копулятивная функция что это такое у мужчин

Оценка копулятивной функции у пациентов, подвергнувшихся трансуретральным и эндовидеохирургическим вмешательствам по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Введение

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний у мужчин старшей возрастной группы, патоморфологическим базисом которого является доброкачественная гиперплазия фиброэпителиальной ткани, локализующейся в периуретральной зоне [1].

Эффективность и безопасность хирургического лечения ДГПЖ является актуальной и вызывающей интерес проблемой современной оперативной урологии [2].

Достижения научно-технического прогресса изменили традиционные подходы к лечению данной нозологической формы [3].

Хирургическая коррекция ДГПЖ является одним из основных способов устранения данного заболевания 5. В настоящее время применяются трансуретральные хирургические методы, а также технологии лапароскопической урологии 7. Наиболее часто применяются моно- и биполярная резекция (ТУР), трансуретральная механическая энуклеация биполярным электродом (TUEB), гольмиевая лазерная энуклеация (HoLEP), различные методы вапоризации, абляции и эндовидеохирургическая аденомэктомия (ЭВХ АЭ) (реже) [10, 11, 12, 13].

Таким образом, трансуретральные эндоскопические и отчасти эндовидеохирургические (ЭВХ) операции давно уже стали обыденными для большей части урологических клиник. Их удельный вес в сравнении с открытыми оперативными вмешательствами на предстательной железе значительно больше, кроме того постоянное внедрение в клиническую практику инновационного, высокотехнологичного оборудования и инструментария обусловливает необходимость изучения возможных побочных эффектов их применения. Одним из них является расстройства копулятивной функции в виде нарушения эрекции, ретроградной эякуляции и гипоспермии [14, 15,16, 17].

Также следует указать, что интеркуррентная патология, гипогонадизм и возраст четко обусловливают прогрессирование уже имеющихся до операции расстройств КФ [19].

На настоящий момент отсутствует четкое понимание патофизиологических механизмов развития эректильной дисфункции (ЭД) de novo (это утверждение подтверждается публикациями 2015-2016 года) [20, 21]. Вследствие вышеуказанного требуется дальнейшее изучение механизмов развития ЭД de novo после трансуретральных и эндовидеохирургических пособий по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, а также – соответствующих факторов риска и предикторов.

Также следует упомянуть о том, что по-прежнему остается спорной роль перфорации капсулы предстательной железы в развитии нарушений эрекционной составляющей КФ в послеоперационном периоде.

Рандомизированные исследования и метаанализы не выявили статистически значимых зависимостей в уровнях развития или прогрессирования ЭД при сравнении ТУР ДГПЖ и лазерных энуклеаций, в том числе и в более отдаленные сроки. Более того, все указанные методы достоверно не оказывают негативного влияния на эрекционную составляющую копулятивного цикла [13, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26,27].

Важной проблемой трансуретральных вмешательств с позиций их влияния на качество половой жизни пациентов является степень выраженности послеоперационной ретроградной эякуляции. При этом по-прежнему не выявлено достоверных различий в зависимости от применяемого метода оперативной коррекции ДГПЖ.

В связи с повышением требований к качеству жизни и признанием удовлетворительной сексуальной активности одним из наиболее важных критериев его оценки проблема лечения копулятивных расстройств в настоящее время практически не имеет возрастного ценза. Поскольку многие мужчины пожилого возраста, составляющие значительное большинство среди больных, подвергающихся трансуретральным эндоскопическим и ЭВХ вмешательствам по поводу ДГПЖ, вкладывают в понятие улучшения качества жизни не только улучшение качества мочеиспускания, но и нормальную сексуальную активность, послеоперационное состояние основных компонентов КФ требует к себе особого внимания [15].

Влияние ЭВХ методов лечения ДГПЖ на КФ в различные сроки послеоперационного периода практически не изучено в мировой клинической практике, что требует проведения рандомизированных проспективных исследований.

Кроме того, следует отметить отсутствие работ, посвященных комплексной оценке влияния различных методов оперативного лечения ДГПЖ (в рамках единого исследования) на состояние КФ в целом, включающей в себя анализ основных ее составляющих.

Цель

Изучение составляющих копулятивного цикла в различные сроки периоперационного периода с последующим определением конкретного вида трансуретральных и ЭВХ методик, обладающих положительным или, наоборот минимальным отрицательным воздействием на состояние КФ.

Материалы и методы

Исследование было проведено в период с сентября 2016 г. по март 2017 г. на базе урологического отделения №1 и №2 Городского центра эндоскопической урологии и новых технологий при СПб ГБУЗ “Клиническая больница Св. Луки”.

В исследуемый контингент были включены пациенты с установленным диагнозом ДГПЖ (n=220), подвергнувшиеся ТУР ДГПЖ (n=80), TUEB (n=51), HoLEP (n=43), а также ЭВХ АЭ (n = 46). Исследуемая когорта пациентов была заинтересована в адекватной сексуальной активности в послеоперационном периоде. Возраст пациентов находился в пределах от 50 до 81 года (средний возраст 63.5 года). Продолжительность основного заболевания составляла от 1.5 до 6 лет. Объем гиперплазированной предстательной железы варьировал от 45 куб.см. до 172 куб. см. (средний объем 78.5 куб.см). У 68.2 % больных была выявлена интеркуррентная патология в виде артериальной гипертензии, ИБС, ХОБЛ и дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. При этом 62.3 % получали базовую терапию, в том числе лекарственными препаратами, которые сами по себе отрицательно влияют на основные компоненты копулятивной функции (b-адреноблокаторы, диуретики и др.).

Исследование и оценка основных составляющих КФ проводилось путем анкетирования с использованием специализированных опросников таких как международный индекс эректильной функции (МИЭФ) (the international index of erectile function (IIEF)), шкала оценки мужской копулятивной функции (МКФ), опросник возрастных симптомов мужчин AMS (Aging Males Symptoms), индекс оценки качества жизни (QOL) при ЭД, физикального исследования с одновременным определением степени выраженности бульбокавернозного рефлекса (БКР) (сокращение луковично-губчатой мышцы и наружного сфинктера заднего прохода в ответ на компрессию головки полового члена). Кроме того, проводился мониторинг уровня общего тестостерона и глобулина связывающего половые гормоны (ГСПГ). Пациенты подвергались вышеописанному исследованию до операции и через 3 и 6 месяцев после последней.

Статистический анализ проводился на персональном компьютере с использованием программы StatSoft Statistica 6.0. и Microsoft Excel пакета программ Microsoft Office 2010.

Результаты и обсуждение

У всех 220 больных до выполнения оперативного пособия были обнаружены клинические проявления ДГПЖ и копулятивной дисфункции.

Диагностика нижеприведенных нарушений КФ устанавливалась на основании анализа данных анкет-опросников, а также определения рефлекторного статуса и гормонального фона (см. раздел “Материалы и методы”).

Из анализа данных следует, что состояние основных компонентов копулятивной функции характеризовалось положительной динамикой у пациентов, которым была выполнена ТУР ДГПЖ и ЭВХ АЭ, что же касается группы больных, подвергнувшихся TUEB, то изменения составляющих компонентов копулятивного цикла носили неоднозначный характер, выражающийся в улучшении либидо и эрекции с параллельным снижением остроты оргастических ощущений и увеличением удельного веса ретроградной эякуляции при сравнении в двух временных интервалах (3 и 6 мес). В когорте пациентов, подвергнутых HoLEP, наблюдалось снижение либидо при исследовании на трехмесячном сроке послеоперационного периода с последующим выравниванием данного компонента к 6-му месяцу. Эрекционная составляющая демонстрировала нарастающую положительную динамику в обоих временных интервалах. Изменения оргастического и эякуляторного компонентов были сходны с таковым в группе TUEB (табл. 1- 3).

Таблица 1. Диапазон нарушений КФ в исследуемых группах до оперативного лечения (количество пациентов n=220)

Таблица 2. Диапазон нарушений КФ через 3 месяца после оперативного лечения (количество пациентов n=220)

Таблица 3. Диапазон нарушений КФ через 6 месяцев после оперативного лечения (количество пациентов n=220)

Что касается исследования рефлекторного компонента КФ в виде определения степени выраженности БКР, то было выявлено ее улучшение во всех группах пациентов (Табл. 4).

Таблица 4. Степень выраженности БКР в периоперационном периоде (количество пациентов n=220)

При исследовании изменений гормонального профиля не было выявлено статистически значимого различия в уровне фракций тестостерона и ГСПГ в пред- и послеоперационном периоде (3 мес.), однако при исследовании в более поздние сроки (6 мес.), наблюдалась тенденция к увеличению уровней общего и свободного тестостерона с параллельным снижением ГСПГ в исследуемых группах пациентов (Табл. 5).

Заключение

Проведенное исследование установило, что ТУР ДГПЖ наряду с ЭВХ АЭ оказывают довольно выраженное положительное влияние на КФ, наиболее отчетливо проявляющееся при мониторинге в более отдаленные сроки послеоперационного периода (6 мес.). Способы хирургической коррекции TUEB и HoLEP оказывают менее выраженное положительное влияние на состояние КФ и даже демонстрируют отрицательную тенденцию, проявляющуюся в увеличении удельного веса пациентов с послеоперационной гипооргазмией и ретроградной эякуляцией.

Также было установлено, что все указанные выше методы достоверно демонстрируют улучшение рефлекторного и гормонального статуса у пролеченных больных.

Выводы

Таким образом, вышеуказанное позволяет сформировать вывод о безусловном положительном влиянии ТУР ДГПЖ и ЭВХ АЭ на состояние КФ в целом и рекомендовать данные способы оперативной коррекции ДГПЖ, пациентам максимально заинтересованным в продолжении сексуальной активности в послеоперационном периоде.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

Статья опубликована в журнале «Вестник урологии» №2 2017, стр. 19-27

Источник

ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

Эректильную дисфункцию (ЭД) определяют как «неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной активности» (Impotence. NIH Consensus Development Panel on Impotence, 1993) в том случае, если эти расстройства н

Эректильную дисфункцию (ЭД) определяют как «неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной активности» (Impotence. NIH Consensus Development Panel on Impotence, 1993) в том случае, если эти расстройства наблюдаются по крайней мере в течение трех месяцев. Термин ЭД предложен Национальным институтом здравоохранения США взамен старого «импотенция», подразумевающего слишком категоричное восприятие проблемы, вызывающего неверие в перспективу лечения.

По данным ВОЗ, после 21 года расстройства эрекции выявляются у каждого 10-го мужчины, а после 60 лет — каждый третий мужчина вообще не способен выполнить половой акт. По расчетам J. B. MkKinlay (2000), около 150 млн мужчин в мире страдают от ЭД; предполагается, что в течение ближайших 25 лет эта цифра может удвоиться.

В опубликованном в 2003 г. обзоре A. Nicolosi привел результаты стандартизированного анкетного опроса около 600 мужчин в возрасте от 40 до 70 лет в четырех странах мира, согласно которым частота ЭД составила в Бразилии — 15%, в Италии — 17%, в Малайзии — 22% и в Японии — 34%. Эпидемиологических данных о распространенности ЭД в России нет, однако высокий травматизм среди мужского населения, значительная распространенность алкоголизма, курение низкокачественных сортов табака и бесконтрольный прием медикаментов позволяют предполагать большую распространенность ЭД по сравнению с индустриально развитыми странами мира (Г. С. Кротовский, А. М. Зудин, 2003).

Согласно результатам анкетирования, 10 тыс. мужчин в возрасте от 17 до 70 лет, проводившегося с 12 апреля по 21 мая 2002 г. (P. Costa et al., 2003), только 22,2% опрошенных мужчин с ЭД обращаются за помощью к врачу, и только 36,9% из них получают лечение. Большинство опрошенных не считают ЭД болезнью, связывая ее появление со стрессом и усталостью. По данным других исследований, только треть мужчин консультируется с врачом (K. S. Fugl-Meyer, 1998 O. Kontula et al., 1995), и 75—88% мужчин с ЭД не получают по этому поводу никакого лечения (F. Giuliano et al., 2002, E. J. Meuleman et al., 2001, K. K. Chew et al., 2000).

Таким образом, несмотря на высокую распространенность ЭД, обращаемость пациентов за медицинской помощью все еще остается достаточно низкой. Отсюда неэффективное (а порой и небезопасное) самолечение и дальнейшее прогрессирование болезни. Широкая информированность не только специалистов, непосредственно занимающихся ЭД, но и врачей других специальностей, а именно терапевтов, эндокринологов, может сыграть немаловажную роль в первичной диагностике ЭД. Кроме того, способы лечения ЭД не могут рассматриваться в отрыве от общесоматического состояния пациента, т. е. как изолированная урологическая проблема, поэтому привлечение врачей других специальностей может помочь более квалифицированному оказанию медицинской помощи этим пациентам.

Таким образом, ЭД — это широко распространенное состояние, причем в подавляющем большинстве случаев мужчины не обращаются за медицинской помощью и не получают адекватного лечения. С другой стороны, врач общей практики, к которому прежде всего попадает пациент со всеми своими проблемами, нередко имеет весьма расплывчатые представления о проблеме ЭД и возможных способах коррекции.

Эрекция: физиология и патофизиология

Эрекция представляет собой увеличение полового члена в объеме с резким повышением его упругости, обусловленное растяжением и наполнением пещеристых тел при половом возбуждении. Феномен эрекции состоит из сложной цепи нейрососудистых изменений в кавернозной ткани, конечным звеном в которой является релаксация гладкомышечных элементов артерий, артериол и синусоидов.

В конце прошлого столетия появились новые данные о физиологии эрекции, причинах возникновения ЭД и, соответственно, новые возможности ее коррекции. По современным представлениям, при сексуальной стимуляции происходит активация парасимпатической нервной системы. Высвобождение нейротрансмиттеров, в частности оксида азота, из эндотелия сосудов кавернозных тел приводит к накоплению циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в кавернозной ткани и расслаблению гладкомышечных клеток стенок приносящих артерий и кавернозных тел. Заполнение артериальной кровью лакун обуславливает сдавление венул и блокирование оттока крови из полового члена (вено-окклюзивный механизм). Основные компоненты эрекции представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Физиология эрекции (A. Melman, J. C. Gingell, 1999).

Соответственно, развитие ЭД может быть связано с недостаточной вазодилатацией вследствие дефицита цГМФ, плохой восприимчивостью сосудов к цГМФ, недостатком компрессии пенильных вен вследствие разрастания соединительной ткани; кроме того, может иметь место комбинация вышеперечисленных причин (Д. Ю. Пушкарь соавт., 2002).

Таким образом, эрекция может рассматриваться как сложное нейрососудистое явление, в происхождении которого играют определенную роль сексуальная стимуляция, высвобождение оксида азота и накопление цГМФ в кавернозной ткани, расслабление и сокращение гладкомышечных клеток под влиянием ФДЭ5.

Причины эректильной дисфункции

ЭД принято разделять на психологическую (психогенную), органическую и смешанную. Если раньше основной причиной ЭД считали различные психологические проблемы («если жизнь излишне деловая, функция страдает половая»), то сейчас это мнение изменилось. Показано, что ЭД в 80% случаев имеет органическую природу и возникает как осложнение различных соматических заболеваний (NIH Consensus Conference on Impotence, 1993). Основные причины ЭД представлены в таблице 1. По данным A. Nicolosi соавт. (2003), наблюдается обратная зависимость между частотой возникновения ЭД и уровнем образования, физической активностью, употреблением алкоголя.

Таблица 1. Причины эректильной дисфункции (Miller T. A., 2001)

Возраст сам по себе безусловно оказывает влияние на полноценность и длительность эрекции у мужчин. У пожилых людей снижается скорость кровотока, уровень тестостерона, чувствительность нервной системы и эластичность сосудистых стенок, что соответствующим образом влияет на эрекцию. Однако такие «естественные» изменения редко приводят к ЭД; и люди, не страдающие хроническими заболеваниями внутренних органов, вполне способны жить полноценной половой жизнью и в 80 лет. У подавляющего большинства мужчин главной причиной расстройства эрекции, как правило, оказывается именно соматическое заболевание.

Почти во всех популяционных исследованиях, посвященных ЭД, выявлена связь ее возникновения с артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом (СД) и атеросклерозом. Так, по данным Е. Ricci соавт. (2003), ЭД в шесть раз чаще возникает при СД и в три раза — при АГ. Более того, по мнению некоторых авторов, выявление ЭД может свидетельствовать о наличии у пациента одного из этих заболеваний в скрытой доклинической форме (M. R. Nusbaum et al., 2002). По данным M. K. Waiczak соавт. (2002), из 154 мужчин, обратившихся за помощью в связи с ЭД, у 44% была диагностирована АГ и у 23% — СД.

При атеросклерозе стенки кровеносных сосудов утрачивают эластичность, сужается их просвет, возникает несоответствие между потребностью органа в кислороде и возможностью его доставки. При этом существенное значение придается факторам риска, таким, как курение, дислипидемия, СД (R. A. Kloner, M. Speakman, 2002). Так, Е. Ricci соавт. (2003) считают, что 2/3 пациентов с ЭД курят, а частота выявления у них гиперхолестеринемии в два раза выше, чем у пациентов без эректильных нарушений. Атеросклеротические изменения в пенильном кровотоке приблизительно в 40% случаев обуславливают развитие ЭД у мужчин в возрасте старше 50 лет. Нередко различные проявления атеросклероза, например ИБС и ЭД, развиваются параллельно, поскольку факторы риска эндотелиальной дисфункции коронарных и пенильных кровеносных сосудов одинаковы. Поэтому не случайно сердечно-сосудистые заболевания достоверно чаще встречаются у пациентов с АГ и ЭД, чем у больных с АГ без нарушений сексуальной функции (M. Burchardt et al., 2001). По данным H. Solomon и соавт. (2003), среди 174 мужчин, обследованных по поводу ЭД, дислипидемия была выявлена у 37%, неконтролируемая АГ — у 17%, стенокардия напряжения — у 6%. Предполагается, что ЭД может служить маркером сердечно-сосудистых заболеваний, а по степени ее тяжести можно судить о прогрессировании ИБС (A. Greenstein et al., 1997, M. Kirby et al., 2001, H. Solomon, J. W. Man, G. Jackson, 2003). При значительном снижении пенильного кровотока, по данным ультразвуковой допплерографии, некоторые авторы даже рекомендуют выполнять нагрузочные ЭКГ-пробы перед началом лечения ЭД (Y. Kawanishi et al., 2001).

В целом ряде исследований показано, что на фоне артериальной гипертонии ЭД встречается чаще, чем в общей популяции. Так, по данным A. J. Cuellar De Leon et al. (2002), полученным в результате анкетирования 512 пациентов в возрасте от 30 до 86 лет (средний возраст 63,4 года), ЭД встречается у 46,5% пациентов с артериальной гипертензией. В исследовании M. Burchardt соавт. (2000), среди 476 пациентов в возрасте от 34 до 75 лет (в среднем — 62,2 года) 84,8% были сексуально активны и 68,3% имели ЭД различной выраженности (7,7% — умеренную, 15,4% — выраженную и 45,2% — тяжелую), что существенно превышает популяционный уровень. По данным A. Roth соавт. (2003), частота ЭД среди больных АГ составляет 46%.

Еще в 1982 г. Jachuck соавт. отметили связь нарушений половой функции с ухудшением качества жизни у больных АГ, получавших лечение гипотензивными препаратами, в основном диуретиками, β-адреноблокаторами или метилдопой (последний препарат, разумеется, обычно уже не используется в лечении АГ в связи с высокой частотой побочных эффектов). Примерно у 78% больных, у которых существенно ухудшилось качество жизни (по оценке их жен), наблюдалось снижение или отсутствие сексуального интереса. Исследования, в совокупности проводившиеся более 30 лет, показали, что от 2,4% до 58% мужчин с АГ испытывают один или более симптомов нарушения половой функции той или иной степени тяжести на протяжении лечения антигипертензивными препаратами.

Особенно часто возникновение ЭД связывают с приемом тиазидных диуретиков и β-адреноблокаторов (R. Fogari, A. Zoppi, 2002, H. Mickley, 2002, D. Ralph, T. McNicholas, 2000). Так, по данным S. Wassertheil-Smoller et al. (1991), полученным в ходе многоцентрового, рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования TAIM, связанные с эрекцией проблемы выявлялись у 11% пациентов, получавших в течение шести месяцев β-адреноблокатор (атенолол), и у 28% пациентов, получавших тиазидный диуретик (хлорталидон). D. T. Ko соавт. (2002) провели метаанализ и оценили безопасность применения β-адреноблокаторов при АГ и ИБС. В метаанализ были включены результаты 15 исследований (более 35 тыс. пациентов). Показано, что применение препаратов этой группы связано с небольшим, но статистически значимым риском возникновения сексуальной дисфункции (один дополнительный случай на каждые 199 пациентов, получавших лечение β-адреноблокаторами в течение года). β-адреноблокаторы первых поколений чаще вызывают ЭД, чем современные препараты, и их влияние на возникновение ЭД не зависит от степени липофильности.

ЭД, связанная с АГ или с ее лечением, может снижать качество жизни таких больных и влиять на их приверженность терапии. Так, например, проводившееся в течение пяти лет исследование Medical Research Council (MRC), включавшее 17 354 пациентов с АГ, показало, что нарушения половой функции являются частой причиной отказа больных от приема гипотензивных средств. В ходе этого исследования преждевременное прекращение лечения в связи с ЭД наблюдалось значительно чаще у пациентов, принимавших тиазидный диуретик (p Рисунок 2. Эффективность тадалафила (B. Brock et al., 2002).

Среди пациентов, получавших тадалафил в дозе 20 мг в сутки, нормальная эректильная функция (сумма баллов 26 и более при анкетировании с использованием IIEF) была достигнута у 59% мужчин по сравнению с 11% в контрольной группе. На фоне лечения тадалафилом в дозе 20 мг в сутки, абсолютная доля успешно завершенных попыток полового акта составила 75%, по сравнению с 32% — в группе плацебо (SEP). В конце лечения 81% мужчин, получавших тадалафил в дозе 20 мг в сутки, и только 35% мужчин из группы плацебо сообщили об улучшении эрекции (опросник GAQ). Эффективность препарата была одинаковой у молодых пациентов и у лиц старше 65 лет и не зависела от этиологии ЭД. При оценке влияния тадалафила на успешность завершения полового акта в зависимости от времени после приема 20 мг препарата (по данным анкетирования с использованием опросника SEP) оказалось, что в общей сложности от 73 до 80% попыток полового акта, совершенных в интервале между 30 мин и 36 ч, были успешными.

Учитывая высокую распространенность ЭД среди больных сахарным диабетом, эффективность и безопасность применения тадалафила в дозе 10 и 20 мг была оценена в ходе 12-недельного, рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования, включавшего 216 пациентов с сахарным диабетом I или II типа и ЭД (I. Saenz de Tejada et al., 2002). По данным анкетирования с использованием опросника IIEF, прирост средней суммы баллов, отражающих эректильную функцию, на фоне терапии тадалафилом в дозах 10 и 20 мг составил через 12 недель 6,4 и 7,3 соответственно, по сравнению 0,1 в группе плацебо. Процент пациентов, сообщивших об успехе в достижении и удержании эрекции (SEP) и отметивших улучшение эрекции (GAQ), также был достоверно выше на фоне терапии тадалафилом, чем в группе плацебо.

Среди нежелательных явлений, возникавших на фоне приема тaдалафила, наиболее часто отмечались головная боль и диспепсия, реже — боли в спине, заложенность носа, миалгия и приливы крови к лицу; клинически значимых расстройств зрения не наблюдалось. Побочные явления, как правило, были не тяжелыми и уменьшались при продолжении лечения; частота отмены в связи с нежелательными явлениями составила 1,6% на фоне терапии тадалафилом в дозе 10 мг в сутки, 3,1% на фоне терапии препаратом в дозе 20 мг в сутки и 1,3% в группе плацебо. В исследовании W. J. Hellstrom et al. (2002) ежедневный прием тадалафила в дозе 10 или 20 мг в сутки в течение шести месяцев не оказал отрицательного влияния на сперматогенез человека. Открытое двухлетнее исследование, включавшее 1173 пациента (средний возраст 57 лет), также выявило хорошую переносимость тадалафила (F. Montorsi et al., 2001).

Основные опасения, связанные с применением ингибиторов ФДЭ5, обусловлены их потенциальным сосудорасширяющим действием, поэтому в ряде исследований III фазы прицельно изучались сердечно-сосудистые эффекты тадалафила у здоровых добровольцев и у больных стенокардией напряжения и артериальной гипертензией. У здоровых лиц прием тадалафила в дозе 10 и 20 мг не вызывал статистически недостоверное снижение артериального давления в положении стоя; в целом влияние препарата на показатели гемодинамики не отличалось от влияния плацебо. Тадалафил не удлиняет интервал QT, не вызывает нарушения атриовентрикулярной проводимости и сердечного ритма. Частота побочных сердечно-сосудистых эффектов тадалафила сопоставима с соответствующими показателями в группе плацебо (см. таблицу 5); его применение безопасно у пациентов, получающих гипотензивную терапию. У более чем 1200 пациентов частота развития инфаркта миокарда на фоне терапии тадалафилом составила 0,39 на 100 человеко-лет — против 1,1, у лиц, получавших плацебо, и была сопоставима с соответствующим показателем в стандартизованной по возрасту популяции мужчин (0,6) (J. T. Emmick et al., 2002).

Показана безопасность сочетания тадалафила с амлодипином в дозе 5 мг/сут, метопрололом в дозе 25—200 мг/сут, эналаприлом в дозе 10—20 мг/сут, индапамидом в дозе 2,5 мг/сут, лозартаном в дозе 25—50 мг/сут. Однако тадалафил, как и силденафил, нельзя назначать в сочетании с нитратами, поскольку у определенной группы пациентов комбинированный прием этих лекарственных средств приводит к развитию выраженной артериальной гипотензии (R. A. Kloner, M. I. Mitchell et al., 2002). При развитии приступа стенокардии на фоне терапии ингибиторами ФДЭ5 прием нитроглицерина категорически противопоказан, использование любых форм нитратов возможно через 48 ч после последнего применения тадалафила. С осторожностью препараты этой группы применяют при наличии анатомических деформаций полового члена и заболеваниях, способствующих возникновению приапизма (например, серповидно-клеточной анемии, лейкоза). Таким образом, медикаментозная терапия ингибиторами ФДЭ5 — простой, эффективный и достаточно безопасный способ лечения ЭД.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что ЭД развивается, как правило, на фоне хронических заболеваний, поэтому роль врачей общей практики трудно переоценить в выявлении и терапии этого состояния. Появление новых эффективных, безопасных и простых в применении лекарственных средств для лечения ЭД, позволяет успешно решить эту проблему в условиях общетерапевтической практики.

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
Д. Ю. Пушкарь, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук, доцент
А. С. Сегал, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва

Источник