коронавирус и ревматоидный артрит что общего
Врачи рассказали, почему препараты от ревматизма могут быть эффективными при коронавирусе
В основе обоих патологий – воспаление, которое лечится по одному и тому же принципу
Сегодня установлено, что большинство ревматических заболеваний относятся к классу аутоиммунных, а COVID-19 также запускает в организме аутоиммунные процессы. В основе обоих патологий – воспаление, в котором одну из ведущих ролей играет фактор интерлейкин-6. Поэтому не удивительно, что в терапии тяжелой коронавирусной инфекции врачи стали пробовать препараты, обычно используемые для лечения ревматических заболеваний.
Впрочем, пандемия когда-нибудь закончится, а пациенты с ревматоидным артритом, которых сегодня в стране почти миллион и большинство из них – женщины трудоспособного возраста, увы, останутся. Заболевание сегодня относится к разряду неизлечимых, но достижение ремиссии возможно. К сожалению, получение современного лечения такими пациентами за госсчет сегодня возможно либо в стационарах, либо при оформлении инвалидности, которую снимают, как только пациент входит в стадию ремиссии на фоне лечения. Разумеется, при прекращении терапии состояние сразу ухудшается – и человека ждут новые круги ада по оформлению-снятию инвалидности. Эта проблема существует уже несколько лет, и пока ее решение так и не сдвинулось с мертвой точки.
Особенности течения ревматических заболеваний на фоне новой коронавирусной инфекции
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В обзоре описаны основные патофизиологические механизмы, лежащие в основе потенциального использования противоревматической терапии при новой коронавирусной инфекции COVID-19 у пациентов с ревматическими заболеваниями (РЗ), и обобщены современные данные о риске и исходе COVID-19 у пациентов с системными аутоиммунными заболеваниями. На сегодняшний день отсутствуют крупные рандомизированные исследования по изучению вопросов применения противоревматических препаратов у пациентов с РЗ на фоне новой коронавирусной инфекции. Кроме того, не представлены убедительные данные о том, что любой модифицирующий болезнь противоревматический препарат (обычно синтетический, биологический или таргетный синтетический), может препятствовать развитию тяжелого течения COVID-19. В то же время показана важность сопутствующей патологии (артериальной гипертензии, ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета) и факторов риска (курения) в развитии тяжелого течения новой коронавирусной инфекции у пациентов с РЗ. В статье представлены возможные варианты инициации и продолжения лечения противоревматическими препаратами пациентов с РЗ в зависимости от стадии инфекционного процесса.
Ключевые слова: COVID-19, ревматические заболевания, болезньмодифицирующий противоревматический препарат, интерлейкин, фактор некроза опухоли, глюкокортикостероиды.
Для цитирования: Вахлевский В.В., Тыренко В.В., Свинцицкая И.С., Крюков Е.В. Особенности течения ревматических заболеваний на фоне новой коронавирусной инфекции. РМЖ. Медицинское обозрение. 2021;5(2):84-88. DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-2-84-88.
V.V. Vakhlevskiy, V.V. Tyrenko, I.S. Svintsitskaya, E.V. Kryukov
S.M. Kirov Military Medical Academy, Saint-Petersburg, Russian Federation
The article describes the main pathophysiological mechanisms underlying the potential use of antirheumatic therapy in the new COVID-19 in patients with rheumatic diseases. Also, it summarizes current data on the risk and outcome of COVID-19 in patients with systemic autoimmune diseases. To date, there are no large randomized studies on the use of antirheumatic drugs in patients with rheumatic diseases in the setting of COVID-19. Besides, there is no convincing evidence that any disease-modifying antirheumatic drug (conventional synthetic, biological, or targeted synthetic) can prevent the development of a severe COVID-19 course. At the same time, the importance of concomitant pathology (hypertension, obesity, cardiovascular diseases, diabetes mellitus) and risk factors (smoking) in the development of a severe COVID-19 course in patients with rheumatic diseases is shown. The article presents possible options for initiating and continuing treatment with antirheumatic drugs in pa tients with rheumatic diseases, depending on the stage of the infectious disease process.
Keywords: COVID-19, rheumatic diseases, disease-modifying antirheumatic drug, interleukin, tumor necrosis factor, glucocorticosteroids.
For citation: Vakhlevskiy V.V., Tyrenko V.V., Svintsitskaya I.S., Kryukov E.V. Patterns of the rheumatic disease course in the setting of a new coronavirus infection. Russian Medical Inquiry. 2021;5(2):84–88. DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-2-84-88.
Введение
Ревматические заболевания (РЗ) — это большая группа различных по происхождению воспалительных и дегенеративно-метаболических болезней, поражающих все структуры, включающие соединительную ткань: суставы, хрящи, кости, околосуставные ткани, а также сосуды, внутренние органы, нередко — кожные покровы и слизистые оболочки, и носящих, как правило, системный, реже — локальный характер.
В Российской Федерации ежегодно диагностируется до 700 тыс. новых случаев воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов, в т. ч. системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ) [1].
Ревматические заболевания включают более 80 болезней и синдромов, но медико-социальная и экономическая нагрузка на общество в первую очередь связана с такими заболеваниями, как ревматоидный артрит, спондилоартриты, СЗСТ, подагра и остеоартроз [2].
Ревматические заболевания занимают значительное место в структуре общей заболеваемости населения во всех странах мира, в т. ч. и в России. Известно, что патология опорно-двигательного аппарата стоит в ряду основных причин временной утраты трудоспособности, занимая 2–3-е место по продолжительности и числу случаев нетрудоспособности среди всех регистрируемых официальной статистикой классов болезней, а доля инвалидности в связи с РЗ в структуре общей инвалидности составляет около 10% [3].
Несмотря на высокую распространенность РЗ, до сих пор остается малоизученным вопрос этиологии этих заболеваний. Роль триггерных факторов в развитии РЗ приписывается различным инфекционным агентам. В то же время применение иммуносупрессивных препаратов ассоциировано с высоким риском инфекционных осложнений.
Однако, несмотря на длительно существующую тесную связь ревматических и инфекционных заболеваний, вопрос этого взаимодействия на сегодняшний день остается малоизученным.
На протяжении тысячелетий эпидемии меняли историю человечества. Чума, оспа, грипп «испанка», охватившие мир столетия назад, унесли сотни миллионов жизней. В XXI в. человечество столкнулось с пандемией вирусной инфекции, которая оказала свое глобальное влияние не только на мировую экономику, но и изменила течение и прогноз многих заболеваний, включая ревматические.
Пандемия коронавирусной инфекции COVID-19 (coronavirus disease 2019, прежнее название — 2019-nCoV), вызванная вирусом SARS-CoV-2, началась в декабре 2019 г. в провинции Хубэй Китайской Народной Республики, а 30 января 2020 г. Чрезвычайный комитет ВОЗ объявил глобальную чрезвычайную ситуацию в области здравоохранения [4].
Коронавирусы — это положительные одноцепочечные крупные оболочечные РНК-содержащие вирусы, которые впервые были описаны в 1966 г. Tyrell и Bynoe как возбудители острых респираторных инфекций [5]. Различают четыре субсемейства коронавирусов: альфа-, бета-, гамма- и дельта-коронавирусы. SARS-CoV-2 относится к бета-коронавирусам.
COVID-19 — инфекционное заболевание, сопровождающееся тяжелым острым респираторным синдромом. SARS-CoV-2 преимущественно поражает легкие и при определенных обстоятельствах приводит к чрезмерной иммунной активации и цитокиновому ответу преимущественно в альвеолярных структурах легких [6].
Ключевая роль новой коронавирусной инфекции в развитии тяжелых последствий связана с неконтролируемой гиперпродукцией цитокинов, которые представляют собой пептидные медиаторы иммунной природы. Цитокины функционируют не как отдельные молекулы, а как система взаимосвязанных медиаторов. Эффекты цитокинов не уникальны, они взаимоперекрываются. Универсальность цитокиновой сети состоит в том, что большинство типов клеток как врожденного (макрофаги, моноциты), так и адаптивного (Т-хелперы) иммунитета способны продуцировать цитокины, а все клетки организма имеют специфические рецепторы. Для каждого цитокина есть свой рецептор. Для некоторых из них имеются высокоаффинные и низкоаффинные рецепторы. При инфекционных заболеваниях каждый возбудитель имеет паттерны патогенности, которые, взаимодействуя с соответствующими рецепторными образованиями (Toll-like-рецепторы) на иммунокомпетентных клетках, активируют экспрессию генов цитокинов, после чего немедленно начинается процесс выработки клетками этих медиаторов. Так, наиболее выраженными системными эффектами обладают IL-6, IL-1β и TNF-α. Системное воздействие на организм повышенных концентраций TNF-α, IL-1 (синтез которого индуцируется TNF-α) и IL-6 проявляется такими симптомами, как лихорадка, сонливость, повышение порога болевой чувствительности. TNF-α в высоких концентрациях является причиной развития септического шока и инициирует коллапс и развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания, активирует процессы катаболизма, индуцирует синтез клетками печени белков острой фазы, подавляет деление гемопоэтических стволовых клеток, приводит к развитию лимфопении. IL-1β стимулирует в паравентрикулярном ядре гипоталамуса секрецию кортикотропин-рилизинг-фактора, который повышает продукцию гипофизом адренокортикотропного гормона, а тот в свою очередь инициирует выброс из клеток коры надпочечников в кровь глюкокортикоидных гормонов, что в конечном итоге приводит к ингибированию экспрессии в клетках генов интерлейкинов. Также кортикостероиды способны приводить к изменению баланса между Th1- и Th2-субпопуляциями в сторону преобладания Th2-клеток, что способствует более выраженному гуморальному ответу [7].
В настоящее время реакция врожденной иммунной системы у SARS-CoV-2-инфицированных больных изучена недостаточно. Одним из важных проявлений активации врожденного иммунитета при COVID-19 является увеличение числа нейтрофилов, повышение концентрации IL-6 и C-реактивного белка в сыворотке крови [8]. Лимфоцитопения является характерной особенностью тяжелой формы COVID-19 [9]. COVID-19 характеризуется высоким уровнем продукции провоспалительных цитокинов: IFN-α, IFN-γ, IL-1β, IL-6, IL-12, IL-18, IL-33, TNF-α, GM–CSF и др., а также хемокинов. Такая избыточная цитокиновая реакция, наблюдаемая у SARS-CoV-2-инфицированных больных, получила название «цитокиновый шторм». Указанные цитокины и хемокины рекрутируют эффекторные иммунные клетки, что приводит к развитию воспалительного ответа. Очень важной особенностью тяжелых форм COVID-19 является снижение продукции IL-10 [10].
Пациенты с COVID-19 имеют высокое содержание провоспалительных Th17-клеток. Чрезмерная активация Th17-клеток и чрезвычайно высокий уровень цитотоксичности CD8 + Т-клеток лежат в основе тяжести иммунного повреждения тканей. У пациентов с COVID-19 происходит истощение пула Тreg-клеток, что приводит к развитию чрезмерной активации процессов воспаления и замедлению разрешения воспалительного процесса [18].
Таким образом, структура провоспалительных цитокинов, индуцированных при COVID-19, имеет сходство с теми цитокинами, которые составляют основу патологического процесса при РЗ.
Цель обзора: оценить возможное неблагоприятное влияние новой коронавирусной инфекции на течение РЗ.
Поиск литературы в электронных базах данных PubMed, Scopus и Web of Science проводился до 1 октября 2020 г. как на русском, так и на английском языках с использованием терминов «COVID-19», «ревматические заболевания», «болезньмодифицирующие противоревматические препараты», «ингибиторы JAK», «глюкокортикоиды» или «кортикостероиды» с целью выявления соответствующих публикаций. Статьи первоначально отбирались по их названию и аннотации, а затем по полному тексту производился поиск соответствующего релевантного содержания. Из исследования исключались статьи без доступа к полному тексту, статьи на других языках (кроме русского и английского), а также статьи, не соответствующие целям проводимого анализа.
Результаты
В ходе поиска в системах PubMed, Scopus и Web of Science суммарно было получено 233 ссылки, из них отобраны 73 полнотекстовых статьи, в которых проанализирован опыт лечения пациентов с РЗ на фоне COVID-19 и влияние данного лечения на течение РЗ. Так, наиболее крупное на сегодняшний день исследование, инициированное глобальным ревматологическим альянсом (Global Rheumatology Alliance), включало 600 пациентов с РЗ из 40 стран мира. Наиболее распространенными заболеваниями были ревматоидный артрит (38%), спондилоартриты (20%), системная красная волчанка (14%) и другие заболевания, в т. ч. васкулит и синдром Шегрена (33%). Лекарственные препараты включали синтетические болезньмодифицирующие противоревматические препараты (csDMARDs) — 48%, биологические болезньмодифицирующие противоревматические препараты (bDMARDs) — 29%, таргетные болезньмодифицирующие противоревматические препараты (tsDMARDs) — 4% и глюкокортикостероиды (ГКС) — 27%. Сопутствующие заболевания включали гипертонию — у 33% пациентов, заболевания легких — у 21%, диабет — у 12%, сердечно-сосудистые заболевания — у 11% и хроническую почечную недостаточность — у 7% пациентов [19].
Авторами многих других исследований также подчеркивалась важность сопутствующей патологии, в частности артериальной гипертензии, ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и факторов риска (курения), в развитии тяжелого течения новой коронавирусной инфекции у пациентов с РЗ. В большинстве изученных статей демонстрируется большая частота госпитализаций и неблагоприятных исходов (искусственная вентиляция легких, смерть) у пациентов, принимавших ГКС более 10 мг/сут (в пересчете на преднизолон), по сравнению с лицами, получающими базисную противоревматическую терапию без ГКС.
E.G. Favalli et al. [20], обследовав 955 пациентов (531 пациент с ревматоидным артритом, 203 — с псориатическим артритом, 181 — со спондилоартритом и 40 пациентов с СЗСТ и васкулитами), пришли к выводу, что частота подтвержденных случаев COVID-19 у данной категории пациентов соответствовала таковой в общей популяции (0,62% против 0,66%, p=0,92).
K.M. D’Silva et al. [21] провели когортное исследование пациентов, включенных в исследовательскую сеть TriNetX (крупная Федеративная исследовательская сеть здравоохранения, которая в режиме реального времени обновляет данные электронных медицинских карт, включая демографию, диагнозы, процедуры, лекарства, лабораторные показатели и жизненно важные статусы, и представляет более 52 млн человек из 35 медицинских организаций) [21]. В исследовании авторы показали, что у пациентов с РЗ застойная сердечная недостаточность как осложнение коронавирусной инфекции встречается в 6,8% случаев против 2,2% случаев в контрольной группе, но при этом показатели смертности, хоть и были численно выше среди больных с РЗ, не достигали статистической значимости в сравнении с группой контроля.
Таким образом, наличие сердечно-сосудистых заболеваний является неблагоприятным прогностическим фактором тяжелого течения новой коронавирусной инфекции. Это может быть связано с системным атеросклерозом, который лежит в основе ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сердечной недостаточности. Атеросклероз, как и иммуновоспалительные заболевания, тесно связан с хроническим воспалительным процессом с участием основных цитокинов: IL-6, IL-1β и TNF-α. Гиперпродукция данных цитокинов при новой коронавирусной инфекции вероятнее всего приводит к дестабилизации атеросклеротической бляшки и развитию осложнений атеросклероза (инфаркт миокарда, декомпенсация сердечной недостаточности), что в конечном итоге влечет тяжелое течение данной инфекции.
Другим независимым фактором тяжелого течения новой коронавирусной инфекции является ожирение, которое ассоциировано с дисбалансом адипокинов. Адипонектин обладает целым рядом антиатеросклеротических и противовоспалительных свойств, а также оказывает протективное действие на эндотелий сосудов [17]. Лептин обладает противоположными по отношению к адипонектину свойствами. Некоторые исследования показали, что висцеральное ожирение специфически связано с низким уровнем адипонектина в сыворотке крови, и предположили, что эта ассоциация на самом деле обусловлена выработкой большего количества TNF-α и IL-6 и меньшего количества адипонектина [22]. Кроме того, ранее сообщалось об обратной корреляции между циркулирующими уровнями TNF-α и адипонектина у пациентов с ожирением и диабетом [23], предполагая, что TNF-α и, вероятно, IL-6 среди других цитокинов оказывают супрессивное действие на продукцию адипоцитами адипонектина [24].
Таким образом, ингибирование данных цитокинов при лечении РЗ препятствует развитию нестабильности атеросклеротической бляшки, подавляет избыточную продукцию TNF-α и IL-6 при ожирении и, соответственно, способствует более благоприятному исходу новой коронавирусной инфекции.
Иммунные механизмы, вероятно, играют важную роль в патогенезе COVID-19. Инфекция SARS-CoV-2 потенциально может спровоцировать развитие аутоиммунных процессов у восприимчивых пациентов в результате перекрестной реактивности вируса с аутоантигенами [25, 26].
Данные недавно проведенных небольших исследований свидетельствуют о наличии в высоком титре антител против ядерных антигенов при тяжелом течении COVID-19, которые были обнаружены у большинства пациентов отделения интенсивной терапии в таких странах, как Германия и Китай [27, 28].
Коагулопатия, наблюдаемая у пациентов с COVID-19, вызывает опасения, что вырабатываемые при данной патологии антифосфолипидные антитела могут играть роль в запуске аутоиммунных реакций в организме [29].
Выработка антинуклеарных антител характерна для ряда аутоиммунных заболеваний [30], однако эти антитела могут вырабатываться и при острых заболеваниях различной этиологии, включая инфекционные [31, 32].
В большинстве публикуемых источников имеются сообщения о присутствии аутоантител в остром периоде коронавирусной инфекции, однако данные о наличии аутоантител в постковидном периоде после элиминации вируса из организма в литературе отсутствуют. Это обстоятельство требует дальнейшего изучения аутореактивности макроорганизма после перенесенной новой коронавирусной инфекции.
Обсуждение
Проблема РЗ очень актуальна в настоящее время ввиду постоянного роста заболеваемости, что может быть связано с увеличением продолжительности жизни, возрастанием влияния неблагоприятных факторов окружающей среды, курения, воздействия вирусов, в т. ч., возможно, и SARS-CoV-2. На сегодняшний день хорошо известны рекомендации по лечению пациентов с РЗ, но отсутствуют убедительные данные по терапии таких пациентов на фоне COVID-19.
Так, схожесть патогенеза новой коронавирусной инфекции и РЗ, заключающаяся в наличии синдрома гиперпродукции провоспалительных цитокинов, делает обоснованным применение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) для подавления «цитокинового шторма», развивающегося у этой категории пациентов. Наблюдаемый при новой коронавирусной инфекции синдром гиперпродукции цитокинов способствует развитию серьезных осложнений, таких как пневмония с дыхательной недостаточностью, острый респираторный дистресс-синдром, инфекционно-токсический шок. Применение ГИБТ у пациентов с РЗ и без таковых должно быть направлено на предотвращение развития синдрома гиперпродукции цитокинов, возникающего как вследствие основного заболевания, так и на фоне COVID-19.
Новая коронавирусная инфекция имеет определенную клиническую стадийность инфекционного процесса и на первых стадиях характеризуется прямым вирусным воздействием без развития «цитокинового шторма», поэтому влияние ГИБТ в этот период на течение заболевания в должной мере не изучалось.
Проведенный анализ литературы показал, что прием базисных противоревматических препаратов не влияет на восприимчивость организма к новой коронавирусной инфекции, возможным исключением из этого являются препараты из группы ингибиторов JAK-киназ (вероятно, за счет блокирования рецептор-опосредованного эндоцитоза вируса в альвеолярные эпителиальные клетки легких) [33]. Фаза воспалительного ответа (при новой коронавирусной инфекции) запускается лишь к концу 1-й недели заболевания с последующим развитием гипервоспалительной реакции к концу 2-й недели. Вероятнее всего, применять ГИБП у пациентов с COVID-19 на фоне РЗ и без РЗ целесообразно по окончании периода прямого вирусного воздействия.
В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении COVID-19 у пациентов с ревматической патологией ограничены. Традиционный способ получения необходимой информации путем привлечения данных ранее выполненных научных исследований оказался неэффективным, поскольку опыт лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией измеряется всего несколькими месяцами. Более того, эпидемиологический процесс на сегодня остается незавершенным, так как не сформирован коллективный иммунитет и не изучены вопросы напряженности и стойкости иммунитета. Таким образом, вопросы, касающиеся особенностей развития и течения COVID-19 у людей с РЗ, ввиду немногочисленности исследований остаются плохо изученными.
Выводы
Для лучшего понимания взаимозависимости РЗ и коронавирусной инфекции COVID-19 требуется дальнейшее исследование:
возможности COVID-19 индуцировать развитие РЗ;
влияния COVID-19 на течение РЗ у пациентов, получающих ГИБТ;
возможности продолжения терапии ГИБП у пациентов с СЗСТ на фоне COVID-19 и в постковидном периоде.
Сведения об авторах:
Вахлевский Виталий Васильевич — адъюнкт кафедры факультетской терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова; 194044, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6Ж; ORCID iD 0000-0001-5699-2414.
Тыренко Вадим Витальевич — д.м.н., профессор, начальник кафедры факультетской терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова; 194044, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6Ж; ORCID iD 0000-0002-0470-1109.
Свинцицкая Ирина Сергеевна — к.м.н., старший преподаватель кафедры факультетской терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова; 194044, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6Ж; ORCID iD 0000-0002-1317-8276.
Крюков Евгений Владимирович — д.м.н., профессор, начальник Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова; 194044, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6Ж; ORCID iD 0000-0002-8396-1936.
Контактная информация: Свинцицкая Ирина Сергеевна, e-mail: sonirinadoc@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 29.01.2021, поступила после рецензирования 25.02.2021, принята в печать 23.03.2021.
Vitaly V. Vakhlevsky — Adjunct Professor of the Department of Faculty Therapy, S.M. Kirov Military Medical Academy; 6Zh, Akademika Lebedeva str., St. Petersburg, 194044, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5699-2414.
Vadim V. Tyrenko — Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Faculty Therapy, S.M. Kirov Military Medical Academy; 6Zh, Academika Lebedevа str., St. Petersburg, 194044, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0470-1109.
Irina S. Svintsitskaya — Cand. Of Sci. (Med.), senior lecturer of the Department of Faculty Therapy, S.M. Kirov Military Medical Academy; 6Zh, Academika Lebedevа str., St. Petersburg, 194044, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1317-8276.
Evgeny V. Kryukov — Dr. of Sci. (Med), Professor, Head of the S.M. Kirov Military Medical Academy: 6Zh, Akademika Lebedeva str., St. Petersburg, 194044, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8396-1936.
Contact information: Irina S. Svintsitskaya, e-mail: sonirinadoc@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 29.01.2021, revised 25.02.2021, accepted 23.03.2021.
Только для зарегистрированных пользователей
Коронавирус и ревматоидный артрит что общего
Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) и иммуновоспалительные (аутоиммунные) ревматические заболевания
Проект рекомендаций Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»
1 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В. А. Насоновой», 2 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, 2 Кафедра терапии с курсом ревматологии им. Э.Э. Эйхвальда СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург.
Цель рекомендаций: сформулировать основные положения, касающиеся диагностики и тактики ведения пациентов с ревматическими заболеваниями, имеющими риск заболеваемости COVID-19
Диагноз и дифференциальный диагноз (таблица 1)
Таблица 1. Критерии подозрения COVID-19 при скрининге
Лихорадка или симптомы инфекции нижних дыхательных путей (кашель, затруднение дыхания и др.)
Любой человек (включая медицинского работника), который имел тесный контакт с пациентом, у которого имеет место подтвержденная инфекция COVID-19 за 14 дней до появления первых симптомов заболевания
Лихорадка или симптомы инфекции нижних дыхательных путей (кашель, затруднение дыхания и др.), по тяжести, требующие госпитализации
Пребывание в странах, в которым имеет место эпидемия COVID-19, в предшествующие 14 дней до появления первых симптомов заболевания, в анамнезе
Лихорадка в сочетании с тяжелым поражением легких (пневмония, ОРДС), требующими госпитализации не зависимо от потенциальных причин этих состояний (например, грипп)
Не зависимо от эпидемиологического анамнеза
Примечание: тесный контакт: нахождение от человека, инфицированного COVID-19 на расстоянии менее 2-х метров в течении длительного времени
Отсутствие пневмонии или легкая/умеренно тяжелая пневмония*
Одышка, частота дыхательных движений ≥ 30 в минуту, сатурацию кислорода крови ≤ 93%, парциальное давление кислорода в артериальной крови к фракции кислорода на вдохе 50% в течении 24-48 часов
Дыхательная недостаточность, септический шок, и/или множественная органная дисфункция или недостаточность
*Примечание: 1. Легкая пневмония: Частота дыхания менее 25 в минуту, частота пульса менее 90 в минуту. Поражены 1-2 сегмента или доля, интоксикация не выражена, температура тела до 38С. 2. Средней степени: Частота дыхания более 25 в минуту, частота пульса около 100 в минуту. Температура тела до 39С, умеренно выражена интоксикация, нет осложнений. Поражение в пределах доли.
Рекомендации для ревматологов и пациентом с ревматическими заболеваниями
Рекомендации планируется регулярно обновлять при появлении новых данных, касающихся эпидемиологии, клиническо-лабораторных проявлений и осложнений COVID-19 при ревматических заболеваниях и возможностях их профилактики и лечения.
Таблица 3. Стратификация риска инфицирования и тяжелого течения COVID-19 у пациентов с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями
Прием глюкокортикоидов в дозе > 20 мг (0.5 мг/кг) в день в течении более 4 недель
Прием глюкокортикоидов в дозе > 5 мг преднизолона, но меньше
Прием циклофосфамида в любой дозе перорально или внутривенно в течении предшествующих 6 месяцев
Прием метотрексата в дозе
Прием одного сБПВП (лефлуномид, азатиоприн, микофенолата мофетил, циклоспорин А, такролимус), ГИБП или тБПВП
Прием двух и более сБПВП, ГИБП или тБПВП
Прием одного сБПВП, ГИБП или тБПВП в комбинации с глюкокортикоидами в дозе
Гидроксихлорохин или сульфасалазин
Любой, перечисленный фактор риска (коморбидная патология): возраст> 70 лет, сахарный диабет, заболевание легких, почечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия.
Высокая активность патологического процесса
Счет 3 и более – очень высокий риск
Примечание: ГИБП – генно-инженерные биологические препараты
Критерии гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза
Синдром «цитокинового шторма» при COVID-19
Увеличение уровня растворимых CD25
Таблица 5. Базисные противовоспалительные препараты, применяемые для лечения иммуновоспалительных (аутоиммунных) ревматических заболеваний
Нежелательные лекарственные реакции
Стандартные базисные противовоспалительные препараты
Дегилрофолат редуктаза и другие фолат-зависимые ферменты
Тошнота, рвота, стоматит, повышение печеночных ферментов, супрессия кроветворения, пневмонит (очень редко)
Сульфасалазин (синтетическая молекула)
Кожные реакции гиперчувствительности, тошнота, рвота, диарея, агранулоцитоз, азоспермия, лекарственная волчанка
Лефлуномид (синтетическая молекула)
Диарея, артериальная гипертензия, реакции гиперчувствительности, увеличение печеночных ферментов, лейкоцитопения
Гидроксихлоро-хин (синтетическая молекула)
Тошноты рвоты, диарея, миопатии, нарушении ритма и проводимости сердца, кардиомиопатии и ретинопатия (редко)
Таргетные базисные противовоспалительные препараты
Тофацитиниб (синтетическая молекула)
5 мг 2 раза в день
Инфекции, реактивация туберкулеза, герпес, цитопения (включая анемию), гиперлипидемия, увеличение КФК, увеличение риска венозных тромбозов?
Барицитиниб (синтетическая молекула)
Апремиласт (синтетическая молекула)
30 мг внутрь 2 раза в день, утром и вечером, с интервалом 12 ч.
Диарея, тошнота; рвота, диспепсия, частый стул, боль в верхних отделах живота (часто); желудочно-кишечное кровотечение (редко), крапивница, снижение массы тела
Генно-инженерные биологические препараты
Ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО)α
(рекомбинант-ный рецептор ФНО- IgGFc)
(Fab фрагмент гуманизиро-ванных мАТ)
5 мг/кг 0, 2 и 6 недели, затем каждые 6-8 недель
40 мг каждые 2 недели, п/к)
50-100 мг 1 раз в 4 недели, п/к
400 мг 0, 2, 4 неделя, затем 200 мг каждые 2 недели
Инфекции, реактивация туберкулеза, псориазиформные поражение кожи, аутоиммунные волчаночно-подобные реакции, инъекционные и инфузионные реакции, демиелинизирующие заболеваний ЦНС
Ингибиторы ИЛ-6 рецепторов
4-8 мг/кг каждые 4 недели, в/в или 162 мг/неделя, п/к
Инфекции, реактивация туберкулеза, перфорация кишечника, реакции гиперчувствительности, нейтропения, инъекционные и инфузионные реакции, гиперлипидемия, нейтропения
1000 мг 2 раза с промежутком 14 дней, повторные курсы через 6 месяцев, в/в
600 мг 2 раза с промежутком 14 дней, повторные курсы через 6 месяцев, в/в
Инфекции, реакции гиперчувствительности, лейкоцитопения, реактивация инфекции вирусом гепатита В
Блокатор ко-стимуляции Т клеток
500-1000 мг, каждые 4 недели, в/в, 125 мг/неделя, п/к
Инфекции, реактивация туберкулеза, лейкопения, инъекционные и инфузионные реакции
45 мг 9 и 4 недели, затем каждые 12 недели (90 мг при массе тела более 90 кг)
Головокружение, головная боль (часто), депрессия (редко). диарея, рвота, тошнота (часто)
150 (или 300) мг 0, 1, 2, 3, 4 недели, затем каждые 4 недели или 150 мг в месяц
Инъекционные реакции, нейтропения, конъюнктивит, ОРВ (часто), диарея, грибковые инфекции, болезнь Крона, активация латентной туберкулезной инфекции (редко)
160 мг (две инъекции по 80 мг, через 4 недели 1 раз каждые 4 недели в дозе 80 мг, п/к
Инъекционные реакции, ОРВ, тошнота, грибковые инфекции, конъюнктивит, болезнь Крона (редко), активация латентной туберкулезной инфекции (редко)
150 мг каждые 2 мес, п/к
Инъекционные реакции, инфекции (назофарингит, синусит, вирусные инфекции верхних дыхательных путей, бронхит, пневмония, фарингит, грипп, инфекции мочевыводящих путей, инфекции уха, гастроэнтерит) (часто).
Все аутоимунные ревматические заболевания
Затруднение при вентиляции легких; высокий риск присоединения бактериальной инфекции; высокий риск развития синдрома «цитокинового шторма»
Системная красная волчанка
Часто почечная недостаточность; высокий риск присоединения бактериальной инфекции; высокий риск развития синдрома «цитокинового шторма»; часто необходимость в лечении высокими дозами глюкокортикодов, циклофосфамидом и ритуксимабом
Тяжелое поражение легких, легочная артериальная гипертензия, поражение пищевода (затруднение при интубации); часто лечение высокими дозами циклофосфамида и ритуксимабом
Идиопатические воспалительные миопатии (дерматомиозит, полимиозит, аутоиммунный миозит, некротизируюший воспалительный миозит, миозит с включениями
Лечение высокими дозами глюкокортикоидов; поражение диафрагмы (нарушение функции легких, риск легочной инфекции)
Высокий/очень высокий (при развитии тяжелых системных проявлений)
Лечение высокими дозами глюкокортикоидов, циклофосфамида и ритуксимаба
Смешанное заболевание соединительной ткани
Риск зависит от преобладающих клинических проявлений
Системные васкулиты, ассоциированные с анти-нейтрофильными цитоплазматическими антителами (грануламатоз с полиангиитом, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, микроскопический полиангиит, узелковый полиартериит)
Высокая частота поражения почек и легких; часто лечение высокими дозами глюкокортикоидов, а также циклофосфамидом и ритуксимабом
Пожилой возраст, длительное лечение глюкокортикоидами
Лечение глюкокортикоидами и ингибиторами ФНОα
Другие формы системных васкулитов (IgA васкулит, криоглобулинемический васкулит, гипокомплементемический уртикарный васкулит, сидром Когана, болезнь Гудпасчера
Возможность поражения почек, легких и необходимость лечения глюкокортикоидами, циклофосфамидом.
IgG4- связанное заболевание
Необходимость лечения глюкокортикоидов и ритуксимаба
Необходимость приема глюкокортикоидов, сБПВП, ГИБП, тБПВП, высокая частота коморбидных заболеваний (антериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет)
Лечение ГИБП (ингибиторы ФНОα и ИЛ-17)
Высокая частота коморбидных заболеваний
Лечение ГИБП (ингибиторы ФНОα и ИЛ-17, ИЛ-12/23)
Высокая частота коморбидных заболеваний; лечение ингибиторами ИЛ-1β
Лечение ингибиторами ИЛ-1β
Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА)
Лечение БПВП, ГИБП; риск развития синдрома «цитокинового шторма» (синдром активации макрофагов при сист емном варианта ЮИА)
Ограничение подвижности грудной клетки
Прогрессирующая оссифицирующая дисплазия
Официальный сайт ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»