ктп неблагоприятный в медицине что это значит
Шкала вовлечения паренхимы легких
В заключении к КТ у пациентов с воспалением легких врачи-рентгенологи указывают так называемый процент «вовлечения паренхимы». Что означает этот термин? Как с помощью специальной шкалы оценивают степень поражения легких при коронавирусе? Разбираемся в этой статье.
Вовлечение паренхимы легкого: что это?
Паренхима легких — это ткань дыхательного органа, похожая на пористую губку. Она пронизана тонкой сетью сосудов и капилляров, покрыта плевральной оболочкой, содержит эластичный внеклеточный матрикс, который состоит из соединительной ткани и поддерживает форму легких. Между легкими расположены другие органы: бронхиальное дерево, артерии, средостение. Суть компьютерной томографии заключается в составлении карт плотности легочной ткани.
На посрезовых томограммах легких паренхима занимает наибольшую площадь изображения. В норме она представляет собой ткань, окрашенную однородным темным цветом, без светлых участков уплотнения, а именно:
Наличие этих признаков на КТ легких говорит о патологическом процессе и поражении дыхательного органа.
Формулировка «вовлечение паренхимы легкого» (15, 25, 50%. ) означает, какой процент ткани дыхательного органа подвержен этим патологическим изменениям и в связи с этим не может полноценно функционировать.
При этом в заключении важен не только процент вовлечения паренхимы легких, то есть процент поражения легких, а все обнаруженные специфические признаки воспаления. Если по количеству «матовых стекол» можно сделать вывод о проценте инфильтрации альвеол жидкостью, то о тяжести заболевания и хроническом характере осложнений после перенесенного коронавируса в большей степени скажут признаки консолидации, утолщения межальвеолярных перегородок и фиброза.
Например, если у одного пациента выявлено поражение легких по типу «матового стекла» с вовлечением паренхимы легких 30%, а у другого — 15%, но также присутствуют интерстициальный компонент и признаки фиброза легких на нескольких участках, то в первом случае пациент может вовсе не испытывать трудностей с дыханием, а во втором случае симптомы острого респираторного заболевания могут быть выраженными даже с небольшим процентом поражения. Это значит, что сам по себе процент вовлечения паренхимы легких в воспалительный процесс изолированно от других клинически значимых данных, описанных в заключении, не говорит о тяжести заболевания.
Степени вовлечения паренхимы легкого
По количеству участков уплотнения легочной ткани (например, по «матовым стеклам», но не только) определяют процент вовлечения паренхимы. На КТ-изображениях инфильтраты и признаки пневмофиброза визуализируются сравнительно более светлым цветом, поскольку более плотная по текстуре ткань с избытками жидкости и клеточными компонентами хуже пропускает рентгеновские лучи.
Прецизионная оценка дыхательного органа при коронавирусе на КТ позволяет увидеть все возможные осложнения даже при небольшом проценте поражения, а при значительном — позволяет своевременно понять, когда пациенту необходима госпитализация в медицинское учреждение.
Как определяют процент вовлечения паренхимы легких на КТ?
В 2020 году специалистами КТ-диагностики была принята эмпирическая шкала визуальной оценки легких. Если в заключении указаны аббревиатуры КТ-0, КТ-1, КТ-2, КТ-3 или КТ-4, значит врач осмотрел легкие на предмет воспалительных очагов и и инфильтратов, ассоциированных с COVID-19.
Объективность КТ-диагностики обеспечивается современным программным обеспечением. На стадии компьютерной обработки изображений программа автоматически или полуавтоматически выделяет зоны «матового стекла» и консолидации, измеряя объем пораженной ткани и рассчитывая плотность.
При консолидации альвеолы заполнены жидкостью, соответственно текстура легочной ткани более плотная, в то время как «матовые стекла» указывают на менее грубое нарушение пневматизации — в этих участках тоже присутствует жидкий экссудат, но в меньшем количестве. Различие между консолидацией и симптомом «матового стекла» можно сравнить с мокрой губкой в первом случае и с влажной — во втором.
Чтобы оценить масштаб инфекционно-воспалительного процесса и определить тяжесть пневмонии, врач-рентгенолог осматривает доли легких на посрезовых томограммах и, в зависимости от обнаруженных участков уплотнений («матовых стекол»), указывает, какой процент легочной ткани подвержен патологическим процессам. В заключении указывается общий средний процент воспаления легких, иногда диапазон значений:
До девятой версии временных методических рекомендаций Министерства Здравоохранения РФ (октябрь 2020 г.) была принята универсальная шкала, предложенная Центром диагностики и телемедицины США. Однако из-за высокого потока пациентов во время второй волны пандемии балльная шкала была упразднена. Сейчас объективность диагностики обеспечивается благодаря компьютерной обработке изображений и экспертизе.
В описании к заключению врач-рентгенолог указывает клинически значимую информацию о состоянии легочных сегментов (10 в правом, 9 в левом; S1-S10) и оценивает вероятность «ковидного» происхождения пневмонии.
Поражение легких до 25%
Соответствует КТ-1 в заключении. Легкая форма внебольничной пневмонии с благоприятным прогнозом. Показатели сатурации крови кислородом остаются в норме (>95%). Фиброзные изменения наблюдаются редко, а симптомы острого респираторного заболевания зачастую отсутствуют. Если COVID-19 подтверждается результатами лабораторных анализов (ПЦР, теста на иммуноглобулины), лечащим врачом может быть назначен специальный курс противовирусной терапии.
В течение недели заболевание может прогрессировать до следующей стадии, наиболее предрасположены к этому пожилые пациенты и люди с хроническими заболеваниями дыхательной, сердечно-сосудистой, иммунной системы.
Поражение легких 25-50%
Соответствует КТ-2. Внебольничная пневмония с благоприятным или условно благоприятным прогнозом. Уровень сатурации крови кислородом снижается. Если организм не может самостоятельно справиться с вирусной инфекцией, пневмония может довольно быстро прогрессировать до следующей стадии. Прогноз зависит от возраста пациента, его иммунной системы и некоторых индивидуальных особенностей организма.
При поражении легких 25, 30, 40 процентов необходима интенсивная терапия — важно предотвратить дальнейшее распространение вирусной инфекции по паренхиме легких. Как правило, при КТ-2 пациенты после консультации врача лечатся дома. Если симптомы респираторного заболевания усиливаются и терапия не приносит положительных результатов, пациента по решению лечащего врача или врача скорой помощи могут госпитализировать.
Поражение легких 50-75%
Соответствует КТ-3. В зависимости от индивидуальных особенностей организма и клиники, прогноз условно благоприятный или условно неблагоприятный. Ввиду того. что объем вовлечения паренхимы легких уже довольно большой, повышается риск необратимых фиброзных изменений, нарушения архитектоники поддерживающего матрикса, хронической обструктивной болезни. Это значит, что у некоторых пациентов, перенесших пневмонию КТ-3, функциональность легких может не восстановиться на все 100% после перенесенного заболевания.
В группе высокого риска — пациенты пожилого возраста (старше 60 лет) и с хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет и почечная недостаточность.
Пациентам из этой группы целесообразно делать повторное КТ легких после перенесенного коронавируса или в процессе терапии, чтобы следить за процессом восстановления.
Важно, чтобы количество КТ-исследований за 12 месяцев не превышало пяти, а диагностика проводилась на современных мультиспиральных сканерах (МСКТ легких) с суммарной эффективной дозой облучения не выше 3,5 – 4 мЗв.
Последствия фиброзных изменений после коронавируса можно окончательно оценить через год.
Поражение легких более 75%
Соответствует КТ-4. Прогноз наиболее неблагоприятный, однако процент выживаемости выше, чем показатель летальности. Если легкие не функционируют на 90%, пациенты попадают в реанимацию — необходима дополнительная кислородная поддержка, искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Без дополнительной подачи кислорода пациента беспокоит острая дыхательная недостаточность, сатурация может упасть до 60%, а это приводит к остановке сердца.
В группе крайне высокого риска — пожилые люди, причем даже без сопутствующих заболеваний. Пациентам, перенесшим стадию пневмонии КТ-4 необходима продолжительная реабилитация после коронавируса.
Текст подготовил
Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет
Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.
Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.
Степени поражения легких: КТ1, КТ2, КТ3, КТ4
Компьютерная томография (КТ) легких считается «золотым стандартом» диагностики воспаления легких, в частности пневмонии, ассоциированной с COVID-19. На томограммах — множественных сканах дыхательного органа в трех плоскостях — визуализируются нефункциональные участки уплотнения или инфильтрации легочной ткани.
Когда говорят о поражении легких при пневмонии, то имеют в виду, что альвеолы — маленькие пузырькообразные полости легких, которые отвечают за хранение воздуха и газообмен, заполняются жидкостью, слизью, фиброзной тканью и «выходят из строя».
На ранних стадиях пневмония может протекать практически бессимптомно или вызывать незначительный дискомфорт: кашель, затрудненное дыхание, повышение температуры. Однако она быстро переходит в более тяжелую форму и человек начинает ощущать нехватку воздуха, спазм в груди, вызванный отеком легких, или острый респираторный дистресс-синдром — обширный воспалительный процесс, который дает осложнение на сердце и в некоторых случаях приводит к летальному исходу.
В этой связи очень важно вовремя распознать пневмонию и начать лечение. КТ легких — единственный метод диагностики, который позволяет выявить очаги инфильтрации и оценить степень их выраженности, даже если поражено менее 5% легких.
После компьютерной томографии легких, особенно при наличии подозрений на вирусную пневмонию, пациентов в первую очередь интересуют результаты и расшифровка обследований. В этой статье мы расскажем о том, что означает КТ1, КТ2, КТ3, КТ4 в заключении, и на что следует обратить внимание, если пневмония все-таки была обнаружена.
Что означает КТ1, КТ2, КТ3, КТ4 при вирусной пневмонии COVID-19?
Чтобы врачи могли объективно оценивать объем поражения легких, взвешивать риски и реагировать на вызовы, был принят единый стандарт классификации вирусных пневмоний по степени тяжести, где:
КТ-0 — отсутствие признаков вирусной пневмонии;
КТ-1 — легкая форма пневмонии с участками «матового стекла», выраженность патологических изменений менее 25%;
КТ-2 — умеренная пневмония, поражено 25-50% легких;
КТ-3 — среднетяжелая пневмония, поражено 50-75% легких;
КТ-4 — тяжелая форма пневмонии, поражено >75% легких.
Процент деструкции легочной ткани определяется по томограммам. Врач-рентгенолог оценивает по пятибалльной шкале каждую из пяти долей легких.* Если признаки пневмонии не выявлены, то значение соответствует 0; 1 балл свидетельствует о поражении легких 5%, и так далее.
* Согласно «Временным методическим рекомендациям» Министерства Здравоохранения РФ от октября 2020 г., принятая и описанная выше балльная система оценки легочных сегментов и долей упразднена. Объективность оценки поддерживается программным обеспечением и медицинской экспертизой.
Иными словами, сокращение КТ1, КТ2, КТ3 или КТ4, которое врач-рентгенолог пишет в заключении, указывает на объемы нефункциональной легочной ткани в совокупности с другими признаками, характерными для той или иной стадии. Это эмпирическая визуальная шкала, принятая рентгенологами.
Данную шкалу визуальной оценки легких по результатам компьютерной томографии (или МСКТ) разработали только во время пандемии новой коронавирусной инфекции. Ее ввели специалисты из Центра диагностики и телемедицины США, изучив КТ-исследования 13 003 человек, которые составили основную выборку.
Примечательно, что скорость перехода пневмонии к следующей, более осложненной степени зависит не только от возраста пациента (чем старше, тем быстрее), но и от текущей стадии заболевания. А именно, если вирусная пневмония SARS-CoV-2 у пациента была выявлена еще на первой стадии (КТ1), то предотвратить переход к следующей (КТ2) будет легче как минимум потому, что сравнительно малому числу вирионов требуется больше времени, чтобы распространиться по легким и спровоцировать более обширный воспалительный процесс. В то время как переход от КТ3 к КТ4 происходит очень быстро, и тогда жизнь пациента находится под угрозой. Анализируя уже упомянутую группу пациентов, ученые из США пришли к выводу, что при переходе в следующую группу, риск летального исхода при коронавирусе увеличивался примерно на 38%.
Процент вовлечения паренхимы (собственно поражения) легких в заключениях обычно указан приблизительно, поэтому диапазон значений может быть довольно широким, однако это не главный показатель. При определении степени тяжести воспаления легких учитываются и другие признаки воспаления легких:
1) Наличие «матовых стекол» на сканах КТ, их локализация, консолидация. «Матовые стекла» — это светлые участки легких на томограммах, которые свидетельствуют об очагах инфильтрации. Плотная ткань не пропускает рентгеновские лучи. «Матовые стекла» — основной признак поражения легких на КТ. Их распространенность и консолидация соответствует тяжелым стадиям пневмонии КТ3 и КТ4.
2) Утолщение междолькового пространства легких или «симптом булыжной мостовой» — ткань легких на сканах КТ имеет внешнее визуальное сходство с брусчаткой. Соответствует тяжелой стадии пневмонии КТ4.
3) Симптом «обратного гало» или «ободка́» — на томограммах выглядит как светлые кольца. Это участки уплотнения вокруг очага инфекции. Считается признаком организующейся пневмонии.
4) Ретикулярные изменения — тонкие линии патологически измененного легочного интерстиция, формирующие сеть.
Если в заключении указана «полисегментарная пневмония», это значит, что признаки воспалительного процесса обнаружены в обоих легких, в нескольких сегментах.
Поражение легких КТ1
На сканах КТ легких обнаружены «матовые стекла» — менее трех. Диаметр очага инфильтрации не превышает 3 см, иные патологические изменения легких не обнаружены. У пациента может быть высокая температура, затрудненное дыхание, кашель, иногда явные симптомы отсутствуют. Лечиться от внебольничной пневмонии КТ1 можно в амбулаторных условиях и дома после консультации врача.
Поражение легких КТ2
КТ2 означает, что обнаружено более трех участков воспаления легких по типу «матового стекла» диаметром не более 5 см. Также как и в случае с КТ1, это внебольничная пневмония, при которой не нужна госпитализация. Пациент лечится дома, соблюдая рекомендации врача. КТ легких поможет ответить на вопрос — имеется ли активный воспалительный процесс и тенденция к консолидации «матовых стекол». Если лечение не помогает, и становится хуже, рекомендовано сделать повторное КТ легких, чтобы оценить динамику и скорректировать лечение. Поскольку у пациента с умеренной пневмонией КТ2 может быть поражено до 50% легких, после основного лечения необходима реабилитация.
Поражение легких КТ3
Обнаружены множественные участки «матового стекла» с тенденцией к консолидации. Это основной признак, но возможны и другие: ретикулярные изменения, «дерево в почках» или центрилобулярные очаги. При пневмонии КТ3 поражено более 50% легких, нужна срочная госпитализация и интенсивная терапия. Множественные инфекционные очаги и подавленные защитные силы организма способствуют тому, что переход от КТ3 к КТ4 происходит быстрее и легче, чем от КТ1 к КТ2.
Поражение легких КТ4
Критическая стадия поражения легких, когда более 75% легких не участвует в газообмене. На томограммах визуализируется как диффузное поражение лёгочной ткани с ретикулярными изменениями и симптомом «булыжной мостовой», гидроторакс. Пациент может нуждаться в реанимации с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).
Текст подготовил
Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет
Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.
Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.
13. Медико-социальная экспертиза, реабилитация, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение при заболеваниях вен
13.1. Общие вопросы, термины, понятия
Реабилитация — восстановление или компенсация нарушенных функций организма и трудоспособности больных и инвалидов, достигаемые применением комплекса медицинских, педагогических и социальных мероприятий.
Объектом реабилитации являются лица, у которых вследствие врожденной или приобретенной патологии имеются нарушения функций и обусловленные ими длительная или стойкая утрата трудоспособности и/или социальная недостаточность; чаще всего — это лица, при-знанные инвалидами или больные, у которых прогнозируется возможность инвалидизации. Любые применяемые при этом методы (от санаторно-курортного лечения до хирургического вмешательства) могут рассматриваться в качестве элементов реабилитационного процесса, если они сопряжены с его остальными разделами и в целом соответствуют задачам реабилитации. Реабилитация включает медицинскую реабилитацию (восстановительную терапию, реконструктивную хирургию, протезирование и ортезирование), профессиональную реабилитацию (профессиональное ориентирование, профессиональное образование, профессионально-производственная адаптация и трудоустройство), социальную реабилитацию (социально-средовая и социально-бытовая адаптация).
Медико-социальная экспертиза (МСЭ) — определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.
Согласно современной концепции МСЭ, основанием для направления на экспертизу является не заболевание, а ограничения жизнедеятельности, к которым привели нарушения функций, вызванные болезнью или ее последствиями. Логика МСЭ предполагает подтверждение наличия элементов следующей взаимосвязи: «болезнь—нарушение функций—ограничение жизнедеятельности—со-циальная недостаточность». Одной из значимых задач МСЭ является составление индивидуальной программы реабилитации, включающей мероприятия по медицинской, социальной профессиональной реабилитации. Этот исключительно важный документ содержит не только необходимые рекомендации, но отражает направление, объем реабилитационных мероприятий и гарантирует инвалиду их предоставление.
13.2. Медико-социальная экспертиза и экспертиза временной нетрудоспособности
13.2.1. Показания к направлению на медикосоциальную экспертизу
Основанием для направления больного на МСЭ являются ХЗВ, как правило, с длительным анамнезом и прогрессирующим или стабильным течением несмотря на проводимое лечение:
— ВБ или ПТБ с ХВН;
— неэффективное хирургическое лечение ПТБ;
— ПТБ, осложненная повторной тромбоэмболией легочной артерии, независимо от степени ХВН;
— имплантированный кавафильтр.
Верификации тяжести клинических проявлений ХЗВ недостаточно для направления пациента на МСЭ. Признание лица инвалидом в процессе МСЭ осуществляется на основании определения следующей триады признаков:
— нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма;
— ограничения жизнедеятельности;
— необходимость осуществления мер социальной защиты гражданина.
Наличие одного из указанных признаков не является условием, достаточным для признания лица инвалидом.
13.2.2. Нарушение основных групп функций организма
При ХЗВ следует ожидать нарушения следующих функций:
— функции кровообращения ввиду поражения клапанного аппарата вен и/или нарушений их проходимости, прогрессирующего ухудшения регионарной и системной гемодинамики;
— ухудшения статодинамической функции вследствие прогрессирования клинических проявлений ХВН;
— ухудшение психических функций.
Выделяют четыре степени нарушений функций организма. К ограничениям жизнедеятельности ведут II, III и IV степень.
13.2.3. Ограничение основных категорий жизнедеятельности
При ХЗВ возникают ограничения следующих категорий жизнедеятельности:
— способности к самостоятельному передвижению. Данное ограничение вполне закономерно обусловлено нарушениями статодинамической функции на фоне тяжелых проявлений ХВН;
— способности к общению. Ограничение данной категории жизнедеятельности нередко остается вне поля зрения врачей-клиницистов, а также и врачей-экспертов.По-видимому, ограничение способности к общению,ввиду нарушений психических функций (их эмоционально-волевых компонентов, внимания), может иметь место у многих больных с тяжелыми проявлениями ХВН: обширными «мокнущими» трофическими язвами, экземой,выраженным болевым синдромом, субъективными тяжелыми неприятными ощущениями (зуд, чувство жжения и др.). Однако эти ограничения начинают доминировать и приобретают особую роль у лиц, которые в силу профессиональной деятельности или привычного уклада жизни много общаются и взаимодействуют с другими людьми(например, педагоги, социальные работники, служащие,постоянно ведущие прием посетителей и др.
— способности к трудовой деятельности. В возникновении ограничений данной категории играют роль две группы факторов. Во-первых, нарушения функций способны непосредственно ограничивать полноценную трудовую деятельность. При ХЗВ это чаще всего – нарушения статодинамической функции; вместе с тем, как было показано выше, у ряда категорий работников, связанных с постоянным общением с людьми, важное значение приобретают и нарушения психических функций. Вторая группа факторов — наличие таких условий и характера нарушений функций, при которых осуществление трудовой деятельности может привести к дальнейшему прогрессированию нарушений функций, чаще всего – функции кровообращения. Такие условия могут иметь место, например, при рецидивирующих тромбоэмболиях, после имплантации кавафильтра;
— способности к самообслуживанию. Ограничение этой категории жизнедеятельности связано с нарушениями статодинамической функции. Кроме того, грубые трофические расстройства, вызванные нарушениями функции кровообращения, экзема, также усугубляют ограничение способности к самообслуживанию, снижая навыки и возможности соблюдения личной гигиены.
Тяжесть клинических проявлений ХЗВ во многом, определяя степень нарушений функций организма, влияет и на выраженность ограничений жизнедеятельности (выделяют три степени выраженности ограничений жизнедеятельности). Однако это зависит от сочетания многих факторов социального, индивидуально-личностного и медико-биологического характера. В частности, при ХЗВ это могут быть распространенность поражения венозного русла (одностороннее или билатеральное), наличие сопутствующей патологии, усугубляющей течение ХЗВ, преклонный возраст пациента, избыточная масса тела, проживание в неблагоустроенном жилье и (или) его удаленность от ключевых социальных объектов и др. Как правило, встречаются разные варианты сочетаний (табл. 15).
Ограничения хотя бы одной из категорий жизнедеятельности I степени в сочетании с другими условиями, необходимыми для признания лица инвалидом, являются основанием для определения III группы инвалидности, II степени — II группы, III степени — I группы инвалидности. При ХЗВ чаще всего имеют место ограничения одной или нескольких категорий жизнедеятельности I степени, реже — II степени; ограничения жизнедеятельности III степени при ХЗВ наблюдаются сравнительно редко.
13.2.4. Направление на медико-социальную экспертизу
Важнейшим этапом, инициирующим процесс МСЭ, является направление гражданина на МСЭ. При направлении на МСЭ больного с ХЗВ и заполнении соответствующих документов (форма №088/у-06) следует руководствоваться следующими рекомендациями.
Описание сведений, представленное врачом, должно последовательно и аргументированно обосновывать, что имеющиеся у больного ХЗВ и тяжесть его клинических проявлений, несмотря на проводимые лечебно-реабилитационные мероприятия, имеют хроническое прогресси-рующее течение и вызывают стойкие (!) нарушения функций, ставшие причиной тех или иных ограничений жизнедеятельности и требующие специальных мер социальной защиты.
На некоторые разделы направления необходимо обратить особое внимание.
При описании «состояния гражданина при направлении на МСЭ» целесообразно руководствоваться классификацией СЕАР, которая не только дает точную и лаконичную градацию клинических признаков ХВН, но благодаря этиологическому, анатомическому и патофизиологическому разделам, позволяет предоставить качественную характеристику нарушений функций (по крайне мере, функции кровообращения). Кроме того, формулировка диагноза ХЗВ на основе классификации СЕАР содержит информацию об уровне обследования (диагностических действий) и соответственно его аргументированности.
Вместе с тем в классификации ХВН, рекомендованной для работы врачей МСЭ, представлено четыре градации клинических признаков (от I до IV степени). Соотношение клинических классов по СЕАР и клинических признаков МСЭ представлено в табл. 16.
Таким образом, вопрос о необходимости МСЭ следует обсуждать лишь в отношении пациентов с клиническими классами С3—С6 по СЕАР.
В том случае, если врач, направляющий пациента на МСЭ, сочтет необходимым при описании заболевания представить характеристику его тяжести согласно другой классификации, то необходимо указать, какой классификацией он пользовался (например, «ХВН III стадия (Widmer)»).
Результаты дополнительных методов исследования должны соответствовать уровню диагностических действий «LII». Недостаточно ограничиваться только клиническим обследованием и применением малоинформативных инструментальных методов исследования.
Ультразвуковое ангиосканирование должно быть обязательным во всех случаях. Показатели плетизмографии могут быть хорошим, информативным дополнением данных ультразвукового исследования. Специального проведения (для МСЭ) флебографии, МРТ, спиральной КТ, как правило, не требуется.
Клинический прогноз должен быть основан в клинико-функциональном диагнозе и характеризовать вероятную динамику не только клинических проявлений, но в большей мере — расстройств функций организма. «Сомнительный» и «неблагоприятный» прогноз подтверждают стойкий характер нарушений функций.
В свою очередь «удовлетворительный» или «низкий» уровень реабилитационного потенциала характеризует возможность частичного восстановления (компенсации) нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности, что подтверждает наличие социальной недостаточности.
Реабилитационный прогноз — предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала. Сомнительный и неблагоприятный реабилитационный прогноз свидетельствует о том, что даже при проведении необходимого комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий у больного сохранятся и значительные нарушения функций организма, и выраженные ограничения жизнедеятельности, требующие специальных мер социальной помощи и социальной защиты.
В рекомендациях для формирования индивидуальной программы реабилитации необходимо отразить конкретные виды лечения и реабилитации, включая лекарственное обеспечение, назначение лечебного трикотажа, технических средств реабилитации (трости, стельки и др.), возможные виды санаторно-курортного лечения, рекомендации по рациональному образу жизни и трудоустройству.
13.2.5. Критерии и срок временной утраты трудоспособности при болезнях магистральных вен
При болезнях магистральных вен основанием для выдачи листка временной нетрудоспособности является невозможность выполнения пациентом трудовых обязанностей, что обусловлено как характером и тяжестью патологического процесса, так и особенностями трудовой деятельности в каждом конкретном случае. Ориентировочные сроки нетрудоспособности при заболеваниях вен представлены в соответствующих нормативных документах и справочниках. В реальной клинической практике длительность лечения нередко превышает сроки, рекомендованные в указанных документах.
В частности, временная нетрудоспособность при тромбозе глубоких вен в зависимости от распространенности уровня поражения и эффективности проводимого лечения составляет 2—4 мес. При тромбозе нижней половой вены, двустороннем подвздошно-бедренном тромбозе и тромбозе (независимо от уровня), осложненном тромбоэмболией легочной артерии, лечение по больничному листу может достигать 4 мес. После имплантации кавафильтра больничный лист также выдается на 3—4 мес. Продление листка временной нетрудоспособности в этих случаях находится в ведении врачебной комиссии. Вместе с тем при отсутствии отчетливой положительной динамики, неблагоприятном (сомнительном) клиническом прогнозе, а также по достижении 4 мес временной нетрудоспособности, возникают основания для направления пациента на МСЭ.
13.2.6. Противопоказанные виды и условия труда для больных хронической венозной недостаточностью
Больным ХВН противопоказаны:
1) тяжелый и средней тяжести физический труд;
2) вынужденная рабочая поза – продолжительное пребывание в положении «стоя» или «сидя»;
3) работа в условиях высоких и низких температур, а также высокой влажности;
4) работа в условиях вибрации;
5) при наличии язвы и рецидивирующего рожистого воспаления – работа в пищевой промышленности, общепите, детских учреждениях.
Вопросы обоснований противопоказаний к тем или иным условиям и характеру трудовой деятельности и соответствующих рекомендаций пациенту являются прерогативой лечащего врача и/или врачебной комиссии. Целесообразно при выписке больных в графе «рекомендации» медицинских документов наряду с лечебно-профилактическими мероприятиями отмечать и эти аспекты.
13.3. Реабилитация
Реабилитация инвалидов осуществляется в соответствии с индивидуальной программой реабилитации, составленной в ходе МСЭ, и включает все составляющие —медицинскую, социальную, профессиональную. Программа реабилитации больных с ХЗВ, не имеющих группу инвалидности, формируется, как правило, лечащим врачом самостоятельно или на основе коллегиального мнения нескольких специалистов. Объем и спектр реабилитационных мероприятий, безусловно, может быть разным. Тем не менее необходимо обозначить общие принципы реабилитации больных и инвалидов с ХЗВ, к соблюдению которых следует стремиться во всех случаях.
Суть реабилитационной программы — комплекс мероприятий, направленных на возмещение (компенсацию) утраченных (нарушенных) функций, ограничений жизнедеятельности. Цель программы — повышение качества жизни больного. При ХЗВ указанные задачи реализуются с помощью коррекции поведения, образа жизни и допол-нительного комплекса лечебно-профилактических меди-цинских средств.
Устранение факторов риска или максимальное снижение их негативного воздействия является генеральной линией в реабилитации и ревалидизации пациентов с ХЗВ. Поскольку развитие ХВН происходит в условиях ортостатической нагрузки, одной из ключевых задач реабилитационных мероприятий служит также приведение индивидуальной дневной ортостатической нагрузки в соответствие с возможностями пораженной венозной системы.
Важной составной частью реабилитации является проведение лечащим врачом врачебно-педагогической работы, направленной на детальное выяснение образа жизни пациента, его информирование относительно заболевания и прогноза, а также разработку конкретных рекомендаций по модификации факторов риска.
Доказано, что даже простая коррекция образа жизни (изменение условий труда, увеличение динамической активности, дозированная лечебная ходьба, регулярная разгрузочная гимнастика, плавание, постуральный дренаж) приводит к явному симптоматическому улучшению. Необходимо уменьшить непрерывную и суммарную дневную вертикальную нагрузку, профессиональную и бытовую гиподинамию, физические перегрузки, излишнюю массу тела, а также исключить вредные привычки и обстоятельства.
Очевидным фактором риска для ХЗВ и ХВН служит ожирение. Увеличение индекса массы тела более 27 кг/м² ведет к увеличению частоты развития варикозного расширения вен на 33%. Кроме того, избыточная масса тела статистически достоверно связана с плохим заживлением венозных язв и высокой частотой их рецидива. Именно поэтому коррекция массы тела составляет важную часть реабилитационной программы для больных с ХЗВ.
Существенным резервом для реабилитации пациентов, а также профилактики прогресса венозных заболеваний нижних конечностей служат правильный выбор профессии и разумная организация труда в выбранной специальности. Например, при длительном пребывании в положении «сидя» полезно периодически устраивать разгрузочные паузы (при наличии условий принимать «позу ковбоя»), пользоваться ножным тренажером, расположенным под офисным столом. Простые изменения условий труда, например оснащение рабочих мест высокими стульями, соблюдение режима труда и отдыха и медицинские консультации, могут оказаться эффективными.
Важное значение имеет лечебная физкультура, которая включает не только специальные методы, осуществляемые под наблюдением врача, но и комплекс простых упражнений, выполняемых пациентом самостоятельно. Целесообразно вводить ежедневные обязательные дозированные пешеходные прогулки, применять разгружающую ноги гимнастику. Оптимальным видом спорта при всех формах ХЗВ и ХВН можно назвать плавание и аква-аэробику.
Еще раз отметим, что любые методы лечения следует рассматривать в качестве реабилитационных мероприятий, если они в целом соответствуют ее задачам. Назначение компрессионного трикотажа, венотоников, проведение симптоматической терапии, местное лечение трофических поражений являются неотъемлемой частью реабилитационной программы.
13.4. Физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение
К физическим способам реабилитации больных с ХЗВ относятся лечебная физкультура и ходьба в обычном или ускоренном ритме, плавание. При выборе санаторно-курортного лечения следует ориентироваться на возможность проведения лечебной физкультуры, методик ходьбы (терренкур), плавания. Спектр физиотерапевтических методов, применяемых при ХВН, эффективность которых объективно доказана, ограничен использованием разных вариантов прерывистой компрессионной терапии.