кровоток timi 3 что значит

Кровоток timi 3 что значит

С момента первого сообщения об успешном лизисе сгустка в коронарной артерии (КА) животного до широкого внедрения в практику фибринолитических препаратов прошло много лет.

Использование фибринолитической терапии (ФЛТ) в качестве стандартной терапии стало возможным после публикации в 1986 г. данных исследования GISSI, включившего более 11 тыс. пациентов, результаты которого показали убедительное снижение смертности в группе лечения стрептокиназой в первые 6 час от начала симптомов.

Сегодня очевидно, что с помощью фибринолиза возможна реканализация тромботической окклюзии у пациентов с ИМ↑ST. Восстановление коронарного кровотока уменьшает размер поражения при ИМ, улучшает функцию миокарда, а также показатели краткосрочной и долгосрочной выживаемости. Наибольшее снижение смертности в течение 10-летнего периода наблюдения больных в исследовании GISSI было отмечено до выписки их из стационара, но никаких различий в выживаемости пациентов в группе фибринолиза и в контрольной группе после выписки из стационара отмечено не было. Основные различия в выживаемости наблюдались среди пациентов, получавших лечение в первые часы начала заболевания.

а) Внутрикоронарный фибринолиз. В современной практике в связи с широким применением инструментальных методов лечения использование внутрикоронарного фибринолиза занимает незначительное место.

б) Внутривенный фибринолиз. Классификация кровотока по TIMI. С целью обеспечения стандартизации различных схем терапии большинство исследователей описывают кровоток в инфаркт-связанной коронарной артерии (КА) согласно градации по шкале TIM I (Thrombolysis In Myocardial Infarction): степень 0 — полная окклюзия инфаркт-связанной коронарной артерии (КА); степень 1 — наличие некоторого проникновения контрастного вещества за пределы обструкции коронарной артерии (КА) в отсутствие перфузии дистального коронарного русла; степень 2 — перфузия всего инфаркт-связанного сосуда в дистальном русле на фоне задержки кровотока по сравнению со здоровой коронарной артерии (КА); степень 3 — полная перфузия инфаркт-связанной коронарной артерии (КА) с нормальным кровотоком.

Оценивая результаты ангиографических исследований при назначении фибринолитических препаратов, необходимо помнить, что использовать термин «реканализация» в случае восстановления кровотока можно только в исследованиях, в которых при выполнении коронарной артериографии до начала терапии была подтверждена окклюзия инфаркт-связанного сосуда. Если до начала терапии о состоянии сосуда ничего не известно, возможна оценка только скорости проходимости сосуда во время его контрастирования. Однако это не отражает процесс изменения состояния кровотока в инфаркт-связанном сосуде, для которого, как это было показано при выполнении ангиографии и постоянном мониторировании сегмента ST, характерны циклы восстановления кровотока и реокклюзии. Вопросы изменчивости проходимости инфаркт-связанной коронарной артерии (КА) остаются открытыми.

Несмотря на это, в большинстве ангиографических исследований различных методов реперфузии у пациентов с ИМ↑ST для оценки кровотока используют подсчет баллов по шкале TIMI через 90 или 60 мин (предпочтительнее) от начала фибринолитической терапии (ФЛТ). 3 балла по шкале TIMI (TIMI-3) значительно превышают 2 балла в отношении уменьшения размера поражения при ИМ, а также улучшения показателей смертности. Таким образом, оценивая кровоток в эпикардиальной инфаркт-связанной КА, кровоток TIMI-3 можно рассматривать как целевое значение.

Корреляция степени кровотока по шкале TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) и смертности.
Анализ суммарных данных ангиографических исследований результатов реперфузионного лечения 5498 больных ИМ↑ST показал градиент уровня смертности при распределении данных ангиографии по шкале TIMI.
У пациентов с кровотоком TIMI-0 или TIMI-1 показатели смертности были наивысшими; кровоток TIMI-2 ассоциировался с промежуточным значением частоты летальных исходов,
а наименьшая смертность была у пациентов с кровотоком TIMI-3 (личное сообщение Michael Gibson).

в) Число кадров TIMI. Для того чтобы обеспечить более точное количественное выражение скорости коронарного кровотока в инфаркт-связанной КА, а также с целью оценки различий в размере и длине сосудов (например, ЛПНА в сравнении с ПКА) и вариабельности результатов разных исследователей Gibson С.М. и соавт. разработали метод числа кадров TIMI — простой способ подсчета числа ангиографических снимков, сделанных в течение всего времени распространения контрастного вещества до дистального ложа интересующего сосуда.

Этот объективный количественный показатель коронарного кровотока является независимым предиктором госпитальной смертности у пациентов с ИМ↑ST, а также помогает дифференцировать пациентов с кровотоком TIMI-3 в группы высокого и низкого риска. Используя число кадров TIMI, Gibson С.М. и соавт. определили, что предикторами задержки восстановления коронарного кровотока после проведения фибрилинолитической терапии (ФЛТ) являются следующие показатели: высокий процент стеноза; уменьшенный диаметр просвета артерии; большой участок инфаркт-связанной КА, расположенный дистальнее стеноза; наличие отсроченного восстановления проходимости сосуда при локализации инфаркт-связанной КА в бассейне левой коронарной артерии; наличие пульсирующего кровотока (т.е. обратимого потока в фазу систолы) или внутрисосудистого тромба. Число кадров TIMI можно также использовать для количественного выражения коронарного кровотока по следующей формуле (на основании данных, полученных при допплерографическом измерении кровотока, скорость нормального кровотока равна 1,7 см 3 /сек, что пропорционально 21 кадру): 21 ч/(число кадров TIMI) х 1,7.

Коронарная перфузия, выраженная количественно, соотносится с показателями смертности среди пациентов после фибринолиза или первичного ЧКВ.

г) Перфузия миокарда. Несмотря на выраженный интерес к разработке мето-дов реперфузии для нормализации кровотока в эпикардиальной инфаркт-связанной КА, настоящей целью реперфузии при ИМ↑ST служит улучшение перфузии миокарда в зоне ИМ. Очевидно, что невозможно добиться адекватного улучшения перфузии миокарда без восстановления кровотока в окклюзированной инфаркт-связанной КА.

Тем не менее у пациентов с кровотоком TIMI-3 достижение адекватной перфузии миокарда невозможно, особенно если присутствует значительная задержка во времени от начала симптомов до восстановления эпикардиального кровотока. Двумя основными препятствиями к восстановлению миокардиальной перфузии являются повреждение капиллярного русла и реперфузионное повреждение. В результате отрыва тромбоцитарных микроэмболов и образования тромбов развивается обструкция дистальных капиллярных сосудов в низлежагцем ложе инфаркт-связанной КА. Микроэмболы, образованные в результате агрегации тромбоцитов, могут быть разрушены путем фибринолиза через взаимодействие со сгусток-связанным тромбином, очень сильным агонистом тромбоцитов.

В связи с высвобождением различных веществ из активированных тромбоцитов может произойти спазм в МЦР. В результате реперфузионных повреждений развивается клеточный отек, образуются свободные радикалы и происходит перенасыщение кальцием. Кроме того, активация цитокинов приводит к накоплению нейтрофилов и медиаторов воспаления, что вносит свой вклад в повреждение ткани.

Для оценки перфузии миокарда используют несколько методов. Регрессия сегмента ST при регистрации ЭКГ является сильным предиктором исхода у пациентов с ИМ↑ST, но обладает большей прогностической значимостью при наличии окклюзированной инфаркт-связанной КА по сравнению с проходимым сосудом. Отсутствие восстановления сегмента ST после проведения успешного первичного ЧКВ позволяет выявить пациентов с высоким риском развития дисфункции ЛЖ и летального исхода, в основном из-за повреждений МЦР в зоне ИМ. Таким образом, регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях является методом определения биологической целостности КМЦ в зоне ИМ и может отражать неадекватность перфузии миокарда даже при наличии кровотока TIMI-3.

Оценка изменения сегмента ST в комбинации с выявлением биомаркеров (Тр, натрийуретического пептида) позволяет определить прогноз у пациентов на ранних сроках ИМ↑ST. В связи с динамической природой коронарной окклюзии считается, что непрерывное мониторирование сегмента ST — более информативный метод, чем статическая регистрация ЭКГ в 12 отведениях, однако в связи с ограниченной доступностью непрерывного мониторирования сегмента ST в практической медицине метод не получил широкого распространения. Выявление признаков дефекта перфузии миокарда при ЭхоКГ с контрастированием коррелирует с наличием сегментарного нарушения сократимости и снижением жизнеспособности миокарда при выполнении стресс-ЭхоКГ. На практике проведение ЭхоКГ ограничено необходимостью интракоронарного введения контрастного вещества, но появление новых контрастных веществ для ЭхоКГ, вводимых в/в, делает данный метод оптимальным. Исследования с применением допплерографии, МРТ, а также радионуклидной визуализации посредством ПЭТ могут выявить нарушение перфузии миокарда.

Gibson С.М. и соавт. разработали ангиографический метод оценки степени перфузии миокарда по шкале TIMI. Нарушения при увеличении перфузии КА, выявленные с помощью этого метода, коррелируют с риском смерти даже после поправки на наличие кровотока TIMI-3 или нормальное число кадров TIMI.

Связь между коронарным кровотоком и смертностью при чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике (ЧТКА).
TIMI — Thrombolysis In Myocardial Infarction; ДИ — доверительный интервал; ТЛТ — тромболитическая терапия. Примеры реакции на фибринолиз.
(А) Причинами неуспешной эпикардиальной реперфузии могут быть недостаточное фибринолитическое состояние и механические факторы в месте окклюзии.
Недостаточность микроваскулярной реперфузии может быть связана с сочетанием тромбоцитарного микротромбирования вследствие набухания эндотелиальных клеток и отека миокарда (феномен no reflow).
(Б) Фибринолиз может быть неуспешным из-за персистирующей окклюзии эпикардиальной инфаркт-связанной артерии (TIMI-0/1),
проходимости эпикардиальной артерии при замедлении кровотока (TIMI-2) или микроваскулярной окклюзии при наличии нормального кровотока на ангиографии (TIMI-3).
Для успешной реперфузии необходимо наличие открытой артерии и интактной микроваскулярной сети. Вместе с тем реперфузия возможна и при окклюзированной эпикардиальной артерии при наличии коллатералей.
TIMI — Thrombolysis In Myocardial Infarction. Связь между степенью перфузии миокарда по шкале TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) и смертностью.
Степень реперфузии TIMI-0 или отсутствие реперфузии миокарда связано с наибольшей смертностью.
При TIMI-1 смертность также высокая. Снижение смертности становится заметным, если контраст проникает в микрососуды и остается там до конца фазы вымывания (TIMI-2).
Наименьшая смертность отмечена среди пациентов с нормальной реперфузией, когда контраст оставался в конце фазы вымывания в минимальном количестве (TIMI-3).

Источник

Обострение ишемической болезни сердца: баланс риска болезни и риска лечения

Опубликовано в журнале:
«Consilium Medicum» 2015, ТОМ №17, № 1, с. 30-35

В.А.Бражник, Д.А.Зaтейщиков
ГБУЗ г. Москвы Городская клиническая больница №51 Департамента здравоохранения г. Москвы. 121309, Россия, Москва, ул. Алябьева, д. 7/33

В обзоре описаны современные подходы к лечению больных, перенесших эпизод обострения ишемической болезни сердца. Суммированы данные исследований прямых пероральных ингибиторов гемостаза при этой патологии. Единственный препарат из этой группы ривароксабан, несмотря на некоторое увеличение частоты кровотечений, продемонстрировал эффективность в отношении снижения общей смертности у этих больных. Особое внимание сегодня отводится интервенционным вмешательствам, которые также могут служить источником дополнительных проблем, прежде всего тромбозов стентов. Ривароксабан оказался эффективным средством уменьшения частоты этого осложнения.

Ключевые слова: обострение ишемической болезни сердца, ингибиторы гемостаза, ривароксабан, тромбоз стента.

Для цитирования: В.А.Бражник, Д.А.Зaтейщиков. Обострение ишемической болезни сердца: баланс риска болезни и риска лечения. Consilium Medicum. 2015; 1:

Aggravation of coronary heart disease: the balance of risk and the risk of disease treatment

V.A.Braznik, D.A.Zateyshсhikov
SBI of Healthcare City clinical hospital №51 of Moscow Healthcare department. 121309, Russian Federation, Moscow, Alabieva str., 7/33

This review describes current approaches to the treatment of patients who have had an episode of acute ischemic heart disease. Summarizes studies of oral direct inhibitors of hemostasis in this pathology. The only drug of this group rivaroxaban, despite a slight increase in the frequency of bleeding, has demonstrated efficacy in reducing total mortality in thesepatients. Particular attention is given today interventional procedures, which may also serve as a source of additional problems, especially stent thrombosis. Rivaroxaban has proved effective in reducing the frequency of this complication.

Keywords: aggravation of coronary heart disease, inhibitors of hemostasis, rivaroxaban, stent thrombosis.

For citation: V.A.Braznik, D.A.Zateyshchikov. Aggravation of coronary heart disease: the balance of risk and the risk of disease treatment. Consilium Medicum. 2015; 1:

Прямые ингибиторы гемостаза при остром коронарном синдроме: стратегия «двойного ингибирования»

В исследование III фазы APPRAISE-2 были включены 7392 пациента с ОКС (планировалось включение 10 800 больных, однако исследование было преждевременно остановлено). Больные рандомизированы к приему апиксабана 5 мг 2 раза в день (2,5 мг 2 раза в день при снижении клиренса креатинина менее 40 мл/мин) или плацебо в сочетании с терапией АСК или комбинацией АСК + клопидогрел. Двойную антитромбоцитарную терапию получили 81% больных. У 40% больных был диагностирован ИМ с подъемом сегмента ST. Средняя длительность наблюдения составила 241 день. Исследование было преждевременно остановлено в связи с существенным количеством кровотечений без значимого снижения частоты повторных ишемических событий на фоне лечения апиксабаном. Суммарная частота сердечно-сосудистой смерти, ИМ или ишемического инсульта составила 7,5% в группе апиксабана по сравнению с 7,9% в группе плацебо (ОШ 0,95, ДИ 0,80-1,11, р=0,51). Частота тяжелых кровотечений составила 1,3% на фоне приема апиксабана и 0,5% на фоне приема плацебо (ОШ 2,59, ДИ 1,50-4,46, р=0,001). Также в группе апиксабана чаще развивались смертельные (5 случаев на апиксабане по сравнению с 0 на плацебо) и внутричерепные (0,6% для апиксабана и 0,2% для плацебо) кровотечения. Дополнительный анализ по разным подгруппам пациентов (прием только АСК или двойная антитромбоцитарная терапия, консервативная тактика лечения или реваскуляризация) не выявил новых результатов. Во всех подгруппах отмечалась значимо большая частота кровотечений при отсутствии эффективности апиксабана [9]. Ожидаемо апиксабан на фоне двойной антитромбоцитарной терапии вызывал больше кровотечений, чем на фоне одной АСК. Однако ни в одной группе не было показано снижения частоты сердечно-сосудистых исходов [10]. Таким образом, и апиксабан оказался непригодным для лечения обострения ИБС в качестве компонента терапии «двойного ингибирования». Стоит, однако, отметить, что апиксабан не продемонстрировал увеличения частоты ИМ, замеченного в исследованиях с дабигатраном [11].

Средняя длительность лечения составила 13 мес. Частота прекращения приема исследуемого препарата не различалась между группами: 26,9% для ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в день, 29,4% для ривароксабана в дозе 5 мг 2 раза в день и 26,4% для плацебо. Риск развития побочных эффектов (не связанных с кровотечением) также не различался. Частота повышения трансаминаз или билирубина составила 0,2% в каждой группе лечения.

Эффективность оценивали, используя комбинированную конечную точку, которая включала сердечно-сосудистую смертность, частоту развития повторного инфаркта и инсульта (ишемического, геморрагического или неустановленного генеза). Частота ее развития была достоверно ниже на фоне ривароксабана по сравнению с плацебо и составила 8,9 и 10,7% соответственно [ОШ 0,84 (0,74-0,96), р=0,008]. Достоверные различия обнаружены для обеих доз ривароксабана: 9,1% для дозы 2,5 мг 2 раза в день (р=0,02), 8,8% для дозы 5 мг 2 раза в день (р=0,03) по сравнению с 10,7% в группе плацебо. При анализе частоты отдельных компонентов комбинированной первичной конечной точки установлено, что прием ривароксабана достоверно снижал сердечно-сосудистую смертность (р=0,04), частоту развития повторных инфарктов (р=0,047), но не влиял на риск инсульта (р=0,25).

Важным результатом исследования оказалось достоверное снижение сердечно-сосудистой, а главное, общей (!) смертности на фоне лечения ривароксабаном в дозе 2,5 мг 2 раза в день по сравнению с плацебо (2,9% и 4,5% соответственно, р=0,002), хотя прием препарата в этой дозе не оказывал влияния на частоту развития повторного ИМ. Прием ривароксабана в дозе 5 мг 2 раза в день не оказывал достоверного влияния на общую смертность, но снижал риск рецидива инфаркта. Этот результат очень важен с точки зрения оценки других исследований, в которых достигается снижение частоты ИМ, но такое снижение не трансформируется в снижение общей смертности, которая является своеобразным главным судьей в отношении эффективности вмешательства. Наиболее ярко это проявилось в исследовании DAPT, в котором при продлении двойной антитромбоцитарной терапии после стентирования более 1 года было обнаружено достоверное снижение частоты повторных ИМ, тромбозов стентов, но увеличение (хотя и незначительное) общей смертности [14].

Таблица 1. Прямые пероральные ингибиторы гемостаза при ОКС

Тромбоз стента

Развитие интервенционных технологий ведения больных с ИБС сопровождается появлением новых ятрогенных состояний, требующих дополнительного контроля, профилактики и лечения. Одним из таких состояний является тромбоз стента (ТС), установленного ранее в коронарную артерию. Частота развития ТС колеблется от 0,5 до 3,1% в зависимости от показаний для имплантации, типа стента, медикаментозного сопровождения и длительности наблюдения [15]. При этом в реальной клинической практике частота развития ТС может быть больше, чем в специально спланированных исследованиях [16]. Результаты лечения больных, у которых развился ТС в первые 30 дней после чрескожного коронарного вмешательства (по результатам метаанализа 23 исследований, объединившего данные более 10 тыс. эпизодов ТС), предсказуемо хуже [17]. Следствием ТС чаще всего является развитие ИМ, который протекает обычно достаточно тяжело и ведет к увеличению летальности. В третьем универсальном определении ИМ ТС выделен как ИМ типа 4b, т.е., по мнению экспертов, требует специального отдельного учета.

В настоящее время все ТС принято разделять по степени определенности и по времени возникновения по отношению к процедуре стентирования.

По степени определенности консенсусом от 2007 г. [18] их предложено разделить на несомненный, возможный и вероятный ТС (табл. 2).

Таблица 2. Классификация ТС по степени определенности

Критерии

Кроме того, консенсусом предложно по времени возникновения ТС разделять их на ранний ТС, среди которых выделяют острый (Такое деление имеет значение не только для статистики. Механизмы, лежащие в основе развития каждой разновидности ТС, отличаются.

Условно выделяют факторы, связанные с морфологией «леченой» атеросклеротической бляшки, и факторы, связанные с техникой проведения процедуры. Среди морфологических находок при аутопсии ранних тромбозов имеются основания в первую очередь обращать внимание на использование неоптимального размера, неправильное его позиционирование, краевую диссекцию, повреждение стента.

Риск развития раннего ТС. Наиболее мощным фактором риска развития раннего ТС оказалась преждевременная отмена клопидогрела, которая увеличивала риск его возникновения в 36,5 раза (!), если это происходило в первые 30 дней.

Другими факторами риска раннего тромбоза оказались:

В то же время вклад каждого из перечисленных факторов хотя и является достоверным, но существенно меньше по сравнению с отменой клопидогрела. Иначе говоря, отсутствие адекватной защиты больного от проведенного хирургического лечения является главной причиной этого тяжелого осложнения.

Степень выраженности коронарного атеросклероза в целом также может быть значимым предиктором ТС, по крайней мере, у больных с ОКС без подъема ST [19]. Наиболее удобным способом регистрации такой распространенности является оценка результатов коронарной ангиографии с помощью шкалы SYNTAX.

В Голландском регистре ТС [22] среди 21 009 стентированных больных были зарегистрированы 437 больных, у которых развился ТС. Наибольшее число ТС происходит в первые 30 дней от процедуры. При этом соотношение ранних и поздних тромбозов примерно составляет 1:2.

Для систематизации всех факторов риска ТС выделяют факторы, ассоциированные с состоянием больного, со стентируемым атеросклеротическим повреждением, с особенностями и осложнениями процедуры чрескожного коронарного вмешательства и с проблемами дальнейшего лечения [23].

Предложено также подсчитывать риск ТС с помощью специального калькулятора [24]. Факторы риска из табл. 3 выражены в баллах.

Таблица 3. Калькулятор риска развития ТС

Источник

Оценка коронарного кровотока по шкале TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction).

Шкала TIMI была разработана для оценки перфузии коронарной артерии после точки окклюзии при коронарной ангиографии.

Эта система принята для удобной стандартизации результатов коронарографии. Некоторые алгоритмы принятия решения могут базироваться на оценке по данной шкале.

TIMI 0 – отсутствие антеградного кровотока. Контраст за местом окклюзии не визуализируется.

TIMI 1 – частичное просачивание контраста ниже точки окклюзии.

TIMI 2 – контрастирование сосуда с замедленным наполнением дистального русла.

TIMI 3 – нормальный кровоток. Если выполняется стентирование, то кровоток оценивается до и после стентирования. Пациенты с оценкой по шкале TIMI 2 имеют более плохой прогноз по сравнению с пациентами, имеющими кровоообращение по артерии ТИМИ 3, что может быть связано с нарушением микроваскулярной перфузии, наличием микроваскулярной дисфункции при открытой эпикардиальной артерии.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Источник

Кровоток timi 3 что значит

Что означает термин «значимый стеноз»? Будет ли стеноз квалифицирован как значимый, зависит от клинического контекста и того, что подразумевает исследователь под этим термином. Резерв коронарного кровотока (т.е. способность увеличения кровотока в ответ на дилатацию микрососудистого коронарного русла) начинает снижаться, когда стеноз коронарной артерии достигает 50% от диаметра сосуда и более. При этом базальный кровоток не уменьшается до тех пор, пока стеноз не достигнет 80-90% от диаметра артерии.

Как при катетеризации сердца оценивается степень выраженности митральной и аортальной регургитации?

Что представляет собой классификация коронарного кровотока по шкале TIMI?

Классификация TIMI базируется на результатах визуальной оценки движения контраста по коронарной артерии после его введения:
— TIMI степень 3: нормальный антеградный кровоток по всей артерии
— TIMI степень 2: контраст (кровь) проходит по всей артерии, однако скорость его продвижения ниже, чем в нормальной артерии (ниже, чем при кровотоке TIMI степень 3)
— TIMI степень 1: контраст (кровь) достигает области окклюзии, но контрастирования дистального участка артерии и ее русла не наблюдается
— TIMI степень 0: полная окклюзия инфаркт-ассоциированной артерии

Какими разными способами можно описать аортальный трансклапанный градиент у пациента, у которого катетеризация сердца выполняется для оценки выраженности аортального стеноза?

Для этого используются три термина:.
— Пиковый моментный градиент: Максимальная разница давлений в ЛЖ и аорте, оцениваемых строго в один и тот же момент времени
— Пиковый градиент: Разница между максимальным давлением в ЛЖ и максимальным давлением в аорте
— Средний градиент: Интегральная (суммарная) разница давлений в ЛЖ и аорте в течение всей систолы

Источник

• ← Цилиндрический эпителий обнаружен что это
• что такое дит электрика →