапии.

Федеральный центр высоких медицинских технологий, Калининград, Россия

Федеральный центр высоких медицинских технологий, Калининград, Россия

Федеральный центр высоких медицинских технологий, Калининград, Россия

ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Минздрава России, Калининград, Россия

ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Минздрава России, Калининград, Россия

ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Минздрава России, Калининград, Россия

ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Минздрава России, Калининград, Россия

ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Минздрава России, Калининград, Россия

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Калининград

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным типом нарушения ритма, который выявляется примерно у 1—2% взрослого населения. Наряду с развитием и прогрессированием сердечной недостаточности, при ФП значительно повышается риск тромбоэмболических осложнений. Риск ишемического инсульта и системной эмболизации у этих пациентов возрастает в 5 раз [1]. Общеизвестно, что более чем в 90% случаев местом формирования тромбов является ушко левого предсердия (ЛП), вследствие его анатомического строения и особенностей гемодинамики [2]. По этой причине хирурги уделяют изоляции ушка левого предсердия особое внимание, особенно у пациентов с фибрилляцией предсердий. Однако лигирование ушка может часто приводить к неполному закрытию полости Л.П. Критериями неполного закрытия являются остаточная культя более 1 см и наличие протока разного диаметра [3, 6, 7]. Такая ситуация ведет к повышению риска тромбоэмболических осложнений [6—8]. Для исключения ушка левого предсердия существует множество различных методик. Не каждая методика применима в миниинвазивной и эндоскопической хирургии. Зачастую устройства, пригодные для миниинвазивной техники, имеют высокую стоимость, что ограничивает распространенность этих процедур.

Методики исключения ушка левого предсердия можно разделить на внутрисердечные (AMPLATZER Cardiac Plug; PLAATO device; WATCHMAN device; Amulet device) и эпикардиальные (LARIAT device; AtriClip device; Transcatheter Patch device; WaveCrest device). При анализе этих методов стоит отметить следующее: все внутрисердечные устройства максимально миниинвазивны, могут быть установлены без общей анестезии, а эффективность и безопасность таких методик исследованы в значительной степени. С другой стороны, все внутрисосудистые устройства нуждаются в поддержке рентгеноскопии, требуется определенный опыт хирургической бригады, а также возможна дислокация окклюзирующих устройств. Кроме того, после имплантации устройства в полость левого предсердия всегда назначается антиагрегантная терапия клопидогрелем из-за возможного тромбоза данных окклюдеров на этапе их эпителизации. В случае эпикардиальных методов в полости сердца отсутствует инородное тело после закрытия ушка и нет необходимости в антиагрегантной терапии, несмотря на то что вмешательство выполняется в условиях общей анестезии. Лучевая нагрузка на пациента и медицинский персонал отсутствуют, кроме случаев применения LARIAT device. Использование степлера для резецирования ушка подразумевает гарантированный результат. Из всех методик это единственный способ выполнения резекции ушка, однако использование данного устройства приводит к образованию остаточной культи после операции. Такая ситуация наблюдается более чем в половине случаев [3, 4, 8]. В нашем исследовании мы оценили эффективность и безопасность турникетного лигирования ушка левого предсердия на этапе его торакоскопической абляции. Также проведено сравнение групп пациентов с единственной наложенной лигатурой и с двойной лигатурой методом «турникета».

Материал и методы

С декабря 2016 г. по июнь 2017 г. в ФГБУ ФЦВМТ Калининграда выполнено 39 турникетных лигирований ушка левого предсердия на этапе его торакоскопической абляции для профилактики тромбоэмболических осложнений. Возраст пациентов варьировал от 35 до 77 лет (в среднем составил 61,5 года). Среди больных было 11 женщин. Большинство пациентов (n=37) имели длительно персистирующую форму фибрилляции предсердий, 2 пациента с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий имели в анамнезе неоднократные попытки «катетерной» изоляции легочных вен. Семь человек ранее перенесли от 1 до 3 нарушений мозгового кровообращения, у двоих сохранялся остаточный неврологический дефицит в виде дизартрии. У всех пациентов на дооперационном этапе отмечено увеличение объема левого предсердия (в среднем 148,6 мл).

На дооперационном этапе пациенты проходили стандартное лабораторное и инструментальное обследование, принятое в кардиохирургической практике. Коронарную ангиографию проводили при наличии показаний. Для получения анатомической картины левого предсердия и легочных вен всем пациентам выполнена компьютерная томография сердца с контрастированием. В рамках этого исследования исключался тромбоз ушка левого предсердия как наиболее частая причина отказа в госпитализации (рис. 1). Рис. 1. Компьютерная томография сердца с тромбозом ушка левого предсердия.

В операционной в первую очередь выполнялся трехпортовый доступ справа для выполнения абляции правых легочных вен, линии по «крыше» и «дну» левого предсердия, а также дополнительных линий к фиброзному кольцу аортального клапана и ушку левого предсердия. Используя аналогичный трехпортовый доступ слева, выполнялась абляция левых легочных вен. Лигирование ушка левого предсердия проводилось как заключительный этап торакоскопической абляции. Для этой процедуры мы разработали систему на основе турникета, позволяющую безопасно и эффективно выполнять исключение ушка левого предсердия. Критерием безопасности мы считали предотвращение травмы ткани ЛП и кровотечения. Критерием эффективности было отсутствие возможности распускания лигатуры и/или ее дислокации.

10 операций выполнено с наложением 1 лигатуры, а в остальных 29 случаях — с использованием 2 лигатур для получения максимального эффекта. Интраоперационно закрытие ушка левого предсердия оценивалось при помощи чреспищеводной ЭхоКГ (рис. 2). Рис. 2. а — интраоперационная чреспищеводная эхокардиография до перевязки ушка левого предсердия; б — интраоперационная чреспищеводная эхокардиография после перевязки ушка левого предсердия.

В послеоперационном периоде на 5—7-е сутки для контроля исключения ушка ЛП из кровотока выполнялась КТ сердца с контрастированием. Через 3 мес после операции выполнялось контрольное КТ-исследование.

Результаты

Критерий безопасности был соблюден у всех пациентов. Случаи кровотечений, острого нарушения мозгового кровообращения, летальных исходов отсутствовали. Получив данные первых 10 операций наложения единственной лигатуры, мы отметили, что в 3 случаях была неполная перевязка ушка левого предсердия (рис. 3). Рис. 3. а — компьютерная томография сердца до неполной перевязки ушка левого предсердия; б — компьютерная томография сердца неполной перевязки ушка левого предсердия. На контрольных КТ-исследованиях контрастирование редуцированной остаточной полости происходило через проток от 1 до 2 мм. В остальных случаях при наложении второй лигатуры в непосредственной близости от первой мы добились полного исключения ушка левого предсердия (рис. 4). Рис. 4. а — компьютерная томография сердца до перевязки ушка левого предсердия двумя лигатурами; б — компьютерная томография сердца после перевязки ушка левого предсердия двумя лигатурами. В одном из 29 случаев при полной перевязке выявлена остаточная культя длиной 8 мм, что, по мнению ряда авторов [3, 4], является близким к критерию неполной перевязки ушка ЛП.

Из общего времени торакоскопической абляции левого предсердия этап наложения двух лигатур занимает в среднем около 15 мин. Общий вес оставляемого хирургического материала на основании ушка ЛП составил около 4 г. Данная методика позволяет после первичной затяжки петли провести визуальную оценку, при необходимости распустить турникет и выполнить репозиционирование перед окончательной фиксацией. Через 3 мес после операции мы отметили, что во всех 3 случаях неполного лигирования ушка ЛП закрытия каналов не произошло, остаточная полость контрастируется. В случаях успешной процедуры реканализация в области лигатур и дислокация отсутствовали.

Обсуждение

В данном исследовании мы оценили безопасность и эффективность исключения ушка левого предсердия в условиях торакоскопического доступа. При разработке методики и устройства первостепенную важность для нас имела безопасность — исключение возможности развития кровотечения. Именно поэтому мы отказались от самого простого, на первый взгляд, решения — использовать простой самозатягивающийся узел. При затягивании подобных узлов нить производит эффект пилы, соответственно возможна травма стенки основания ушка, что повышает риск развития кровотечения. Подобные данные описаны J. Blackshear [5]. Мы не стали применять такую технику ни у одного пациента. На этапе модели наряду с процессом модернизации самого устройства подобрана синтетическая нить, которая не приводит к травматизации тканей. После 3 случаев неполной перевязки ушка ЛП было принято решение о наложении двух лигатур методом турникета, чтобы не увеличить частоту случаев ОНМК [6].

Помимо использования турникетного способа перевязки ушка ЛП при эндоскопическом доступе, в нашей клинике этот способ используется при операциях маммарокоронарного шунтирования передней нисходящей артерии доступом через переднюю торакотомию (MIDCAB), когда пациенту с сочетанием ИБС и ФП, помимо реваскуляризации бассейна передней нисходящей артерии, необходимо исключить ушко ЛП.

Выводы

Наше исследование показало безопасность нового способа исключения ушка ЛП методом турникета при его торакоскопической абляции. При выполнении процедуры не было травматизации тканей левого предсердия и кровотечения. После небольшой модернизации метода получены хорошие результаты. Если считать остаточную культю длиной 8 мм неполным исключением, то эффективность метода составила 96,5%. Метод позволяет проводить репозиционирование петли перед окончательной фиксацией для обеспечения максимального результата. Простота исполнения позволяет более широко использовать метод в хирургической практике.

Данная методика проста в исполнении и может выполняться как отдельная процедура у пациентов высокого риска с фибрилляцией предсердий как альтернатива антикоагулянтной терапии.

Концепция и дизайн исследования — П.Ш.

Сбор и обработка материала — П.Ш.

Статистическая обработка — П.Ш.

Написание текста — П.Ш.

Редактирование — Ю.Ш., М. Ц, А.Ч., А.К., А.С., В.Н., А.Х., С.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник