культя желчного пузыря что это

Постхолецистэктомический синдром или как жить без желчного пузыря

Одним из наиболее распространенных заболеваний гепатобилиарной системы является ЖКБ, или желчнокаменная болезнь, основной метод лечения которой — удаление желчного пузыря – холецистэктомия. К сожалению, почти у 1\4 больных, перенесших эту операцию, вскоре снова возникают жалобы со стороны системы пищеварения. Они могут свидетельствовать о патологии многих органов желудочно-кишечного тракта, но на этапе постановки предварительного диагноза их объединяют под собирательным термином – ПХЭС, или постхолецистэктомический синдром.

Почему возникает ПХЭС?

• концентрационную (накапливаясь, она приобретает оптимальную для пищеварения концентрацию);

• эвакуаторную, или сократительную (периодически пузырь сокращается, и желчь поступает в желчевыводящие протоки, а затем в 12-ти перстную кишку);

• всасывающую (некоторые компоненты желчи частично всасываются стенкой пузыря обратно в кровь);

• секреторную (клетки слизистой оболочки пузыря выделяют ряд важных для пищеварения веществ).

Все эти функции обеспечивают синхронную работу сфинктеров желчных путей, протоков поджелудочной железы и 12-ти перстной кишки. Теряя такой важный для пищеварения орган, организм пытается адаптироваться к этому – желчевыводящая система перестраивается, чтобы полноценно функционировать без желчного пузыря. Если по какой-либо причине возможности адаптации организма снижены, либо же существуют другие патологические изменения гепатобилиарной системы, препятствующие приспосабливаемости, и развивается ПХЭС.

Симптомы данного состояния могут возникать вследствие целого ряда причин:

изменение секреторной функции печени и состава желчи (повышенная склонность желчи к камнеобразованию, дисбаланс компонентов желчи, повышенный синтез желчи клетками печени);

нарушение продвижения желчи в двенадцатиперстной кишке (поступление ее в ДПК в произвольном порядке и количестве, а не систематическое; дискинезии ДПК; застой желчи в ДПК; перидуоденит; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; дуоденогастральный рефлюкс; нарушение пищеварительной функции 12-ти перстной кишки, связанное с развитием на ее слизистой бактериальной флоры и дисбалансом состава желчи);

нарушение моторики (дискинезия) сфинктера Одди;

дисбиоз кишечника (развитие в области его слизистой нетипичной, патогенной бактериальной флоры).

Развитию ПХЭС способствуют:

несвоевременное (позднее) проведение холецистэктомии;

неполный объем операции вследствие недостаточного предварительного обследования;

хирургические интраоперационные неудачи (какие-либо недочеты во время проведения операции).

Заболевания, включенные в ПХЭС. Постхолецистэктомический синдром объединяет в себе целый ряд заболеваний гепатобилиарной системы. Основные из них перечислим ниже:.

Дискинезия сфинктера Одди. Это состояние представляет собой нарушение сократительной функции сфинктера, которое препятствует оттоку желчи и секрета поджелудочной железы в ДПК.

Ложный рецидив образования конкрементов. На момент операции в желчных протоках уже находились камни, однако из-за недостаточной диагностики или по каким-либо другим причинам они так и остались не удаленными.

Истинное новообразование конкрементов. В общем желчном протоке могут образовываться камни даже после удаления желчного пузыря. Они нарушают отток желчи и индуцируют развитие инфекционного процесса и воспаления.

Хронический холепанкреатит. Это хроническое воспаление поджелудочной железы, возникающее вследствие повышения давления в желчных путях и других нарушений их функции.

Стенозирующий папиллит. Сужение большого дуоденального сосочка, являющееся результатом воспалительных процессов в данной области; приводит к повышению давления в желчных протоках и протоках поджелудочной железы.

Послеоперационные рубцовые сужения общего желчного протока. Бывают разной степени, приводят к нарушению оттока желчи.

Язвы желудка и 12-ти перстной кишки, возникающие по причине нарушений функции гепатобилиарной системы.

Синдром длинной культи пузырного протока. Возникает вследствие повышения давления в желчных путях, нередко в удлиненной культе диагностируются «свежие» конкременты.

Методы обследования:

Диета

Медикаментозное лечение

С целью устранения симптомов ПХЭС используются препараты следующих групп: миотропные спазмолитики, прокинетики, гепатопротекторы, соли желчных кислот, антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, пребиотики и пробиотики, ферменты, антациды, сорбенты.

Оперативное лечение

Профилактические мероприятия в отношении развития постхолецистэктомического синдрома включают в себя: диету (принципы питания описаны выше); снижение массы тела; активный образ жизни; предупреждение запоров. Соблюдение этих рекомендаций после своевременно проведенной холецистэктомии позволит свести риск развития ПХЭС к минимуму, а значит, избавит пациента от связанных с ним страданий

Источник

Удаление желчного пузыря (холецистэктомия)

Желчный пузырь – это полый орган, находящийся в области живота, справа, под печенью. Его объем примерно 50-70 мл, а форма напоминает грушу. Его основное назначение – накопление и концентрация желчи, которая синтезируется клетками печени, и последующее ее выделение в 12-перстную кишку, периодически, в основном в связи с приемом пищи. Желчь помогает в переваривании и всасывании жиров, всасывании жирорастворимых витаминов, холестерина, аминокислот и солей кальция, а так же желчь участвует в активации пристеночного пищеварения в кишечнике, усиливает секрецию и двигательной активности тонкой кишки.

Когда удаляют желчный пузырь? Показания к холецистэктомии

Холецистэктомия проводится для лечения заболеваний желчного пузыря, в основном из образования желчных камней в желчном пузыре (желчекаменная болезнь). Камни могут быть твердыми и мелкими, как галька внутри желчного пузыря. Камни могут быть как песчинки или же как большой мяч для гольфа.

Общими показаниями к холецистэктомии является:

— Воспрепятствование нормальному оттоку желчи, ведущего к серьезной боли в животе (желчная колика)
— Инфекция или воспаление желчного пузыря (холецистит)
— Закупорка желчных путей, ведущих к двенадцатиперстной кишке (обструкция желчных путей)
— Закупорка протока, ведущего от поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку (панкреатит)

Так же к показаниям для холецистэктомии относят обострение хронического холецистита, калькулезный холецистит, острый холецистит, не поддающийся консервативной терапии, холестероз.

Как подготовиться к холецистэктомии, операции по удалению желчного пузыря?

— Для подготовки к холецистэктомии, ваш хирург может попросить вас принимать слабительное средство 3-4 дня перед операцией, чтобы очистить кишечник.
— Ничего не едят в ночь перед операцией. Не следует пить и есть, по крайней мере, за четыре часа до операции, но вы можете выпить глоток воды с лекарствами.
— Необходимо прекратить прием некоторых лекарственныхпрепаратов и пищевых добавок, влияющих на свертываемость крови, потому что они могут увеличить риск кровотечения. В любом случае сообщите врачу обо всех лекарствах и добавках, которые вы принимаете.
— Гигиенические процедуры перед операцией, например, душ с антибактериальным мылом.
— Спланируйте заранее план пребывания в больнице. Большинство пациентов способно идти домой в тот же день после их холецистэктомии, но могут возникнуть осложнения, которые требуют проведения одной или более ночей в больнице. Если хирург должен сделать длинный разрез в брюшной полости, чтобы удалить желчный пузырь, вам, возможно, придется остаться в больнице дольше. Не всегда можно знать заранее, какая процедура будет использоваться. Планируйте заранее, на случай, если придется остаться в больнице, какие личные вещи вам могут понадобиться, например, зубная щетка, удобная одежда, и книги или журналы, чтобы скоротать время.

Лапароскопическая холецистэктомия

Во время лапароскопической холецистэктомии, хирург делает четыре небольших разреза в брюшной полости, два из которых имеют длину по 5 миллиметров, и другие два имеют длину по 10 миллиметров. Трубка с крошечной видеокамерой вставляется в брюшную полость через один из разрезов. Во время введения троакары не разрезают ткани, а лишь раздвигают. Больному, находящемуся под наркозом, надувают живот с помощью двуокисью углерода. Остальные инструменты вводятся через еще 2 разреза. Затем, когда желчный пузырь найден, он удаляется.

Далее проводят холангиографию, специальный рентген, чтобы проверить желчный проток на отклонения. Если ваш врач считает, что есть другие проблемы в желчных протоках, они могут быть устранены. После этого разрезы зашивают. Лапароскопическая холецистэктомия занимает один или два часа.

Однако лапароскопическая холецистэктомия не подходит для всех. В некоторых случаях необходимо сделать большой разрез, например из-за рубцовой ткани от предыдущих операций или осложнений или очень больших камней. В этом случае проводится открытая холецистэктомия.

Традиционная (открытая) холецистэктомия

Если желчный пузырь чрезвычайно воспален, инфицирован или имеет большие камни, применяют другой хирургический подход, называемый открытая холецистэктомия.

Во время открытой холецистэктомии хирург делает 15-и сантиметровый разрез в животе чуть ниже грудной клетки и ребер с правой стороны. Мышцы и ткани отводятся назад, чтобы облегчить доступ к печени и желчному пузырю. Далее смещают печень, чтобы открыть желчный пузырь. Сосуды, пузырные протоки и артерии и из желчного пузыря вырезаются, и желчный пузырь удаляется. Общий желчный проток, который отводит желчь из печени в тонкую кишку, также проверяется на наличие камней. Небольшая дренажная трубка может быть оставлена в течение нескольких дней, чтобы слить жидкость, если есть воспаления или инфекция в брюшной полости. Затем разрез зашивают.

Открытая холецистэктомия длится один или два часа.

Восстановление после удаления желчного пузыря (холецистэктомии)

После операции вы будете направлены в реанимацию для восстановления после анестезии. Когда действие наркоза заканчивается, вы будете доставлены в свою палату. Дальнейшее восстановление варьируется в зависимости от вашей процедуры:

После лапароскопической холецистэктомии пациентов часто отпускают домой в тот же день, после операции, хотя иногда требуется одна ночь пребывания в стационаре. После выписки вы можете вернуться к нормальной диете и деятельности практически сразу.

Возможно, у вас будут наблюдаться некоторые из этих симптомов во время восстановления:

Деятельность после удаления желчного пузыря (холецистэктомии)

Вы должны быть в состоянии осуществлять большинство ваших регулярных мероприятий в срок от 4 до 8 недель. До этого:

Уход за ранами после операции

Меняйте повязки над вашей операционной раной раз в день, или раньше, если она становится грязной. Ваш врач скажет вам, когда вам не нужно будет использовать повязки. Держите рану в чистоте путем промывания его с мягким мылом и водой. Вы так же можете принимать душ, предварительно сняв бинты, если ваши разрезы были закрыты швами, скобами или специальным клеем.

Если швы были закрыты с помощью полосок для бесшовного сведения краев кожной раны или пластырного кожного шва Стери-Стрип, накрывайте разрез полиэтиленовой пленкой перед принятием душа в течение первой недели. Не пытайтесь смыть эти полоски, пусть они отпадут сами по себе.

Не рекомендуется принимать ванну или купаться в бассейне или водоеме, посещать баню или сауну до особых указаний вашего врача.

Статьи по теме:

Диета после удаления желчного пузыря (холецистэктомии)

Вы можете вернуться к привычному питанию почти сразу, но обычно рекомендуется ограничить употребление жирной или острой пищи, питаться часто мелкими порциями.

Если у вас жесткий стул:

Прогноз после удаления желчного пузыря (холецистэктомии)

Холецистэктомия может облегчить боль и дискомфорт от камней в желчном пузыре. Консервативные методы лечения, такие как диетические изменения, как правило, не могут остановить образование камней в желчном пузыре, и симптомы могут повторяться. Холецистэктомия является единственным способом предотвратить образование камней в желчном пузыре.

Некоторые люди испытывают легкую диарею после холецистэктомии, хотя это обычно проходит со временем. Большинство же людей не испытывают проблемы с пищеварением после холецистэктомии, так как желчный пузырь не является необходимым для здорового пищеварения.

Осложнения и риски холецистэктомии

Холецистэктомия несет небольшой риск осложнений. Риск осложнений зависит от вашего общего состояния здоровья и причин для холецистэктомии. Это может быть:

— Утечка желчи во время операции
— Кровотечение
-Тромбоз сосудов в области операции
— Проблемы с сердцем
— Инфекция
-Травмы близлежащих органов, таких, как желчные протоки, печень и тонкий кишечник
— Панкреатит
— Пневмония

Позвоните своему врачу или медсестре, если:

— У вас есть лихорадка и температура выше 38 ° С.
— Из раны идет кровь, красная или теплая на ощупь.
— Края хирургической раны имеют толстые края, желтые, зеленые или молочные выделения из дренажа.
— У вас есть боль, которая не снимается обезболивающими препаратами.
— Трудно дышать.
— У Вас есть кашель, который не проходит.
— Вы не можете не пить и не есть.
— Ваша кожа или белок глаза желтеет.
— Ваши испражнения серого глинистого цвета.

Источник

Постхолецистэктомический синдром

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) включает группу забо­леваний в основном органов гепатодуоденальной зоны, возникающих или уси­ливающихся после проведения холецистэктомии или иной расширенной опера­ции на желчных путях, которые были произведены преимущественно по пово­ду желчнокаменной болезни.

Основная характеристика синдрома — связь с перенесенной холецистэктомией может быть различной. Постхолецистэктомический синдром включает заболевания, у которых связь с холецистэктомией очевидна (например, син­дром длинной культи пузырного протока), но есть заболевания, где связь непо­средственно с операцией не столь явна (холепанкреатит и др.)

ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВКЛЮЧАЕМЫХ В ПХЭС.

Истинное новообразование камней в поврежденном общем желчном протоке протекает нередко с нарушением циркуляции желчи и развитием ин­фекционно-воспалительного процесса.

Ложный рецидив камнеобразования, или «забытые» камни желчного протока — камни, существовавшие на момент операции и по разным причинам не удаленные из общего желчного протока в момент оперативного лечения.

Стенозируннций папиллит — рубцово-воспалительное сужение большого дуоденального сосочка, приводящее часто к развитию желчной, а иногда и пан­креатической гипертензии, а также нарушению ощелачивания двенадцати­перстной кишки.

Хронический билиарный панкреатит (хронический холепанкреатит) — хронический панкреатит, связанный с дисфункцией билиарной системы, чаще с желчной гипертензией.

Гепатогенные гастродуоденальные язвы — язвы, связанные с наруше­нием функции печени и билиарной системы, в частности, наблюдаемые при желчной гипертензии.

Рубцовые сужения общего желчного протока — послеоперационные (посттравматические) сужения общего желчного протока разной степени, при­водящие к нарушению циркуляции желчи и развитию инфекционно­воспалительных процессов в желчных путях.

Синдром длинной культи пузырного протока — увеличивающаяся в размерах под влиянием желчной гипертензии культя пузырного протока, вызы­вающая нередко выраженный болевой симптомокомплекс и оказывающаяся местом новообразования камней.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Постхолецистэктомический синдром имеет тенденцию к росту в основ­ном из-за увеличения числа холецистэктомий и других оперативных вмеша­тельств на желчных путях. Однако частота развития ПХЭС (на 100 опериро­ванных больных) в последние годы несколько уменьшается за счет улучшения диагностики. Частота развития ПХЭС у оперированных пациентов колеблется от 5 до 25%.

Среди больных с ПХЭС чаще (особенно у длительно неоперированных) встречается стенозирующий дуоденальный папиллит (30-50%). Нередко папиллит сочетается с камнями общего желчного протока (истинный и ложный реци­див камнеобразования), билиарным панкреатитом и др. Камни общего желчно­го протока (истинный и ложный рецидив) встречаются у 10-20 %, активный спаечный процесс в подпеченочном пространстве — у 10-15% больных.

К хирургическим неудачам относятся рефлюкс-холангит после оператив­ной папиллотомии, билиодигестивные фистулы, недостаточность культи пу­зырного протока с развитием абсцесса, различные виды (и степени) сужений общего желчного протока и др.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА (КРАТКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)

Чем раньше пациент получит квалифицированную помощь, тем меньше времени займет лечение, и оно будет более эффективным.

Источник

Культя желчного пузыря что это

Повторные операции на желчных путях
(болезни оперированных желчных путей)

При остром деструктивном воспалении желчного пузыря и осложненных формах хронического холецистита наиболее рациональным методом лечения является оперативное вмешательство. Своевременное удаление измененного желчного пузыря и восстановление проходимости желчных протоков предотвращают развитие тяжелых осложнений и возвращают больным трудоспособность. В настоящее время благодаря внедрению новых методов диагностики (различные виды холангиографии, холангиоманометрия, холедоскопия и др.) значительно улучшились непосредственные и отдаленные результаты операций.

Однако у ряда больных (в 5-30% случаев, по данным разных авторов) операция не приносит ожидаемого результата. Больные продолжают жаловаться на постоянные или периодически появляющиеся приступообразные боли в правом подреберье и эпигастральной области, сопровождающиеся кратковременным повышением температуры, иногда с ознобом, появлением более или менее выраженной желтухи, чувства горечи во рту, отрыжки и т. п. При этом больные на длительный срок теряют трудоспособность. Появление подобного состояния, известного в литературе под названием постхолецистэктомического синдрома, обусловлено в основном следующими причинами. Прежде всего он связан с органическими и функциональными изменениями в печени, поджелудочной железе и желудочно-кишечном тракте, которые развились вследствие длительного заболевания желчного пузыря. Такие больные нуждаются в продолжительном терапевтическом и курортном лечении; оперативное вмешательство им не показано.

Второй причиной постхолецистэктомического синдрома является нерадикальное оперативное вмешательство на желчном пузыре, что обычно бывает связано с тяжелым состоянием больного, не позволившим выполнить адекватную операцию. Реже это зависит от недостаточной квалификации хирурга.

Наконец, постхолецистэктомический синдром возникает в результате технических ошибок, допущенных во время операции. Последние имеют место при грубых нарушениях топографо-анатомических взаимоотношений в области желчного пузыря и протоков, что чаще бывает связано с наличием значительных воспалительных изменений. Технические ошибки возможны также при аномалии развития желчевыводящих путей.

В результате приходится наблюдать больных, у которых не был удален камень из общего желчного протока, оставлена длинная культя пузырного протока или даже часть желчного пузыря, своевременно не распознано повреждение желчного протока, допущенное хирургом во время вмешательства, и т. д.

Таким образом, постхолецистэктомический синдром является собирательным понятием. Под этим названием объединяют больных с различными видами патологии после операции на желчевыводящих путях, из которых некоторые нуждаются в повторном оперативном лечении. В настоящей лекции будут рассмотрены больные с патологией желчных путей.

Длинная культя пузырного протока. Длинная культя пузырного протока может явиться причиной мучительных постоянных или приступообразных болей в правом подреберье. Возникновение болей связывают с наличием воспаления или ущемления камня в культе протока, а также невриномой культи. Нередко конец культи колбообразно расширяется, имитируя маленький желчный пузырь, в котором могут наблюдаться острые воспалительные изменения.

Длинная культя пузырного протока может быть оставлена при выраженном воспалительном процессе в печеночно-двенадцатиперстной связке или при недостаточном знакомстве с особенностями топографии пузырного протока (рис. 204).

Как видно из рис. 204, пузырный проток может совершенно отсутствовать или иметь длину около 5-6 см.

Оставление длинной культи пузырного протока может вызвать появление постоянных болей, а в некоторых случаях сопровождаться явлениями холангита. Диагноз ставят на основании данных внутривенной холангиографии. Лечение оперативное и заключается в резекции избыточной культи пузырного протока. При операции обязательно производится тщательная ревизия внепеченочных желчных протоков и соседних органов.

Больная Т., 56 лет, поступила в клинику 20/1 1965 г. с жалобами на постоянные ноющие боли в правом предреберье, чувство горечи во рту, отрыжку. В 1951 г. был установлен диагноз: хронический холецистит, и в одной из больниц произведена лапаротомия, во время которой ввиду отсутствия выраженных изменений со стороны желчного пузыря ограничились рассечением спаек. В последующие годы состояние больной ухудшилось, стали появляться приступы болей, сопровождающиеся кратковременной желтухой, в связи с чем в 1958 г. было выполнено повторное вмешательство, закончившееся холецистэктомией. Через несколько месяцев после второй операции стала отмечать сначала периодические, а затем постоянные боли в правом подреберье.

При поступлении в клинику состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальные. Живот мягкий, болезнен в правом подреберье. Печень не увеличена, стул нормальный. При обследовании нарушений функции печени и других органов не обнаружено. При внутривенной холангиографии получено контрастирование печеночных и общего желчного протоков, при этом выявлена длинная культя пузырного протока.

3/II 1965 г. произведена операция, во время которой диагноз подтвердился. На холангиограмме (рис. 205), выполненной во время операции путем пункции выделенного пузырного протока, видны хорошо контрастированные длинная культя пузырного протока с колбообразным расширением на конце, холедох и двенадцатиперстная кишка. Произведена резекция избыточной культи пузырного протока. Послеоперационное течение гладкое. Гистологически в стенке удаленного пузырного протока обнаружен диффузный склероз.

Больная в настоящее время в хорошем состоянии, жалоб не предъявляет.

Наши наблюдения показывают, что длинная культя пузырного протока нередко сочетается с другими видами патологии желчных протоков, например рубцовым сужением дистального отдела общего желчного протока, а также изменениями соседних органов, в связи с чем необходимо тщательное обследование подобных больных до и во время операции.

Оставленные камни в желчных протоках. Камни в желчных протоках могут быть «забыты» во время экстренных операций при наличии выраженного воспалительного процесса, особенно окружающих тканей. Этому способствуют особенности топографии дистальных отделов общего желчного протока, затрудняющие его пальпацию, где как раз часто располагаются камни. Кроме того, отсутствие условий для использования интраоперационной холангиографии также способствует подобного рода диагностическим и тактическим ошибкам. Дифференциальный диагноз между «забытыми» и рецидивными камнями (вновь образованными) провести очень трудно, особенно в тех случаях, когда они выявляются через несколько лет после первой операции.

Клиника достаточно характерна: частые приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в лопатки, сопровождающиеся кратковременной желтухой, иногда с температурой и ознобом. При ущемлении камня в дистальных отделах холедоха развивается прогрессирующая обтурационная желтуха. Нередко наблюдаются стертые формы, проявляющиеся нерезко выраженным холангитом, субфебрилитетом и постоянными ноющими болями в правом подреберье.

Сужение дистальных отделов холедоха. В возникновении данной патологии большую роль играют конкременты, вызывающие постоянное раздражение слизистой оболочки дистального отдела общего желчного протока. В процесс нередко вовлекается головка поджелудочной железы. Воспалительные изменения у некоторых больных бывают настолько выраженными, что, несмотря на ликвидацию основной причины, заболевание прогрессирует и приводит в конечном итоге к полной непроходимости общего желчного протока. При этом рубцовые изменения могут быть диффузными, поражая весь дистальный отдел холедоха, или очаговыми и локализоваться только в зоне фатерова сосочка.

В клинической картине доминируют боли, носящие постоянный или приступообразный характер, и кратковременные желтухи с температурой и ознобами. В терминальной стадии заболевания желтуха постоянна и резко выражена. В анализах крови наблюдается лейкоцитоз, ускоренная РОЭ, повышение уровня билирубина и щелочной фосфатазы в крови, что указывает на наличие холангита.

Диагноз ставится на основании анамнеза, клиники и данных обследования. Внутривенная холангиография при отсутствии желтухи показывает характерное сужение дистальных отделов холедоха. Диагностика трудна при постоянной желтухе, когда возникает необходимость дифференцировать это осложнение с механической желтухой, вызванной злокачественными поражениями внепеченочных желчных путей или головки поджелудочной железы. В этих случаях в некоторой степени может помочь дуоденография и чрескожная чреспеченочная холангиография, однако при сомнительных данных показана диагностическая лапаротомия.

Лечение оперативное. При наличии диффузного сужения дистальных отделов общего желчного протока установление протяженности поражения осуществляется с помощью интраоперационной холангиографии, операцией выбора является холедоходуодено- или холедохоеюноанастомоз. Для лучшего оттока желчи анастомозы должны быть широкие, около 2 см в диаметре.

При рубцовом сужении сфинктера Одди применяются два вида оперативных вмешательств: 1) расширение рубцово измененного сфинктера Одди с помощью инструментов и бужей, проводимых через разрез в холедохе; операцию заканчивают дренированием холедоха по Долиотти; 2) рассечение сфинктера Одди (после дуодено- и папиллотомии) и сшивание краев слизистой холедоха со слизистой двенадцатиперстной кишки, что предупреждает рубцевание и повторное сужение; операцию заканчивают дренированием по Кэру, Шампо или Фелькеру.

Приведем следующее наблюдение.

Больная Т., 60 лет, поступила в клинику 25/III 1961 г. с диагнозом механической желтухи. В 1950 г. перенесла холецистэктомию по поводу острого холецистита. С 1961 г. стала отмечать приступообразные боли в правом подреберье, сопровождающиеся появлением кратковременной желтухи (резкое желтушное окрашивание склер). В начале марта 1961 г. после очередного болевого приступа возникла постоянная желтуха, интенсивность которой прогрессивно нарастала.

При поступлении состояние больной тяжелое, кожа и видимые слизистые оболочки желтушные. Живот мягкий, пальпируется несколько увеличенная и болезненная печень. Стул обесцвеченный, моча цвета пива. Билирубин крови 12,4 мг%.

Через 6 лет после второй операции состояние удовлетворительное, кожные покровы нормальной окраски, билирубин крови 0,4 мг%. При исследовании желудочно-кишечного тракта видно забрасывание контрастного вещества через широкий анастомоз в желчные протоки и рубцовое сужение дистального отдела холедоха (рис. 207).

Желчные свищи. Желчные свищи могут быть наружными, возникающими чаще после холецистэктомий и травматических повреждений желчных протоков, и внутренними. Последние образуются между внепеченочными желчными протоками или желчным пузырем и прилежащими органами (желудком, двенадцатиперстной кишкой, поперечноободочной кишкой) в большинстве случаев вследствие пролежня камнем.

При правильно выполненной операции холецистостомии, накладываемой, как правило, у тяжелобольных при экстренных вмешательствах по поводу острого холецистита, и хорошей проходимости внепеченочных желчных протоков свищ желчного пузыря после стихания острых воспалительных явлений может самостоятельно закрыться. Более часто после этого образуются стойкие или рецидивирующие наружные желчные свищи, причиной которых являются остановленные в желчном пузыре камни или наличие препятствий для оттока желчи во внепеченочных желчных протоках, а также различного характера воспалительные процессы в пузыре и протоках.

Из свища могут быть скудные или обильные выделения желчи. Небольшое отделение желчи и временами полное закрытие свища наблюдается при оставлении камней в желчном пузыре. Нарушение оттока желчи во внепеченочных протоках ведет, как правило, к образованию постоянного свища с обильным отделением желчи.

Решающее значение для диагноза имеет указание на перенесенную ранее холецистостомию. Однако для уточнения диагноза следует произвести фистуло-холангиографию. Техника ее несложна и заключается в следующем. По ходу свища вводят резиновую трубку с надувной манжеткой для предупреждения затекания желчи между трубкой и стенками свища. После введения контрастного вещества делают рентгеновский снимок. Лечение состоит в удалении желчного пузыря. При наличии конкрементов в желчных протоках производят их удаление после холедохотомии. Операцию в этих случаях заканчивают дренированием общего желчного протока.

В ряде случаев желчные свищи являются следствием повреждения сегментарных желчных протоков, расположенных поверхностно в области ложа желчного пузыря или атипично впадающих в него. В этих случаях после холецистэктомии в течение некоторого времени (от 2 недель до 1- 2 месяцев) отмечается умеренное выделение желчи. Диагноз ставят с помощью фистуло-холангиографии, при которой заполняется только свищевой ход и сообщающиеся с ним мелкие протоки. Подобные желчные свищи обычно закрываются самостоятельно и не требуют оперативного лечения.

Травматическое повреждение крупных желчных протоков нередко наблюдается при атипическом формировании общего печеночного и общего желчного протоков (рис. 208), а также при выраженном воспалительном процессе в области печеночно-двенадцатиперстной связки, резко изменяющем топографо-анатомические взаимоотношения. В связи с этим во время холецистэктомии необходимо соблюдать осторожность при выделении задней поверхности шейки желчного пузыря, чтобы избежать повреждения проксимальных отделов холедоха или общего печеночного протока. При резекции желудка возможно повреждение дистального отдела холедоха. Через образующийся в этих случаях наружный желчный свищ за сутки может выделиться до 1 л желчи. При неполном наружном желчном свище, когда имеется небольшое боковое повреждение стенки протока, количество желчи, выделяющейся через свищ, бывает значительно меньше, так как часть ее поступает своим обычным путем в двенадцатиперстную кишку. Особенности образовавшейся патологии и уровень повреждения устанавливают с помощью фистуло-холангиографии.

Для устранения образовавшегося желчного свища предложено несколько оперативных вмешательств, каждое из которых имеет свои показания и противопоказания. Среди них наиболее доступной является фистуло-энтеростомия. Сущность операции заключается в соединении выделенного на протяжении 2-3 см желчного свища с выключенной по Ру петлей тонкой кишки, проведенной к месту анастомоза в подкожной клетчатке (рис. 209). Данная операция относится к нерадикальным оперативным вмешательствам и применяется в тех случаях, когда свищ поддерживается неудалимой паразитарной опухолью или имеются противопоказания к применению сложных внутрибрюшных анастомозов (наличие выраженного спаечного процесса, общее тяжелое состояние больного и др.).

Операцией выбора при полном пересечении холедоха является наложение анастомоза между поврежденными отрезками протока конец в конец на так называемом потерянном дренаже, дистальный конец которого выводят через фатеров сосочек в просвет двенадцатиперстной кишки. Дренаж самостоятельно отходит через 3-4 недели. Осуществление этой операции возможно только при условии отсутствия натяжения между мобилизованными концами пересеченного протока, а также холангита. К недостаткам данного метода необходимо отнести возможность раннего отхождения «потерянного дренажа» (через 2-3 дня), что резко ухудшает условия заживления анастомоза. Вместе с тем при длительной задержке дренажа в протоке нередко требуется повторная операция для его удаления, так как вследствие инкрустации солями дренаж может явиться причиной холангита, закупорки с развитием механической желтухи и билиарного цирроза печени.

Отведение желчи при травматическом повреждении протока может быть осуществлено и другим методом, путем наложения анастомоза между проксимальным его отрезком и петлей тонкой или двенадцатиперстной кишки. Соустье формируют на дренаже, дистальный конец которого через отдельный разрез в кишке и брюшной стенке выводят наружу. После приживления дренаж удаляют. При высокой непроходимости общего печеночного протока ширина анастомоза может быть увеличена за счет левого долевого протока.

Об эффективности подобных вмешательств свидетельствует следующее наблюдение.

Больная Л., 55 лет, поступила в клинику с диагнозом: полный наружный желчный свищ. Три месяца назад в одной из московских больниц перенесла холецистэктомию по поводу острого холецистита. Сразу после операции образовался стойкий желчный свищ, через который в сутки выделялось до 1 л желчи. При фистуло-холангиографии обнаружен полный перерыв общего печеночного протока тотчас выше слияния левого и правого долевых протоков (рис. 210). Во время операции выделена культя общего печеночного протока длиной около 2 мм, располагавшаяся высоко в воротах печени; периферический отрезок протока на значительном протяжении деформирован и непригоден для восстановления. В связи с этим мобилизован дистальный отдел левого долевого протока, рассечен в продольном направлении. После этого наложен широкий анастомоз (диаметр 1,5 см) с подведенной сюда петлей тонкой кишки, мобилизованной по Ру. Анастомоз сформирован на резиновом дренаже, дистальный конец которого выведен наружу через дополнительные разрезы кишки и брюшной стенки (рис. 211). Послеоперационное течение гладкое. Дренаж удален через 2 недели. Выздоровление.

Травматическое повреждение области слияния долевых протоков и проксимального отдела общего печеночного протока является наиболее тяжелым по своим последствиям. В этом случае для отведения желчи могут быть использованы только внутрипеченочные желчные протоки, отыскание которых представляет большие трудности.

Решению вопроса помогают установленные в последнее время закономерности формирования и расположения последних. Соответственно этим данным мелкие протоки, сливаясь друг с другом, образуют крупные сегментарные протоки, дренирующие определенные участки печени (рис. 212). Всего имеется восемь сегментарных протоков печени. Обнажение их может быть выполнено с нижней поверхности в области передних и задних углов печени в области переднеправого края желчного пузыря. Выделенный проток анастомозируют с подведенной петлей тонкой кишки, желательно бок в бок.

В заключение необходимо отметить, что для профилактики осложнений во время операции следует широко использовать рентгеноконтрастное исследование (до и во время вмешательства). При калькулезных холециститах даже в случае отсутствия желтухи в анамнезе применение интраоперационной холангиографии позволяет избежать оставления камней в протоках.

С этой целью целесообразно использовать разного диаметра катетеры, которые через пузырный проток проводят в холедох. У отдельных больных может быть рекомендована холедохоскопия.

Важно также подчеркнуть целесообразность серьезного изучения весьма сложных и распространенных заболеваний печени, желчного пузыря и желчных путей. Необходима концентрация этих больных в специализированных отделениях, где имеется опыт их хирургического лечения.

Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)

Источник