красное пятнышко на ногте что это
Почему появляются пятна на ногтях?
Содержание
Здоровые ногти на вид розового цвета, с ровной, гладкой поверхностью, легким естественным блеском. Если они выглядят не так, это говорит о неполадках внутри организма или непосредственно с ногтями.
Изменение цвета пластины в медицине называют дисхромией. Цвет искажается по всей пластине или на отдельных участках. Чаще встречается дисхромия ногтей в виде пятен белого, красного, желтого, синего, коричневого или черного цвета. Причины их появления – это болезни печени, почек или сердца, влияние внешних факторов, инфекции, ухудшение питания ногтевого аппарата. Рассмотрим их подробнее в зависимости от цвета.
Белые
Белые пятна или лейконихия – самый распространенный вариант дисхромии, обычно не опасны для здоровья и расцениваются как временный косметический дефект. Хотя бы раз в жизни у взрослых, у детей были пятна белого цвета на ногтях.
Почему они образуются? По сути, это пузырьки воздуха, попавшие между ложем и ногтевой пластиной. В месте пузырька ноготь отступает от пронизанной сосудами кожи, и на розовом фоне появляется белое пятно.
Лейконихия бывает в виде точек, поперечных полос или широких пятен.
Установить точную причину, почему появляются пятна белого цвета на ногтях пальцев рук или ног, выходит не всегда. Для этого лучше обратиться к специалистам.
Если пятно есть только на одном пальце, то, скорее всего, причина в травме. По мере отрастания пластины оно переместится к свободному краю и уйдет вместе со срезанной ее частью.
Если пятен много, нужно идти к врачу, потому что дело в системных нарушениях. При отравлении или приеме лекарств лейконихия выглядит как длинные светлые поперечные полосы. При онихомикозе границы пятен нечеткие.
Врач осмотрит пальцы, назначит дополнительные анализы. При системном нарушении лечат основную болезнь. Если к лейконихии привели побочные эффекты медпрепапатов, врач посоветует альтернативу. При онихомикозе зачищают зону поражения, а затем ежедневно наносят фунгицидные мази или кремы. При дефиците нутриентов назначают витаминно-минеральные комплексы.
Красные
Красные пятна – один из симптомов болезней или результат вредного влияния внешних факторов.
Если не было травм, чтобы выяснить, почему красные пятна на ногтях, лучше пойти к врачу.
При инфекционном эндокардите или псориазе необходимо комплексное лечение. Для подтверждения инфекционного эндокардита делают анализ крови, ЭКГ рентген грудной клетки. Для подтверждения псориаза врач назначит анализ крови, внимательно осмотрит образования на коже и состояние ногтей. При необходимости возьмет соскоб для анализа.
На ногтях ног красные пятна связаны с тяжелой формой гипертонии, болезней легких, отравления угарным газом.
Черные
Черные пятна выглядят очень непривлекательно. Они бывают ярко-черными или с ненасыщенным оттенком.
Кроме травм есть и другие причины, почему возникают черные пятна под ногтями ног или рук.
Причиной бывает генетический фактор. Если у ближайших родственников заметны черные полоски на ногтях, то иногда этот дефект передается по наследству.
Если дело не в травмах, пятна нельзя оставлять без внимания или заниматься самолечением. Это серьезный повод насторожиться и пойти к врачу.
Кроме перечисленных причин они могут быть признаком меланомы – разновидности рака кожи. Особенно если возникают одновременно с высыпаниями на кожных покровах, множественными родинками или папилломами.
Желтые
Желтые пятна на ногтях рук или ног возникают на одном пальце или сразу на нескольких. Иногда желтеет вся пластина целиком.
Причины, почему появляются желтые пятна на ногтях, бывают безобидными или опасными для здоровья. К безобидным, например, относится частое использование декоративных лаков ярких насыщенных цветов – красного, оранжевого, желтого.
Ногти желтеют при нарушении техники безопасности при работе с агрессивными химическими веществами, красками, отбеливателями, растворителями. От постоянного ношения гель-лака и нарощенных акриловых покрытий. Искусственные покрытия нарушают доступ воздуха, а еще содержат вредные вещества, которые при долгом контакте с пластиной, вызывают ряд изменений.
Желтые пятна на ногтях рук со временем появляются у курильщиков. Почему? Дело в том, что никотин и другие вредные вещества табачного дыма впитываются в структуру пластины. Обычно страдают ногти на указательном и среднем пальцах той руки, которой человек держит сигарету.
Еще одна причина желтых пятен – физиологические возрастные изменения, связанные со старением организма, нарушением кровообращения и питания в тканях ногтевого аппарата.
Что делать, если на ногтях появились желтые пятна? Для маскировки есть специальные средства и отбеливающие составы. Но прежде чем их использовать, советуем пойти к врачу.
Синие
Синие пятна, как и черные, чаще всего появляются из-за травм. Даже незначительные травмы, на которые сразу не обратили внимания или быстро забыли о них, провоцируют посинение пластины.
Еще причины, почему образуются синие пятна на ногтях, связаны с болезнями сердца, сосудов, легких, когда кровь плохо насыщается кислородом или нарушено кровообращение в конечностях.
Дефицит железа и витамина B12 провоцирует посинение ногтей из-за развития железодефицитной анемии.
Самая опасная причина образования синих пятен – гломусная опухоль ногтевой фаланги, которая выглядит как кровоподтек или синяк темно-синего цвета. Это серьезное поражение, которое требует хирургического вмешательства.
Коричневые
Почему появляются коричневые пятна на ногтях?
К пятнам на ногтях того или иного цвета приводят разные факторы. Грамотно разобраться в этой проблеме самому невозможно. Надо посоветоваться с врачом, сдать дополнительные анализы, пройти обследования, чтобы понять, почему на ногтях появились темные или светлые пятна. Для здоровья ногтей и всего организма важно устранить причину появления пятен, а не маскировать их цветными лаками. А для профилактики необходим правильный уход, полноценное питание и защита от вредных внешних влияний.
Негрибковые болезни ногтей
Симптомы болезней ногтей
Видимые проявления при болезнях ногтей затрагивают либо ногтевую пластинку (собственно ноготь), либо окружающие его образования — ногтевые валики. При обследовании следует обращать внимание на цвет и прозрачность, толщину пластинки, характер ее поверхности, прочность и целостность (длина, форма свободного края, наличие трещин, связь с окружающими структурами).
Изменения цвета (дисхромии)
Нормальный ноготь имеет розовый цвет из-за прозрачности ногтевой пластинки и обильного кровоснабжения ногтевого ложа.
Лейконихия (когда ноготь становится белым)
Различают несколько видов лейконихии:
истинная лейконихия
Вызвана нарушенным образованием кератиноцитов в матриксе, вследствие чего ногтевая пластинка состоит из сохранивших ядра или неправильно расположенных клеток и поэтому непрозрачна. Может быть врожденной, возникает при тяжелых системных заболеваниях, но чаще ее вызывают травмы ногтя. В последнем случае белым, как правило, становится не весь ноготь, а его небольшие участки в виде пятен или полос.
ложная лейконихия
Вызвана не изменениями матрикса, а событиями, происходящими в ногтевой пластинке или под ней. Чаще всего это вызвано онихолизисом — отделением пластинки от ложа ногтя. Между пластинкой и ложем собираются воздух и роговые массы, поэтому через пластинку уже не просвечивает богатое сосудами ложе. Пораженный участок ногтя приобретает белый или желтоватый цвет. Очень часто кажущаяся лейконихия и онихолизис наблюдаются при онихомикозе, они называются pseudoleukonychia mycotica.
псевдолейконихия
Возникает при поверхностной белой форме онихомикоза. Вызванная внедрением гриба в поверхностные части ногтевой пластинки.
Желтый цвет
Желтый цвет могут с течением времени приобретать части ногтя, пораженные грибковой инфекцией, в том числе при онихолизисе (например, при кандидозе ногтей). Весь ноготь редко становится желтым, это бывает вызвано действием какого-нибудь лекарственного препарата и встречается при синдроме желтых ногтей.
Черные ногти
Зеленоватый или бурый цвет
Такой цвет ногти чаще приобретают при инфекциях, в частности при кандидозе ногтей, плесневых онихомикозах и инфицировании бактериями Pseudomonas.
Толщина пластинки
Зависит от состояния образующего ее матрикса. Средняя толщина пластинки на руках составляет 0,5 мм, на ногах — 1 мм.
Гапалонихия — уменьшение толщины пластинки, ее размягчение
Всегда вызваны дистрофией матрикса. Это происходит при тяжелых системных заболеваниях, глубокой дистрофии. Истончение пластинки часто сочетается с бороздами и трещинами на ее поверхности.
Койлонихия- уменьшении толщины пластинки
Связывают с уменьшением объема или уплощением дистальной части матрикса, ноготь выглядит вогнутым, в виде чайной ложки. Встречается при системных заболеваниях: недостаточности кровообращения, болезнях крови, особенно при железодефицитной анемии. Койлонихия встречается и при онихомикозах. В этих случаях объем и форма матрикса изменяются, потому что на него давит разросшееся, гиперкератотическое ногтевое ложе.
Применимы к истинному утолщению ногтя, т.е. самой ногтевой пластинки, что вызывается гипертрофией матрикса. Врожденная пахионихия наблюдается при синдроме Ядассона-Левандовского.
Онихогрифоз — утолщение, изменение цвета ногтевой пластинки, загнутой в виде клюва
Причинами онихогрифоза считают травмы ногтя, ношение тесной обуви, плоскостопие и hallux valgus, а также нарушенную трофику ногтя. Грибковые инфекции тоже могут вызывать онихогрифоз, но гораздо чаще инфицирование бывает вторичным.
Подногтевой гиперкератоз
Наиболее частой причиной гиперкератоза служит онихомикоз, особенно вызванный Т. rubrum, но бывают и другие причины, связанные с хроническим воспалением: псориаз, хроническая экзема, красный волосяной лишай. Реже гиперкератоз встречается при бородавках ногтевого ложа, красном плоском лишае.
Поверхность ногтевой пластинки
В норме гладкая, здоровые ногти выпуклые, матовые или слегка блестящие. К изменениям поверхности относят ямки, борозды, гребни.
Ямки
Отражают повреждение небольших участков проксимального матрикса. Встречаются при псориазе. Ямки можно наблюдать при очаговой алопеции, экземе или мелких травмах ногтя.
Продольные борозды и гребешки
Отражают повреждение одного или нескольких участков дистального матрикса. Различают несколько видов:
Неглубокие продольные борозды
Встречаются у пожилых людей и могут быть проявлением красного плоского лишая, ревматоидного артрита, расстройств периферического кровообращения.
Множественные продольные борозды
Если видны на всех ногтях, это называют дистрофией двадцати ногтей. Такой синдром чаще всего наблюдают при очаговой алопеции.
Глубокие продольные борозды
Иногда с расщеплением пластинки, начинающимся у свободного края, называют онихорексисом.
Широкий продольный гребешок
Это состояние встречается при красном плоском лишае, псориазе, экземе, очаговой алопеции, болезни Дарье. Вызывается подногтевой опухолью, кистой или бородавкой при давлении на пластинку. Широкая продольная борозда посредине ногтя, обычно на большом пальце кисти, называется синдромом срединной каналиформной дистрофии. Это состояние бывает врожденным или приобретенным, в качестве причины предполагают постоянную травматизацию ногтя.
Поперечные борозды (линии Бо)
Одновременное повреждение всего матрикса. Иногда возникают после тяжелых заболеваний, например после инфекций. Борозды начинаются в области полулуния и со временем смещаются к свободному краю. Линии Бо свидетельствуют о временной дистрофии всего матрикса. Поперечные борозды появляются при травмах ногтя, встречаются при болезни Рейно и синдроме запястного канала, хронической экземе. Поперечные борозды могут указывать на паронихию, например, при кандидозе ногтей.
Прочность и целостность ногтя
Оцениваются по форме ногтевой пластинки (по ее правильным очертаниям, ровным краям и гладкой поверхности), по связи пластинки с ногтевым ложем, боковыми и проксимальным валиками, по устойчивости пластинки к повреждениям.
Онихолизис — отделение пластинки от ногтевого ложа
Частой причиной служат травмы ногтя, иногда вызывается маникюром или лаком для ногтей. Может быть вызван системными заболеваниями: тяжелой недостаточностью кровообращения, железодефицитной анемией, болезнями эндокринной системы, иногда он развивается во время беременности. Выделяют фотоонихолизис.
При псориазе характерна красно-розовая, со временем становящаяся желтой полоска между белым отслоившимся участком пластинки и розовой сохранной частью ногтя. Кроме того, при псориазе встречается онихолизис в виде масляного пятна, видимого под пластинкой.
При грибковых инфекциях: для дерматофитной инфекции Т. rubrum характерен онихолизис, начинающийся у свободного и латерального краев пластинки; при кандидозе ногтей, поражающем ногти на руках, наблюдают онихолизис, начинающийся в области полулуния. Полоска онихолизиса располагается по боковому краю ногтя.
Онихомадезис — отпадение всей ногтевой пластинки
Встречается при буллезных дерматозах, как осложнение рентгенотерапии, при некоторых тяжелых системных заболеваниях, но чаще при травмах ногтя. Иногда онихомадезис является конечной стадией онихолизиса, захватывающего всю пластинку.
Птеригиум — разрастание эпонихия и его переход на ногтевое ложе
Обычный(дорсальный) птеригиум
Встречается при красном плоском лишае, изредка при недостаточности периферического кровообращения.
Вентральный птеригиум (pterygium inversum)
Состояние встречается при системной склеродермии и других коллагенозах.
Онихошизия (onychoschizia lamellind) — расщепление пластинки на слои, параллельные ее поверхности, у свободного края ногтя.
Обычно наблюдается у женщин, чьи руки подолгу находятся в воде, и иногда у больных экземой.
Ломкость ногтевой пластинки
Встречается чаще у женщин. Ногти становятся ломкими при использовании разных косметических лаков, но чаще при постоянном контакте с горячей водой и бытовыми химикатами: стиральными порошками, растворителями.
Изменения ногтевых валиков
Паронихией называют воспаление проксимального ногтевого валика
Острая паронихия вызывается, как правило, стафилококками или стрептококками и проходит при удалении гноя. Для острой характерны выраженное воспаление, яркая гиперемия и блеск валика, болезненность, иногда выделение экссудата из-под валика.
Хроническую паронихию вызывают Candida albicans и бактерии, обычно Staphylococcus aureus и Pseudomonas pyocyanae, встречаются смешанные инфекции. Для хронической паронихии характерно волнообразное течение без болей и выраженного воспаления. Важным признаком является отсутствие кутикулы в связи с ее отделением от ногтевой пластинки. Среди неинфекционных причин хронической паронихии следует отметить экзему, псориаз, а также системные васкулиты.
Стоимость лечения
* Cтоимость указана в комплексной процедуре
*** Окончательная стоимость процедуры будет определена только после консультации со специалистами нашей клиники.
Клиника, диагностика и терапия меланонихии
В практике врача-дерматолога часто трудно поставить правильный диагноз при темной, черно-коричневой пигментации ногтей (меланонихия; рис.1) [1–4]. Первым и самым важным этапом дифференциальной диагностики является исключение (или подтверждение) меланомы ногтевого аппарата. В двух третях случаев меланома начинает проявляться коричнево-черной, обычно продольной пигментацией ногтя. Но чаще причиной меланонихии являются все же доброкачественные процессы, например, активизация или гиперплазия меланоцитов ногтевой матрицы или активность бактерий, вырабатывающих меланин. Также возможны такие причины, как экзогенные пигменты, геморрагии, а также бактерии или грибки, вырабатывающие хромогены. В данном обзоре рассмотрены различные причины меланонихии и сформулированы критерии, помогающие на раннем этапе обнаружить меланому ногтевой матрицы.
Изменения окраски ногтя под влиянием меланина («меланонихия»)
Ногтевая пластина формируется ногтевой матрицей — специализированным герминативным эпителием, который находится под проксимальной ногтевой бороздой и кутикулой [3]. Проксимальная матрица образует верхнюю (дорсальную) часть ногтевой пластины, дистальная матрица — нижнюю (вентральную) часть (рис. 2). Находящийся в ногтевой пластине меланин обычно вырабатывается меланоцитами ногтевой матрицы. В нормальных физиологических условиях он находится не только в области базального слоя, но и в нижних 2-4 слоях герминативного эпителия. Активные меланоциты переносят богатые меланином меланосомы через дендриты к дифференцирующимся онихоцитам ногтевой матрицы. При этом меланоциты дистальной матрицы более активны и многочисленны, чем меланоциты проксимальной матрицы. Возможно, именно поэтому большинство продольных меланонихий берет начало из дистальной матрицы. С этим связано то преимущество, что биопсия в области дистальной матрицы реже приводит к деформации ногтя. Кроме того, по анатомическим особенностям можно относительно просто определить источник образования пигмента путем исследования сечения ногтевой пластины (рис. 3, a). Пигмент внутри дорсальной половины ногтевой пластины указывает на проксимальный источник, а в вентральной половине — на дистальное происхождение. Еще более информативным является микроскопическое исследование кусочка ногтя, взятого со свободного конца ногтевой пластины и окрашенного по Фонтану — Массону (рис. 3, б).
Визуальное исследование свободной ногтево пластины в дистальной части позволяет определить, откуда началось отложение меланина
В патогененетическом плане различают 3 большие категории меланонихии:
При этом категории а и b клинически проявляются как продольная меланонихия, а с — больше как диффузная пигментация ногтя.
Активизация меланоцитов
Имеется в виду усиленная меланиновая пигментация эпителия ногтевой матрицы и/или ногтевой пластины без увеличения количества меланоцитов. Меланогенез в меланоцитах матрицы соответствует типу кожи. Меланоциты ногтевой матрицы у людей европеоидной расы обычно неактивны. Нарушение расщепления меланина кератиноцитами матрицы клинически проявляется в виде продольной коричнево-черной пигментационной полоски, реже — как полная или поперечная меланонихия. В противоположность меланиновая пигментация матрицы проявляется в виде серой или коричнево-черной точки. В нормальных физиологических условиях продольная меланонихия присутствует у 77% афроамериканцев старше 20 лет и почти у 100% после 50 лет. В первую очередь это явление возникает на пальцах рук, особенно подверженных повышенным механическим нагрузкам (большом, указательном и среднем). Причиной более чем 2/3 случаев единичных продольных меланонихий у взрослых является механизм активизации меланоцитов. Кроме физиологических факторов тому может быть множество иных причин: локальные травмы, воспалительные и неопластические дерматозы, системные заболевания и прием некоторых лекарств. Обзор приводится в табл. 1 и 2.
Гиперплазия меланоцитов
Под гиперплазией мелaноцитов имеетсяввидуувеличениеихчиславобласти матрицы. Из доброкачественных изменений различают лентигины (без гнезд активированных меланоцитов) и невусы (наличие хотя бы 1 гнезда). Лентигины чаще возникают у взрослых, а невусы — у детей. Локализация — преимущественно на ногтях пальцев рук, в особенности на ногте большого пальца. Могут быть врожденными или приобретенными, чаще встречаются пограничные типы.
По анамнезу и клинической картине злокачественную гиперплазию меланоцитов в форме подногтевой меланомы (ПМ) трудно дифференцировать от других форм продольной меланонихии. Схожесть в том, что локализуется поражение преимущественно в области большого и указательного пальца руки или большого пальца ноги в виде продольной коричневой полоски на ногте (хотя четвертая часть всех СМ бессимптомные) и заболеваемость выше у людей с темным типом кожи. Так, 1–3% таких меланом отмечаются у людей европеоидной расы, 15–20% — у афроамериканцев, 16% — у мексиканцев, 10–30% — у японцев и 17% — у китайцев. Возраст первого проявления очень сильно варьирует (20-90 лет), но в среднем приходится на 60-70 лет [1].
Инфицирование возбудителями, вырабатывающими меланин
Вызванная грибками меланонихия является относительно редкой патологией ногтей, при которой коричнево-черная пигментация ногтя обусловлена продуктами обмена веществ грибков и/или активизацией ими меланоцитов пациента ([8], рис.4). Известно, что меланин является патогенетическим фактором грибков. Он может образовываться за счет полипетидных путей синтеза (ПКПС; как например, у видов Aspergillus) или через допахром (как у Cryptococcus neoformans). В частности, отложение меланина в стенках клеток является защитным механизмом грибков от реактивных аэробных микроорганизмов, фагоцитоза и факторов окружающей среды, например, температуры и УФ-излучения [9].
Обнаружение микозных возбудителей не исключает одновременного наличия подногтевой меланомы
Количество известных потенциальных возбудителей постоянно увеличивается. Это грибки семейства Dematiaceen (табл. 3), окрашенные меланином в черный цвет, которые растут в форме гиф или дрожжевых грибов и могут вызывать феогифомикозы («инфекции черного эпителия»). Также следует указать небольшое число видов (n=8, табл. 4) грибков, которые вырабатывают меланин не постоянно, а лишь при определенных условиях («гиалогифомицеты»). При этом, если раньше феогифомикозы (например, хромобластомикоз) наблюдались в основном в тропических и субтропических регионах, которые являлись природным ареалом обитания этих возбудителей, то сейчас в результате туризма и миграции они распространились по всему миру. Из этой группы самым частым возбудителем меланонихии является Scytalidium dimidiatum (раньше назывались Hendersonula toruloidea; рис.5, 6), за ними следуют подвиды Alternaria и Exophiala [8]. Из не-dematiaceen видов наиболее частыми и значительными возбудителями являются Trychophyton (T) rubrum, особенно разновидности, которые вырабатывают диффундирующий в агар коричневый пигмент [T. rubrum разн. nigricans (olexa), Фрагнер, 1966] ([12], рис.7). К последней группе относится Aspergillus niger (пигмент аспергиллин) и некоторые подвиды Candida (С), в частности C. аlbicans. Если dematiaceen вызывают диффузную коричнево-черную пигментацию ногтя, то T. rubrum разн. nigricans приводят к продольной меланонихии, вследствие диффузии пигмента в ногтевое ложе или ногтевую пластинку (рис. 8). Образующаяся в результате полосообразная пигментация дистально обычно шире, чем проксимально (дистальный подногтевой онихомикоз — ДСО, [8]). Инфицирование Candidas сопровождается проксимальным подногтевым онихомикозом, причем пигментация ногтя лишь частично обусловлена самим возбудителем, а в первую очередь — воспалительной активизацией меланоцитов ногтевого ложа [11]. По аналогии с белым поверхностным онихомикозом (БПО, Leuconychia trichophytica) под черным поверхностным онихомикозом подразумевают пропитывание ногтя пигментированными конидиями, как это происходит, в частности, при инфицировании Aspergillus niger [8]. Диагностику облегчает изучение нативного препарата (морфологических признаков), культивирование (используют среды без циклогексимида) и гистологическое исследование. В литературе также описывалось исследование меланина с помощью окрашивания по Фонтану — Массону [3].
Выявление возбудителя микоза (пигментированного) не исключает сопутствующего заболевания, в частности одновременного наличия подногтевой меланомы [13].
Другие пигменты и хромогены, вызывающие меланонихию
Экзогенные пигменты в ногтевой пластине и ногтевом ложе практически не образуют пигментации в виде продольных полос.
Геморрагия
Геморрагия в ногтевом ложе является частой причиной коричневой окраски ногтей. Может проявляться диффузно или маленькими полосочками на поверхностном профиле ногтевого ложа («щепковидные» кровоизлияния). Обычно обнаруживаются макротравмы, хотя в области ног частой причиной являются хронические микротравмы, которые человек может не замечать (например, у спортсменов–бегунов от ношения неподходящей обуви и т. д.). Обычно гематомы не достигают свободного края ногтя (рис. 9). Изолированные пигментации уходят по мере роста ногтя. Также продольные полоски могут образовываться, если постоянное трение вызывает пролиферацию поверхностных капилляров в ногтевом ложе. В этом случае может происходить постепенное просачивание крови в растущий ноготь. Диагностике может помочь дерматоскопия [14].
Обнаружение крови в ногте не исключает злокачественности, т. к. прогрессирующие опухоли могут кровоточить и сопровождаться изъязвлениями
В сомнительных ситуациях полезной может оказаться панч-биопсия ногтевой пластины (предварительно ногтевую пластину размягчают погружением на 10 минут в теплую ванночку; рис. 10, 11) и выявление коагулированной крови с помощью реакции псевдопероксидазы (гемокульт-тест). Кровоизлияние также можно обнаружить и гистопатологическим исследованием. Из-за отсутствия обменного разложения макрофагами окраска берлинской лазурью отрицательная (рис.12).
Бактерии
Серо-черный пигмент часто могут создавать грамотрицательные бактерии, в частности, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella и Proteus. Пигментация обычно начинается с латеральной или проксимальной борозды ногтя и далее распространяется на центральные его части. Отграничение нечеткое, пигментация небольшой интенсивности (рис.13). Зеленовато-синяя пигментация указывает на инфицирование Pseudomonas aeruginosa («зеленая дисхромазия ногтя», рис.14), а образующийся пиоцианин может давать зеленовато-синюю флуоресценцию в ярком свете. Бактериальная меланонихия часто возникает у людей, работающих в условиях повышенной влажности. Возбудитель может представлять опасность для лиц с угнетенным иммунитетом. Возможна идентификация при помощи посева, гистопатологическое исследование обычно обнаруживает бактерии на поверхности или в верхних слоях ногтя. Для лечения рекомендуются местные антисептики, например, хлоргексидин или полигексанид, при необходимости — системные антибиотики. При инфицировании Pseudomonas aeruginosa хороший эффект дают ванночки с разбавленным уксусом.
Другие экзогенные пигменты
Изменения цвета ногтей, вызванные экзогенными пигментами, например, грязью, табаком или марганцовокислым калием, обычно находятся на поверхности ногтей и при их отрастании продвигаются вдоль проксимальной борозды (не изгиба лунки). Эти изменения можно соскоблить, и удаленная ткань регенерируется по мере роста ногтей. Если пигментация вызвана марганцовокислым калием, двуокись марганца можно обесцветить нанесением 5–10% раствора аскорбиновой кислоты (рис.15).
Клиническая оценка меланонихии и указания по диагностике подногтевой меланомы
При оценке меланонихии может помочь изучение расширенного анамнеза или опрос, особенно с учетом приведенных в табл. 2 данных. Необходимо определить начало и прогрессирование меланонихии, возможные пусковые факторы, а также: профессию, хобби, экспозицию топическими веществами, травмы в области фаланг, медицинский анамнез, медикаментозный анамнез, семейный анамнез.
Клинические исследования
При клиническом обследовании выполняется полный осмотр всех 20 ногтей, кожи и слизистых оболочек.
При этом нужно получить ответы на следующие вопросы:
Если продольная полоса проксимально шире, чем дистально, то это указывает на пролиферативный процесс в матрице
При оценке меланонихии перечисленные ниже факторы указывают на повышенный риск наличия подногтевой меланомы:
Также укажем ограничения клинической оценки продольной меланонихии (ПМ):
Ни ширина полоски, ни глубина окраски продольной меланонихии не позволяют с уверенностью исключить меланому
Другие клинические признаки
Признак Хатчинсона
Распространение пигментации от матрицы в перионихий может рассматриваться как вспомогательный, но не как патогномический признак подногтевой меланомы. Отсутствие признака Хатчинсона не исключает меланому.
Признак Хатчинсона является указанием на прогрессирующий процесс
Интенсивно пигментированная продольная полоска может ошибочно восприниматься как пигментация расположенной над ней кутикулы и проксимальной ногтевой борозды (псевдопризнак Хатчинсона), т. к. обе структуры относительно прозрачны (см. рис. 1).
В этом случае может помочь тщательное, при необходимости дерматоскопическое, исследование. Рассмотрим другие имитирующие симптомы:
Алгоритм идентификации меланомы ногтей
Составленный Левитом и соавт. [15]алгоритм после соответствующей доработки с учетом особенностей меланомы ногтей может применяться при диагностике темных ногтей. Вот этот алгоритм:
А = возраст (Age): пожилой возраст (50–70 лет);
B = пигментная полоса (рigmented Band): полосообразная пигментация как наиболее частая форма проявления (коричнево-черная, шириной 3 мм, нечеткие, неправильные границы); C = изменение (Change): недавнее быстрое изменение ширины и/или морфологии ногтевой пластины;
D = поражение одного пальца (single Digit involvement): чаще всего большой палец руки, за ним по частоте следуют большой палец ноги и далее — указательный палец руки;
E = расширение (Extension): распространение пигмента в перионихий (признак Хатчинсона);
F = семейный анамнез (Family history) (меланома, синдром диспластического невуса).
Другие диагностические мероприятия
Дерматоскопия
Здесь следует сослаться на статью Хэнссле и соавт. [14]. В общем, при меланоме ногтевого органа обычно обнаруживаются следующие дерматоскопические признаки: коричневый цвет основания, несимметричные продольные линии (по цвету, расстоянию, толщине, параллельности), а также участки красноватой, коричневатой или от серой до черной окраски с различными дифференциальными структурами (асимметрия с черными точками и комками, неспецифические сосуды) [13].
Биопсия
В литературе показания к биопсии трактуются по-разному. Все авторы единодушны в необходимости биопсии ногтевой матрицы при невозможности определить причину продольной меланонихии другими способами. Ханеке и Баран [4] считают, что биопсия показана во всех случаях приобретенной продольной меланонихии у взрослых. С одной стороны, при биопсии необходимо получить достаточное количество репрезентативной ткани, а с другой — свести к минимуму риск послеоперационной дистрофии ногтя. В любом случае пациента обязательно информируют о сопутствующих рисках. Если возможно, повреждение нужно удалить полностью. Для этого разработаны различные техники. Окончательное решение определяется рядом критериев:
Обзор алгоритма Йеллинека ([16], рис.16).
Практические рекомендации
Опубликовано:
Hautarzt 2014 65:282-290
DOI:10.1007/s00105-013-2702-2
Публикация Online: 11 апреля 2014
© Издательство Шпрингер, Берлин, Хайдельберг 2014 (Публикуется с разрешения автора и издателя)