ксарелто или лопирел что лучше

Некоторые аспекты применения ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела у кардиологических больных

Рассмотрены возможности использования ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и вопросы безопасности антитромбоцитарной терапии.

Possibilities of use of acetylsalicylic acid and clopidogrel in patients with stable implications of atherothrombosis, for primary prevention of cardiovascular diseases and safety questions of antithrombocytic therapy are surveyed.

Признание атеротромбоза основой патогенеза большинства сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), успехи в изучении молекулярных механизмов тромбообразования оказали влияние на развитие антитромбоцитарной терапии и способствовали появлению новых препаратов [1]. Наиболее изученными и широко применяемыми в клинической практике антитромбоцитарными препаратами в настоящее время являются ацетилсалициловая кислота (АСК) и клопидогрел.

В качестве лекарственного средства АСК известна с 1899 г. Несмотря на более чем 100-летний опыт использования и появление в последние годы новых антиагрегантов, АСК удалось сохранить за собой позиции «золотого» стандарта антитромбоцитарной терапии. В основе антитромбоцитарного действия АСК лежит ее способность необратимо ингибировать фермент циклооксигеназу (ЦОГ) тромбоцитов, вследствие чего снижается образование тромбоксана А2 — мощного стимулятора агрегации тромбоцитов и вазоконстриктора. Циклооксигеназа имеет две изоформы: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Притом, что АСК блокирует обе изоформы, ее активность в отношении ЦОГ-1 в тромбоцитах в 50–100 раз выше, чем влияние на ЦОГ-2 в моноцитах и других клетках воспаления. Поскольку тромбоциты не имеют ядра и поэтому не способны синтезировать белки, необратимое ингибирование ЦОГ-1 приводит к тому, что блокада синтеза тромбоксана А2 под действием АСК сохраняется на протяжении всего периода жизни тромбоцитов (в течение 7–10 дней). Именно способность необратимо блокировать ЦОГ-1 обусловливает стабильный и длительный антитромбоцитарный эффект АСК [2].

Клопидогрел по химической структуре относится к тиенопиридинам. Механизм антитромбоцитарного действия клопидогрела отличается от такового АСК и заключается в селективном и необратимом ингибировании P₂Y₁₂-рецепторов тромбоцитов, что, в свою очередь, приводит к угнетению стимуляции аденилатциклазного механизма и блокированию связанного с ним сигнала, направленного на усиление агрегации тромбоцитов [3]. Клопидогрел является пролекарством и метаболизируется в печени в активный метаболит с помощью нескольких изоферментов цитохрома Р450 (CYP). Исследования последних лет показали, что существуют полиморфизмы генов, носительство которых ассоциируется со снижением активности ферментов, участвующих в превращении клопидогрела в активный метаболит [4]. Так, носительство аллеля CYP2C19*1 обеспечивает полностью функционирующий метаболизм, тогда как носительство аллелей CYP2C19*2 и CYP2C19*3 уменьшает функциональную активность ферментов, метаболизирующих клопидогрел. Установлено, что носительство различных аллелей CYP2C19 определяет не только фармакокинетику активного метаболита клопидогрела, но и антитромбоцитарный эффект. По данным ряда исследований [5–10], носительство аллелей CYP2C19*2 и CYP2C19*3 соотносится с меньшим подавлением агрегации тромбоцитов и более высокой частотой неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (включая тромбозы внутрикоронарных стентов) у больных, получающих клопидогрел в стандартной дозировке (75 мг/сут).

Важно отметить, что при одновременном применении АСК и клопидогрела антитромбоцитарный эффект усиливается. Предполагают, что это обусловлено синергизмом между двумя препаратами в подавлении агрегации тромбоцитов, индуцированной коллагеном [3, 11].

Ацетилсалициловая кислота, безусловно, является более изученным препаратом, чем клопидогрел, поэтому неудивительно, что спектр ее применения в кардиологии значительно шире. Назначение АСК позволяет уменьшить частоту неблагоприятных исходов у больных стабильной и нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда с наличием зубца Q на ЭКГ и без такового, после чрескожных коронарных вмешательств и операции аортокоронарного шунтирования, при цереброваскулярной болезни, а также у пациентов с перемежающейся хромотой атеросклеротического происхождения. Согласно рекомендациям европейских, американских и российских медицинских сообществ при всех вышеперечисленных заболеваниях и состояниях рекомендован неограниченно долгий (пожизненный) прием АСК. В разных рекомендациях при одном и том же заболевании предписано использовать различные дозы АСК (так, например, в Европе поддерживающая доза АСК обычно составляет 75–100 мг/сут, а в США — 81 мг/сут), но предпочтительны все-таки низкие дозы АСК как минимально эффективные.

Клопидогрел рекомендуется использовать в основном в комбинации с АСК (так называемая двойная антитромбоцитарная терапия) при инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии, а также у больных, подвергнутых чрескожным коронарным вмешательствам, поскольку, как было показано в многочисленных крупных исследованиях, добавление клопидогрела к АСК в этих ситуациях превосходит по эффективности монотерапию АСК. Монотерапия клопидогрелом как альтернатива монотерапии АСК может быть рекомендована только при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей [12–14] и в качестве средства вторичной профилактики у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения [15–17]. Во всех остальных случаях монотерапия клопидогрелом возможна лишь при непереносимости АСК.

Рассмотрим более подробно некоторые аспекты применения АСК и клопидогрела в кардиологической практике.

Первичная профилактика ССЗ

Н. М. Воробьёва, доктор медицинских наук

ФГБУ РКНПК МЗ РФ, Москва

Источник

Ответы на вопросы

Михаил Яковлевич Руда, доктор медицинских наук, профессор:

— Уважаемые коллеги, вопросы к Елизавете Павловне. У меня поступил один вопрос в виде записки. Конечно, формулировка немного необычная, но суть дела понятна. Я читаю так, как написано.

Вопрос: Лечение ОКС у больных с эрозией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки.

Я думаю, что коллега имел в виду: как быть в этой ситуации.

Елизавета Павловна Панченко, профессор, доктор медицинских наук:

— Больным, которые имеют какие-то проблемы с ЖКТ или имели в прошлом, считается правильным назначить какую-то защиту желудка.

Если мы лечим «Клопидогрелем» («Clopidogrel»), то лучше не назначать «Омепразол» («Omeprazole»). Хотя мнения расходятся. Но FDA, Российские Рекомендации не рекомендуют совместное использование «Клопидогрела» с «Омерпазолом». У «Тикагрелора» («Ticagrelor») таких взаимодействий нет. «Тикагрелор» можно. Во всяком случае, пока в этом направлении он себя не скомпрометировал.

Михаил Руда: Иными словами, если у человека имеется язвенная болезнь в анамнезе, мы назначаем «Тикагрелор»?

Елизавета Панченко: Можем назначить. Но для защиты желудка при активном кровотечении антиагреганты назначать нельзя. Но если в анамнезе есть язвенная болезнь желудка, нужно не полениться сделать гастроскопию, уточнить состояние ЖКТ. Можно назначать совместно с ингибиторами протонного насоса.

В таком же случае можно использовать «Клопидогрел», но только с другими ингибиторами протонного насоса. Например, «Пантопразол» («Pantoprazole»). Или просто использовать НВ блокаторы. Такие препараты есть.

Михаил Руда: Если возьмем другой пример. Допустим, у больного нет язвенного кровотечения, а весеннее обострение язвенной болезни. К сожалению, возникли проблемы с коронарным кровообращением. Что делать с «Тикагрелором»?

Елизавета Панченко: Трехкомпонентная терапия для лечения язвенной болезни, профилактика. Если есть такая необходимость (поставили стент), то, конечно, надо назначать «Тикагрелор» или «Клопидогрел».

«Тикагрелор» назначать можно вне зависимости от того, какой ингибитор протонного насоса принимается больным.

Михаил Руда: Еще несколько вопросов. Вопрос сразу от трех авторов. Группа коллег Власова, Грамович, Проваторов.

Вопрос: Нас смущает высокая частота фатальных кровотечений, почти 6%. Просим прокомментировать.

Елизавета Панченко: Что комментировать цифры. Какие они получились – такие они получились.

Кровотечения неизбежны при использовании любого антитромботического препарата. Баланс риска кровотечений и риска тромбоза всегда должен учитываться. Как вы видели по результатам исследования «PLATO», польза существенно превалирует над риском кровотечений. По большим кровотечениям в сумме, по фатальным кровотечениям у «Тикагрелора» не было ничего плохого по сравнению с «Клопидогрелем».

В отношении инсульта двойная антитромбоцитарная терапия – это всегда было плохо. Были исследования, где пытались комбинировать «Клопидогрел» с «Аспирином» («Acetylsalicylic acid») во вторичной профилактике инсульта. Исследование не завершилось хорошими результатами, потому что это повышало риск кровотечений.

Двойная антитромбоцитарная терапия у больных с высоким риском ишемического инсульта, особенно перенесших инсульт, всегда выше. Это характерно для всех видов препаратов Р2Y12 рецепторов. Я бы так ответила.

Михаил Руда: Я боюсь, что ваш ответ не снизит частоту фатальных кровотечений.

Елизавета Панченко: Нет, конечно.

Михаил Руда: Следующий вопрос мне не совсем понятен, но я его прочитаю. Может быть, у вас будут какие-то комментарии.

Вопрос: В исследовании «Comet» была указана доза «Аспирина» 162 мг. С какого времени изменилась доза «Аспирина» в сторону увеличения?

Доза больше может даваться больному с ОКС, как правило, один раз, если он поступает и до этого предварительно не принимал «Аспирин». Обычно мы даем дозу 250 – 325 мг. Доза 160 г «Аспирина», с моей точки зрения, появилась, исходя из двух таблеток «Аспирина» 81 мг, который зарегистрирован в западных странах.

Есть такая таблетка, которая содержит 81 мг. Наверное, это была просто удобная форма. Я так предполагаю.

Михаил Руда: Есть еще одна стандартная таблетка, которая представляет из себя…

Я долго ломал голову, почему в исследовании «GISSI-2» указана доза 162 мг. Если быть более точным, должно быть указано 162,5 мг.

Дело в том, что стандартная таблетка, которая чаще всего встречается во многих зарубежных странах – это 325 мг. Ее просто ломали пополам. Большой науки здесь нет. Ее ломали пополам и давали такую дозу «Аспирина».

В наших условиях нашим практическим врачам (и не только практическим врачам) абсолютно нет никакой необходимости стремиться использовать именно ту дозу «Аспирина» (162 мг), которая указана в некоторых исследованиях. Доза 100 мг соответствует той таблетке, которая получила широкое распространение в нашей стране. С моей точки зрения, она практически идеальна для поддерживающей терапии.

Вопрос: Есть ли данные об отдаленных результатах тромбоза покрытых стентов в сроки больше года?

Елизавета Панченко: Есть данные. Если говорить вообще, то данные есть. В ряде случаев тромбозы могут возникать и позже, если отменить лечение, спустя год. Это имеется в виду только в отношении «Клопидогрела», потому что пока мы располагаем в отношении «Тикагрелора» данными только годичного наблюдения. Мы ничего сказать не можем.

Что касается «Клопидогрела» – такие данные есть. Иногда, когда люди прекращают принимать «Клопидогрел»…

Михаил Руда: Елизавета Павловна, я думаю, что все-таки автор имел в виду «Тикагрелор».

Елизавет Панченко: Если «Тикагрелор», то нет. Ответ короткий – нет.

Михаил Руда: Следующий вопрос. Авторы те же трое.

Вопрос: Можно ли считать, что если у больного есть показания к терапии «Клопидогрелем» и он гипоответчик, то автоматически переходит в группу «Тикагрелора», даже если еще нет исследований для данной клиники?

Женский голос: Имеется в виду – стент не в коронарной артерии. В подключичной артерии, в почечной артерии или в какой-то другой артерии. Или это коронарное шунтирование или еще какая-то ситуация. Показания к «Клопидогрелу» и «Тикагрелору».

Елизавета Панченко: Все, что касается ишемической болезни, то ответ очень короткий – да, этим больным должен назначаться «Тикагрелор». Зачем назначать препарат, который заведомо неэффективный.

Что касается других возможностей применения «Тикагрелора» по поводу стентов в сонной артерии – пока таких данных нет. Мы не располагаем такими данными. Пока на этот вопрос вам никто не ответит.

Но с точки зрения здравого смысла, может быть. Но пока мы этого не знаем. Вообще после стентирования сонных артерий, артерий других локализаций, назначение Р2Y12 рецепторов не является обязательным. Там достаточно одного «Аспирина».

Вопрос: Продолжительность действия «Тикагрелора» вдвое меньше, чем «Клопидогрела». Отмена «Тикагрелора» перед операцией предполагается также за 7 дней. Нет ли здесь противоречия?

В Европе за 7 дней, в Америке за 5 дней. Противоречий нет, потому что сравнивалось с «Клопидогрелем». Для «Клопидогрела» такие цифры оказались не хуже, поэтому и взяли 7 дней.

Михаил Руда: Вопрос: Изучалось ли совместное назначение «Клопидогрела» и «Тикагрелора» при ОКС? Есть ли преимущества совместного назначения того и другого препарата?

Елизавета Панченко: Мне кажется, препараты воздействуют на одно и то же. Были больные, которых переключали с «Клопидогрела» на «Тикагрелор»…

Михаил Руда: Нет, одновременное использование.

Елизавета Панченко: Одновременное не изучалось.

Михаил Руда: Такая своеобразная двойная антитромбоцитарная терапия, но только такими двумя препаратами.

Елизавета Панченко: Это все равно, что назначать одновременно гепарин и низкомолекулярный препарат.

Михаил Руда: Не было таких исследований?

Елизавета Панченко: Не было.

Михаил Руда: Вопрос: В исследовании «PLATO» 25% больных (одна четверть) от всех пациентов составляли больные с сахарным диабетом (СД). Отличалась ли эта группа по конечным точкам наблюдения от больных без СД?

Елизавета Панченко: Нет, не отличалась. Все было также.

Михаил Руда: Вопрос: Какое место тромболитической терапии при ОКС с подъемом сегмента ST на сегодняшний день? Сочетание с антитромбоцитарной терапией и с черезкожной реваскуляризацией.

Елизавета Панченко: Для нашей страны тромболизис, в связи с тем, что высокотехнологическая помощь не всем доступна, останется на какое-то время весьма существенным для лечения больных с инфарктом миокарда. Хотя в высокоразвитых странах процент первичной ангиопластики, если взять структуру реперфузий, достигает 80 – 90%.

Михаил Руда: Достигает и больше. Я не говорю о Дании, Швеции, Израиле, где 97% реваскуляризации. Но я разговаривал с профессором Эхо из Эстонии. За последние 6 лет ни одного тромболизиса. Только транслюминальная ангиопластика.

Елизавета Панченко: Во всяком случае, профессор Метта, который является известным инвазивным кардиологом (как у нас говорят, это эквивалент) сказал, что тромболизис – это лучше, чем ничего. Но, конечно, превалировать должно черезкожное коронарное вмешательство.

Михаил Руда: Я с вами согласен, что если реально смотреть на вещи и пытаться приложить ситуацию к нашей стране, то тромболизис в обозримом будущем будет занимать существенные позиции. Учитывая современные тенденции и комбинации восстановления перфузии миокарда на догоспитальном и госпитальном этапе, это еще будет широко использоваться.

Вопрос: Пациент, перенесший инфаркт миокарда с установленным стентом, вынужден принимать много препаратов: «Аспирин», «Плэкс», бета-адрено-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, статин, нитрат, «Престариум» («Prestarium»). Вы добавляете «Брилинту» с дозировкой две таблетки в сутки. Может, все-таки стремиться к уменьшению количества таблеток?

Елизавета Панченко: Мы не добавляем «Брилинту. Мы «Брилинтой» заменяем «Клопидогрел». Можно уменьшить «Престариум», если больной принимает ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Это тоже выход.

Михаил Руда: Вопрос: Ряд статинов метаболизируется теми же изоформами Р-450 (имеется в виду знаменитый печеночный фермент), что и «Тикагрелор». Возможны ли кровотечения или статин-индуцированные миопатии при их одновременном назначении?

Елизавета Панченко: Здесь будет сообщение по побочным эффектам. Там некие взаимодействия теоретически возможны. Но они не являются критическими. Сейчас есть выбор статинов. «Аторвастатин» («Atorvastatin») в больших дозах (свыше 40 мг в сутки) – могут быть какие-то потенциальные взаимодействия.

Михаил Руда: Потенциальные проблемы – это «Симвастатин» («Simvastatin»), «Ловастатин» («Lovastatin»).

Елизавета Павловна, остается только поблагодарить вас за интересное сообщение. Спасибо.

Источник

Показания к применению Ксарелто

Таблетки Ксарелто, покрытые пленочной оболочкой, в зависимости от содержащейся в них дозы активного компонента (2,5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг), показаны для применения в случаях:

2,5 мг

профилактика смертности из-за сердечно-сосудистых заболеваний и инфаркта миокарда у больных после острого коронарного синдрома (ОКС), сопровождавшегося повышением кардиоспецифических биомаркеров;

10 мг

профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у пациентов при проведении обширных ортопедических оперативных вмешательств на ногах;

15 мг и 20 мг

Противопоказания

2.5 мг

Таблетка принимается внутрь из расчета 1 шт. 2 раза в сутки вне зависимости от приема пищи. Пациентам после ОКС дополнительно следует принимать по 75-100 мг ацетилсалициловой кислоты (АСК) в день или 75-100 мг АСК в сочетании с 75 мг клопидогрела или со стандартной суточной дозой тиклопидина.

Продолжительность терапии – 1 год, с возможным продлением в отдельных случаях еще на год.

10 мг

Таблетка принимается внутрь из расчета 1 шт. 1 раз в день вне зависимости от приема пищи. Для профилактики ВТЭ при больших ортопедических операциях продолжительность терапии составляет:

При пропуске лекарства, в следующий запланированный прием пациент принимает 1 таблетку: 2,5 мг или 10 мг в соответствии с режимом дозирования.

15 мг и 20 мг

Таблетка принимается внутрь из расчета 1 шт. 1 раз в день после еды. Максимальная суточная доза – 20 мг. Лечение Ксарелто в дозировке 15 и 20 мг проводится, пока эффективность терапии превышает риск возможных осложнений.

Если прием дозы препарата пропущен, то следующая принимается немедленно. На следующий день можно продолжить регулярный прием.

При лечении острого ТГВ или ТЭЛА дозировка составляет 15 мг 2 раза в день на протяжении первых 3 недель, далее для профилактики рецидивов и лечения ТГВ и ТЭЛА пациенты принимают по 20 мг препарата 1 раз в день. Максимальная суточная доза: в первые 3 недели терапии – 30 мг; при дальнейшем лечении – 20 мг. Длительность терапии определяется в индивидуальном порядке после оценивания пользы лечения с возможным риском возникновения кровотечения, но не может составлять менее 3 месяцев.

При пропуске приема дозы следует немедленно принять таблетку Ксарелто и продолжить регулярно принимать препарат на следующий день (не удваивать дозу!).

Можно ли делить таблетку Ксарелто пополам?

Что будет если поделить таблетку Ксарелто пополам?

При покупке Ксарелто можно столкнуться с отсутствием нужной дозировки, чаще это касается таблеток 10 мг и 20 мг. Возникает резонный вопрос: “Можно ли делить таблетку Ксарелто пополам?” В инструкции к препарату указан случай невозможности проглотить таблетку, тогда ее можно раскрошить и смешать с водой или жидкой пищей. Также, подобный способ приемлем при введении лекарственного средства через желудочный зонд. Но фармацевты разрешают и деление таблетки в 20 мг по риске на равные дозы по 10 мг.

Ксарелто при беременности

В результате лабораторных исследованиях выявлена интоксикация организма будущей матери и ребенка. Ривароксабан (активный компонент Ксарелто) проникает через плаценту и провоцирует кровотечение. Что касается периода грудного вскармливания, то ривароксабан выделяется с молоком. То есть прием Ксарелто показан только, когда период лактации завершился.

Ксарелто и алкоголь

Можно ли принимать Ксарелто совместно с алкоголем?

Как и большинство лекарственный препаратов, Ксарелто запрещено употреблять совместно со спиртными напитками. Клинические испытания показали, что при связке алкоголь и Ксарелто могут быть спровоцированы не только побочные эффекты, но и кровотечения.

Аналоги

Аналоги препарата Ксарелто

Напоминаем, что прежде чем заменить лекарство, необходимо получить консультацию у врача. Популярными аналогами Ксарелто являются: выпускаемый в виде инъекций Клексан – прямой антикоагулянт, показания к применению у которого идентичны Ксарелто. Также, на рынке реализованы капсулы Прадакса с антикоагулянтным и антитромбическим действием, которые используются при восстановлении после обширных ортопедических операций.

Ксарелто или Кардиомагнил

Иногда разные лекарственные средства дают практически идентичный результат, и естественно возникает вопрос о необходимости замены. Так, Ксарелто и Кардиомагнил популярны и доступны по цене. Но главное, Кардиомагнил может справиться с повышенной вязкостью крови и тромбообразованием.

Но не забывайте, что препараты хоть и оказывают схожее действие на организм, но механизмы и активные вещества у них разные. Поэтому выбирать лекарство нужно на основании рекомендаций врача. Показания для приема Ксарелто даны выше, а вот Кардиомагнил выписывают в следующих случаях:

Кардиомагнил нельзя использовать при кровотечениях и склонности к их появлению, бронхиальной астме, при язве и перфорации ЖКТ, при приеме метотрексата, детям до 18 лет. При беременности (1-ый и 3-ий триместры) не применяется, во 2-ом триместре показан, когда риск влияния препарата на плод меньше, чем угроза жизни матери. Отметим, что прием Ксарелто запрещен во время беременности и в период ГВ малыша.

Оба препарата подавляют агрегацию тромбоцитов. То есть принимать Кардиомагнил и Ксарелто вместе нельзя, так как это может спровоцировать кровотечение.

Ксарелто, кроме описанных выше показаний к применению, станет оптимальным вариантом для людей с предрасположенностью к подагре, плюс как терапия венозного тромбоза. Также, Ксарелто применяется при мерцательной аритмии неклапанного генеза.

Кардиомагнил выписывают при терапии ИБС, тромбоза, а также при профилактике патологий, связанных с поражением сердца или же сосудов.

Но препарат, который подойдет в той или иной ситуации, должен назначать лечащий врач! Не застаивайтесь на одном месте и берегите себя!

Источники

Источник

Ведущие кардиологи обсудили современную антикоагулянтную терапию

Материал предназначен для работников здравоохранения.

В конце сентября в Екатеринбурге в рамках Российского национального конгресса кардиологов прошла серия симпозиумов по антикоагулянтной терапии, организованных компанией Pfizer. В центре внимания были последние исследования современных лекарственных препаратов, предотвращающих эмболию и снижающих риск инсульта у пациентов с диагностированной фибрилляцией предсердий (ФП) и острым коронарным синдромом (ОКС).

На конгрессе были представлены результаты AUGUSTUS – проводившегося в 33 странах мира крупного исследования, в котором участвовали пациенты с сочетанием неклапанной фибрилляции предсердий и острым коронарным синдромом и/или чрескожным коронарным вмешательством, которым показаны антикоагулянты. Оценивалась безопасность применения апиксабана (Эликвис®) по сравнению с антагонистами витамина К (АВК) и плацебо. Исследование было спланировано с 2х2-факториальным дизайном: пациенты рандомизировались в группы приема апиксабана (стандартная доза для пациентов с ФП – 5 мг 2 раза в день) или варфарина, а также рандомизировались к приему аспирина 81 мг/сут или плацебо.

4614 пациентов (в том числе 762 из России) наблюдались в течение 6 месяцев. Первичная конечная точка исследования – частота больших и небольших клинически значимых кровотечений – была зарегистрирована у 10,5% пациентов, получавших апиксабан, и 14,7% пациентов, принимавших варфарин. Частота ишемических осложнений оказалась сопоставима в группах апиксабана и варфарина, однако, у получающих апиксабан частота инсультов была вдвое ниже, чем у принимавших варфарин. Результаты AUGUSTUS дополняют данные предыдущих исследований, демонстрирующих превосходный профиль безопасности препарата Эликвис® по сравнению с антагонистами витамина К у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий.

Симпозиум, посвящённый антикоагулянтной терапии у пожилых коморбидных пациентов, открыл Президент Российского кардиологического общества, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ им. В.А.Алмазова» Евгений Шляхто. По окончании выступления наш корреспондент задал ему несколько вопросов

— Евгений Владимирович, как вы оцениваете текущую ситуацию в России с выявляемостью фибрилляции предсердий и дальнейшей профилактикой инсультов и эмболических осложнений?

— Я оцениваю её как позитивную. Мы понимаем, что сегодня фибрилляция предсердий относится к числу состояний, которые определяют как высокую смертность, вследствие инсульта, так и экономические расходы на лечение пациентов. Поэтому ФП должна быть в числе заболеваний, относящихся к группам высокого риска. Мы обсуждаем вопрос создания центров управления рисками, которые будут не только выявлять, но и вести регистр этих больных, сопровождать их лечение. Сейчас мы находимся в фазе реализации принятых решений.

— А как обстоят дела с обеспечением препаратами для лечения ФП?

— Этот вопрос, если вы помните, тоже многократно ставился мной – в результате в ряде регионов было принято решение о продлённом лекарственном обеспечении (12 месяцев вместо 6-ти), не только больных с ОКС, но и больных с инсультами и ФП. Сейчас пероральные антикоагулянты вошли в льготное обеспечение: с 2020 года пациенты, которые перенесли упомянутые события, будут получать бесплатную лекарственную терапию, включая инновационные антикоагулянты, на протяжении последующих двух лет. Уверен, что это послужит снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

— Сейчас одна из приоритетных задач здравоохранения во всём мире – снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. По вашему мнению, насколько с этой задачей справляется Россия?

— За последнее время сделано достаточно многое: национальный проект «Здравоохранение», большая сердечно-сосудистая программа. Мы много занимаемся вопросами и первичной, и вторичной профилактики. Есть вещи, где мы еще далеки от идеала – и обеспечение современными лекарственными препаратами (как я уже говорил, ситуация изменится со следующего года), и использование всяких девайсов для сложных процедур и лечения ФП. Например, в ближайшее время мы должны в 15-20 раз увеличить количество мест, оборудованных кардиовертер-дефибриляторами. Это спасающая процедура для пациентов, перенесших инфаркт миокарда – она даёт абсолютное снижение риска смерти на 11%. Это очень высокий показатель. И расходы на это полностью оправданы.

У нас есть понимание, что вторичная профилактика в группах высокого риска – это тоже механизм снижения смертности, и перспективы тут позитивные.

— Если говорить не только об увеличении продолжительности жизни, но и об улучшении её качества – что делается в России в этой области сейчас?

— Главное для нас – доступность медицинской помощи. Всё, чем мы занимаемся сейчас в рамках нацпроекта: внедрение информатизации, искусственного интеллекта, экономичных технологий – должно в конечном счёте повысить доступность и качество первичной медицинской помощи. Потому что всё начинается всегда с первого визита в поликлинику. Позитивные изменения сейчас заметны невооружённым глазом уже многим пациентам.

— А как вы оцениваете квалификацию врачей в поликлиниках?

— Кадры – это общая проблема. Нужно успевать за современными тенденциями, внедрением новых инновационных препаратов и технологий. Не всегда выпускники готовы к практической жизни, поэтому очень важно внедрять институт наставничества, тьюторства.

Доктор медицинских наук, профессор Михаил Андреев из Екатеринбурга рассказал о случаях из повседневной врачебной практики, показывающих, что от грамотного подбора антикоагулянтных препаратов часто зависит не только здоровье пациента, но и его жизнь. Выступление завкафедрой внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики медицинского факультета РУДН, д.м.н., профессора Жанны Кобалавы было посвящено вопросу активного долголетия пациентов с ФП.

Прямые пероральные антикоагулянты не требуют контроля МНО, как в случае с варфарином, что сильно облегчает терапию пожилым пациентам, отмечали выступавшие на симпозиуме. Именно вопросам грамотного подбора препаратов для людей старшего возраста, страдающих одновременно несколькими хроническими заболеваниями, посвятил множество своих исследований профессор клинической фармакологии Хайдельбергского университета Мартин Веллинг. Более 10 лет назад он совместно с коллегами разработал систему FORTA (Fit fOR The Aged), предложив четкие критерии лекарственной терапии с учетом возраста.

Пожилые пациенты часто принимают препараты для лечения множества хронических и острых заболеваний. Коморбидность приводит к полипрагмазии, так что довольно часто специалисты не учитывают возможные взаимодействия различных комбинаций препаратов друг с другом и их совокупное влияние на эффективность лечения. Согласно исследованиям, пациенты старше 65 лет принимают в среднем 5 или более препаратов в 44% (мужчины) и 57% (женщины) случаев, а в 12% случаев – от 10 лекарственных средств. Полипрагмазия вызывает изменения фармакокинетики и фармакодинамики, а кроме того, у пожилых людей часто возникают проблемы с дозировкой лекарств.

В основе FORTA лежат принципы доказательной медицины и анализ big data из врачебной практики. Система призвана помочь увеличить эффективность лечения пожилого пациента с учётом его клинической характеристики и обезопасить его от последствий ошибок при использовании, нерегулярном приёме и неверных подборах сочетаний наиболее часто назначаемых лекарств. Все препараты разделены на несколько классов (класс FORTA) в зависимости от того, насколько они подходят пожилым пациентам:

Класс A (A-bsolutely) — рекомендуемый препарат с доказанным явным преимуществом при определении соотношения эффективность/безопасность у пожилых пациентов при данном заболевании.

Класс B (B-eneficial) — препараты с доказанной эффективностью у пожилых пациентов, но имеющие некоторые ограничения при оценке эффективности или безопасности.

Класс C (C-areful) — препараты с неоднозначным профилем эффективности/безопасности. При наличии большого числа предписанных пациенту лекарств их следует назначать с осторожностью из-за возможных побочных эффектов, либо искать альтернативу.

Класс D (D-on’t) — препараты, которые следует исключать из листа назначений пожилым людям в первую очередь; рекомендуется искать альтернативу.

В 2016 году вышел обновленный документ FORTA. Это обновление содержит список наиболее часто применяемых антикоагулянтов с оценкой риска применения у пожилых пациентов (OAC-FORTA 2016). Для пероральных антикоагулянтов, назначаемых пациентам с фибрилляцией предсердий, сейчас действует следующая классификация:

По окончании симпозиума мы поговорили с профессором Веллингом о его работе

— Каковы ваши первые впечатления от Конгресса и России в целом?

— Пока у меня было не так много времени на сбор впечатлений, но сразу могу отметить серьёзную подготовку ваших специалистов и их неподдельный интерес к нашей системе. В целом Конгресс показался мне похожим на аналогичные европейские мероприятия. С российской системой здравоохранения я не слишком знаком, но в курсе, что у вас в качестве базового антикоагулянта принято назначать варфарин, который хотя бы изучен, в то время как у нас в Германии часто выписывают препараты с клинически не доказанной эффективностью. Так что, по крайней мере, здесь вы лучше немцев!

— Давайте поговорим про FORTA. Почему вы считаете этот документ действительно важным для лечащих врачей?

— Потому что это достаточно простое, понятное для врача любой квалификации руководство к действию. Перечень препаратов, основанный на постоянном анализе огромного массива данных. И он сравнительно небольшой, в нём – только самые популярные препараты, нет необходимости включать сюда тысячи наименований.

— Как вам пришла в голову идея создания такого списка?

— Однажды я долго не мог заснуть, решая практическую задачу: как проранжировать множество препаратов по силе побочных эффектов, какую шкалу использовать? Не мог надолго удержать в голове ни один из вариантов. И тут я понял: любому врачу должно быть под силу запомнить всего 4 класса, особенно если предложить понятную мнемонику.

— На симпозиуме вы показали список препаратов, отнесённых вами к категории D. Довольно категоричная штука…

— Смотрите, этот список в первую очередь предназначен для медиков и фармацевтов, которые не имеют регулярного доступа к данным клинических исследований – ведь не во всех странах такой доступ есть. К ним приходят пациенты с самыми разными запросами, и нужно выстроить приоритеты: какое назначение будет оптимальным? Ведь никто не спрашивает врача: «Какое лекарство мне не нужно принимать?», все хотят знать, что им поможет лучше. Мы предлагаем короткий перечень препаратов, которым можно и нужно искать альтернативу в случае, если пациент пожилой и страдает несколькими хроническими заболеваниями. Это не плохие препараты, они просто не оптимальны в этом случае и можно без проблем подобрать им замену.

— Почему вы считаете, что для пожилых пациентов не применимы общие рекомендации?

— Пожилые люди – особенные во многих отношениях. Во-первых, они могут посещать по различным проблемам нескольких врачей-специалистов. Первый назначит один препарат, второй – пару других… Не задумываясь о совокупном действии. Во-вторых, с возрастом ваш организм уже не работает на полную мощность, и это нельзя не учитывать, когда вы оцениваете серьёзность возможных побочных эффектов. Поэтому нужно относиться к нему бережней.

— Есть ли способы максимально долго сохранять здоровье пожилых пациентов?

— Грамотный подбор лекарств, конечно, поможет. Но, пожалуй, это мой второй совет. А первый – по возможности поддерживать физическую активность. Конечно, это гораздо сложнее, чем просто прийти к врачу, получить рецепт и принимать таблетки, а ведь все мы хотим простых решений…

— OAC-FORTA появилась в 2016 году и учитывала данные наблюдений, собранные на тот период. За прошедшие три года появилось множество новых исследований и проведено множество испытаний препаратов. В связи с этим ваши рекомендации будут претерпевать какие-то изменения?

— Безусловно, мы будем учитывать все поступающие к нам данные и стараемся делать это как можно быстрее. Я не могу пока сказать вам, будут ли какие-то изменения в нынешнем списке – до официального его обнародования в декабре. Больших сюрпризов не ждите, но изменения – да, определённо будут.

— Что бы вы, в заключение, хотели сказать вашим российским коллегам?

— Последний раз я был в России довольно давно, и за это время очень многое здесь изменилось к лучшему. Но по продолжительности жизни Россия всё ещё уступает странам Западной Европы, куда сильнее, чем по уровню жизни. Возможно, причина во вредных привычках: не столько даже в курении, тут показатели сопоставимы с Германией, сколько в употреблении алкоголя. Если вы решите эту проблему, то продолжительность жизни в вашей стране увеличится – и тогда в России появится ещё больше пожилых людей, о которых необходимо заботиться соответственно. Скажу так: если современные лекарства помогают вам справляться с болезнями – то всё не так уж и плохо. В пожилом возрасте у вас остаётся масса возможностей, нужно использовать их по максимуму!

Источник