кортикостероиды что это такое минусы
Риски, сопряженные с приемом короткого курса кортикостероидов
Актуальность
Кортикостероиды являются мощными противовоспалительными препаратами, которые широко применяются на протяжении 70 лет (впервые применили в 1949 году для лечения ревматоидного артрита).
В клинических рекомендациях говорится о необходимости использования коротких курсов кортикостероидов, так как у пациентов, находящихся на длительной терапии, повышается риск инфекций, венозной тромбоэмболии, аваскулярного некроза, сахарного диабета, гипертонии, остеопороза. Помимо этого, побочные эффекты на фоне длительного приема препаратов являются одной из частых причин госпитализаций.
Риск осложнений, возникающих при приеме коротких курсов кортикостероидов, не так хорошо изучен, хотя препараты часто назначаются лицам с мышечно-скелетными симптомами, аллергическими реакциями.
Целью настоящего исследования было оценить частоту назначения оральных кортикостероидов на короткий период и нежелательные явления, ассоциированные с их приемом (сепсис, переломы, венозная тромбоэмболия).
Дизайн исследования
Выполнено ретроспективное когортное исследование с включением лиц в возрасте 18-64 лет (2012-2014 гг., США). Были использованы данные частных страховых компаний.
Курс кортикотерапии расценивался как короткий, если его продолжительность не превышала 30 дней.
Оценивалась частота побочных эффектов в течение 30 дней и 31-90 дней после начала приема препаратов.
Результаты
Глюкокортикоиды: мифы и правда
Одни их боятся, другие не представляют себе жизни без них. Все это о глюкокортикостероидах. Глюкокортикостероиды (ГКС) — это стероидные гормоны, которые вырабатываются в коре надпочечников.
Контролирует выработку и уровень этих гормонов система, в которую входят структуры головного мозга: гипоталамус, гипофиз и сами надпочечники. Главным является гипоталамус, он чувствителен к количеству гидрокортизона в плазме крови и стрессу. Если уровень гидрокортизона в крови низкий или случился стресс (напряжение, повреждение, вторжение инфекции) гипоталамус вырабатывает специальное вещество, которое активирует гипофиз. Гипофиз, в свою очередь, выделяет в кровь адренокортикотропный гормон. Он уже действует на надпочечники и стимулирует их на продукцию глюкокортикостероидных гормонов. Когда уровень этих веществ в крови поднимается до нужной концентрации, гипоталамус прекращает стимулировать эту цепочку. Также работу гипофиза и надпочечников могут стимулировать провоспалительные цитокины. Наличие большого количества ГКС угнетает их производство. Так в упрощенном виде происходит взаимодействие и регуляция синтеза глюкокортикостероидов в организме. Надпочечники активно вырабатывают гормоны утром с 6-8 часов, а вечером и ночью их активность минимальна.
На клеточном уровне глюкокортикостероиды попадают в клетку и повышают скорость производства белков с противовоспалительным действием. Эффект проявляется не сразу, а через несколько часов, так как на синтез этих веществ требуется время.
Действие в организме
Противовоспалительное
Гормоны коры надпочечников оказывают противовоспалительное действие, так как влияют на многие звенья этого процесса. Они угнетают синтез веществ способствующих развитию реакции воспаления и наоборот стимулируют образование противовоспалительных элементов. Уменьшают капиллярную проницаемость, что снижает образование отека. Снижают образование рубцовой ткани в зоне воспаления. Уменьшают выраженность немедленных аллергических реакций.
Действие ГКС настолько широкое, что может использоваться при любом типе воспаления. Например, при аллергиях, травмах, инфекциях. Да, это не уберет причину проблемы, но может сдержать симптомы, иногда разрушительные для организма.
Подавление иммунитета
Четко определить черту, когда противовоспалительное действие перейдет в подавление иммунитета нельзя. Вмешательство в иммунные механизмы приводит к разрегулированности иммунитета. Какие-то процессы угнетаются, другие и вовсе блокируются. Это оказывается полезным при аутоиммунных заболеваниях, трансплантации органов и тканей.
Обмен веществ
Глюкокортикостероиды могут ускорять и замедлять образование ферментов, играющих роль в обмене веществ.
Углеводный обмен. Способствуют откладыванию гликогена в печени. Ткани становятся менее чувствительны к глюкозе отчего повышается уровень сахара в крови. Тормозится действие инсулина.
Белковый обмен. Усиливают распад белка и снижают его продукцию. Это преобладает в коже, костях, мышцах. Проявиться это может похудением, мышечной слабостью, истончением кожи, стриями, кровоизлияниями. Снижение синтеза белка становится одной из причин замедления регенеративных процессов. У детей замедляется рост.
Водно-солевой обмен. В почках задержка ионов натрия вызывает постепенное увеличение объема циркулирующей крови и повышение артериального давления. Возникает дефицит калия.
В почках задержка ионов натрия вызывает постепенное увеличение объема циркулирующей крови и повышение артериального давления.
Кальций. ГКС снижают всасывание кальция из желудочно-кишечного тракта и повышают его выведение почками, что может вызвать гипокальциемию и гиперкальциурию. При длительном назначении ГКС нарушение обмена кальция вместе с распадом белкового компонента в костной ткани приводит к развитию остеопороза.
Кровь
Применение ГКС снижает в крови количество эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов. Содержание эритроцитов, ретикулоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов возрастает. Так действует даже однократное введение с достижением эффекта через 4-6 часов. Восстановление исходного состояния происходит через 24 ч. При продолжительном приеме изменения в крови могут оставаться до 1-4 недель.
Угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы
Так как прием ГКС угнетает производство собственных гормонов, может развиться недостаточность функции коры надпочечников. А проявится она при резкой отмене препарата. Риск возникает уже после 2 недель приема.
Противострессовое действие
Говоря про стрессовое воздействие, имеется в виду повреждение организма (травма, инфекция), которое может нарушить его баланс. ГКС повышают устойчивость организма к стрессу. В условиях тяжелого стресса уровень кортизола может увеличиться более чем в 10 раз. Это нужно, чтобы избыточная воспалительная реакция не привела к фатальным последствиям и была под контролем. Сами цитокины, которые вырабатываются при воспалении стимулируют выработку гормонов надпочечниками, которые ограничивают степень воспаления. Так множество связанных путей регуляции помогают организму поддерживать баланс и выживать в сложных условиях.
Действие на другие гормоны
Глюкокортикостероиды могут оказывать влияние на организм, усиливая действие других гормонов. Так воздействие малых доз ГКС способствует расщеплению жира, оказывает тонизирующее действие на сердечно-сосудистую систему. В результате происходит нормализация сосудистого тонуса, повышается сократимость миокарда и уменьшается проницаемость капилляров. Наоборот, нехватка естественных ГКС характеризуется низким сердечным выбросом, расширением артериол и слабой реакцией на адреналин.
Виды препаратов
На группы эту группу гормонов можно разделить по скорости выведения из организма:
Гормоны также отличаются по выраженности глюкокортикоидных и минералкортикоидных свойств и по силе воздействия на систему регуляции гипоталамус-гипофиз-надпочечники.
Применение
Глюкокортикостероиды применяются врачами только если это необходимо.
Эти лекарства используются в анестезиологической и реаниматологической практике. Внутривенное введение ГКС во время анестезии поддерживает показатели гемодинамики. При тяжелых нарушениях кровообращения препараты способствуют увеличению тканевой перфузии и венозного оттока, нормализацию периферического сопротивления и сердечного выброса, стабилизацию клеточных и лизосомальных мембран.
При тяжелых аллергических реакциях внутривенное введение адекватных доз ГКС оказывает терапевтический эффект, однако начало действия ГКС при этом отсрочено. Так, основные эффекты гидрокортизона развиваются только спустя 2-8 ч после его введения.
Глюкокортикостероиды оказывают выраженный эффект при надпочечниковой недостаточности, развившейся до и во время оперативных вмешательств. Для проведения заместительной терапии используют гидрокортизон, кортизон и преднизолон.
Введение длительно действующих ГКС практикуется для профилактики синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей, что снижает риск осложнений и смерти на 40-50%.
Формы препаратов
Выпускаются различные формы гормональных препаратов. Это сделано не только для удобства применения, но и позволяет получить нужный эффект. Таблетированные формы используются для лечения системных заболеваний, аллергий.
Мази ( Синафлан ), гели используются в дерматологии для лечения кожных заболеваний, аллергий.
Нежелательные эффекты
Нежелательные эффекты связаны с длительностью лечения и дозой. Чаще при длительном использовании более 2 недель и высоких дозах. При этом высокие дозы гормонов в течение 1-5 дней обычно не вызывают развития нежелательных явлений. Проведение заместительной терапии считается безопасным, так как используют очень низкие дозы ГКС.
Нежелательные эффекты:
1. На начальных этапах приема:
2. При сочетании приема ГКС и других препаратов, болезней:
3. Возможные при применении на длительный срок с большими дозами:
4. Поздние и развивающиеся постепенно (связанные с накоплением):
Резкое прекращение краткосрочной (в течение 7-10 дней) терапии ГКС не сопровождается развитием острой надпочечниковой недостаточности, хотя некоторое подавление синтеза кортизола все же происходит. Более длительная терапия ГКС (дольше 10-14 дней) требует постепенной отмены препаратов.
Прием синтетических препаратов с длительным сроком действия вызывают нежелательные эффекты. Резкое прекращение приема гормонов может привести к острой надпочечниковой недостаточности. Восстановление работы надпочечников может занять от нескольких месяцев до полутора лет.
Противопоказания
Глюкокортикостероиды не следует применять без рекомендации врача.
Абсолютных противопоказаний нет, если польза больше, чем риск. Особенно в условиях неотложных ситуаций и краткосрочного применения. При длительном лечении относительными противопоказаниями могут быть:
Без глюкокортикостероидов сегодня в медицине не обойтись. Так как действие их очень разнообразно, врач должен подобрать препарат, подходящий именно в вашем случае.
Кортикостероиды что это такое минусы
Кафедра оториноларингологии РМАПО, Москва
Риск возникновения побочных эффектов при применении интраназальных кортикостероидов
Журнал: Российская ринология. 2017;25(2): 47-50
Перич Б. Риск возникновения побочных эффектов при применении интраназальных кортикостероидов. Российская ринология. 2017;25(2):47-50.
Perich B. The risk of development of the adverse reactions to the application of intranasal corticosteroids. Russian Rhinology. 2017;25(2):47-50.
https://doi.org/10.17116/rosrino201725247-50
Кафедра оториноларингологии РМАПО, Москва
Интраназальные кортикостероиды широко применяются в клинической практике при лечении различных заболеваний носа и околоносовых пазух. Большинство публикаций посвящено описанию положительных эффектов при лечении топическими кортикостероидами. Цель — систематизировать релевантные публикации и проанализировать возможные риски применения интраназальных кортикостероидов. Терапевтический эффект и риск развития нежелательных явлений при использовании топических интраназальных кортикостероидов в значительной степени определяются частотой, длительностью применения, а также дозировкой препарата. Использование интраназальных кортикостероидов последнего поколения существенно минимизирует риск возникновения побочных эффектов, однако, несмотря на это, необходимо контролировать состояние пациента в процессе лечения.
Кафедра оториноларингологии РМАПО, Москва
Согласно современным клиническим рекомендациям [1], интраназальные кортикостероиды (ИКС) широко применяются в клинической практике при лечении воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух различной этиологии. В зависимости от характера патологического процесса длительность применения ИКС может варьировать в широких пределах — от 1—2 нед до нескольких месяцев и лет [1].
В ряде исследований сообщается о случаях возникновения нежелательных эффектов и осложнений на фоне применения ИКС, однако такие публикации часто посвящены описанию отдельных наблюдений и не позволяют сделать вывод о причинно-следственной зависимости между использованием данной группы препаратов и патологическими изменениями в полости носа. В связи с этим очевидна актуальность анализа результатов релевантных исследований, в которых рассматриваются побочные эффекты применения ИКС. В целом побочные явления можно разделить на локальные и системные.
Локальные побочные эффекты
К наиболее часто встречающимся локальным побочным эффектам относятся носовые кровотечения, которые после применения ИКС в течение 3 мес и более регистрируются у 5—9% пациентов [2, 3]. Авторы отмечают, что существует связь между возникновением кровотечения и техникой применения ИКС, и считают, что причиной кровотечения скорее являются погрешности при использовании лекарственного средства, а не сами препараты.
Многочисленные публикации свидетельствуют о том, что регулярное использование ИКС сопровождается ощущениями сухости и жжения в носу, чиханием, дискомфортом в горле, неприятным послевкусием [4—6]. Однако данные жалобы, как правило, носят временный характер и разрешаются спонтанно без прекращения курса лечения [7].
Отмечено, что возникающая на фоне применения ИКС атрофия слизистой оболочки полости носа является существенным фактором риска перфорации перегородки носа [5]. А. Cervin и М. Andersson установили, что использование ИКС было общим фактором риска в 11 из 32 случаев, выявленных перфораций перегородки носа [8]. По данным шведского национального регистра, в течение 10 лет было зафиксировано 38 случаев перфорации перегородки носа вследствие применения ИКС. При этом в большинстве случаев перфорация была выявлена у молодых женщин в течение первых 12 мес от начала терапии [8]. Авторы другого исследования [9] скептически относятся к возможности возникновения атрофии слизистой оболочки полости носа под влиянием ИКС. Отмечено, что из 34 соответствующих публикаций термин «атрофия» слизистой оболочки полости носа упоминался в 17 статьях. При этом определение термина приводилось только в 10 публикациях, а в остальных оно значительно варьировало, отсутствовали также четкие гистологические доказательства повреждающего влияния ИКС на слизистую оболочку полости носа. Авторы отмечают, что связь между использованием ИКС и возникновением атрофии слизистой оболочки полости носа является мифом независимо от показаний, типа препарата, его дозы и длительности применения [9]. Такие же данные были получены в двух других независимых исследованиях. Так, при биопсии слизистой оболочки полости носа у пациентов, применявших ИКС от 6 мес до 5 лет, не было выявлено атрофических или других нежелательных изменений [5, 10]. Аналогичные результаты были получены N. Lindqvist и соавт., которые не обнаружили никаких гистологических изменений в слизистой оболочке полости носа 104 пациентов, применявших ИКС длительное время (в течение 12 мес) [11].
Отмечено, что кроме носовых кровотечений риск возникновения других нежелательных эффектов минимален [4, 7]. Менее характерными побочными эффектами от применения ИКС являются головная боль, тошнота, локальные грибковые инфекции [12]. Описан, в частности, единичный случай появления кандидоза полости носа у пациентки, принимавшей ИКС в течение 1,5 года [13]. Кроме полости носа кандидоз также может возникать в глотке [14].
Таким образом, единственным достоверным побочным эффектом от применения топических ИКС на локальном уровне является появление носовых кровотечений. В то же время данные о потенциальном риске возникновения перфораций перегородки носа на фоне терапии ИКС неоднозначны.
Большинство локальных побочных эффектов может быть минимизировано путем правильного применения ИКС. Отмечено, что ключевое значение имеет объяснение пациентам того факта, что распыление препарата должно осуществляться в латеральном направлении для избегания контакта с перегородкой носа [5, 15].
Системные побочные эффекты
Несмотря на то что применение системных глюкокортикостероидов сопровождается значительным количеством побочных эффектов, в отношении ИКС ситуация несколько иная. Как известно, для II поколения ИКС (мометазона фуроат, флутиказона пропионат, циклесонид, флутиказона фуроат) характерна минимальная биодоступность (менее 1%) по сравнению с более ранней генерацией данной группы препаратов (триамцинолона ацетонид, флунизолид, беклометазон, дексаметазон), системная биодоступность которых находится в пределах 34—49% [5]. При применении ИКС нового поколения почти 70% дозы препарата проглатывается и в дальнейшем метаболизируется в печени, а 30% дозы задерживается на слизистой оболочке полости носа [5]. Кроме этого, значительная липофильность новых ИКС ограничивает их способность связываться с рецепторами глюкокортикостероидов, минимизируя тем самым системные эффекты [5, 16].
Одним из наименее желаемых эффектов при применении системных кортикостероидов является торможение (задержка) роста детей. Установлено, что при применении рекомендуемых доз ИКС воздействие препарата на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему минимально [17]. В исследовании E. Schenkel и соавт. [18] наблюдение за детьми, получавшими ИКС (мометазона фуроат в дозе 100 мкг 1 раз в сутки в течение 1 года), также не выявило влияния препарата на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему или задержку роста. Указанные изменения не были зафиксированы и в исследовании с применением флутиказона пропионата (в дозе 200 мкг ежедневно) [19].
Вместе с тем при длительном применении ИКС в дозах, превышающих рекомендованные, отмечается возможность влияния препарата на темп роста [5]. D. Skoner и соавт. обследовали 100 детей препубертатного возраста, которые в течение года получали беклометазона дипропионат (в дозе 168 мкг) или плацебо. Было отмечено, что темп роста в группе детей, получавших ИКС, отличался от значений контрольной группы. Так, в исследуемой группе пациентов отставание в росте составило в среднем 1 см, но при этом изменения со стороны гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы отсутствовали [20]. В исследовании D. Lee и соавт. [21] небольшая группа пациентов получала 220 мкг триамцинолона ацетонида или 200 мкг мометазона фуроата в течение 3 нед, в итоге не было выявлено изменений в уровнях кортизола в моче и плазме, а также остеокальцина. Однако минимальное снижение утреннего кортизола было обнаружено у пациентов, принимавших ежедневно 400 мг беклометазона 1 или 2 раза в день [22]. Схожие результаты были получены и в исследовании с применением триамцинолона ацетонида [5]. C. Möller и соавт. [23] в своем исследовании также не выявили влияния ИКС (беклометазона дипропионат) на динамику роста детей или эндогенную продукцию кортизола. В обзоре D. Mener и соавт. [24] отмечено, что короткие курсы ИКС при лечении аллергического ринита у детей могут затормаживать краткосрочный рост, но при этом остается неясным, как это сказывается на долгосрочном росте. Кроме этого, ИКС не оказывают влияние на уровень кальция и половых гормонов [17].
Остается неоднозначным влияние ИКС на орган зрения. В ряде исследований обращается внимание на риск развития катаракты [5, 25] и/или глаукомы [26] на фоне применения ИКС, однако в других работах это не нашло достоверных доказательств. N. Ahmadi и соавт. проанализировали 10 исследований, в которых пациенты получали ИКС, и ни в одном не было выявлено различий в частоте возникновения глаукомы между контрольной и основной группами. В 6 других исследованиях также не было выявлено различий в возникновении катаракты и изменении прозрачности хрусталика глаза у лиц, применявших ИКС, и пациентов контрольной группы [27].
Схожие результаты наблюдались и у детей, получавших в течение 1 года мометазона фуроат (в дозе 100 мкг) или беклометазона дипропионат (в дозе 168 мкг), только у 1 пациента, принимавшего беклометазона дипропионат, было выявлено повышение внутриглазного давления [28]. Также не было выявлено появления глауком и катаракт в исследовании L. Derby и W. Maier, в котором в течение 3—9 мес пациенты получали 200 мг будесонида или 200 мкг беклометазона дипропионата [29]. В ретроспективном исследовании, включавшем 286 078 пациентов, принимавших ИКС, оральные стероиды или плацебо, не было выявлено различий в частоте развития катаракты в группе больных, принимавших ИКС, по сравнению с контролем [30].
Несмотря на то что инъекции кортикостероидов в носовые раковины и полипы не являются топическим применением, решение включить соответствующие данные в настоящий обзор связано с тем, что такое использование этой группы препаратов распространено в клинической практике. В исследовании W. Moss и соавт. было выполнено 237 инъекций метилпреднизолона ацетата и триамцинолона ацетонида, из них 152 введения в нижние носовые раковины и 85 — в полипы. После выполнения инъекций в полип только у 1 пациента возникло осложнение в виде транзиторной слепоты, которая купировалась спонтанно. В дополнение авторы проанализировали еще 9 серий исследований, в которых было выполнено в общей сложности 117 669 инъекций, при этом только в 3 (0,003%) случаях возникли осложнения. В этих 3 случаях осложнения разрешились также спонтанно без остаточных явлений. Авторы отмечают, что при правильной технике выполнения инъекции риск развития осложнений минимален [31].
В литературе описано 3 случая полной слепоты, возникшей после инъекции кортикостероидов в слизистую оболочку перегородки носа. Однако при этом отмечается отсутствие достаточных сведений о технике введения препарата и показаний для такого рода вмешательств [32, 33].
Существует также мнение, что применение ИКС может оказывать влияние на уровень глюкозы у пациентов с сахарным диабетом. В исследовании, включавшем 1768 человек, принимавших ИКС в течение не менее 3 мес, было выявлено, что уровень глюкозы был значительно выше у больных, получавших триамцинолона ацетонид, по сравнению с пациентами, принимавшими другие ИКС. Однако уровень гликированного гемоглобина существенно не изменился ни в одной группе пациентов. Установлено, что длительные курсы лечения ИКС в целом являются безопасными для пациентов с сахарным диабетом, однако необходим постоянный мониторинг соответствующих показателей, в особенности у больных, получающих триамцинолона ацетонид [34].
Несмотря на отсутствие серьезных системных побочных эффектов, анализ литературы выявил 1 случай острой надпочечниковой недостаточности, развившейся вследствие применения флутиказона пропионата, однако важно отметить, что данный пациент принимал дозу, превышающую рекомендованную [35]. Важно также подчеркнуть, что применение ИКС в утренние часы снижает нефизиологический эффект стероидов, так как препятствует вечернему снижению уровня кортизола [17].
При беременности не описано случаев тератогенного эффекта ИКС [36].
Отмечено, что терапевтический эффект, а также риск развития нежелательных явлений топических ИКС в значительной степени определяются частотой, длительностью применения и дозировкой препарата [5, 17]. При правильном использовании топических ИКС существенный риск возникновения побочных эффектов как системного, так и локального характера минимален [17].
Таким образом, использование ИКС последнего поколения существенно минимизирует риск возникновения любых побочных эффектов, однако, несмотря на это, необходимо контролировать состояние пациента в процессе лечения.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Кортикостероиды при ковиде
Влияние COVID-19 на иммунную систему
У пациентов с тяжелой формой COVID-19 может развиться системная воспалительная реакция, которая способна привести к повреждению легких и дисфункции множества органов. Противовоспалительные эффекты кортикостероидов могут предотвратить или смягчить эти пагубные эффекты.
Отличие COVID-19 от других коронавирусных инфекций
Патогенез SARS-CoV-2 в корне отличается от патогенеза его предшественников SARS-CoV-1 и MERS, плохие исходы которых коррелируют с виремией и высокой вирусной нагрузкой в легких в момент смерти. В отличие от коронавируса MERS, SARS-CoV-2 редко обнаруживается в крови во время симптоматической фазы covid-19, даже у людей с тяжелым заболеванием. Кроме того, гипоксемия может развиваться, когда вирусная нагрузка в верхних дыхательных путях быстро падает или становится неопределяемой. Пациенты, госпитализированные с covid-19, обычно сообщают о появлении симптомов через 3-5 дней после заражения (усталость, озноб), прогрессирующих до лихорадки и сухого кашля через 48 часов. Переход в тяжелое состояние с гипоксемией происходит через пять-семь дней после начала симптоматического заболевания, примерно через 8-14 дней после первоначального заражения. В исследовании RECOVERY дексаметазон был полезен участникам, лечившимся в течение семи или более дней после начала симптоматической фазы с началом гипоксемии. Таким образом, данные RECOVERY поддерживают использование дексаметазона только у пациентов с гипоксемией, а не у пациентов с более легкой формой заболевания. Данные не подтверждают использование дексаметазона или других кортикостероидов в амбулаторных условиях.
Дексаметозон при ковиде
Кортикостероиды, такие как гидрокортизон и дексаметазон, обладают противовоспалительным, антифибротическим и сосудосуживающим действием, которые специалисты по интенсивной терапии десятилетиями пытались использовать для улучшения состояния пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом и септическим шоком. В то время как ранние данные наблюдений из Китая предполагали потенциальное повышение смертности кортикостероидов при COVID-19, в предыдущих исследованиях кортикостероидов при других вирусных пневмониях, особенно тяжелом остром респираторном синдроме (SARS) и ближневосточном респираторном синдроме (MERS), обнаружили связь с отсроченным клиренсом вируса и усиленные опасения, что кортикостероиды могут ухудшить реакцию хозяина на SARS-CoV-2
Рандомизированная оценка терапии COVID-19 (RECOVERY), многоцентровое рандомизированное открытое исследование с участием госпитализированных пациентов с COVID-19, показало, что смертность от COVID-19 была ниже среди пациентов, которые были рандомизированы для приема дексаметазона, чем среди тем, кто получил стандартную помощь. В рекомендациях Центров США по профилактике и контролю заболеваний (CDC) рекомендуется отказаться от терапии кортикостероидами при коронавирусных инфекциях, поскольку стероиды «продлевают репликацию вируса » у пациентов с MER, хотя разница во времени до выведения вируса не была статистически значимой в первичных данных.
Хорошо или плохо?
Метаанализ результатов испытаний при стресс респираторным синдромом показал, что по сравнению с плацебо терапия кортикостероидами снижает риск общей смертности. Никаких преимуществ от дексаметазона не наблюдалось у пациентов, которым не требовался дополнительный кислород при включении.
Кортикостероиды отличные от дексаметозона
Побочные эффекты дексаметозона
Взаимодействие дексаметозона с другими препаратами
Дексаметазон является умеренным индуктором цитохрома P450 (CYP) 3A4. Таким образом, он может снизить концентрацию и потенциальную эффективность сопутствующих лекарств, которые являются субстратами CYP3A4. Клиницисты должны пересмотреть схему приема лекарств пациента, чтобы оценить возможные взаимодействия. Совместное применение ремдезивира и дексаметазона официально не изучалось, но клинически значимое фармакокинетическое взаимодействие не прогнозируется.
Период полувыведения, продолжительность действия и частота приема варьируют в зависимости от кортикостероидов.
Кортикостероид длительного действия : дексаметазон; период полувыведения: от 36 до 72 часов, применять один раз в день. Кортикостероиды средней продолжительности действия : преднизон и метилпреднизолон; период полувыведения: от 12 до 36 часов, применять один раз в день или в два приема ежедневно. Кортикостероид короткого действия : гидрокортизон; период полувыведения: от 8 до 12 часов, вводить в два-четыре приема ежедневно.
Дексаметозон при беременности
Короткий курс приема бетаметазона и дексаметазона, которые, как известно, проникают через плаценту, обычно используется для уменьшения неонатальных осложнений недоношенности у женщин с угрозой преждевременных родов.
Дексаметозон у детей
Дексаметазон может быть полезен для педиатрических пациентов с респираторным заболеванием COVID-19, которым требуется искусственная вентиляция легких. Использование дексаметазона у пациентов, которым требуются другие формы дополнительной кислородной поддержки, следует рассматривать в индивидуальном порядке и, как правило, не рекомендуется для педиатрических пациентов, которым требуется только низкий уровень кислородной поддержки (например, только назальная канюля).
Исходная тяжесть ковида и эффективность дексаметозона
Расширенный курс кортикостероидов
В настоящее время расширенный курс кортикостероидов сверх 10 дней рассматривается только в отдельных случаях тяжелой формы COVID-19.3 Одним из аргументов в пользу длительного лечения является профилактика фиброза после заболевания у пациентов с COVID-19, для которых могут быть установлены факторы риска фиброза легких. Однако при COVID-19 такой продолжительный курс кортикостероидов может непреднамеренно привести к плохим результатам лечения. Следует учитывать возможное влияние стероидов в прокоагулянтной среде пациентов с COVID-19, когда даже антикоагулянтная терапия недостаточно защищает от тромботических осложнений, обнаруживаемых у умерших пациентов. Состояние гиперкоагуляции с глубоким повреждением эндотелия после инфицирования коронавирусом 2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2) играет важную роль в развитии тромбоза. В исследованиях аутопсии пациентов с COVID-19 были замечены диффузные альвеолярные нарушения с тромбами крупных сосудов и микротромбами. Дексаметазон (6 мг в день) демонстрирует тенденцию увеличивать концентрацию фактора свертывания и фибриногена. Кроме того, длительная кортикостероидная терапия может способствовать так называемому синдрому длительного COVID, который проявляется усталостью и психологическими симптомами, в которых могут иметь место побочные реакции на лекарства, связанные со стероидами, такие как миопатия, нервно-мышечная слабость и психиатрические симптомы. Начало терапии метилпреднизолоном более чем через 2 недели после начала острогореспираторного дистресс синдрома может увеличить риск смерти. Протромботическое влияние стероидов в сочетании с их побочными реакциями на лекарства могло способствовать увеличению смертности.
Кортикостероиды, таким образом, кажутся палкой о двух концах в борьбе с COVID-19, и их следует использовать разумно, учитывая соотношение риска и пользы, в качестве краткосрочного (например, до 10 дней) терапевтического средства в избранной группе. пациентов с COVID-19, у которых зарегистрировано улучшение выживаемости. Нет доказательств, подтверждающих долгосрочное использование стероидов у пациентов с COVID-19 для предотвращения потенциальных неблагоприятных последствий, таких как фиброз легких. Напротив, такой продолжительный курс стероидов мог быть вредным.
Высокие дозы глюкокортикоидов усугубляют гипергликемию у людей с диабетом, могут выявить недиагностированный диабет, а у лиц с риском диабета могут спровоцировать гипергликемию и впервые возникший диабет (обычно называемый «стероид-индуцированный диабет»). Кроме того, глюкокортикоиды являются наиболее частой причиной развития у людей с диабетом потенциально опасного для жизни гипергликемического гиперосмолярного состояния