кюретаж диска позвоночника что это
Хирургическое лечение грыж межпозвоночных дисков
С каждым годом число операций на позвоночнике по удалению межпозвоночных грыж постоянно увеличивается. Но, несмотря на совершенствование медицинской техники, оптики и хирургических технологий, успешные результаты лечения достигаются не всегда. В некоторых случаях требуется повторное вмешательство при рецидивах заболевания и нарастании неврологических и болевых симптомов.
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
Одной из самых распространенных патологий опорно-двигательного аппарата является остеохондроз. Это заболевание характеризуется дегенеративно-дистрофическими изменениями в хрящевых тканях и межпозвоночных дисках позвоночного столба, а также костно-связочном аппарате.
Признаки остеохондроза наблюдаются практически у каждого человека старше 40 лет. Чаще всего патология обосновывается в пояснично-крестцовом отделе и становится причиной хронических болей в нижней части спины. Несмотря на совершенствование диагностических методик, консервативного лечения и хирургических техник, проблема приводит к значительным трудопотерям и инвалидности работоспособного и достаточно молодого населения.
Степень выраженности патологий позвоночного столба у разных пациентов разнится. Она варьирует от небольших дистрофических отклонений, изменений и незначительных дефектов фиброзного кольца до выпячивания (протрузии) пульпозного ядра, грыжи межпозвоночного диска и секвестрации хряща на отдельные фрагменты с выпадением их в спинномозговой канал.
При этом хирургические методы лечения большей частью стараются применять, как крайнюю меру, и направлены они на устранение локального конфликта, а основная терапевтическая роль отводится классическим методикам, ЛФК, физпроцедурам и мануальной терапии.
С каждым годом число операций на позвоночнике по поводу удаления грыжи постоянно увеличивается. Неуклонно возрастает число и повторных вмешательств при рецидивах заболевания и нарастании неврологических и болевых симптомов. Несмотря на совершенствование медицинской техники и технологий, успешные результаты хирургического лечения межпозвоночных грыж отмечаются только в 67-84% всех случаев.
Виды операций на позвоночнике
Хирургические методики лечения межпозвоночных протрузий и грыж в пояснично-крестцовом сегменте имеют различные подходы. Какая из методик предпочтительнее, определяется индивидуально для каждого пациента в зависимости от локализации патологии, степени ее выраженности и прочих особенностей.
Основные направления оперативного вмешательства при дискогенном болевом синдроме:
Операционные доступы
Традиционно наиболее распространенными являются операции с задним доступом для декомпрессии. Они различаются между собой объемами хирургического доступа. Традиционное классическое удаление грыжевого выпячивания обычно связано со значительной травматизацией кожных покровов, мышц, связок, резекцией костных структур (суставных отростков, части дужки или всей дужки). Подобные операции требуют длительного послеоперационного восстановительного периода и реабилитации.
Для хирургического лечения грыж в пояснично-крестцовом отделе позвоночника иногда применяют передний внебрюшинный подход, известный в медицине как «радикальная передняя дискэктомия». Преимуществом этой методики является отсутствие тракции нервного корешка и дурального мешка сустава, а также спондилодез.
Спондилодез – хирургическая процедура на позвоночнике, направленная на сращение и обездвиживание смежных позвонков. Передняя дискэктомия показана для удаления межпозвоночных грыж, сочетающихся со спондилолистезом (смещение одного позвонка вперед или назад относительно другого) или дискогенной нестабильностью сегмента.
Объемы хирургического вмешательства и возможных манипуляций определяются в зависимости от расположения грыжи и ее взаимодействия с нервными и сосудистыми магистралями. Так, например, при локализации грыжи в срединной плоскости операция потребует максимального удаления желтой связки вплоть до суставных отростков, резекции смежных фрагментов дужек верхнего и нижележащего позвонков примерно до их середины.
При оперировании грыжи, расположенной парамедиально, необходимо выполнить удаление желтой связки и высокую краевую резекцию краниальной (вышележащей) дужки, особенно в месте ее перехода в суставный отросток. Заднебоковое выпячивание требует тотального удаления желтой связки в местах между дужками, в зоне входа в межпозвонковые отверстия, а также срезания нижней части краниальной дуги и освобождения дурально-корешкового угла.
Для удаления грыжи, локализованной фораминально, понадобится декомпрессия задней стенки межпозвонкового отверстия. Это требует выполнения тотального удаления желтой связки с ее фораминальной частью и резекции нижнего фрагмента верхней дужки и нижнего суставного отростка расположенного выше патологии позвонка.
Обзор основных направлений в хирургии позвоночника
Широкую распространенность в свое время получила пункционная чрескожная дискэктомия. Эта малоинвазивная процедура может осуществляться в амбулаторных условиях и занимает промежуточное место между классическим терапевтическим и хирургическим лечением. Целью операции является создание декомпрессивных условий в патологической зоне и снижение давления на нервный корешок. Чрезкожная дискэктомия эффективна на ранних стадиях заболевания, когда только вырисовывается смещение пульпозного ядра диска (локальная протрузия) без разрыва фиброзной оболочки.
Визуализация процесса производится эндоскопом, вводимым через операционный тубус. Для обеспечения лучшей видимости и прозрачности среды в эндоскоп постоянно подается и отводится по специальным каналам физиологический раствор натрия хлорида. Небольшие фрагменты удаляемого диска захватываются щипцами и вытаскиваются наружу.
Модифицированной версией чрезкожной дискэктомии является лазерная операция с применением видеоэндоскопа. В этом случае хирургический инструмент заменяется лазерным пучком, который позволяет дозировано воздействовать на патологические структуры диска (коагулировать или выпаривать пульпозное ядро).
Вышеперечисленные операции характеризуются не только эффективными лечебными результатами, но и вторичной профилактикой возникновения межпозвоночных выпячиваний, так как в оперированном диске развивается фиброз и склерозирование тканей.
Некоторые нейрохирурги достаточно сдержано относятся к этим процедурам из-за довольно ограниченного круга применения. Так, например, они не оправдываются при лечении полирадикулярного синдрома, грыжи межпозвоночного диска более 6 мм, секвестрах и мигрирующих фрагментах, стенозе спинномозгового канала и пр.
Основным направлением развития нейрохирургии в последние годы стали малоинвазивные методики и использование микрохирургических технологий, хотя техника проведения вмешательства остается неизменной. Эндоскопическое удаление грыжи по Дестандо подразумевает проведение операции с использованием микроскопа и местного, перидурального или общего наркоза. При этом надрез кожи составляет не более 15 мм, через который к патологическому месту проталкивают оперативный тубус.
Узкий промежуток трепанационного окна обеспечивает минимальную тракцию пораженного корешка и предотвращает повреждение других корешков, связанных с ним. После этого производится микродискэктомия выступающей части пульпозного ядра, но и эта операция имеет свои ограничения. Она неэффективна при застарелых осифицированных грыжах, сочетающихся с эпидуритом, варикозным расширением вен и прочими заболеваниями. Поэтому многие специалисты предпочитают проводить микрохирургическое вмешательство открытого типа с микроскопной и видеоэндоскопической визуализацией.
По методу Каспара осуществляется микрохирургическая операция с односторонним доступом. Она дает возможность сохранить опорные и функциональные качества пораженного позвоночно-двигательного сегмента, обеспечивает максимальную декомпрессию нервных и сосудистых структур, позволяет избежать нестабильности позвоночного столба. Все манипуляции проводятся под эндоскопическим наблюдением. В целом этот вид операции является высокотехнологическим синтезом микрохирургических и эндоскопических технологий удаления грыжи.
В случаях, когда консервативная терапия не принесла ожидаемых результатов, и на КТ и МРТ снимках отображается только фиброз, спайки и варикозное расширение эпидуральных вен, целесообразно использовать перидуральное ведение препаратов, которые ускоряют рассасывание и фиброзирование грыжевых выпячиваний. При этом очень важно ввести лекарство точно в зону конфликта. Транссакральная эпидурофиброэндоскопия (диаметр гибкого эндоскопа от 0,5 до 2,5 мм) дает возможность ввести эндоскоп через крестцовое отверстие вдоль дурального мешка к патологическому месту и совершить инъекцию.
Подобная операция позволяет проводить диагностику и терапию грыж в поясничном отделе позвоночника, разделять спайки, производить декомпрессию корешка, а также лечить несколько пораженных уровней сразу. После удаления эндоскопа пациенту ставится эпидуральный катетер, через который 3-5 дней вводятся лекарственные вещества (анестетики, гормоны, диуретики, ферменты и пр.). Главным достоинством подобного вмешательства является, то что эндоскоп вводится и продвигается через естественное анатомическое отверстие и практически исключает травматизацию тканей.
Побочные эффекты операций
Развитие микрохирургической и эндоскопической техники, оптики и малоинвазивные методики позволили существенно снизить количество неудовлетворительных результатов после удаления грыжи межпозвоночных дисков. Однако даже при всех своих современных достоинствах, операции на позвоночнике в 6-10% случаев требуют повторного хирургического вмешательства из-за рецидивов заболевания и возобновления болевых синдромов.
Причинами неудачного удаления и осложнений в послеоперационном периоде могут быть:
Причинами нестабильности позвоночника в послеоперационном периоде достаточно часто становится чрезмерное повреждение мышечных, связочных и/или суставных структур во время проведения хирургических манипуляций, излишнее выскабливание (кюретаж) хрящевых тканей диска с травматизацией замыкательных пластинок сустава.
Развитие нестабильности оперированного участка в дальнейшем требует повторного вмешательства и установки стабилизирующих систем: эндопротезирования межпозвоночных дисков или фиксации патологического сегмента металлическими кейджами или титановыми пластинами.
Клинические исследования показывают, что причинами повторного оперирования в большинстве случаев являются неправильные действия хирурга из-за отсутствия необходимого и адекватного эндо- и видеоконтроля, а также недостаточное применение современных малоинвазивных разработок. Последствием подобных ошибок является неполное удаление грыжевого выпячивания и всех его секвестров или, наоборот, чрезмерный кюретаж.
Эндоскопический видеомониторинг
Избежать многих негативных последствий удаления грыжи межпозвоночного диска можно при помощи качественного эндовидеоконтроля всех манипуляций в полости и вокруг пораженного сегмента. Он дает возможность объективно оценить состояние патологии, ее размеры, размещение, характерные особенности, взаимодействие с дуральным мешком, нервными корешками и кровеносными сосудами.
Сохранив целостность эпидуральных вен, удается избежать интраоперационного кровотечения и неврологических отклонений, рефлекторного дефицита, которые могут развиться на фоне нарушений кровообращения позвоночных структур.
Как показывают статистические данные, после проведения микрохирургических операции число повторных вмешательств при возобновлении беспокоящих симптомов составляет примерно 10%. Эндовидеомониторинг позволил снизить этот показатель до 2%. Таким образом, использование качественной оптической и увеличивающей эндоскопической видеотехники предотвращает:
Эндо- и видеоконтроль в подсвязочном пространстве помогает обнаружить секвестры, отделившиеся от растрескавшегося диска и мигрировавшие под заднюю продольную связку.
Секвестрированная грыжа
Межпозвонковый диск – это структура, расположенная между телами всех позвонков и выполняющая амортизирующую функцию. Диск состоит из студенистого (пульпозного) ядра в центре и фиброзного кольца на периферии. Грыжа образуется тогда, когда часть студенистого ядра выходит за пределы фиброзного кольца. Одной из самых тяжелых и опасных форм этого заболевания является секвестрированная грыжа.
Что такое секвестрированная грыжа
Секвестр – отделившаяся и некротизированная часть ткани, расположенная среди живых тканей. Секвестрированной называют грыжу, при которой часть пульпозного ядра отделяется от его основной массы.
Механизм образования патологии заключается в следующем. Сначала нарушается целостность фиброзного кольца. В образовавшийся дефект выходит часть студенистого ядра (которая и является грыжей). При большой или слишком резкой физической нагрузке эта часть отделяется от основной массы диска и смещается вверх или вниз.
При секвестрированной грыже часть межпозвоночного диска оказывается отделенным от основной его массы. Она располагается свободно в спинномозговом канале, где может задевать корешки нервов. Именно такое влияние на спинномозговые корешки и несет в себе основную угрозу.
Причины развития
Этиология данного заболевания точно неизвестна. Выделяют несколько предрасполагающих факторов развития секвестрированной грыжи:
Люди, сталкивающиеся с хотя бы одним из перечисленных факторов, относятся к группе риска. При определенных обстоятельствах у них может возникнуть межпозвоночная грыжа. Такими обстоятельствами могут служить физические нагрузки, подъем тяжестей, падение с высоты собственного роста. Чем больше был выражен предрасполагающий фактор, тем больше шансов образования секвестра межпозвоночного диска.
Определенную роль в развитии грыжи диска играют дополнительные факторы. К ним относится избыточные вес, малоподвижный образ жизни, неправильная осанка. Сами по себе к заболеванию они привести не могут, но повышают шансы ее возникновения. Так, у людей с избыточным весом более выражены дегенеративные заболевания позвоночника. При малоподвижном образе жизни страдает связочной аппарат позвоночника, что также предрасполагает к возникновению заболевания. При сколиозе или кифозе проблема чаще возникает в местах искривления позвоночного столба.
В чем опасность
Разрушение межпозвоночного диска длительное время остается незамеченным. Диск не иннервируется и у взрослых людей не кровоснабжается. Если секвестр не задевает никаких структур спинного мозга, он не представляет опасности. Основная проблема заключается в том, что в спинномозговом канале нет свободного места. Так или иначе, какие-то структуры мозга остаются сдавленные частью диска.
Секвестрированная грыжа шейного отдела может привести к сдавлению вертебральных артерий. Эти артерии питают ткани головного мозга. Нарушение кровоснабжения мозга приводит к головной боли и обморокам. Особенно опасны сквестрированные грыжи пояснично-крестцового отдела. Они могу вызывать так называемый «синдром конского хвоста». При этом страдают волокна, иннервирующие нижние конечности, тазовые органы, промежность.
В тяжелых случаях секвестрированная грыжа приводит не только к парезам нижних конечностей, но и к нарушению функционирования тазовых органов. Задержка мочеиспускания, вызванная сдавлением конского хвоста, провоцирует развитие инфекционного процесса в мочевом пузыре. Его осложнением может стать пиелонефрит – инфекционное поражение почечных лоханок.
Запор вследствие нарушения иннервации приводит к кишечной непроходимости и интоксикации. Обратный процесс – недержание мочи и кала – также возможен при описываемой патологии. Это значительно усложняет социальное функционирование и приводит к инвалидности.
Локализации секвестрированной грыжи
Секвестрированная грыжа позвоночника может наблюдаться в любом из его отделов. Соответственно, выделяют грыжи шейного, поясничного, крестцового и грудного отделов.
Секвестрированная грыжа шейного отдела
Зачастую возникает в промежутке между пятым и шестым (С5-С6) или шестым и седьмым (С6-С7) шейными позвонками. Может развиться в случае остеохондроза или травмы шейного отдела. При остеохондрозе патология возникает постепенно, при травме – более остро. В шейном отделе маленькие позвонки и их отверстия, соответственно, здесь узкий спинномозговой канал. Протрузия в этом отделе может сдавливать спинной мозг, нарушая эфферентную иннервацию всех органов и частей тела. Сдавление позвоночной артерии, которая также прилегает близко к телам позвонков, приводит к нарушению кровоснабжения головного мозга.
Хотите узнать больше о симптомах и лечении грыжи шейного отдела? Читайте нашу статью.
Секвестрированная грыжа поясничного отдела
В 75% случаев возникает между четвертым и пятым поясничными позвонками (L4- L5). Развивается вследствие дегенеративных изменений этого участка. Пусковыми факторами могут служить физические упражнения, особенно подъем тяжестей, а также травмы. На этом уровне возможно повреждение как эфферентных, так и афферентных нервных волокон, идущих к нижним конечностям. Как следствие – чувствительная или двигательная дисфункция правой или левой ноги.
Все про грыжи поясничного отдела читайте в этой статье.
Крестцовая секвестрированная грыжа (l5 s1)
Возникает между пятым (последним) позвонком поясничного отдела и крестцом. Она также является следствием остеохондроза и чрезмерных или резких физических нагрузок. Секвестрированная грыжа l5 s1 может задевать конский хвост, приводя к повреждению его волокон. Это влечет за собой не только нарушение чувствительности или движений в нижних конечностях, но и дисфункцию мочеиспускания и дефекации. Также у мужчин возможна эректильная дисфункция.
Секвестрированная грыжа грудного отдела
В этом отделе проблемы могут возникнуть с одинаковой частотой между любыми позвонками. Это нечасто встречающаяся патология. Наблюдается у людей с искривлением позвоночника (кифозом), а также при тяжелых травмах и занятием контактными видами спорта. Сдавление спинного мозга на уровне грудного отдела позвоночника приводит к нарушению иннервации ног, а также к затруднению дыхательной функции. Заболевание в этом отделе сложнее диагностировать, поскольку она часто имитирует симптомы заболеваний других органов и тканей (сердца, плевры, желудка, мышечного каркаса грудной клетки).
Более подробно о грыжах грудного отдела здесь.
Виды секвестрированой грыжи
Секвестрированные грыжи позвоночника делятся на виды по отношению к плоскости позвоночного столба. Таким образом выделяют:
Подробная квалификация в нашей статье «Виды грыж позвоночника».
Симптомы секвестрированной грыжи
Проявления данного заболевания в большей степени зависят от того, в каком отделе позвоночного столба располагается секвестр. Ведущим во всех ситуациях будет болевой синдром, но его интенсивность и локализация могут варьироваться.
Симптомы секвестрированной грыжи поясничного отдела и грыжи l5 s1
Боль локализуется в поясничном отделе позвоночника. Она может быть разной по интенсивности. В легких случаях боль возникает при выполнении определенных движений. В тяжелых – боль при грыже позвоночника постоянная, уменьшается только в одном положении тела. При этом пациент постоянно стремится занять то положение, в котором боль минимальная.
Болевые ощущения могут локализоваться по ходу седалищного нерва. При этом болит ягодица, задняя поверхность бедра, голени, иногда – стопа. Кроме боли иногда наблюдается снижение чувствительности нижней конечности, а в наиболее тяжелых случаях – нарушение двигательных функций. Некоторые больные не могут наступить на пятку и ходят «на носочках». В редких случаях наблюдаются расстройства тазовых органов.
Симптомы секвестрированной грыжи грудного и шейного отдела
Грыжи шейного отдела наиболее часто сопровождаются болью в шее, лопаточной области и верхних конечностях. Возникают нарушения чувствительности на коже верхних конечностей. У некоторых пациентов патология проявляется двигательными нарушениями, например, преходящими или постоянными парезами одного или нескольких пальцев рук.
В наиболее тяжелых ситуациях грыжа задевает не корешки нервов, а спинной мозг и может нарушить иннервацию любых органов и частей тела. Также возможно нарушение мозгового кровообращения вследствие сдавления вертебральных артерий.
В грудном отделе грыжи чаще всего сопровождаются только болью. При этом болевые ощущения могут располагаться не только в спине, но и иррадиировать по всей грудной клетке. Так они имитируют межреберную невралгию, инфаркт миокарда, язву желудка и другие заболевания.
Диагностика секвестрированной грыжи
Данную патологию диагностируют и лечат несколько специалистов. Патологией позвоночного столба занимаются вертебрологи. Нарушения иннервации, возникающие вследствие развития грыжи, выявляют неврологи. Оперативные вмешательства на спинном мозге выполняют нейрохирурги. Наилучшего результата можно добиться с помощью слаженной работы всех врачей.
Диагностика начинается с детального осмотра пациента. Он позволяет выявить уровень поражения позвоночного столба и глубину повреждений. Затем переходят к дополнительным методам диагностики. Золотым стандартом в установлении диагноза является магнитно-резонансная томография (МРТ).
Менее информативной, но более доступной является КТ – компьютерная томография. Она также показывает мягкие ткани, но с меньшей степенью визуализации структур. Еще один метод диагностики – рентгенография позвоночного столба. Она не показывает мягкие ткани, но позволяет оценить целостность костных структур и их положение относительно друг друга. Рентгенография выполняется совместно с МРТ или КТ.
Лабораторные анализы не помогут поставить диагноз. Они необходимы в том случае, если выбран хирургический способ лечения. Общий и биохимический анализ крови, коагулограмма и анализ мочи – стандартный список предоперационной подготовки.
Какие типы межпозвоночных грыж сложнее всего лечатся