кросс матч при трансплантации что это

Кросс матч при трансплантации что это

3.3. Кросс-матч-серология

Определение специфического кросс-матча сопровождает клиническую трансплантацию почки с момента рутинной реализации этой операции и до сих пор. Специфический положительный кросс-матч, определяемый по отношению к периферическим лимфоцитам или клеткам лимфатических узлов, всегда считался прямым противопоказанием к операции, поскольку, как правило, сопровождается острым отторжением трансплантата, нередко в хоДе операции (см. 3.2.1). Неспецифический положительный кросс-матч является важнейшей характеристикой исходного иммунологического статуса реципиента, которая обязательно включается в «лист ожидания» (см. главу 5). Он не является противопоказанием к трансплантации, однако пациенты, «насыщенные» HLA-антителами, требуют определенной тактики лечения в послеоперационном периоде.

3.3.1. Постановка кросс-матч-реакции

Раскапывание клеток и сыворотки при реализации неспецифического кросс-матча

— размороженную после хранения сыворотку реципиентов раскапывают (1μl) в планшеты, где уже имеются тест-клетки; для учета эффекта антикомплементарности или эффекта «прозоны» сыворотки раститровывают, разводя инактивированной АВ-сывороткой, и используют разведения 1:1, 1:2 и 1:4;

3.3.2. Респондеры и нереспондеры. Понятие о коэффициенте серопозитивности

Антитела к антигенам большого комплекса гистосовместимости человека не являются натуральными; они образуются в ответ на различные иммунизирующие воздействия, с которыми организм встречается в процессе жизнедеятельности.

Аналогичным образом были исследованы сыворотки будущих реципиентов-мужчин, иммунизированных многочисленными гемо-трансфузиями. Скринирование сывороток было проведено на панели криоконсервированных лимфоцитов от 20 здоровых неродственных лиц, подобранных специально на содержание антигенов сублокусов HLA-A,B,C. Сыворотка рассматривалась как не содержащая антител, если была активной не более чем в 5% клеточных образцов «криоконсервированной» панели. Результаты исследования представлены в табл. 37.

Таким образом, около 60% индивидуумов являются нереспондерами по отношению к сенсибилизации HLA-А,В,С-антигенами, не отвечая на иммунизацию посредством беременности или гемотрансфузий.

Коэффициент серопозитивности выражают в процентах или долях единицы; при КС = 0,05 сыворотка рассматривается как серонегативная.

Материалы, изложенные в разделах 3.2 и 3.3, дают возможность обосновать следующие практические положения:

— Т-позитивный кросс-матч, как специфический, так и неспецифический, является обстоятельством, отягощающим почечный прогноз; при этом специфический Т-позитивный кросс-матч есть абсолютное противопоказание к операции;

— наличие В-антител (В-позитивный кросс-матч, специфический л неспецифический) не отягощает прогноза аллогенного трансплантата (см. табл. 35) и пересадка в этом случае может быть произведена;

— для рутинной работы необязательно вводить какой-либо новый тип кросс-матча, кроме Т-клеточного, выполняемого на ЛПК;

Источник

Трансплантация почки от живого донора

Трансплантация почки — хирургическая операция, заключающаяся в пересадке в тело человека (реципиента) почки, полученной от другого человека (донора).

Показанием к трансплантации почки является терминальная хроническая почечная недостаточность (ТХПН) — финальный этап течения хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, диабетической нефропатии, поликистоза почек, травм и урологических заболеваний, врожденных болезней почек. Пациенты с ТХПН для сохранения жизни находятся на заместительной почечной терапии (ЗПТ), к которой относятся хронический гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки. Трансплантация почки по сравнению с двумя другими вариантами имеет наилучшие результаты в плане продолжительности жизни (увеличивая её в 1,5–2 раза по сравнению с другими вариантами ЗПТ), её качества. Принципиально возможно проводить трансплантацию почки как от донора с мёртвым мозгом, так и от живого донора. Так называемая «живая трансплантация» около 10% результативнее, чем трансплантация от мёртвых доноров. Трансплантация почки является способом выбора у детей, так как развитие ребенка на гемодиализе значительно страдает.

Противопоказания

В современных условиях единого взгляда на противопоказания при трансплантации почки нет и перечень противопоказаний к трансплантации может отличаться в разных центрах. Наиболее часто к противопоказаниям к трансплантации почки относятся следующие.

В настоящее время сахарный диабет (приведший к диабетической нефропатии и терминальному поражению почек) как противопоказание к трансплантации больше не рассматривается. Пациенты с диабетом имеют несколько более низкий процент выживаемости трансплантата, что однако при современном лечении удается все более улучшать этот результат.

Предтрансплантационная оценка состояния

До операции необходимо провести все необходимые обследования, чтобы подтвердить необходимость операции, определить операционный риск и минимизировать его. Врач-нефролог проводит эти обследования совместно с центром трансплантации. К этому также относится доверительный разговор с врачом-нефрологом и психологические консультации. Успех пересадки органа заключается не только в операции, которая длится сегодня около 2 часов, но и ещё в очень интенсивной подготовке пациента и донора, и, кроме того, в высококвалифицированном долговременном наблюдении нефрологов и урологов после операции.

В Сингапуре почечный трансплантат для иностранных пациентов может быть получен только у живых доноров, родственных или имеющих эмоциональную связь с реципиентом. Основными критериями для подбора трансплантата является соответствие групп крови AB0 (некоторые центры выполняют трансплантацию без учёта групповой принадлежности), аллелей HLA (как правило, А, В, Dr), примерное соответствие веса, возраста и пола донора и реципиента. Доноры не должны быть инфицированы трансмиссивными инфекциями (сифилис, ВИЧ, гепатит В,С).

В отделении трансплантации почки выполняют анализ крови для определения Вашего тканевого типа и подбора, в последующем с учетом этого типа — подходящей донорской почки. Типирование тканей состоит из исследований крови, показывающих в крови белки, которые называются антигенами. Набор антигенов наследуется от каждого из родителей и присутствует во всех клетках организма.

Предтрансплантационная оценка состояния также включает в себя такие исследования, которые позволяют выявить заболевания, требующие специального лечения перед пересадкой. Обычные исследования включают:

Дополнительных хирургических вмешательств до трансплантации почки могут потребовать следующие заболевания:

Когда Вы вызваны для операции, Вам необходимо не принимать пищу и воду. Предпочтительно в домашних условиях выкупаться и побрить волосы в зоне операционного поля.

Ход операции

Операция производится одновременно у донора и реципиента двумя бригадами хирургов. У донора производят уретеронефрэктомию. При этом следует тщательно выделить сосудистую ножку и пересекать ее как можно ближе к магистральным сосудам. Мочеточник выделяют на протяжении 15–20 см.

В это время у реципиента подготавливают место для имплантации почки. С этой целью выделяют подчревную артерию и пересекают. Дистальный конец ее перевязывают, а проксимальный оставляют для наложения анастомоза с почечной артерией. Тщательно выделяют соответствующую область мочевого пузыря для имплантации мочеточника пересаженной почки.

После этого у донора перевязывают и пересекают сосудистую ножку, почку вместе с мочеточником удаляют и погружают в холодный физиологический раствор. В течение 3–4 мин. специальная бригада проводит перфузию почки через почечную артерию раствором, содержащим полиглюкин, гепарин и новокаин при температуре 4°С.

После этого приступают к имплантации почки. Накладывают артериальный анастомоз конец в конец между почечной и внутренней подчревной артерией. Почечную вену сшивают с наружной подвздошной веной по типу анастомоза конец в бок. Далее производят декапсуляцию почки, и конец мочеточника пересаженной почки имплантируют в мочевой пузырь по одному из описанных ниже методов. К области сосудистых анастомозов и к мочевому пузырю подводят резиновые выпускники и рану зашивают.

Непрерывность мочевыводящих путей можно восстановить и путем анастомозирования мочеточников между собой.

Максимальная функция пересаженной почки достигается через 5–10 дней после операции.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде

К ним относятся кровотечение, несостоятельность анастомоза мочеточника с мочевым пузырем и образование мочевых свищей, инфицирование раны и ложа почки. Могут возникнуть и такие осложнения, как острая недостаточность трансплантата, реакция отторжения трансплантата, и осложнения, связанные с применени ем иммунодепрессивной терапии.

Временное отсутствие функции трансплантата наблюдается у 10–15% реципиентов. Оно обычно обусловлено развитием грубой дистрофии или некроза эпителия извитых канальцев пересаженной почки вследствие ише мии и гипоксии ее до и во время взятия или последующего хранения до мо мента пересадки. В результате у больного развивается олигурия или анурия. Функция трансплантированной почки обычно восстанавливается в течение 2-й недели. Для удаления азотистых продуктов обмена в течение этого пе риода больному проводят гемодиализ. Причиной олигурии и анурии может быть также тромбоз сосудистых анастомозов, обструкция мочеточника, сдавление пересаженной почки мочевым затеком.

Реакция отторжения трансплантата оказывает большое влияние на клиническое течение в послеоперационном периоде.

Сверхострое отторжение наступает через несколько минут или часов после трансплантации. Почка приобретает синюшный цвет, кровообращение в ней прекращается, моча перестает выделяться, почка погибает. Гистологически обнаруживают распространенное отложение фибрина и тромбоцитов в сосудах, скопление в клубочках и перитубулярных сосудах нейтрофилов, тромбоцитов, эритроцитов и фибрина. Сверхострое отторжение не поддается лечению иммунодепрессантами.

Острый криз отторжения обычно возникает с 4-го дня после трансплантации и может возникать повторно в течение нескольких месяцев и даже нескольких лет. При гистологическом исследовании выявляют интерстициальный нефрит. В трансплантате обнаруживают лимфоцитарную инфильтрацию (иммунокомпетентные клетки реципиента) паренхимы, отек ткани. В связи с отеком почка увеличивается вплоть до надрыва капсулы и паренхимы с последующим кровотечением. В области пересаженной почки появляется локальная болезненность, повышается температура тела, развивается слабость, стойкая гипертензия. Появляется олигурия, нарастает азотемия (повышается креатинин и мочевина крови). Эти симптомы редко выявляются у реципиентов, получающих циклоспорин. У реципиентов, полу чавших циклоспорин А, не наблюдается набухания пересаженной почки, не повышается температура и лишь олигурия или анурия свидетельствует о реакции отторжения, которая может быть подтверждена изучением перфузии почки радиоизотопным методом. Для уточнения диагноза производят биопсию почки. При ультразвуковом исследовании обнаруживается увеличение размеров пересаженной почки, толщины ее коркового слоя.

Гистологическое исследование в раннем периоде позволяет выявить прилипание лимфоцитов к эндотелию перитубулярных капилляров и венул. Значительное скопление их приводит к разрыву этих сосудов, некрозу из витых канальцев и интерстициальным инфильтратам. Клеточные инфильтраты образованы мелкими лимфоцитами. Позднее в инфильтрате появляются крупные лимфоциты и макрофаги. Если процесс отторжения приближается к необратимому, наблюдается набухание интимы и очаговый фибриноидный некроз медиа, заканчивающийся пролиферацией эндотелиальных клеток и облитерацией просвета мелких артерий фибрином, тромбоцитами, лимфоидными клетками. Для уточнения диагноза острого отторжения про изводят транскутанную биопсию почки. Как только установлен диагноз, немедленно приступают к лечению иммунодепрессантами (стероидные гормоны, ОКТЗ, антилимфоцитарная сыворотка и др.).

В случае правильного лечения интерстициальный нефрит пересаженной почки полностью исчезает. Однако если лечение начато поздно или доза иммунодепрессантных препаратов неадекватна, то острая реакция отторжения может привести к необратимым изменениям в трансплантированной почке, ее гибели и отторжению.

Хроническая реакция отторжения начинается спустя 3–4 недели после операции трансплантации. Причиной ее является распространенное облитерирующее поражение сосудов почки. Вследствие резкого сужения просвета сосудов нарушается кровоснабжение пересаженной почки, уменьшается клубочковая фильтрация, нарастает азотемия. Хроническая сосудистая реакция отторжения трансплантата является наиболее частой причиной утраты функции пересаженной почки. Усиление иммунодепрессивной терапии обычно малоэффективно, постепенно почка погибает, возникает необходимость в ее удалении, переводе больного на гемодиализ и в повторной пересадке почки. Некоторым больным пересадку почки приходится повторять несколько раз.

Осложнения иммунодепрессивного лечения

Основой успешного исхода пересадки почки, помимо соблюдения принципов гистосовместимости и хирургической техники, является иммунодепрессивная терапия. Угнетая иммунную защитную реакцию организма против пересаженного органа, иммунодепрессивная терапия одновременно угнетает механизмы защиты против инфекции. Инфекционные осложнения (чаще в мочевых путях и в ране) на­блюдаются почти у 90% реципиентов. Они сравнительно легко поддаются лечению антибактериальными препаратами. Наиболее опасно нагноение в ложе трансплантированной почки вблизи крупных сосудов в связи с угрозой массивного кровотечения и развития сепсиса. Поэтому необходимо тщательное соблюдение правил асептики и антисептики не только во время операции, но и на протяжении всего послеоперационного периода при ухо де за больным (смене повязок, катетеров, дренажей и т. п.). Профилактическое введение антибиотиков малообоснованно, их необходимо вводить при появлении ранних признаков инфекции.

Наряду с банальной хирургической инфекцией для больного опасны также вирусная, особенно цитомегаловирусная, инфекция и вирусы, вызывающие герпес. Цитомегаловирусная инфекция может быть внесена в организм реципиента вместе с трансплантированной почкой. Течение этого вида инфекции обычно очень тяжелое, угрожающее жизни пациента. При появлении первых признаков заболевания необходимо уменьшить иммунодепрессивную терапию, ввести цитомегаловирусный гипериммунный глобулин.

Побочное действие стероидной терапии общеизвестно. Обычно оно проявляется синдромом Иценко-Кушинга, медикаментозными угрями, эрозиями, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. В отдаленном периоде у 5–10% реципиентов может развиться некроз головки бедренной кости, катаракта. При некрозе головки бедренной кости возникает необходимость ее резекции с протезированием одного или обоих та зобедренных суставов. Побочное действие цитостатических препаратов (азатиоприн и др.) проявляется резким угнетением костномозгового кро ветворения (лейкопения, тромбоцитопения) и угнетением эритропоэза. Поэтому при проведении цитостатической терапии необходимо постоян но контролировать состояние кроветворной системы и регулировать в со ответствии с этим дозировку препаратов. При длительной терапии азатиоприном наблюдается развитие злокачественных опухолей, особенно лимфомы.

В случае передозировки циклоспорина может проявиться его нефротоксическое действие с соответствующим нарушением функции почек, гепатотоксическое действие, ведущее к повышению билирубина и трансаминаз крови. Другие побочные действия циклоспорина (тремор, гирсутизм, гипер плазия десен) сравнительно незначительны. Дискутируется вопрос о возможном повышении риска развития опухолей у лиц, длительно принимавших циклоспорин А.

В отдаленном после операции трансплантации периоде у ряда больных развивается артериальная гипертензия. Она может быть связана с первичным заболеванием почек пациента, существовавшим до пересадки. В этих случаях при неэффективности консервативной терапии приходится осу ществлять двустороннюю нефрэктомию. Артериальная гипертензия может развиться также вследствие стеноза почечной артерии (реноваскулярная гипертензия). При хронической сосудистой реакции отторжения транс плантата или при поражении клубочков почки эффективна терапия совре менными антигипертензивными препаратами. Известно, что артериаль ная гипертензия является главным фактором риска возникновения хрони ческой ишемической болезни сердца, которая в позднем послетрансплантационном периоде становится наиболее частым заболеванием и причи ной смерти.

Успех пересадки почек зависит от иммунологической гистосовместимости. Трансплантаты, взятые от живых доноров (близких родственников), хорошо функционируют у 90–95% пациентов в течение 1 года и у 85–90% в течение 2 лет. Трансплантаты от трупов с мозговой смертью, пересаженные в ведущих центрах трансплантации, хорошо функционируют у 70% в течение первого года и у 60% на протяжении более 4 лет. Известны сроки выживания больных с пересаженными почками более 20 лет.

Источник

Определение HLA-антител для успешной трансплантации почки – система LabScan 3D

HLA-антитела — причины отторжения трансплантанта

ВАЖНО! Донор-специфические HLA-антитела (DSA) являются основным пусковым механизмом в реакции гуморального отторжения при трансплантации солидных органов.

Система лейкоцитарных антигенов, ответственных за тканевую совместимость, является самой полиморфной системой антигенов у человека и животных. Число открываемых аллелей растёт с каждым годом!

Описанная в примере степень несовместимости характерна, например, при трансплантации от родственного донора (гаплосовместимый донор). Однако, даже при трансплантации от неродственного донора часто удается достичь неплохой совместимости в силу того, что в популяции определенные аллели встречаются гораздо чаще других, и имеет место сцепленность этих аллелей в гаплотипы.

На практике трансплантация солидных органов проводится с той или иной степенью генетического несоответствия (имеются различия в генотипах донора и реципиента по HLA). При этом главным принципом, которым следует руководствоваться для предотвращения реакций острого и хронического отторжения трансплантата, избегать неприемлемых несоответствий.

Важно! Неприемлемые несоответствия – это присутствие в генотипе потенциального донора HLA-антигенов, к которым у реципиента имеются антитела. Их появление после трансплантации имеет высокую вероятность

При трансплантации органа иммунная система реагирует на все HLA-антигены, отличные от HLA-антигенов реципиента посредством реакций клеточного и гуморального отторжения.

Реакции клеточного иммунитета, опосредованные через Т-лимфоциты, удается достаточно успешно сдерживать препаратами иммуносупрессоров. Однако они практически не влияют на реакции гуморального иммунитета, опосредованные специфическими антидонорскими HLA-антителами. По этой причине выявление специфических к донору HLA-антител до трансплантации и их мониторинг после трансплантации позволяет гибко реагировать на риск развития отторжения и принимать соответствующие профилактические мероприятия. При высоком уровне сенсибилизации и наличии антидонорских HLA-антител реципиенту может быть рекомендован плазмоферез. Десенсибилизирующая терапия также имеет большое значение при подготовке реципиента к трансплантации от родственного донора.

Интересно, что реципиенты с широким профилем антител до трансплантации, которым удается подобрать донора, к антигенам которого антитела отсутствуют, по статистике имеют лучший прогноз выживаемости трансплантата по сравнению с несенсибилизированными реципиентами, в виду меньшей остаточной иммунореактивности.

Действие HLA-антител строго избирательно. Так, например, антитела в сыворотке реципиента, образовавшиеся в результате гемотрансфузии против антигена HLA-А*03, не будут реагировать с донорским антигеном специфичности HLA-A*23, в силу различия антигенных эпитопов, поэтому не приведут к реакции отторжения.

Из этого правила есть некоторое исключение, когда определенные HLA-антигены имеют схожие эпитопы, и могут реагировать с антителами некоторых других специфичностей. Такие антигены объединили в кросс-реагирующие группы (CREG).

Примером кроссреагирующих антигенов являются HLA-A*23 и 24 (серологическая группа А9) или HLA-B*57 и 58 (серологическая группа В17). Эти пары антигенов имеют общий антигенный эпитоп и поэтому реагируют со специфическими антителами совместно.

Зная кроссреагирующие свойства некоторых антител у реципиента следует избегать доноров с соответствующими генотипами.

Сегодня врач КДЛ имеет надежный методический арсенал, позволяющий не просто выявить HLA-антитела у реципиента, а главное, определить их специфичность и комплементсвязывающую способность. Это важно для исключения неприемлемых несоответствий с каждым потенциальным донором.
При лабораторном определении специфичностей HLA-антител методами мультиплексного Люминекс анализа программа интерпретации указывает на все имеющиеся кросс-реактивные группы обнаруженных HLA-антител, значения PRA%, а также дает численные показатели интенсивности сигнала, косвенно указывающие на титр обнаруженных антител той или иной HLA-специфичности.

Индекс PRA рассчитывается в программе автоматически на основании профиля обнаруженных специфических антител и табличной частоты встречаемости каждой специфичности в популяции. Например, PRA 25% означает, что пациент может иметь положительную реакцию «cross-match» с 25% потенциальных доноров (людей из общей популяции). PRA выше 65% характеризует потенциально высокий уровень сенсибилизации, при котором выявить конкретные иммунореактивные антитела, как правило, не удается. Зная значение PRA% для каждого реципиента можно ориентироваться, насколько легко ему будет подобрать подходящего донора.

Кроме того, в программе интерпретации результатов при определении HLA-антител можно отсортировать данные по интенсивности флуоресцентного сигнала (MFI) для каждой специфичности антител. Значения расчетного MFI представляют собой единицы интенсивности флуоресценции, приведенные к фоновому значению. Косвенно данные значения указывают на титр детектируемых антител.

Как определить HLA-антитела?

1. Лабораторные исследования при обследовании пациента «лист ожидания»

2. Обследование пациента перед собственно трансплантацией

3. Мониторинг образованных de novo HLA-антител после трансплантации как ранний маркер отторжения

Мультипараметрический анализатор LabScan 3D в лабораторной диагностике при трансплантации солидных органов.

Источник

Трансплантация почки

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» декабря 2017 года
Протокол № 35

Трансплантация почки – это орган замещающий метод оперативного вмешательства по пересадке почки донора реципиенту с терминальным заболеванием почек.

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр в 2017 году).

Пользователи протокола: врачи трансплантологи, нефрологи, хирурги, урологи, анестезиологи-реаниматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

· ортотопическая трансплантация – замена почки реципиента здоровым аллотрансплантатом донора;
· гетеротопическая трансплантация – имплантация донорской почки вне типичного анатомического расположения почки

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [1,2,3,4,5]

Лабораторные методы исследования:
· определение группы крови (для подтверждения);
· определение резус-фактора (для подтверждения);
· общий анализ крови – ввиду нахождения пациента на заместительной почечной терапии необходим повторный анализ для выявления возможных изменений;
· биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, глюкоза, АлТ, АсТ, фосфор, амилаза, калий, натрий, кальций ионизированный, общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, СРБ) – ввиду нахождения пациента на заместительной почечной терапии необходим повторный анализ для выявления возможных изменений;
· коагулограмма (АЧТВ, фибриноген, протромбиновое время, ПТИ);
· определение концентрации такролимуса/циклоспорина в крови;
· определение титра анти-А/В антител IgG и IgM (трансплантация почки от донора, несовместимого по AB0 системе.

Инструментальные методы исследования:
· ЭКГ стандартная;
· УЗИ трансплантата;
· УЗДГ трансплантата.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Дополнительные лабораторные методы исследования:
· биохимический анализ крови (фосфор, железо, ферритин, амилаза, холестерин, ГГТП, ЩФ, альбумин, калий, натрий, кальций ионизированный);
· перекрестная проба на совместимость «кросс-матч» серологическим методом (по показаниям);
· определение гормонов щитовидной и паращитовидной железы методом ИФА;
· микробиологическое исследование мазка из зева, носа и мочи, с определением чувствительности к антибактериальным препаратам;
· определение вирусов простого герпеса 1 и 2 типа, Эпштейн-Бара, цитомегаловирус, токсоплазмоз, микоплазмы, кандидоза методом ИФА;
· определение вирусов гепатита «В» или/и «С» методом ПЦР;
· определение вирусов гепатита «В» или/и «С» методом ИФА – по показаниям;
· определение онкомаркеров крови методом ИФА;
· определение ревматоидного фактора;
· определение аутоиммунных маркеров крови (ANA, ANCA, AMA-2) методом ИФА;
· проведение пробы Манту;
· определение в крови уровня (процента сенсибилизации) лейкоцитарных антител методом флуоресцентной цитометрии или ИФА;
· определение наличия донор специфических антител методом флуоресцентной цитометрии;
· определение лейкоцитарных антигенов HLA-A, B, С серологическим методом и определение HLA-A,B,DRB1 антигенов ПЦР методом;
· определение специфичности лейкоцитарных антител методом флуоресцентной цитометри;
· анализ мочи по Нечипоренко (при заборе почки от живого донора);
· анализ мочи на пробу Зимницкого (при заборе почки от живого донора)

Дополнительные лабораторные методы исследования для потенциального донора:
· тканевого типирования донора по системе HLA низкого разрешения по локусам C, DQB, DQA, DPA, DPB молекулярно-генетическим методом для диагностики донор-специфических антител – при высоком проценте сенсибилизации реципиента/пациента лейкоцитарными антителами и положительном результате пробы на совместимости «кросс-матч» необходимо проведение.

Дополнительные инструментальные методы исследования:
· рентгенография обзорная органов грудной клетки (в прямой проекции);
· фиброгастродуоденоскопия;
· эхокардиография;
· коронарография;
· УЗИ органов брюшной полости, почек;
· УЗИ органов малого таза;
· УЗИ плевральных полостей;
· КТ органов брюшной полости без/с контрастированием;
· КТ органов грудной клетки;
· КТ головного мозга;
· МРТ головного мозга;
· МРТ органов брюшной полости, малого таза, грудной клетки;
· КТ трансплантата;
· колоноскопия;
· цистоскопия (диагностическая);
· цистография.

Показания для консультации специалистов:
· консультации специалистов проводятся по показаниям в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний, осложнений основного заболевания

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ [1,2,3, 4,5]

Цель проведения процедуры/вмешательства: подготовка и имплантация донорской почки реципиенту.

Показания и противопоказания к вмешательству [1,2,3,4,5]:
Показания к вмешательству:
· снижение или отсутствие функции обеих почек;
· перекрёстная проба на совместимость «Кросс–Матч» – отрицательная;
· показатели креатинина, мочевины в крови выше нормы при СКФ

9.Метилпреднизолонвнутривенноот 1 до 3 раз в деньот 3 до 7 сутокАПреднизолон/
Метилпреднизолонвнутрьот 1 до 2 раз в деньот 3 до 7 сутокА

(NB! *препараты применять после регистрации на территории РК).

Перечень дополнительных лекарственных средств:

29.
30.Амоксицилина/клавуа-нат,
Пиперацилина тазобактамв/в; в/м2 – 3 раза в деньот 5 до 10 днейА31.
32.Амикацин, Канамицинв/в; в/м2 – 3 раза в деньот 5 до 10 днейА33.
34.
35.Меропенем, Дорипенем,
Имипенеемв/в; в/м2 – 3 раза в деньот 5 до 10 дней36.
37.
38.Левофлокксацин, Моксифлоксацин,
Офлоксацинв/в; в/м2 – 3 раза в деньот 5 до 10 днейА39.
40.Ванкомицин,
Метрид,в/в; в/м2 – 3 раза в деньот 5 до 10 днейАПротивомикробное средство комбинированное41.Ко-тримаксазолвнутрь1 раз в деньот 3 до 6 мес.ВКомпоненты крови42.Свежезамороженная плазмав/в1 – 2 раза в деньот 3 до 14 днейКомпоненты крови43.Тромбоцитарная массавнутривеннопо показаниямпо показаниям44.Иммуноглобулин G нормальный человеческий0,2-0,8 г/кг внутривенно1 раз в деньот 3 до 7 сутокПлазмозаменители45.Альбуминвнутривеннопо показаниямпо показаниямА

(NB! *препараты применять после регистрации на территории РК).

ИМПЛАНТАЦИЯ ДОНОРСКОЙ ПОЧКИ
Операционный доступ

Имплантация почки
В правую или левую подвздошную ямку реципиента подводится трансплантат.
Подвздошная вена проксимально и дистально пережимается сосудистыми зажимами. Между зажимами стенка вены рассекается продольно длиной в соотвествии с диаметром артерии донорской почки. Производится сосудистый анастомоз между веной донорской почки и наружной подвздошной или общей подвздошной веной конец в бок атравматическими швами 6/0 или 7/0 в 2 нити. Проводиться профилактика аэрогемостаза, путем введения в просвет сосуда раствора гепарина 1/10 на физиологическом растворе. На вену почки выше анастомоза накладываются сосудистые зажимы, запускается кровоток по наружной или общей подвздошной вене – проверяется состоятельность венозного анастомоза.
Наружная или общая подвздошная артерия проксимально и дистально пережимаются сосудистыми зажимами. Между ними острым путем выкалывается отверстие ангиоперфоратором. Далее производится анастомоз конец в бок между наружной или общей подвздошной артерией и артерией донорской почки атравматическими не рассасывающимися швами 6/0 или 7/0. Проводиться профилактика аэрогемостаза, путем введения в просвет сосуда раствора гепарина 1/10 на физиологическом растворе. Производится наложение сосудистого зажима на артерию почки выше анастомоза. Запускается кровоток по наружной или общей подвздошной артерии – проверяется состоятельность артериального анастомоза.
Производится реперфузия донорской почки и обливание теплым физиологическим раствором. Почечный трансплантат должен приобрести розовый оттенок по всей поверхности, плотноэластическую консистенцию. Проверяется на гемостаз. При диффузном кровотечении в области ворот трансплантата и по его поверхностям накладываются гемостатические пластики.

Наложение мочеточникового анастомоза

ДИСФУНКЦИЯ ТРАНСПЛАНТАТА ПОЧКИ

Основные виды лечения:
Для лечения дисфункции трансплантата применяется один из следующих методов:
· плазмаферез;
· плазмаферез каскадный;
· иммуносорбция;
· селективная иммуносорбция.

Индикаторы эффективности лечения
· снижение уровня азотистых шлаков (креатинин, мочевина) в крови;
· адекватный диурез.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ ОТ АВ0 НЕСОВМЕСТИМОГО ДОНОРА

Основные виды лечения:
Для лечения дисфункции трансплантата применяется один из следующих методов:
· плазмаферез;
· плазмаферез каскадный;
· иммуносорбция;
· селективная иммуносорбция.

Трансфузионная терапия: по показаниям.
· СЗП – при нарушении коагуляции;
· криопреципитат – при нарушении коагуляции;
· отмытые эритроциты – при анемии тяжелой степени, кровотечении;
· тромбоциты – при тяжелой тромбоцитопении;
· альбумин – при гипоальбуминемии.

Показания и противопоказания к вмешательству [2,3]:
Показания к вмешательству:
· снижение функции обеих почек;
· перекрёстная проба на совместимость «Кросс–Матч» – отрицательная;
· показатели креатинина, мочевины в крови выше нормы при СКФ 2 за 14-30 дней до оперативного вмешательства.
· проведение от 1 до 12 сеансов плазмофереза (каскадного плазмофереза) или иммуноадсорбции до стойкого достижения титра анти-А/В антител 1≤ 16.
NB! Выбор метода снижения титра анти-А/В антител зависит от исходного состояния реципиента и исходного титра антител.
· определение титра АВ0 антител от 3 до 15 раз. На момент поступления в стационар до и после сеансов плазмофереза (каскадного плазмофереза) или иммуноадсорбции, а также за 1 день до операции.
NB! C целью исключения влияния субъективных факторов при интерпретации результатов исходный титр антител, а также последующие определения должны быть выполнены одним методом, в одной лаборатории.
· прием 1-2 раза в сутки вечером и утром иммуносупрессивных препаратов за 10 – 14 дней до операции.
· Такролимус (УД А) 2 раза в сутки либо такролимус пролонгированного действия (УД А) 1 раз в сутки из расчёта 0,2 – 0,3 мг/кг или циклоспорин 2 раза в сутки 10-15 мг/кг.
· микофеноловая кислота (УД В) 2 раза в сутки, максимальная суточная доза не должна превышать 1440 мг или мофетила микофенолат 2 раза в сутки максимальная суточная доза не выше 2000 мг.
· преднизолон (УД А) по 30 мг в сутки или метилпреднизолон по 28 мг в сутки.
· вечером накануне операции легкий ужин до 18.00 часов;
· в день операции голод;
· побрить операционное поле утром в день операции;
· провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа;
· очистительная клизма.
NB! Последовательное снижение уровня анти-A/B антител свидетельствует об отсутствии или слабой выраженности эффекта восстановления уровня антител («rebound effect») и является более благоприятной ситуацией, по сравнению с резким восстановлением уровня антител после очередного сеанса плазмафереза, когда эффект восстановления выражен значительно сильнее. При таком варианте достижение целевого уровня антител в одном определении не рассматривается как готовность пациента к трансплантации. Операции переносится на 3–5 дней и проводится ежедневное определение уровня антител, если в течение этого времени титр остается в пределах целевых значений, т.е. не превышает 1:8, то выполнение операции возможно. В случае если отмечается рост антител, операция откладывается на более длительный срок и возобновляется сеансы плазмафереза или иммуноадсорбции с обязательным контролем титра анти-A/B антител. В ситуации, когда таким образом не удается добиться стойкого снижения антител, десенсибилизация признаётся неэффективной трансплантация отменяется. Если исходный титр анти-A/B антител у кандидата на ABO-несовместимую трансплантацию не превышает 1:4, то эфферентные процедуры не применяются. При этом длительность подготовки составляет не менее 7 дней, в течение которых титр анти-A/B антител определяется не менее 3 раз. За сутки до трансплантации обязательно проводится сеанс плазмафереза или иммуносорбции даже при отсутствии в плазме крови потенциального реципиента анти-A/B антител.
Для проведения трансплантации почки от АВ0 несовместимого донора с целью профилактики и/или лечения дисфункции трансплантата применяется один из следующих методов:
· плазмаферез;
· плазмаферез каскадный;
· иммуносорбция;
· селективная иммуносорбция.
По показаниям:
· СЗП (при нарушении коагуляции);
· криопреципитат (при нарушении коагуляции);
· отмытые эритроциты (при анемии тяжелой степени, кровотечении);
· тромбоциты (при тяжелой тромбоцитопении).
· альбумин при гипоальбуминемии (УДВ);
· Анестезиологическое пособие:
— премедикация стандартная.

Индикаторы эффективности лечения
· снижение уровня азотистых шлаков (креатинин, мочевина) в крови;
· адекватный диурез;
· отсутствие послеоперационных осложнений.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ ПРИ ВЫСОКОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ РЕЦИПИЕНТА
Основные виды лечения:
Для лечения дисфункции трансплантата применяется один из следующих методов:
· плазмаферез;
· плазмаферез каскадный;
· иммуносорбция;
· селективная иммуносорбция.

Трансфузионная терапия: по показаниям.
· СЗП – при нарушении коагуляции;
· Криопреципитат – при нарушении коагуляции;
· отмытые эритроциты – при анемии тяжелой степени, кровотечении;
· тромбоциты – при тяжелой тромбоцитопении;
· альбумин – при гипоальбуминемии.

Требования к проведению вмешательства:
Требование к подготовке пациента:
В течение предоперационной десенсибилизации должны быть решены две задачи:
· снижение уровня лейкоцитарных антител до безопасного уровня;
· достижение отрицательного результата перекрестного типирования.
В предоперационной десенсибилизации перед трансплантацией почки применяются антитела моноклональные и поликлональные, сеансы плазмафереза или иммуноадсорбции. Схема дополняется назначением трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии (ингибитор кальцийневрина+микофеноловая кислота+глюкокортикостероид) в предоперационном периоде.
· Госпитализация реципиента в стационар за 10-30 дней до операции.
· Внутривенное введение антител моноклональных в дозе 375 мг/м 2 до проведения оперативного вмешательства.
NB! назначение антител моноклональных зависит от исходного состояния реципиента и степени его сенсибилизации.
· Проведение от 1 до 10 сеансов плазмофереза или каскадного плазмофереза либо иммуноадсорбции до достижения безопасного уровня лейкоцитарных антител.
· Определение уровня лейкоцитарных антител от 3 до 10 раз. На момент поступления в стационар и после сеансов плазмофереза или каскадного плазмофереза.
NB! C целью исключения влияния субъективных факторов при интерпретации результатов исходный уровень антител, а также последующие определения должны быть выполнены одним методом, в одной лаборатории.
· Внутривенное введение Ритуксимаба (УД А) в дозе 375 мг/м 2 за 14-30 дней до оперативного вмешательства либо при остром отторжении донорской почки после трансплантации (по показаниям).
· Прием 2 раза в сутки вечером и утром иммуносупрессивных препаратов за 5 – 10 дней до операции.
· Такролимус (УД А), 2 раза в сутки либо такролимус пролонгированного действия 1 раз в сутки из расчёта 0,2 – 0,3мг/кг или циклоспорин 10-15 мг/кг.
· Микофеноловая кислота (УД В), 2 раза в сутки, максимальная суточная доза не должна превышать 1440 мг или мофетила микофенолат 2 раза в сутки максимальная суточная доза не выше 2000 мг.
· Преднизолон (УД А) максимальная доза 30 мг в сутки или метилпреднизолон максимально 28 мг в сутки.
· Вечером накануне операции легкий ужин до 18.00 часов.
· В день операции голод.
· Побрить операционное поле утром в день операции.
· Провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа.
· Очистительная клизма.
· анестезиологическое пособие;
· премедикация стандартная.

Индикаторы эффективности лечения
· снижение уровня азотистых шлаков (креатинин, мочевина) в крови;
· адекватный диурез;
· отсутствие послеоперационных осложнений.

ЗАБОР ПОЧКИ ОТ ЖИВОГО ДОНОРА ОТКРЫТЫМ ДОСТУПОМ И ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИМ ДОСТУПОМ

Цель проведения вмещательства [1,2]:
Показания и противопоказания к вмешательству:
Показания к вмешательству:
· перекрёстная проба на совместимость «Кросс–матч» – отрицательная;
· адекватная функция обеих почек донора;
· показатели креатинина, мочевины, калия, натрия в крови в пределах нормы;
· показатели анализов мочи в пределах нормы;
· адекватный диурез;
· отсутствие аномалии развития и патологических изменений почек;
· отсутствие тяжелой сопутствующей патологии со стороны органов и систем.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· возраст менее 18 и более 80 лет;
· отклонения в психике (определяются психиатром);
· тромбозы и тромбэмболии в анамнезе;
· злоупотребление алкоголем или лекарственными средствами;
· беременность;
· выраженная патология со стороны каких-либо внутренних органов;
· злокачественные новообразования;
· стойкая артериальная гипертензия, не корригируемая гипотензивной монотерапией, при уровне артериального давления выше 150/100 мм. рт. ст;
· нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность, аритмии, патологии клапанов сердца;
· индекс массы тела более 35 кг/м 2 ;
· выраженная дислипидемия;
· снижение функции почек (клиренс креатинина ниже 80 мл/мин);
· персистирующая протеинурия (экскреция белка более 300 мг в сутки);
· диабет (если при двукратном определении уровень глюкозы крови натощак более 7 ммоль/л);
· наличие HIV антител (антитела к вирусу иммунодефицита человека);
· положительные антитела к СМV IgМ (цитомегаловирусу), сочетающиеся с полученной положительной РСR;
· положительные антитела к НСV-гепатиту, если реципиент НСV-негативен. Если реципиент НСV-положителен, донорство возможно только при отрицательной РСR НСV у донора;
· положительный HbsAg (поверхностные антигены к гепатиту В);
· активный туберкулез (латентный туберкулез может быть излечен; если необходима срочная трансплантация, то она возможна при условии дальнейшего лечения реципиента);
· активный сифилис (при излечении и стойкой ремиссии донорство возможно);
· положительная перекрестная проба на совместимость «кросс-матч;
· пиурия.

Оперативное вмешательство:
· забор почки от живого донора.

Техника нефрэктомии у живого донора
Способы нефрэктомии у живого донора

Операционные доступы:
1) Открытый: боковой – забрюшинный.
Передний: забрюшинный – чрезбрюшинный
Преимущества:
· длительный международный опыт по обеспечению безопасности метода;
· ретроперитонеальный доступ уменьшает частоту абдоминальных осложнений;
· короткое время оперативного вмешательства;
· минимальное время первичной тепловой ишемии;
· превосходная ранняя функция трансплантата.
Недостатки:
· послеоперационная боль;
· послеоперационное восстановление трудоспособности в течение 6-8 недель;
· недостаточный косметический эффект, риск возникновения вентральной грыжи и спаечной непроходимости в послеоперационном периоде.
Комбинированный
· забрюшинный;
· чрезбрюшинный.
2) Лапароскопический:
· С ассистенцией рукой:
— забрюшинный;
— чрезбрюшинный.
· Без ассистенции рукой:
— забрюшинный;
— чрезбрюшинный.

Индикаторы эффективности лечения:
1) при заборе почки от живого донора:
· анатомическая целостность изъятой почки;
· функциональная работоспособность пересаженной почки.
2) при обследовании живого донора почки:
· отсутствие сопутствующей патологии органов и систем;
· нормальная анатомическая целостность почек;
· удовлетворительная функция почек.

Индикаторы эффективности лечения:
· снижение уровня азотистых шлаков (креатинин, мочевина) в крови;
· адекватный диурез;
· отсутствие послеоперационных осложнений.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Куттымуратов Гани Муратович – M.D. (PhD), главный специалист – трансплантолог АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» Корпоративного фонда «University Medical Center».
2) Рысмаханов Мылтыкбай – заведующий отделением плановой хирургии, ГКП «Актюбинский медицинский центр».
3) Ибрагимов Равиль Пашаевич – врач уролог, врач трансплантолог, заведующий отделением трансплантации почек, урологии и экстракорпоральной детоксикации, АО » ННЦХ » им. А.Н. Сызганова.
4) Турганбекова Аида Аскаровна – заведующая отделением иммунологического типирования тканей, РГП на ПХВ «Научно-производственный центр трансфузиологии».
5) Каюпов Болатбек Амангельдиевич – доктор медицинских наук, врач-трансплантолог отделения трансплантации органов и тканей, «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней», г. Алматы.
6) Юхневич Екатерина Александровна – клинический фармаколог, и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют

Список рецензентов:
1) Жариков Серикбай Нагашыбаевич – доктор медицинских наук, профессор, «Республиканский координационный центр по трансплантации», Заместитель директора учреждения.

Источник