ксарелто или варфарин что лучше при мерцательной аритмии

Сравнение эффективности и безопасности сниженной дозы новых оральных антикоагулянтов и варфарина

Фибрилляция предсердий ассоциирована с повышением риска ишемического инсульта и смертности. Результаты крупных рандомизированных исследований, проведенных на протяжении последних 5 лет, свидетельствуют о схожей эффективности варфарина с новыми оральными антикоагулянтами (НОАК), но о лучшем профиле безопасности.

Целью исследования являлось оценить эффективность и безопасность апиксабана 2,5 мг, дабигатрана 110 мг и ривароксабана 15 мг, по сравнению с варфарином среди больных фибрилляцией предсердий, которым до этого не назначали антикоагулянты.

Методы

В национальное когортное исследование (Дания) были включены лица с неклапанной фибрилляцией предсердий, которым впервые назначали антикоагулянтную терапию (август 2011 – февраль 2016 года).

Пациентам, которым назначали стандартную дозу НОАК, были исключены из анализа. Больные получали варфарин (титрация дозы, согласно показателю МНО), дабигатран 110 мг, ривароксабан 15 мг, апиксабан 2,5 мг.

Основной конечной точкой исследования было развитие ишемического инсульта/системной тромбоэмболии (оценка эффективности) и эпизоды кровотечений (оценка безопасности).

Результаты

Среди 55 644 участников анализа, 4400 пациентов получали апиксабан, 8875 – дабигатран, 3476 человек – ривароксабан и 38 893 индивидуумов – варфарин.

Заключение

Результаты проспективного национального исследования показали, что назначение более низкой дозы не витамин К содержащего антикоагулянта апиксабана (2,5 мг 2 раза в день) сопряжено с тенденцией к повышению частоты ишемического инсульта/системной эмболии, в сравнении с варфарином. тогда как прием ривароксабана 15 мг 1 раз в день и дабигатрана 110 мг 2 раза в день ассоциирован со снижением риска тромбоэмболических событий. При этом статистически достоверных различий обнаружено не было.

Частота кровотечений была достоверно ниже на фоне приема дабигатрана, но достоверных различий между апиксабаном, ривароксабаном и варфарином получено не было.

Источник: Mette Søgaard, et al. BMJ 2017;356:j510.

Источник

Как жить с мерцательной аритмией

Мерцательная аритмия (МА) – самое распространённое нарушение ритма. Регистрируется повсеместно и встречается практически во всех возрастных группах, но частота ее возникновения увеличивается с каждым десятилетием жизни.

При своевременном обращении к врачу, правильно подобранном лечении и выполнении пациентом всех назначений доктора прогноз при данном заболевании достаточно благоприятный и качество жизни больного значительно не страдает.

Это касается пациентов всех возрастных групп, в том числе и пожилых.

В норме в сердце человека есть проводящая система. Она подобна электрической проводке и ее функция – из синусового узла, расположенного в левом предсердии, проводить импульсы на мышцу сердца, благодаря чему оно сокращается. При мерцательной аритмии функцию одного «источника питания» (синусового узла) берут на себя множественные аритмические очаги в предсердии и сердце сокращается хаотично. Именно поэтому эту аритмию еще называют delirium cordis (бред сердца).

Как и любое заболевание, МА имеет свои особенности течения. Начинается она, как правило, с внезапно развившегося эпизода (пароксизма), который может завершиться так же внезапно, как и начался.

Дальнейшее течение этого заболевания абсолютно непредсказуемо. После первого пароксизма нередко эта аритмия «затихает» на долгие годы, а потом может появиться в самый неожиданный момент. Или, наоборот, после первого эпизода срывы ритма становятся все чаще. И, как правило, при учащении, удлинении пароксизмов МА она постепенно переходит в постоянную форму, то есть поселяется в сердце пациента уже навсегда.

В ряде случаев, когда пароксизмы повторяются достаточно часто и изнуряют больного, переход аритмии в постоянную форму приносит ему облегчение, потому что каждый эпизод срыва и восстановления ритма сердца «раскачивает» его и приводит к осложнениям.

Мерцательную аритмию принято подразделять на следующие формы:

1.По механизмам развития;

A. фибриляция предсердий
Б. трепетание предсердий:

Основными причинами развития МА являются:

5.инфекции (ОРВИ, грипп, сепсис)

7.нарушение режима труда и отдыха (работа без выходных и отпусков, частые командировки)

8.обострение любой сопутствующей патологии

9.онкологические заболевания, особенно после курсов лучевой и химиотерапии

МА может быть выявлена при регистрации электрокардиограммы, при измерении артериального давления (мигает значок «аритмия» на экране тонометра), либо сам пациент ощущает непривычное для него сердцебиение.

В случае обнаружения МА пациент должен незамедлительно обратиться к аритмологу, либо кардиологу. Ему будет предложено амбулаторное обследование или, при необходимости, госпитализация.

Оптимальным считается срок обращения за медицинской помощью в течение 48 часов с момента развития МА, так как в этом случае можно максимально быстро, эффективно и безопасно восстановить ритм.

В последнем случае искусственное восстановление синусового ритма с помощью лекарств называют медикаментозной кардиоверсией. В случае, когда ритм сердца восстанавливают с помощью электрического тока (дефибриллятором), говорят об электрической кардиоверсии

Так или иначе, любая форма этого заболевания нуждается в лечении. Мировым кардиологическим сообществом давно разработана стратегия ведения таких пациентов и обозначены основные цели лечения больных с мерцательной аритмией.

К ним относятся:

1. Контроль ритма /контроль частоты пульса

Если же нарушение ритма беспокоит более чем один-два раза в год, необходим постоянный прием антиаритмичеких средств.

Тактика по активному восстановлению и удержанию нормального (синусового) ритма с помощью ААП называется тактикой контроля ритма. Она предпочтительна у тех пациентов с пароксизмальной, перманентной и персистирующей формами заболевания, кто ведет активный образ жизни и не имеет солидной сопутствующей патологии.
При достаточно частых, затяжных эпизодах МА постоянная плановая антиаритмическая терапия также обязательна. Нередко учащение пароксизмов – это естественное течение заболевания. Но в ряде случаев эта форма МА обусловлена неправильным лечением, когда пациент принимает лекарства в недостаточной дозе, либо не лечится вовсе. Именно врач –аритмолг призван подобрать ту схему лечения, которая поможет пациенту справиться с болезнью. При ее неуспешности пациенту может быть рекомендована консультация кардиохирурга – аритмолога на предмет хирургического лечения МА.

В случае перехода этой аритмии в постоянную форму, активное восстановление ритма не показано в силу неэффективности. Под воздействием длительно существующей аритмии меняются структура и функция сердца и оно «привыкает» жить с аритмией. И «отучить» его от нее уже невозможно. У таких пациентов применяется тактика контроля пульса, то есть с помощью лекарственных средств достигается частота сердечных сокращений, комфортная для пациента. Но активных попыток восстановления ритма уже не делается.

В качестве антиаритмических средств на сегодняшний день используются:

профилактика инсульта и тромбоэмболий

При МА нет единого, скоординированного выброса крови сердцем, часть крови застаивается в его камерах и, в виде тромбов, может поступать в сосуды. Чаще всего страдают сосуды головного мозга и развивается инсульт.

Во время приема этих препаратов пациент должен следить за наличием кровотечений и раз в квартал контролировать общий анализ крови и креатинин. (при приеме ривароксабана, дабигатрана и апиксабана)., либо не реже раза в месяц исследовать МНО (международное нормализованное отношение) при приеме варфарина. Это необходимо для того, чтобы правильно рассчитать дозу препарата и следить за его безопасностью.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин, кардиомагнил, тромбоасс) для профилактики тромбоэмболий рутинно не используется, так как степень защиты от венозного тромбоза при ее применении составляет всего 25%.

профилактика развития сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность (СН) – осложнение многих заболеваний сердца, в том числе и МА. Это состояние обусловлено отсутствием полноценной насосной функции сердца, вследствие чего жидкая часть крови застаивается в тканях и органах, что проявляется одышкой и отёками.

С целью профилактики и лечения СН применяются ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, периндоприл и др.), верошпирон(эплеренон), мочегонные (торасемид, фуросемид, гипотиазид).

3.Хирургическое лечение применяется в случае отсутствия эффекта от медикаментозных средств и проводится в специализированных кардиохирургических клиниках.

Виды хирургического лечения МА:

Хирургия аритмий вообще и МА в частности – это «последний патрон», применяемый при неуспешности медикаментозной терапии.

После хирургического лечения с целью профилактики рецидивов аритмии пациентам назначается плановая антиаритмическая терапия.

Таким образом, лечение мерцательной аритмии – это образ жизни, подразумевающий «работу над собой» пациента. И в этом ему помогает врач-аритмолог.

Важно понимать, что подбор антиаритмической терапии занимает определенное время, требует повторных осмотров врача и ряда исследований в динамике ( общеклинические анализы, исследование уровня гормонов щитовидной железы, УЗИ сердца и холтеровское мониторирование ЭКГ, регистрацию электрокардиограммы) и к этом следует отнестись с пониманием. В ряде случаев требуется замена одного лекарственного препарата на другой.

Жизнь с мерцательной аритмией – процесс непростой и очень важно, чтобы пациент чувствовал поддержку и помощь доктора. Мы рады помочь Вам в этом и готовы предложить программы диспансерного наблюдения кардиолога, аритмолога и кардиохирурга в нашей клинике.

Источник

Информация для пациентов с мерцательной аритмией по антитромботической терапии

(Американский Колледж врачей-пульмонологов и торакальных хирургов, 2012г.)
*С правками переводчика от 2017г. в связи с изменениями в методах лечения ФП*

Что такое мерцательная аритмия?

— Мерцательная аритмия представляет собой такое состояние, когда нормальная электрическая активность верхних камер сердца (предсердий) становится нерегулярной. Как следствие, сердце бьется неорганизованно, что проявляется нерегулярностью сердечных сокращений и снижением эффективности насосной функции сердца.
— Мерцательная аритмия является широко распространенным состоянием. У каждого четвертого человека старше 40 лет мерцательная аритмия развивается в течение их жизни.

Каковы симптомы мерцательной аритмии?

— У пациентов с мерцательной аритмией могут быть такие симптомы, как сердцебиение, одышка, дискомфорт или боль в грудной клетке, головокружение, утомляемость или потери сознания.
— Другие пациенты могут не иметь симптомов мерцательной аритмии вовсе, и это состояние выявляется в результате планового профилактического визита к врачу или обследования по поводу другого заболевания.

Почему пациенты с мерцательной аритмией нуждаются в разжижающей кровь терапии?

— Нерегулярность сердечных сокращений приводит к изменению тока крови. Это может привести к слипанию клеток крови и увеличению риска формирования тромба в верхней камере сердца (предсердии).
— Местом, куда чаще всего мигрирует тромб у пациентов с мерцательной аритмией, является головной мозг, что приводит к инсульту.
— Риск развития инсульта у пациентов с мерцательной аритмией в пять раз больше в сравнении с другими пациентами того же возраста без мерцательной аритмии.
— Прием препаратов, разжижающих кровь, снижает свертываемость крови и может уменьшать вероятность развития инсульта в будущем.

Что такое кровяной тромб?

Существуют ли разновидности инсультов?

— Существует 2 типа инсульта.
— Если кровяной тромб блокирует ток крови в мозговой артерии, речь идет об ишемическом инсульте.
— Если кровь проникает в вещество головного мозга, развивается геморрагический инсульт.
— Если у пациента с мерцательной аритмией происходит инсульт, он, как правило, более тяжелый, чаще приводит к смерти и инвалидизации в сравнении с инсультами у пациентов без мерцательной аритмии.
— Каждый четвертый ишемический (тромботический) и каждый второй геморрагический (связанный с кровоизлиянием) инсульты приводят к смерти.
— Если пациент выжил после перенесенного инсульта, в некоторых случаях какие-либо остаточные явления отсутствуют, тогда как у остальных пациентов сохраняются такие проявления инвалидизации, как слабость в одной половине тела, проблемы с ходьбой, а также проблемы с речью. Степень инвалидизации после перенесенного инсульта может варьировать в значительной степени.

Каковы факторы риска развития инсульта у пациентов с мерцательной аритмией?

— Предшествующий инсульт (включая «микроинсульты», как называют обычно транзиторные ишемические атаки).
— Сердечная недостаточность (в настоящее время или в прошлом).
— Высокое артериальное давление (в случае отсутствия адекватного контроля с помощью медикаментов).
— Возраст (риск растет по мере его увеличения).
— Сахарный диабет.
— Сосудистая патология (ишемическая болезнь сердца, препятствия кровотоку с артериях ног («атеросклероз периферических артерий»)).
— Женский пол.

Одинаков ли риск развития инсульта у пациентов с мерцательной аритмией?

— Нет. Риск развития инсульта зависит от того, есть ли у вас перечисленные факторы риска инсульта (предшествующий инсульт или транзиторная ишемическая атака, высокое артериальное давление, сердечная недостаточность, пожилой возраст (65 лет и старше), сахарный диабет, сосудистая патология, женский пол) и в каком количестве эти факторы риска присутствуют.
— Как правило, чем больше факторов риска имеет пациент, тем больше вероятность развития инсульта.

Какие меры могут быть предприняты для снижения риска инсульта?

— Для снижения тромбообразования и уменьшения риска возникновения инсульта пациенты могут принимать разжижающие кровь препараты, такие как антикоагулянты и антиагреганты.

Какие разжижающие кровь препараты применяются при мерцательной аритмии?

— Варфарин
— Дабигатран (Прадакса)
— Ривароксабан (Ксарелто)
— Апиксабан (Эликвис)

Каковы основные свойства данных препаратов, разжижающих кровь?

В каких случаях назначается лечение для профилактики инсульта у пациентов с мерцательной аритмией?

— Профилактическая терапия разжижающими кровь препаратами должна быть назначена большинству пациентов с мерцательной аритмией, имеющих один или несколько факторов риска инсульта (предшествующий инсульт или транзиторная ишемическая атака, высокое артериальное давление, сердечная недостаточность, возраст 65 лет и старше, сахарный диабет, сосудистая патология). Женщины имеют больший риск инсульта в сравнении с мужчинами, особенно в возрасте 65 лет и более.
— Пациенты, перенесшие в прошлом инсульт или транзиторную ишемическую атаку («микроинсульт»), должны получать разжижающую кровь терапию для профилактики повторного инсульта.
— Преимущества разжижающего кровь препарата (снижение риска инсульта) должны соотноситься с увеличением риска кровотечений на фоне приема этого лекарства.

Как я могу решить, какой из этих препаратов принимать в случае необходимости?

— Исследования показали, что прием всех перечисленных препаратов пациентами с мерцательной аритмией эффективен в сравнении с отсутствием такого лечения. Следует обсудить с вашим врачом, какой из этих препаратов выбрать.
— Решение о выборе наиболее подходящего вам конкретного препарата должно быть принято в рамках беседы с вашим врачом. Препарат должен быть выбран на основании вашего индивидуального риска инсульта и риска кровотечения на фоне приема данного препарата.

Каковы побочные эффекты приема препаратов, разжижающих кровь?

— Наиболее частым побочным эффектом разжижающих кровь препаратов является кровотечение. Чаще всего кровотечение небольшое, например, в виде синяка или носового кровотечения. У 1-2% пациентов, принимающих разжижающие кровь препараты, может развиться более тяжелое кровотечение, такое как желудочное кровотечение (рвота кровью) или кишечное кровотечение (кровь в стуле), которые могут требовать переливания крови и прерывания приема препаратов, разжижающих кровь.
— Наиболее серьезным побочным эффектом разжижающих кровь препаратов является кровотечением в мозг («геморрагический инсульт»).
— Другие проблемы, такие как головная боль, тошнота, желудочное расстройство, которые довольно часто возникают при приеме других препаратов, на фоне терапии разжижающими кровь препаратами возникают нечасто, поэтому в случае их появления в первую очередь стоит искать другие медицинские причины этих ощущений.

Буду ли я все время получать один и тот же препарат, разжижающий кровь. В одной и той же дозе?

— Ваша разжижающая кровь терапия может измениться со временем в случае изменения у вас риска развития инсульта. Например, это может произойти, когда вы станете старше или у вас появится риск развития большого кровотечения на фоне продолжающегося приема препарата, разжижающего кровь. Ваш доктор обсудит с вами и сделает необходимые изменения в вашей терапии в случае необходимости.
— Если вы с вашим врачом приняли решение о попытке восстановления нормального («синусового») ритма, ваш врач может выбрать применение контролируемого электрического разряда на область сердца («электрическая кардиоверсия») или специализированной процедуры, известной как катетерная аблация. Если вы предпочли кардиоверсию или аблацию, вы нуждаетесь в приеме антикоагулянтов как минимум в течение некоторого периода времени до и после процедуры с целью предотвращения формирования кровяного сгустка как следствия этой процедуры.

Как долго я должен принимать разжижающие кровь препараты?

— Как правило, пациенты с мерцательной аритмией принимают назначенные им разжижающие кровь препараты всю жизнь. В ряде случаев может быть необходимо прекратить прием разжижающих кровь препаратов. Если это произошло, ваш доктор пояснит для вас причины изменения терапии.

Следующие 2 секции предназначены для пациентов, принимающих варфарин.

Что такое МНО?

— МНО (международное нормализованное отношение) является мерой того, насколько быстро образуется тромб, и демонстрирует степень разжижения крови под действием варфарина.
— У пациентов, не принимающих антикоагулянты, уровень МНО составляет порядка 1,0. Для снижения риска инсульта при мерцательной аритмии, кровь должна быть более жидкой в 2-3 раза, чем в норме. Это означает, что кровь сворачивается с образованием тромба в 2-3 раза медленнее.
— Целевой уровень МНО у пациентов с мерцательной аритмией составляет от 2,0 до 3,0.
— Если кровь слишком густая (МНО менее 2,0), риск инсульта все еще высок.
— Если кровь слишком жидкая (МНО более 3,0), повышен риск кровотечения.

Что я могу делать, чтобы способствовать сохранению МНО в целевом диапазоне?

Напоминаем, что данные материалы носят исключительно обучающий характер и не могут заменить консультации врача. Пожалуйста, посетите вашего врача в случае необходимости обсуждения проблем, описанных в данном руководстве.

Материал подготовлен сотрудником отдела клинических проблем атеротромбоза Института Клинической Кардиологии им. А.Л.Мясникова к.м.н. Шахматовой О.О.
Дата публикации исправленной в соответствии с новыми данными версии – 21.11.2017

Уважаемый посетитель NOAT.RU!

Настоящий раздел предназначен исключительно для лиц, имеющих среднее и высшее медицинское образование, а также студентов медицинских ВУЗов.

Никакие из опубликованных материалов не могут служить заменой медицинскому осмотру и не должны быть использованы как руководство к лечению. Только врач, который имеет личный контакт с пациентом, знаком с его историей болезни и наблюдает за состоянием его здоровья, может рекомендовать тот или иной метод лечения. Информация на данном сайте или другие предоставляемые им услуги не могут служить основанием для диагностики или лечения без соответствующего участия врача.

Ни при каких обстоятельствах администрация, составители, консультанты и правообладатели сайта не могут быть ответственны за любой непрямой, случайный или косвенный вред, причиненный здоровью и жизни, а также материальный ущерб или утерю прибыли, наступившую в результате любого использования или доступа или невозможности использования или получения доступа к ресурсу NOAT.RU или его содержимому.

Администрация NOAT.RU не несет ответственности за содержание баннеров и информационных материалов третьих лиц.

Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом, фельдшером или студентом медицинского ВУЗа.

Источник

Вопрос выбора орального антикоагулянта при фибрилляции предсердий

Рассмотрим характеристику новых антикоагулянтов при применении для профилактики инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий на основании непрямого сравнения с варфарином, поговорим о клинико-фармакологическая характеристике новых оральных антикоагулянтов, разберем стратегию назначения антикоагулянтов

Эта статья в формате видеолекции здесь.

Было много рекомендаций, которыми пользовались врачи для лечения фибрилляций предсердий. Первые рекомендации были получены в 2014 году, далее они обновлялись. На данный момент у врачей последние рекомендации, которые были приняты в 2018 году.

Естественное течение фибрилляций предсердий

Эта картинка дает представление о естественном течении фибрилляций предсердий. Представлена классификация фибрилляций: есть фибрилляции пароксизмальные (возникшие у пациента впервые и требующие госпитализации), есть фибрилляции персистирующие и длительно персистирующие, когда ритм может восстановиться до 7 суток или же эти эпизоды повторяются с восстановлением ритма. Есть постоянная форма фибрилляции предсердий, когда принимается врачом решение совместно с пациентом о том, что смысла нет восстанавливать ритм, т.к. ритм часто сбивается или есть органические изменения сердца, которые способствуют неудержанию синусового ритма и сохраняется постоянная форма фибрилляций предсердий.
Острый коронарный синдром может манифестировать как на пароксизмальной форме, так и на персистирующей и на длительно персистирующей. В связи с чем существуют сложности с выбором дальнейшей терапии, с выбором антиагрегантов, с выбором новых оральных антикоагулянтов.
Кроме того, необходимо лечить сопутствующие заболевания. Кроме назначения антикоагулянтов, необходимо контролировать ЧСС. Сдерживание ЧСС – стратегия контроля ритма. Далее используют антиаритмические средства. И если терапевтические мероприятия неуспешны или же врач принимает решение, что пациенту необходимо хирургическое лечения, тогда принимается решение о проведении аблации.

Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность, ассоциированная с фибрилляцией предсердий

Оральные антикоагулянты назначаются при неклапанной фибрилляции предсердий. Если у пациента стоит механический клапан или у него есть умеренный или тяжелый митральный стеноз, тогда новые оральные антикоагулянты не используются, и пациент будет принимать Варфарин. Если у пациента нет механического клапана и умеренного/тяжелого митрального стеноза, тогда состояние пациента оценивается по шкале CHA2DS2-VASc. Оценивается бальность. Если 0 баллов – терапия не требуется, если 2 балла – однозначно терапия показана, если 1 балл – принимаются решения индивидуально. Кроме новых оральных антикоагулянтов обсуждается варфарин и могут рассматриваться окклюзионные устройства ушка левого предсердия у пациентов с явными противопоказаниями для ОАК (IIbC).

Характеристика новых антикоагулянтов при применении для профилактики инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий на основании непрямого сравнения с варфарином

В активном арсенале есть Дабигатран, Ривароксабан, Апиксабан. Причем Дабигатран есть в дозе 110 и 150 мг, Ривароксбан в дозе 20 и 15 мг, Апиксабан в дозе 5 и 2,5 мг.
Когда проводились исследования по каждому препарату, их сравнивали с Варфарином. Выяснилось, что каждый из новых оральных антикоагулянтов лучше Варфарина. Были эффективны не хуже Варфарина в эффективности, в снижении риска инсульта или системной эмболии. Все исследуемые препараты снижали количество внутричерепных кровоизлияний. Снижение общей смертности было показано только у Апиксабана. Снижение, так называемых «больших кровотечений» показал Дабигатран в дозе 110 мг и Апиксабан. Снижение и «больших» и «малых кровотечений» показал Дабигатран в обеих дозировках и Апиксабан. Увеличение ЖКТ кровотечений был у Дабигатрана в дозе 150 мг и Ривароксабана.
Кроме того, при проведении исследования оценивалась приверженность пациента к приему препарата. Прекращение приема было и у Дабигатрана, и у Ривароксабана. У Апиксабана прекращения приема не было.
Сравнение с аспирином было только у Апиксабана, который показал, что является более эффективным, чем аспирин без увеличения риска ЖКТ кровотечений.

Популяция пациентов:
466 991 пациента с неклапанной фибрилляцией предсердий, сгруппированных в когорты, исходно уравненные по степени риска, включая демографию, сопутствующие заболевания, сумму баллов по шкалам CHA2DS2-VASc и HAS-BLED, сравнили сначала с ВАРФАРИНОМ:

ПОАК – варфарин
• Апиксабан – варфарин
n = 100 977
• Дабигатран – варфарин
n = 36 990
• Ривароксабан – варфарин
n = 125 068

А потом взяли эти группы и сравнили между собой:

ПОАК – ПОАК
• Апиксабан – дабигатран
n = 37 314
• Апиксабан – ривароксабан
n = 107 236
• Дабигатран – ривароксабан
n = 37 693

При необходимости проведения кардиоверсии у пациента, который не получал антикоагулянты и у которого фибрилляция предсердий пароксизмальная, менее 2-х суток и недостаточно данных для назначения новых оральных антикоагулянтов, но возможно рассмотреть использование гепарина перед проведением кардиоверсии. Прием как минимум за 4 часа до кардиоверсии.
Если фибрилляция предсердий уже более 2-х суток, тогда нужно начинать прием новых оральных антикоагулянтов, но обязательно проведение ЧПЭхоКГ для исключения тромбов в левом предсердии. Если поздняя кардиоверсия (фибрилляция предсердий больше 48 часов), то пациент спокойно подготавливается к кардиоверсии в течение 3 недель принимает антикоагулянты. После кардиоверсии он продолжает принимать новые оральные антикоагулянты, как минимум месяц. Далее после окончания месяца приема антикоагулянтов проводится оценка по шкале CHA2DS2-VASc и если он нуждается в последующей оральной антикоагулянтной терапии, то терапия проводится. Если шкале 0 баллов, тогда прием прекращается.
Если пациенту проводят ЧПЭхоКГ и выявляется тромб в левом предсердии, то необходимо отложить проведение кардиоверсии и проводится более продолжительная антикоагулянтная терапия с повторным ЧПЭхоКГ. Рассматривается стратегия перевода на гепарин или продолжение приема новых оральных антикоагулянтов. Подготовка перед кардиоверсией лучше Ривароксабаном.

Стратегия назначения антикоагулянтов
Если пациент перенес стентирование, необходимо оценивать риск по шкале HAS-BLED (шкала кровотечений). После стентирования пациент должен получать двойную антиагрегантную терапию (аспирин и клопидогрел). Если у него еще есть фибрилляция предсердий, пациент должен принимать новые оральные антикоагулянты, то речь идет о тройной антикоагулянтной терапии.
Если риск кровотечения невысокий, пациент получает тройную антикоагулянтную терапию в течение 6 месяцев. Потом он переходит на двойную терапию, оставив оральный антикоагулянт и либо аспирин, либо клопидогрел. Когда заканчивается год пациент пожизненно остается на монотерапии оральными антикоагулянтами.

Если риск кровотечения высокий, то тройная терапия проводится в течение 1-го месяца и дальше пациент переводится на двойную терапию. Оставив оральный антикоагулянт и аспирин или клопидогрел до первого года. Далее он переводится на пожизненную терапию оральными антикоагулянтами.

Если у пациента АКШ, тогда он остается на двойной терапии – оральный антикоагулянт и аспирин или клопидогрел.

При остром коронарном синдроме оценивается риск кровотечения. Пациент получает тройную терапию в течение 3-х месяцев, далее он переходит на двойную антикоагулянтную терапию. И через год пациент переходит на монотерапию оральными антикоагулянтами.

Дабигатран используется в дозировке 150 мг 2 раза в день. Если клиренс креатинина начинает снижаться и становится менее 50 мл/мин до 30 мл/мин, то назначается в дозе 150 два раза или в дозе 110 мг два раза. Менее 30 мл/мин Дабигатран не используется.

Ривароксабан в дозе 20 мг, если клиренс креатинина снижается от 50 мл/мин до 15 мл/мин возможем переход на дозу 15 мг.

Апиксабан 5 мг два раза или 2,5 мг два раза при клиренсе креатинина до 30 мл/мин

Выходит четвертый оральный антикоагулянт Эдоксабан, который тоже возможен к использованию с низким клиренсом креатинина от 30 мл/мин до 15 мл/мин.

Пропущен прием:
Пропущенная доза может быть принята до истечения 50% интервала дозирования:
Прием 2 р/д: принять пропущенную дозу в течение 6 часов после запланированного приема. В противном случае следует принять следующую запланированную дозу.
Прием 1 р/д: принять пропущенную дозу в течение 12 часов после запланированного приема. В противном случае следует принять следующую запланированную дозу.

Принята двойная доза:
Прием 2 р/д: пропустить следующую запланированную дозу и возобновить прием 2 р/д через 24 часа.
Прием 1 р/д: продолжать прием по обычной схеме.

Пациент не уверен, принял ли препарат:
Прием 2 р/д: продолжать прием по обычной схеме.
Прием 1 р/д: (принять еще одну дозу), затем продолжать прием по обычной схеме.

Передозировка:
Рекомендуется госпитализация.

Кровотечение на фоне приема новых оральных антикоагулянтов
Небольшие кровотечения – отложить или отменить следующую дозу орального антикоагулянта. Пересмотреть сопутствующие препараты. Если нет рисков, тогда можно пересмотреть выбор орального антикоагулянта либо поменять дозу.
Если кровотечения нежизнеугрожающее – поддерживающая терапия:
Механическая компрессия
Эндоскопический гемостаз
Хирургический гемостаз
Восполнение жидкости
Переливание эритроцитов
Переливание тромбоцитов
Транексамовая кислота
Поддержание диуреза
Для дабигатрана – применение идаруцизумаба.

Пациенты, которые перенесли инсульт или транзиторную ишемическую атаку и принимали антикоагулянты, возобновление прием новых оральных антикоагулянтов можно уже через день после развития транзиторной ишемической атаки. Если пациент сохраняет легкий неврологический дефицит, то возобновить терапию оральными антикоагулянтами можно через 3 дня. Если сохраняется умеренный неврологический дефицит, то в среднем пациент может вернуться к приему антикоагулянтов через неделю. Если сохраняется тяжелый неврологический дефицит, то тогда через 2 недели пациент может вернуться к приему новых оральных антикоагулянтов. Исключается геморрагический инсульт (МРТ или КТ).

Риск желудочно-кишечного кровотечения в КИ III фазы при применении ПОАК
Только Эликвис (Апиксабан) в стандартной дозе не увеличивает риск большого ЖКК

Зарегистрированные показания к применению ЭЛИКВИС
• Профилактика венозной тромбоэмболии у пациентов после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава.
• Профилактика инсульта и системной тромбоэмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, имеющих один или несколько факторов риска (таких, как инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе, возраст 75 лет и старше, артериальная гипертензия, сахарный диабет, сопровождающаяся симптомами хроническая сердечная недостаточность (функциональный класс II и выше по классификации NYHA). Исключение составляют пациенты с тяжелым и умеренно выраженным митральным стенозом или искусственными клапанами сердца.
• Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также профилактика рецидивов ТГВ и ТЭЛА.

Источник