«Высший пилотаж»: коррекция и лечение периорбитальной области
Почему кожа вокруг глаз стареет быстрее?
ПАВЛЕНКО Оксана Юрьевна
Кандидат медицинских наук, дерматовенеролог, косметолог
Потому что, к сожалению, в этой области подкожно-жировая клетчатка поверхностная и быстро теряет объем, и кожа начинает собираться в складки. Эта область очень деликатная: круговая мышца глаза активно сокращается — её динамическая активность очень высока.
Кроме того, в периорбитальной зоне начинается не только старение кожи, но и гиперплазия жировых компартментов, и появление грыж нижних век, которые добавляют лицу возраст.
С какого возраста домашнего ухода вокруг глаз недостаточно?
ПАВЛЕНКО Оксана Юрьевна
Кандидат медицинских наук, дерматовенеролог, косметолог Я считаю, что в косметологии нет возрастных рамок. Есть пациенты, которые приходят к нам в 25 лет, у них уже есть показания для ботулотоксина, а есть пациенты в 50 лет, которые говорят: «Мне пора что-то начинать делать».
Здесь все зависит не от «паспортного» возраста, а от активности работы круговой мышцы глаза и генетики.Некоторые женщины в 25 лет приходят с грыжами нижних век, а у кого-то и в 50 периорбитальная область лишена грыжевых выпячиваний.
Какие профессиональные процедуры могут решить проблему старения кожи вокруг глаз?
ПАВЛЕНКО Оксана Юрьевна
Кандидат медицинских наук, дерматовенеролог, косметолог Здесь опять же все очень индивидуально. Конечно, я всегда спрашиваю, что пациенту не нравится. Если качество кожи, когда кожа теряет влагу, то мы предлагаем процедуру, которая восстановит гидробаланс. Из инъекционных методов это биоревитализация и мезотерапия, а из наружных средств — увлажняющие кремы и маски для периорбитальной области.
Если пациенту не нравятся грыжи (а они могут появиться в любом возрасте), то мы рекомендуем консультацию пластического хирурга. Если грыжевые выпячивания незначительные, и мы можем работать терапевтически, тогда предлагаем инъекционную контурную пластику.
Если пациента беспокоят мимические морщины, то решением станет ботулотоксин — «золотой стандарт»для избавления от них.
Когда у пациента снижается тонус кожи вокруг глаз, ее упруго-эластические качества, у нас есть большой арсенал аппаратных методов — от микротоковых процедур до фракционного термолиза. Сейчас в продаже представлено большое количество микротоковых, портативных, аппаратных приборов. С их помощью можно улучшить лимфодренажные функции кожи. Это можно делать дома, по утрам, чтобы избавиться от отеков.
Периорбитальная область сложна ещё и тем, что возможности инъекционной контурной пластики здесь ограничены. Не все препараты, которые относятся к волюмайзерам, мы можем предложить для коррекции этой зоны. Гиалуроновая кислота остается препаратом выбора — либо для биоревитализации и мезотерапии, либо для волюметрической коррекции.
Начать нужно, прежде всего,с правильного образа жизни. Причиной темных кругов под глазами еще может быть и отложение гемосидерина (пигмента) после процедур, в результате которых появлялись гематомы. И гемосидерин может давать длительную пигментацию. В этом случае надо способствовать быстрому рассасыванию гематом и скорейшему восстановлению.
Необходимо тщательно разобраться, почему возникают темные круги под глазами. Только после выявления причины можно назначить ту или иную процедуру.
Например, восстановление венозного кровотока можно провести с помощью аппаратныхи лимфодренажных методов: микротоков, массажей. А также с помощью мезотерапии, усиливающей кровообращение в периорбитальной области.
Каких результатов можно добиться применением филлеров в периорбитальной области?
ПАВЛЕНКО Оксана Юрьевна
Кандидат медицинских наук, дерматовенеролог, косметолог Контурную пластику в этой зоне мы называем нехирургической блефаропластикой. Филлеры позволяют пациенту отстрочить поход к пластическому хирургу либо вообще избежать операции.
Тот самый «инъекционный камуфляж» позволяет восстановить и заполнить «области депрессии», такие как носослезная и пальпебромалярная борозда. Вводя филлер, мы заполняем,восстанавливаем дефицит объема, выравниваем кожный рельеф. Таким образом, грыжа нижнего века, например,«утапливается» и камуфлируется в дополнительном объеме препарата гиалуроновой кислоты, и пациент выглядит как будто после хирургической коррекции.
Чтобы процедура не привела к нежелательному эффекту, необходимо обязательно обращаться в специализированные учреждения к профессиональным докторам.
Итак, всем ли «грозит» блефаропластика или всё же можно решить проблему инъекцией?
ПАВЛЕНКО Оксана Юрьевна
Кандидат медицинских наук, дерматовенеролог, косметолог Такое явление как запавшие нижние веки мы корректируем с помощью гиалуроновой кислоты. Грыжевые дефекты легкой и средней степени мы камуфлируем инъекционно.
Если у пациента серьезные возрастные изменения, то мы все-таки отправляем его к пластическому хирургу.
И последний вопрос: для чего необходимо использование биоревитализантов в области глаз?
ПАВЛЕНКО Оксана Юрьевна
Кандидат медицинских наук, дерматовенеролог, косметолог Биоревитализанты просто жизненно необходимы для коррекции периорбитальной области. Это, прежде всего, восстановление гидратации тканей, это и стимуляция, и улучшение качества кожи.
Зона вокруг глаз оказывает на эстетику лица огромное влияние. Периорбитальная область, которая включает височную зону, нижние/верхние веки, брови и скулы, может запросто сделать человека моложе, красивее и привлекательнее. Эта же область может добавить к возрасту добрый десяток лет, наложить на лицо печать усталости, придать ему выражение тоски и печали.
В эстетической медицине омоложению и изменению облика области вокруг глаз в последние годы уделяется особое внимание. Разработка и внедрение инновационных методов оперативной коррекции привело к появлению нового раздела хирургии лица — периорбитопластика.
Пластика век и периорбитопластика: в чем отличия?
Большинству людей, интересующихся вопросами медицины красоты, прекрасно знаком термин пластика век, или блефаропластика. Этим понятием объединяют комплекс хирургических способов коррекции верхнего и/или нижнего века. Проводится блефаропластика, главным образом, с целью омоложения. Показанием к операции может быть одутловатость, «мешки» под глазами, морщины, дряблость кожи нижнего века или опущение верхних век. Пластика направлена на устранение этих возрастных изменений и воссоздание естественного, присущего молодости рельефа тканей. Исходные данные пациента определяют тактику хирургической коррекции. В ходе блефаропластики хирург удаляет или перераспределяет скопления жировой ткани, иссекает часть утратившей эластичность кожи, выравнивает носослезные борозды, приподнимает опущенные верхние веки. При необходимости врач выполняет и другие манипуляции, например, удаляет фрагмент глазничной перегородки (мембрана из соединительной ткани) и круговой мышцы глаза. Ключевая особенность блефаропластики в том, что все действия врача ограничены только областью век. Да, в незначительной степени корректируются соседние участки лица, в частности, заполняются носослезные борозды, но основные усилия хирурга направлены на омоложение кожи и комплекса тканей век.
Периорбитопластика расширяет возможности эстетической коррекции. Во время операции в центре внимания пластического хирурга оказываются не только веки, но также височная зона, брови, внешний угол глаза, скулы и щеки. Эти же анатомические участки преображаются во время операций периорбитопластики, которые направлены не на омоложение, а на изменение черт лица за счет ремоделирования зоны вокруг глаз.
Мы подошли к еще одному важному отличию. Периорбитопластика проводится не только для устранения признаков старения, но также в целях улучшения эстетики лица посредством изменения отдельных его черт. Эстетическое ремоделирование позволяет изменить разрез глаз, сделать взгляд открытым и дерзким, расширить глазную щель или увеличить ее вертикальный размер. Если для улучшения внешности требуется изменение контуров и объема скуловой области, пластический хирург может выполнить пластику скул. Записаться на прием
Одной из приоритетных целей периорбитопластики является омоложение височной зоны. Решается задача с помощью модифицированного эндоскопического височного лифтинга — подтяжки кожи и комплекса мягких тканей в верхне-латеральном направлении. Латерально-диагональный лифтинг височной и периорбитальной зоны часто становится первым этапом периорбитопластики. Операция избавляет от паутины мелких морщин в уголках глаз и позволяет приподнять внешний край бровной дуги.
С помощью эндоскопического оборудования одновременно с лифтингом можно выполнить еще один этап возрастной коррекции — кантопексию, или репозицию латерального угла глаза. Одним из признаков старения является расширение и опущение наружного угла. В молодости он расположен немного выше медиального. Возрастные процессы сопровождаются ослаблением сухожилия, которое удерживает его в правильном положении, из-за чего угол расширяется и смещается вниз. Эти изменения негативно сказываются на внешности. Исправить их в ходе блефаропластики не представляется возможным, но эстетическая проблема успешно решается в рамках периорбитопластики. В ходе операции, которая называется кантопексия, пластический хирург подтягивает сухожилие, приподнимает внешний угол глаза и меняет его форму. Как уже было сказано, манипуляции могут выполнены одновременно с эндоскопическим височным лифтингом.
В ходе эндоскопической операции можно устранить и другие возрастные проявления, например, приподнять бровные дуги и верхние веки. За счет расширения зоны коррекции на скуловую область можно убрать признаки гравитационного птоза в средней трети лица. Если у пациента имеется дефицит тканей в области щек или скул, дополнительно проводится пластика путем липофилинга или установки импланта, целью которой является восстановление присущего молодости рельефа средней части лица. Операции периорбитопластики проводятся и в молодом возрасте. С помощью новых хирургических приемов и техник можно изменить направление глазной щели, придать разрезу глаз миндалевидную форму, сделать круглые глаза более широкими и выразительными. Можно увеличить вертикальный размер глаза и «открыть» взгляд. Не теряют актуальности и традиционные показания для омоложения области вокруг глаз. Периорбитопластика проводится при избыточном развитии орбитального жира, при появлении одутловатости и «мешков» под глазами, морщин на коже нижних век, при опущении верхних век, при усилении выраженности носослезных борозд и складок под нижними веками.
Операции периорбитопластики
Существует множество хирургических методик, разработанных для устранения эстетических недостатков и омоложения глаз. К популярным операциям относится модифицированный височный лифтинг и кантопластика, о которых уже было сказано в предыдущем разделе статьи. В центре внимания пластического хирурга находится височная области, брови и латеральный угол глаза. Желаемые изменения достигаются за счет верхне-латеральной подтяжки кожи и фиксации кантального сухожилия (полоска соединительной ткани, которая поддерживает наружный угол).
Пациентам и пациенткам, которые желают изменить эстетику глаз в молодом возрасте, также могут быть рекомендованы следующие операции:
«Линия гламура» — еще одна популярная операция, в ходе которой пластический хирург меняет контур нижнего века и незначительно увеличивает вертикальный размер глаза. Подобные изменения делают взгляд выразительнее, а лицо — моложе, красивее, эмоциональнее. Придать выражению лица немного таинственности, восточного шарма и очарования помогает операция по формированию миндалевидной формы глаза. В ходе коррекции врач моделирует наклон глазной щели и приподнимает ее наружный угол. Записаться на прием
К.м.н., врач дерматовенеролог, косметолог, научный сотрудник ЦКП «Молекулярные и клеточные технологии» КрасГМУ,Country Expert Teoxane Russia,Воронеж
Периорбитальная область продолжает быть в центре внимания врачей-косметологов, так как, с одной стороны, это один из популярных запросов со стороны пациентов, а с другой — остается много неразрешенных вопросов относительно выбора техник или препаратов. В данной статье я предлагаю несколько расширить фокус нашего внимания и обсудить коррекцию не только подглазничной борозды, но и других областей вокруг глаз — височной области, области лба, средней трети, так как все эти зоны могут влиять на процесс старения в периорбитальной области [1].
Но прежде всего нужно понять, какая цель эстетической коррекции стоит при работе с возрастными изменениями. Цель большинства пациентов — коррекция возрастных проявлений, но без следов вмешательств, при этом наиболее частым опасением пациентов является неестественность результатов, контурирование препарата, отечность в периорбитальной области. По моему мнению, помочь достичь лучшего результата и естественной коррекции возможно, правильно выбрав показания и технику выполнения процедуры, основываясь на подходе Teoxane.
Подход Teoxane был разработан для получения максимально эффективного и естественного результата эстетического лечения с соблюдением безопасности инъекционных процедур. Работая с подходом Teoxane, мы всегда следуем трем основным пунктам (А-Т-П) — анатомия (включая оценку процесса старения и показаний у пациента), техника и выбор препаратов.
Анатомия
Анатомическим особенностям области вокруг глаз недостаточно одной статьи и даже одной книги, поэтому я предлагаю остановиться лишь на некоторых анатомических аспектах, необходимых при работе.
Говоря об области под глазами, в первую очередь необходимо понимать особенности послойного строения зоны нижнего края орбиты (рис. 1) [2].
При работе в этой области выделяют (рис. 2) [3]:
В надглазничной области пятислойное строение сохраняется, но, в отличие от подглазничной области, кожа более толстая, подкожно-жировая клетчатка полноценна, глубокий жировой пакет представлен надглазничным жировым пакетом (ROOF) (рис. 3) [4].
Височная область — это область, где остается много вопросов относительно анатомического строения. Что касается количества слоев тканей в этой области, большинство экспертов считает, что в ней можно выделить 10 слоев.
Важнее в этой области обозначить зоны более безопасные и зоны осторожности (рис. 4) [5]. Так, более безопасным компартментом является верхний височный компартмент (UTC), расположенный между височным гребнем (верхняя височная септа — STS) и нижней височной септой (ITS), в нижнем височном компартменте (LTS) расположены кровеносные сосуды и нервы.
В области лба также выделяют 5 слоев мягких тканей лица (рис. 5) [6]: кожа, подкожно-жировая клетчатка, SMAS (представлен лобной мышцей, или апоневрозом), слой глубоких жировых пакетов и надкостница.
Более безопасным уровнем является слой глубоких жировых пакетов под SMAS, основные сосуды выше линии безопасности (она проходит на 2 см выше костного края орбиты) находятся в поверхностном жировом слое, ниже линии — в глубоком.
В области среднещечной борозды также сохраняется пятислойность: кожа, поверхностные и глубокие жировые пакеты, SMAS, надкостница [7–9]. Основным уровнем при работе с волюмайзерами является уровень глубоких жировых пакетов (медиальный глубокий подглазничный жировой пакет и глубокий медиальный скуловой жировой пакет), при выраженных возрастных изменениях целью коррекции также является поверхностный медиальный жировой пакет.
Кроме анатомии, первый пункт подхода Teoxane предполагает понимание процессов старения в разных слоях:
В результате всех этих процессов мы видим дефициты объема в области верхней и средней трети лица, а также птоз бровей, верхнего века, проявление борозд подглазничной области, появляющихся в результате потери поддержки вышележащих структур.
Таким образом, существует связь между дефицитами объема и птозом тех или иных структур, следовательно, восполнение потерянного объема будет уменьшать проявления птоза.
И последнее, но не менее значимое, на что мы обращаем внимание при работе с подходом Teoxane в первом пункте — это оценка пациента. На самом деле, правильно определенные показания, сделанные на основании жалоб и осмотра пациента, имеют большое значение на пути к идеальной эстетической коррекции периорбитальной области.
При этом важно, чтобы пациент сам указал на зоны, которые ему в себе не нравятся, так как у каждого человека есть свои представления о красоте, и неправильно определенные и скорректированные врачом зоны у пациента могут дать неудовлетворительный результат после процедуры. Если наш пациент не может определиться с волнующими его областями, вы можете дать ему в руки зеркало и «познакомить с собой».
Выбор техники
Следующий пункт подхода Teoxane — техники. Этот пункт предполагает множественное число, так как, по нашему мнению, не существует единственно верной техники коррекции — мы используем наши собственные, с применением иглы или канюли, но эти техники должны «уважать» анатомию в части безопасности и эффективности. Для этого на лице мы выделяем зоны повышенного внимания, линии безопасности, зоны с дефицитом объема (рис. 6).
При работе с верхней и средней третью лица мы должны помнить о расположении угловой артерии (во внутреннем углу глаза), выходе подглазничного и надглазничного сосудисто-нервного пучков (по среднезрачковой линии), супратрохлеарного (на 1 см медиальнее надглазничного), скулового (на 1 см ниже латерального костного края орбиты), расположения поперечной артерии (по нижнему краю скуловой дуги) и височных сосудов (чаще всего визуализируются на лице пациента).
Из линий безопасности нас интересуют среднещечная линия и линия в проекции большой скуловой мышцы — безопаснее работать в верхнелатеральном квадранте при пересечении этих линий. В височной области линия безопасности проходит между козелком и латеральным краем орбиты — отграничивает верхний височный компартмент. В области лба линия безопасности находится на 2 см выше костного края орбиты.
При аугментации области лба мы можем использовать канюлю или иглу. Введение препарата осуществляется на SMAS, перед процедурой важно отметить участки дефицита объема, а также при работе с канюлей определяют точки вкола (между видимыми сосудами) (рис. 7). При работе с канюлей можно использовать одну (при более уплощенной области лба) или 2 точки вкола (при более округлой), более безопасной является канюля 25G, канюля 22G имеет меньший диаметр и приближается по остроте к игле. Препарат распределяется веерно, ретроградной техникой. Зона под SMAS требует распределяемого, динамичного препарата со средними показателями G’, о выборе препарата поговорим в следующем пункте.
Для лифтинга брови используется точка вкола, расположенная под бровью, латеральнее среднезрачковой линии. Препарат располагается нанадкостнично, в области глубокого надглазничного жирового пакета (ROOF) (рис. 8). Обычно при выполнении данной техники я приподнимаю бровь и использую небольшой болюс препарата (0,2 мл) с высоким G’.
При работе с височной областью более безопасно введение препарата глубоко (под височную мышцу) в верхнем височном компартменте. Точка вкола для техники shot gun находится на 1 см ниже височного гребня и 1 см над латеральным костным краем орбиты (рис. 9). Процедура проводится иглой, безопаснее длиной 25 мм (более короткая игла может не до конца находиться на кости). Вкол осуществляется между видимыми сосудами, до касания кости, затем иглу необходимо наклонить, так чтобы отверстие иглы было максимально приближено к кости. Препарат будет распределяться между волокнами височной мышцы, так как мышца прочно прикреплена к кости и под ней нет пространства. Из-за особенностей расположения препарата требуется препарат с максимальным G’ и показателем когезивности.
При работе с подглазничными бороздами инъекции осуществляются строго в области дефицита объема, в случае работы с канюлей можно выбрать одну точку вкола между слезной и пальпебромалярной бороздой, обходя проекцию подглазничного отверстия (рис. 10А, Б). При работе с канюлей безопаснее выбирать канюли большего диаметра (25G, 22G). Введение препарата осуществляется под круговую мышцу глаза. Учитывая сложное и деликатное анатомическое строение подглазничной области следует максимально тщательно выбирать препарат по вязко-эластическим свойствам.
При коррекции среднещечной борозды происходит коррекция объемов скуловых жировых пакетов, но при этом может быть разница в технике проведения у пациентов старшей и средней возрастной группы.
У пациентов средней возрастной группы, у молодых, при начальных проявлениях дефицита объема в области среднещечной борозды в патогенезе возрастных изменений, как правило, задействованы только глубокие жировые пакеты, поэтому у них введение волюмайзера осуществляется только на уровень медиального подглазничного жирового пакета или на уровень глубокого медиального жирового пакета.
У более возрастных пациентов присоединяется потеря объема на уровне поверхностного медиального жирового пакета, поэтому для полноценного результата необходима мультилеерная техника коррекции средней трети, о чем мы упоминали в статье [10].
При работе с иглой болюсы препарата располагаются нанадкостнично, латеральнее и выше линий безопасности. При работе с канюлей точка вкола расположена латеральнее среднещечной линии и канюля проходит на уровне глубоких жировых пакетов. Для удобства можно второй рукой поднять ткани и под ними пройти в области медиального подглазничного жирового пакета и медиального глубокого скулового пакета (рис. 11).
Выбор препарата
Иногда выбору препарата не уделяют должного внимания, в итоге повышаются риски неестественного результата коррекции, получения низкой эффективности проведенной коррекции, контурирования и отечности, особенно в периорбитальной области. Важно понимать, что каждая зона и каждый слой тканей могут требовать разных вязко-эластических свойств препаратов. О реологических свойствах препаратов мы уже говорили достаточно большое число раз [11, 12]. Давайте остановимся подробнее на выборе препаратов исходя из анатомических особенностей каждой области.
При аугментации лба пространство под SMAS достаточно небольшое, над ним нет большого количества тканей, поэтому давление, оказываемое на введенный препарат относительно невысокое, но при этом зона мимически активна (подвижна), поэтому необходим упругий препарат, со средним показателем G’, способный к растяжению. Такими свойствами (табл. 1) обладают препараты Teosyal ® RHA2 и Teosyal ® RHA3. Teosyal ® RHA — это коллекция динамичных филлеров, способных к растяжению и, как результат, максимально адаптированных к динамике лица. При их использовании мы получаем максимальную эффективность в области введения при максимальной естественности результата. При более тонкой коже, тонких мягких тканях и небольшом дефиците объема наиболее подходящим препаратом является Teosyal ® RHA2, при большей толщине, необходимости объема — Teosyal ® RHA3. Я в своей практике иногда использую Teosyal ® RHA4, но только в случае большой толщины мягких тканей и выраженной потери объема в области лба, когда нужны большие волюмизирующие способности препарата при сохранении его упругих свойств. При этом препарат следует вводить максимально деликатно, не допуская гиперкоррекции.
В области лба также выделяют 5 слоев мягких тканей лица (рис. 5) [6]: кожа, подкожно-жировая клетчатка, SMAS (представлен лобной мышцей, или апоневрозом), слой глубоких жировых пакетов и надкостница.
Следующий пункт подхода Teoxane — техники. Этот пункт предполагает множественное число, так как, по нашему мнению, не существует единственно верной техники коррекции — мы используем наши собственные, с применением иглы или канюли, но эти техники должны «уважать» анатомию в части безопасности и эффективности. Для этого на лице мы выделяем зоны повышенного внимания, линии безопасности, зоны с дефицитом объема (рис. 6).
При коррекции среднещечной борозды происходит коррекция объемов скуловых жировых пакетов, но при этом может быть разница в технике проведения у пациентов старшей и средней возрастной группы.