Прогностическая значимость оценки кровотока в венозном протоке у плодов на сроке 10-14 недель для ранней диагностике врожденных пороков сердца
Дата доклада: 21.05.2013 Секция: Круглый стол. Маркеры хромосомной патологии и предикторы ВПС у плода при скрининговом ультразвуковом исследовании в 1 триместре беременности
Пороки сердца являются наиболее распространенными и трудно диагностируемыми врожденными пороками развития.
Цель сообщения: Усовершенствование, внедрение и стандартизация комплекса диагностических мероприятий в I триместре беременности с целью ранней диагностики ВПС.
Задачи исследования: Оптимизировать сроки установления ВПС у плода. Улучшить диагностику ВПС в конце I, начале II триместра.
Материалы и методы: В исследование вошло 23 женщины, срок беременности которых составил 10-14 нед. Исследование проводилось на аппарате VOLUSON 730pro. Всем беременным была произведена оценка кровтока в венозном протоке, учитывались результаты толщины воротникового пространства, результаты биохимического скрининга, а также данные кариотипирования.
Результаты: В 4-х случаях у плодов было диагностировано нарушение ритма и наличие реверсного кровотока в венозном протоке, в 3-х случаях определялся реверсный кровоток у плода с расширенным воротниковым пространством и был высокий риск хромосомной патологии по данным биохимического скрининга, но нормальный кариотип, полученный путем хорионбиопсии. 9 случаев изолированного реверсного кровотока в венозном протоке, 1 случай изолированного реверсного кровотока в венозном протоке и ВПС у отца, а также контрольная группа- 6 человек Из полученных результатов следует, что у плода с расширенным воротниковым в 2-х случаях в последующем был обнаружен ВПС, также малый ВПС был установлен у плода, у отца которого был ВПС. Во всех остальных случаях, а именно когда реверсный кровоток в венозном протоке являлся изолированным признаком патологии обнаружено не было, также как и в контрольной группе.
Выводы: Полученные на начальном этапе исследования данные свидетельствуют о том, что наличие реверсного кровотока у плода в 10-14 нед. при отсутствии изменений в размерах воротникового пространства, биохимического скрининга, анамнеза не является патогномоничным для ВПС у плода.
Пренатальный скрининг первого триместра имеет большие возможности для выявления патологии в ранние сроки беременности, когда можно исключить не только анатомичесике аномалии, но и определить риски рождения больного ребенка. Оптимальным сроком для проведения пренатального скрининга первого триместра (измерения толщины воротникового пространства, костей носа, оценки кровотока в венозном протоке, выявления трикуспидальной регургитации и др. является:
Толщина воротникового пространства (ТВП)
Воротниковое пространство является ультразвуковым проявлением скопления жидкости под кожей в тыльной области шеи плода в первом триместре беременности. Толщина воротникового пространства в норме увеличивается во время беременности с увеличением копчико-теменного размера плода.
Во втором триместре беременности воротниковое пространство обычно исчезает или, в редких случаях, трансформируется или в отек шеи, или в кистозную гигрому в сочетании с генерализованным отеком плода или без такового.
Носовые кости в норме выявляются при УЗИ с 10 недели беременности. У плодов с хромосомной патологией процессы окостенения происходят позже, поэтому отсутствие костей носа или уменьшенные размеры в эти сроки могут быть признаком хромосомной патологии плода. При ультразвуковом исследовании в 11–13+6 недель кости носа плода не визуализируются у 60–70% плодов при трисомии 21 и у 2% плодов при нормальном кариотипе.
Венозный проток (ВП)
Патологическая форма кривых скоростей кровотока в венозном протоке наблюдается у 80% плодов при трисомии 21 и у 5% плодов при нормальном кариотипе.
Tрикуспидальный клапан (ТК)
Частота встречаемости других маркеров хромосомной патологии плода, таких, как омфалоцеле, мегацистис, единственная артерия пуповины и др. при определенных хромосомных заболеваниях выше, чем при нормальном кариотипе плода.
БИОХИМИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ крови беременной женщины позволяет определить концентрацию белков, вырабатывающихся в плаценте: РАРР-А и бета-ХГЧ. Для каждой недели беременности существуют собственные нормы содержания этих белков в крови, при хромосомной патологии плода соотношение белков будет меняться. При трисомии 21 у плода в 12 недель беременности концентрация β-ХГЧ в сыворотке крови беременной женщины увеличена (около 2 МоМ) по сравнению с нормальными значениями для данного срока беременности, тогда как концентрация РАРР-А снижена (около 0,5 МоМ). При этом степень различия концентрации β-ХГЧ при трисомии 21 и при нормальном кариотипе увеличивается при увеличении срока беременности, тогда как степень различий в концентрации РАРР-А уменьшается. Эти временные изменения уровней биохимических маркеров и их зависимость от такого показателя, как вес беременной женщины, должны быть учтены при определении методики расчета определения индивидуального риска для конкретной пациентки. Комбинация данных ультразвукового и биохимического исследования позволяет увеличить эффективность выявления плодов с болезнью Дауна до 85%. В настоящее время такой метод обследования является наиболее эффективным способом профилактики рождения ребенка с болезнью Дауна или другими хромосомными заболеваниями.
Для расчета риска хромосомных аномалий в нашем Центре используется программа
Специалисты, занимающиеся расчетом риска хромосомной патологии плода на основании оценки его профиля, прошли соответствующее обучение и сертификацию (FMF), подтверждающую уровень качества выполнения данного вида ультразвукового исследования. Более подробную информацию о специалистах с сертификатом компетентности FMF можно получить на официальном сайте FMF.
Проводится оценка рисков:
Комплексный подход в диагностике позволяет обнаружить плодов с высоким риском синдрома Дауна (трисомия 21); трисомии 18 ( синдрома Эдвардса); трисомии 13 (синдрома Патау), выявить нарушения развития внутренних органов плода, исключить пороки развития мозга, сердца и др. органов на ранних сроках. В случае выявления у плода патологии, родителям предоставляется полная информация о характере и особенностях порока развития, возможностях современной медицины в плане реабилитации ребёнка. В результате семья принимает решение о судьбе данного ребёнка, тщательно взвесив свои собственные возможности.
Индивидуальный подход, интерпретация результатов, сопровождение на всех этапах УЗ- диагностики. Протокол исследования с комментарии (на любом иностранном языке) по желанию, высылаем по электронной почте.
— NEW! Дополнительно проводится оценка рисков
— риск преэклампсии; — риск гестационного сахарного диабета; — риск выкидыша на сроках 11-24 недели; — риск мертворождения; — риск ограничения (задержки) роста плода — риск макросомии (вес плода при рождении более 4 кг); — риск преждевременных родов (
Кровоток отвечает за движение крови по сосудам кровеносной системы. Во время беременности исследуется кровоток в сосудах будущего малыша, пуповины, в матке. Допплерометрия плода – подвид ультразвуковой диагностики, который позволяет оценить характеристики кровотока в сосудах ребенка, матки и плаценты. На основании данного исследования врач может судить о том, страдает ли малыш от недостатка кислорода. Врач может узнать информацию о том, на каком уровне произошла патология сосудов (в матке, плаценте или пуповине). Доплерометрия проводиться вместе с УЗИ.
Исследование сосудов при беременности
При помощи доплерометрии возможно оценить кровоток в сосудах плода. Врачи исследует:
артерии головного мозга;
Наиболее ценными являются сведения про кровооток в маточных артериях и артериях пуповины. Исследуя данные сосуды. врач узнает о том, как развивается плацента. Можно узнать и о том, достаточно ли плоду кислорода и питательных веществ.
Нарушение кровотока при беременности
Нарушение кровотока характеризуется повышением диастолического компонента КСК. Увеличение мозгового кровотока это компенсаторная централизация плодового кровообращения при внутриутробной гипоксии. В плоде гипоксия характеризуется перераспределением крови с кровоснабжением жизненно-важных органов:
Характерно для асимметричной формы задержки развития плода.
Повышение ИСС тоже патологический признак. Повышение СДО во внутренней сонной артерии может означать:
Многим беременным женщинам на основании анализа полученных результатов была назначена своевременная терапия: как медикаментозная, так и коррекция образа жизни. Это помогло сохранить желанную беременность здоровой.
Причины нарушений кровотока при беременности
нарушение кровообращения в матке может быть вызвано:
Для правильной диагностики в акушерской практике применяют трехмерное ультразвуковое изображения. При помощи этого современного диагностического метода появилась перспектива диагностировать ретроплацентарное кровотечение, оценивать пороки развития сердца с помощью наблюдения за током крови. Метод незаменим, так как помагает увидеть девекты даже в наименьших сосудах.
Лечение и профилактика нарушения кровотока при беременности
В современном мире существуют возможности для раннего обнаружения акушерских осложнений, поэтому коррекцию можно пройти на раннем этапе, избежав проблем с кровообращением в дальнейшем. Беременная женщина должна помнить о том, что ее эмоциональные состояния передаются ребенку. Чтобы плод развивался без осложнений нобходимо составлять правильный рацион с максимумом витаминов, макроэлементов, углеводов, белков и жиров. Если беременную не беспокоят отеки, то потребление жидкости должно составлять не меньше 1-1,5 л. в день.
Важно контролировать изменения массы тела, так как к концу беременности прибавка в весе не должна превышать 10 кг. Существуют группы риска, нуждающиеся в применении медикаментозной профилактики, которая способствует взаимодействию систем организма плода и матери и предупреждает дисфункцию маточноплацентарного кровообращения. Значительно уменьшить перинатальную заболеваемость и смертность поможет вовремя скорректированная методика ведения родов и медикаментозная терапия. Но высокий риск появления тяжелых неврологических осложнений все-таки не исключается.
Преэклампсия (ПЭ) является одним из наиболее тяжелых и трудно прогнозируемых осложнений гестационного процесса. Пациентки, перенесшие данное осложнение, входят в группу риска развития хронической артериальной гипертензии, хронической болезни почек, неврологических нарушений. Более половины беременностей, осложненных ПЭ, заканчиваются преждевременно рождением маловесных детей с перинатальными ишемически-гипоксическими повреждениями [1—3]. Вектор современных научных изысканий направлен на изучение вопросов патогенеза данного состояния, возможности его прогнозирования и профилактики [4, 5]. Согласно данным литературы, при развитии ПЭ патологическая имплантация и плацентация, обусловленная дисбалансом про- и антиангиогенных факторов, приводит к недостаточной трансформации эндо- и миометральных отделов спиральных артерий (СА) и плацентарной ишемии, что создает предпосылки для локального, а затем и тотального поражения эндотелия. Помимо этого, недостаточная цитотрофобластическая инвазия в стенки СА приводит к снижению кровенаполнения межворсинчатого пространства (МВП) и соответственно к изменению характеристик венозного компонента пуповинного и плодового кровотоков, обеспечивающих кровоснабжение эмбриона и плода оксигенированной кровью. Однако большинство публикаций, посвященных гемодинамическим предикторам развития ПЭ, описывают особенности состояния артериального кровотока в системе мать—плацента—плод [3—5]. Существующие исследования венозной гемодинамики плода раскрывают аспекты прогнозирования хромосомных аномалий плода с преимущественным описанием качественного (наличие или отсутствие реверсного кровотока в венозном протоке плода), а не количественного характера кровообращения [6—8].
Цель настоящей работы — определение количественных характеристик интенсивности кровообращения в венозном протоке плода в динамике беременности, осложненной ПЭ, и при физиологическом ее течении.
Материал и методы
В динамике беременности (в сроки 11—14, 18—21 и 30—34 нед) обследованы 132 пациентки. В основную группу вошли 72 пациентки с беременностью, осложненной умеренно выраженной ПЭ, родившие детей с признаками ишемически-гипоксического поражения центральной нервной системы. Степень тяжести ПЭ устанавливалась в соответствии с клиническими рекомендациями «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» от 16 мая 2016 г. [9]. Контрольную группу составили 60 женщин с физиологическим течением беременности и родов, родившие живых доношенных детей.
Обследование беременных включало общепринятое акушерское и клинико-лабораторные исследования; исследование биохимической функции хориона с определением содержания сывороточных маркеров беременности, синтезируемых клетками плаценты, — ассоциированного с беременностью протеина-А (pregnancy associated plasma protein-A — РАРР-А), β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГч), плацентарного α-микроглобулина-1 (PAMG-1), визуальные эхографическое и допплерометрическое исследования гемодинамики венозного протока плода. Сроки обследования пациенток определялись на основании приказа Минздрава России № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий) от 01.11.12. В послеродовом периоде проведено морфологическое исследование последов.
Изучение венозного кровотока плода проводилось на базе ОБУЗ «Областного перинатального центра» Курска (гл. врач — В.И. Крестинина) аппаратом Voluson E8 (США), специалистами, имеющими сертификат Фонда медицины плода. Визуализацию венозного протока проводили при косом поперечном сканировании верхней части живота плода, контрольный объем располагали над сосудом на уровне его отхождения от вены пуповины. Измерялась скорость кровотока в систолу (S), диастолу (Е) желудочков сердца, а также в фазу поздней диастолы (А). Проводилось вычисление фазовых скоростей кровотока и уголнезависимых индексов — индекса резистентности вен (ИРВ — отношение разности максимальной скорости потока в желудочковую систолу и максимальной скорости кровотока в систолу предсердий к максимальной скорости кровотока в желудочковую систолу (S-A)/S) и пульсационного индекса вен (ПИВ — отношение разницы максимальной скорости кровотока в желудочковую систолу и максимальной скорости кровотока при сокращении предсердий к средней скорости кровотока в течение сердечного цикла (S-A)/Vср) [10].
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы Microsoft Excel, Statistica. Достоверность различий для зависимых и независимых выборок между двумя средними оценивалась по t-критерию Стьюдента. Различия между средними величинами в сравниваемых группах считались достоверными при р * ) и β-ХГч был ниже (0,87±0,31 МОМ), а уровень ПАМГ-1 выше (23,1±4,2 нг/мл), чем в контрольной группе (РАРР-А — 1,49±0,15 МОМ; β-ХГч — 1,69±0,21 МОМ; ПАМГ-1 — 12,6±3,4 нг/мл) (для всех параметров р≤0,05).
Морфологическое исследование плацент, проведенное в основой группе, выявило, что средняя масса плаценты составила 389±31 г, что было достоверно меньше, чем в контрольной группе (677±120 г). Патология прикрепления пуповины была выявлена у 8 (11,1%) обследованных. По данным микроскопического исследования ворсины, соответствующие сроку гестации, были выявлены в 20±1,8% наблюдений, диссоциированное развитие ворсинчатого хориона — в 26±3,4% наблюдений, патологическая незрелость ворсинчатого хориона — в 54±8,7%. Исследование межворсинчатого пространства выявило уменьшение его объема, связанное с формированием большого количества афункциональных зон и гиперплазией концевых ворсин. Высокая выраженность инволютивно-дистрофических процессов была в 18,2±5,9% препаратов, средняя выраженность — в 65,7±12,3%. Признаки серозного, внеплацентарного амнионита были выявлены у 18 (25%) пациенток.
Исследование гемодинамики в венозном протоке плода при физиологическом течении беременности на протяжении всего сердечного цикла выявило непрерывный трехфазный скоростной кровоток. Средняя скорость кровотока (Vср) увеличивалась на протяжении всего гестационного процесса и составляла 37,6±2,37 см/с в сроке 11—14 нед, 48,9±3,85 см/с в 18—21 нед и 76,8±5,9 см/с в сроке 28—34 нед. ИРВ варьировал от 0,753±0,21 (11—14 нед) до 0,482±0,15 (18—21 нед) и 0,392±0,14 (28—34 нед). ПИВ в динамике неосложненной беременности уменьшался от 1,134±0,22 до 0,856±0,17 и 0,636±0,14 соответственно указанным срокам.
При беременности, осложненной ПЭ, зарегистрировано уменьшение средней скорости кровотока в венозном протоке плода в зависимости от увеличения срока гестации и присоединения клинической картины П.Э. Исходные показатели средней скорости кровотока на этапе первого скрининга (11—14 нед) достоверно не отличались от данных, полученных в контрольной группе, и составили 35,8±4,6 см/с. В период, соответствующий завершению второй волны инвазии трофобласта (18—24 нед), и в начале III триместра средняя скорость кровотока составляла 42,4±4,3 и 59,6±3,8 см/с соответственно, что было достоверно меньше, чем в контрольной группе. Индекс резистентности вен в сроке 11—14 нед составил 0,86±0,01, что было недостоверно выше показателей, полученных у пациенток контрольной группы (р>0,05). В сроках 18—24 нед и 28—34 нед ИРВ составлял 0,92±0,21 и 0,97±0,05 соответственно, что достоверно превышало эти показатели при физиологическом течении беременности (р * Аббревиатура английских терминов — multiple of median («кратное медианы») — степень отклонения показателя от медианы — среднего в популяции значения показателя для данного срока беременности.
Возможности эхокардиографии плода в I триместре беременности (11-14 недель)
УЗИ сканер WS80
Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.
Введение
Актуальность темы пренатальной диагностики врожденных пороков сердца (ВПС) понятна всем врачам, которые связаны с пренатальной диагностикой, неонатологией, педиатрией, кардиологией, генетикой. ВПС являются одной из ведущих причин перинатальной смертности и регистрируются с частотой 4-13 на 1000 живорожденных [1]. В связи с тем, что профилактические мероприятия по предупреждению ВПС не имеют должного успеха, представляется актуальной и необходимой их пренатальная ультразвуковая диагностика.
Однако параллельно другими учеными эти группы риска отвергались, потому что большинство ВПС встречались у плодов и детей, матери которых не входили ни в одну из предложенных групп риска. Единственными разумными критериями так называемого селективного отбора были признаны беременные, попавшие в группу риска после проведения скрининга I триместра и беременные с подозрением на ВПС при ультразвуковом исследовании (УЗИ) плода [3].
Неоспоримо, что оптимальными сроками беременности для исследования сердца плода являются 20-22 недели, однако большинство летальных и клинически значимых пороков сердца могут быть диагностированы в конце I триместра беременности. Позволим себе процитировать слова главы Fetal Medicine Foundation Кипраса Николаидеса, высказанные им на страницах сайта FMF (www.fetalmedicine.com): «Специалист ультразвуковой диагностики с 12 недели беременности должен заверить большинство родителей, что у их ребенка нет крупных врожденных пороков сердца. В случае крупных врожденных пороков сердца их раннее выявление может привести к постановке правильного диагноза или хотя бы вызвать подозрение для осуществления ультразвукового мониторинга».
На самом знаменитом сайте в мире пренатальной диагностики www.thefetus.net (Philippe Jeanty, USA) опубликовано уже более 30 случаев находок ВПС в I триместре беременности. Однако в отечественной периодике встречаются лишь единичные работы по этой теме. Все они пренадлежат «перу» специалистов пренатальной диагностики Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии, хотя для многих специалистов как раньше, так и сейчас осмотр сердца плода в сроки 11-14 недель заключается лишь в констатации числа сердечных сокращений.
Цель эхокардиографии в I триместре беременности состоит в выявлении летальных и клинически значимых ВПС. Это исследование не ставит целью выявление стенозов и гипоплазий выносящих трактов, диагностику мелких дефектов перегородок, патологий дуги аорты и артериального протока. Многие из этих пороков не только технически невозможно заподозрить в I триместре, манифестируют они после 30-й недели беременности, т.е. их диагностика является прерогативой исследования III триместра.
Точность пренатальной диагностики ВПС во все сроки беременности варьирует в широком диапазоне. Причинами этого могут быть разный опыт специалистов, ожирение беременной, частота использованных ультразвуковых трансдьюсеров и класс ультразвукового аппарата, перенесенные ранее абдоминальные операции, срок беременности, количество околоплодных вод и положение плода. Однако заметим, что многие из этих факторов теряют свою актуальность именно при проведении трансвагинальной эхокардиографии в I триместре беременности. Своевременная диагностика ВПС позволяет идентифицировать плоды высокого риска по генетическим синдромам, что имеет важное значение при проведении пренатального консультирования и оказывает существенное влияние на акушерскую тактику.
Результаты
С 2006 по 2011 г. пренатально в I триместре беременности были выявлены 125 ВПС. Из них 68 (55%) ВПС сочетались с различными хромосомными аномалиями (ХА) плода, 30 (24%) входили в состав различных множественных врожденных пороков развития (МВПР), 27 (21%) ВПС были изолированными.
