координаторные пробы не выполняет что это

12.12.202314.04.2022 admin 0 Comments

Координаторные пробы

Координаторные пробы в неврологии играют важную роль. С их помощью можно определить уровень функции мозжечка, уточнить локализацию патологического процесса головного мозга, оценить степень тяжести пациента и выраженность вестибуло-координаторных нарушений.

Классически в неврологической практике используется множество методов оценки координаторной сферы, однако распространение получили лишь некоторые из них. Так, традиционно, при любом неврологическом осмотре проверяется пальценосовая проба. При имеющихся условиях (наличие кушетки), а также обязательно при стационарном лечении, следует оценить выполнение пяточно-коленной пробы. В некоторых случаях важно уточнять пробы перебирания пальцев и пальце-пальцевую.

Благодаря вышеперечисленным методикам иногда можно заподозрить наличие пареза (неуверенность выполнения точных движений), выявить нарушения со стороны психической сферы (выполнение с явным промахиванием, несуразностью, чаще называемым функциональным компонентом). Порой, ориентируясь на данные симптомы, можно оценивать и эффективность назначенной терапии, что особенно важно при некоторых заболеваниях, например, болезни Паркинсона.

Устойчивость походки, выполнение письменных тестов (тест рисования часов), поза Ромберга (на статическое равновесие) являются, по своей сути, отдельными этапами осмотра и рассмотрены в соответствующих статьях.

Источник

Координаторные пробы не выполняет что это

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

БУЗ ВО « Рамонская районная больница»

Аннотация. Статья «Клиническое обследование пациента с головокружением» посвящена актуальной проблеме обследования пациента с жалобами на головокружение с описанием клинической анатомии и физиологии вестибулярной системы, описаны методики проведения обследования наиболее значимых клинических тестов, применяемых для определения уровня поражения вестибулярного анализатора и постановки диагноза.

Ключевые слова: ЦНС – центральная нервная система, ПК – полукружный канал, ППК – передний полукружный канал, ЗПК – задний полукружный канал, ГПК – горизонтальный полукружный канал, ВЯ – вестибулярное ядро, ВОР – вестибулоокулярный рефлекс, SpN – спонтанный нистагм, ЧН – черепной нерв, ДОЗ – динамическая острота зрения, ДППГ – доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.

Головокружение и расстройство равновесия могут быть проявлением более 80 различных заболеваний, в связи с чем обследование пациентов с подобными жалобами часто оказывается непростой задачей для врача. Первые трудности в диагностике возникают уже при подробном расспросе пациента о его субъективных ощущениях при головокружении.

Головокружение может характеризоваться как неустойчивость или неуверенность при ходьбе, дурнота, ухудшение ориентировки, потемнение в глазах, потеря равновесия, нечеткое видение окружающих предметов, их вращение или смещение в сторону, а также вращение собственного тела относительно окружающей среды и т.д. Столь неопределенное описание жалоб объясняется тем, что функция равновесия опирается на взаимодействие центральной нервной системы (ЦНС) сразу с несколькими сенсорными системами: зрительной, вестибулярной и мышечно-суставной ( проприоцептивной ).

Внешняя информация, поступающая от периферических рецепторов вестибулярного, зрительного и проприоцептивного анализаторов, сопоставляется и интегрируется на уровне ствола мозга, мозжечка, а также теменных и височных отделов коры больших полушарий. Интеграция информации обеспечивает стабилизацию взора, поддержание позы и управление балансом тела при движении человека относительно человека (пространственная ориентация). В связи с этим патология каждой из этих систем порождает самые разнообразные ощущения, которые часто формируются пациентом в одну единственную жалобу – жалобу на головокружение.

Клиническое обследование условно можно разделить на несколько этапов:

1. проведение стато-координаторных и статокинетических проб;

2. исследование глазодвигательной системы;

3. проведение провокационных проб;

4. проведение позиционных тестов;

6. исследование слуха.

Стато-координаторные и статокинетические пробы.

Все представленные ниже пробы можно разделить на две группы. Первая группа основана на анализе вестибулоспинального рефлекса и направлена на выявление поражения периферического отдела вестибулярного анализатора. Вторая группа направлена на выявление поражения центральных отделов вестибулярной системы, в особенности мозжечка. Следует отметить, что диагностическая ценность стато-координаторных и статокинетических проб значительно ниже тестов на глазодвигательные реакции. [7]

Отвлечение внимания в позе Ромберга позволяет отдифференцировать нарушение равновесия психогенного генеза. Пациенты с психогенным головокружением, как правило, демонстрируют в позе Ромберга вычурные чрезмерные отклонения в разные стороны, однако при отвлечении их внимания выполнение пробы значительно улучшается. Используются разные отвлекающие приемы: например, во время выполнения пробы врач может задавать пациенту математические задачи разной сложности, просить определить написанные пальцем цифры или буквы на спине или руке пациента.

Указательные пробы (пальценосовая, пальцепальцевая ).

В ходе проведения этих проб пациента просят попадать указательным пальцем сначала одной, потом другой руки либо в кончик своего носа (пальценосовая проба), либо в палец врача ( пальцепальцевая проба). Сначала оценивается выполнение пробы при открытых глазах, затем при закрытых. При периферическом одностороннем поражении вестибулярного анализатора характерным является гармоничное промахивание обеими руками в сторону пораженного лабиринта. Так, при поражении правого лабиринта в пальцепальцевой пробе будет наблюдаться промахивание правой рукой вправо от мишени и левой рукой вправо от мишени. Для мозжечковой атаксии будут характерны гиперметрия и интенционный тремор, дисгармоничное промахивание одной или двумя руками. [2]

При центральном поражении вестибулярной системы будут отмечаться выраженная атаксия при маршировке, отклонение в разные стороны, иногда падение или поворот в сторону патологического процесса при поражении мозжечка.

Пяточно-коленная проба. Пациенту, лежащему на спине с закрытыми глазами, предлагают высоко поднять одну ногу и затем пяткой этой ноги попасть в колено другой ноги. При поражении мозжечка пациент не может или ему с трудом удается попасть пяткой в колено другой ноги, особенно выполняя пробу ногой, ипсилатеральной пораженному полушарию мозжечка. В том случае, если пятка достигает колена, то предлагается провести ею, слегка касаясь передней поверхности голени, вниз к голеностопному суставу. При этом в случае мозжечковой патологии пятка все время соскальзывает с голени то в одну, то в другую сторону.

Быстрый толчковый тест. Пациент стоит в позе Ромберга с закрытыми глазами. Врач объясняет пациенту, что он будет стоять за ним и неожиданно быстро толкает его. Пациент при этом должен восстановить равновесие, а врач наблюдает за пациентом и страхует его от падения. Существуют два типа нормальной постуральной реакции: пациент наклоняется вперед или делает шаг назад или вперед, быстро восстанавливая равновесие. Постуральные реакции при поражении мозжечка и пресбиатаксии (возрастном изменении вестибулярной системы) могут быть замедленными и плохо координированными. Например, при толчке назад пациент может отклоняться назад, опираясь на обе пятки, не предпринимая никаких дополнительных движений для сохранения равновесия, вплоть до падения. Для предупреждения падения в таких случаях врач должен вовремя подхватить пациента, помочь ему восстановить равновесие.

Ходьба по прямой линии. Пациента просят сделать пять шагов по прямой линии вперед и назад обычной привычной ходьбой. Сначала тест выполняется с открытыми глазами, затем с закрытыми. При нарушении функции вестибулярного анализатора пациент отклоняется в сторону пораженного лабиринта. «Театральная», вычурная или осторожная походка в отсутствие других объективных отклонений позволяет заподозрить психогенное расстройство. Если пациент идет, широко расставляя ноги, испытывая выраженное затруднение, отклоняясь в разные стороны, особенно с закрытыми глазами, это может указывать на двустороннее выпадение вестибулярной функции (двустороннюю вестибулопатию ) или поражение мозжечка. [1,2]

Тандемная ходьба. Пациенту предлагают пройти по одной линии, последовательно приставляя пятку одной ноги к носку другой. Тест позволяет выявить легкую мозжечковую атаксию, при которой у пациента не получается пройти по прямой описанным образом. [3]

Исследование глазодвигательной системы.

Оценка наклона головы и положения глаз при взгляде прямо.

Оценка наклона головы и положения глаз при взгляде прямо ( ocular tilt reaction ) проводится путем определения положения головы относительно правого и левого плеча. Причиной патологического наклона головы у пациента с головокружением может быть косоглазие, проявляющееся в смещении визуальной оси одного глаза выше точки фиксации взгляда, что вызывает диплопию по вертикальной оси. Именно для уменьшения диплопии пациент наклоняет голову вбок. Такое косоглазие может быть следствием пареза верхней косой мышцы глаза или паралича блокового нерва, что вызывает наклон головы в здоровую сторону. Во всех остальных случаях такой патологический наклон головы получил название косая девиация ( skew deviation ).

При острой односторонней периферической вестибулопатии наклон головы наблюдается в сторону поражения, что происходит в результате нарушения афферентной импульсации от отолитовых рецепторов пораженной стороны и возникновения асимметрии между ВЯ. При косой девиации вследствие поражения центральных отделов наклон головы может быть как в сторону очага поражения (при очаге в продолговатом мозге), так и в сторону, противоположную очагу поражения (при очаге в области моста и среднего мозга).

Тесты, направленные на исследование глазодвигательных реакций, обладают наибольшей диагностической значимостью в отношении исследования системы равновесия. В некоторых случаях они обладают даже большей чувствительностью, чем магнитно-резонансная томография, не говоря уже о том, что в большинстве случаев позволяют отдифференцировать поражение центральных и периферических отделов вестибулярной системы.

Исследование спонтанного нистагма ( SpN ) при взгляде прямо и при отведении взора. SpN — это непроизвольные колебания глаз, состоящие из быстрой и медленной фаз. SpN является результатом асимметрии, возникающей между вестибулярными ядрами с двух сторон.

Центральный SpN наблюдается при наличии патологического очага в различных отделах ЦНС, участвующих в поддержании равновесия и глазодвигательных реакциях (мозжечок, медиальный продольный пучок, структуры ретикулярной формации и др.), при сохранной функции обоих вестибулярных анализаторов.

В некоторых случаях после возвращения глаз в центральное положение после отведения взора в сторону может регистрироваться непродолжительный рикошетный нистагм.

Таблица 1. Отличие физиологического установочного нистагма от патологического взориндуцированного нистагма.

Источник

Хирургическое лечение невралгии тройничного нерва

Полиэтиологичный генез болевого синдрома, затрудняющий курацию пациентки.

Пациентка Ш., 63 года, поступила в 1 неврологическое отделение 07.06.2015.

Жалобы при поступлении на приступообразные жгучие, высокой интенсивности боли в области правой щеки, подбородка, уха справа, в области верхних и нижних зубов, боли в височно-нижнечелюстном суставе справа, с усилением во время разговора, приема пищи (пережевывания), умывания, с периодическими нарастаниями болевого синдрома в форме «прострелов», гиперсаливацию (больше по ночам), ухудшение ночного сна из-за болей.

Анамнез: В 2011 г. весной впервые появились нейропатические боли в зонах иинервации II и III ветви правого тройничного нерва. Проводилось лечение, включавшее курс финлепсина и лирики, а также были начаты процедуры ИРТ и магнитотерапия, которые отменены после выявления на МРТ фалькс-менингеомы в лобной области. Болевой синдром регрессировал в течение 3-х месяцев.

Длительное время в 2014 г. занималась протезированием зубов.

Эта статья.

. про отделения

Дифференциальная диагностика симптома «головокружения» у больных с церебральным инсультом

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Церебральный инсульт занимает второе место в структуре общей смертности и является ведущей причиной инвалидизации населения. По данным Регистра инсульта НЦН РАНМ, к концу острого периода двигательные нарушения имеются более чем у 80% больных [9]. Наиболее часто они связаны с наличием спастического гемипареза (гемиплегии), однако вестибулярные расстройства, нарушения равновесия и устойчивости, даже при сохранной мышечной силе в конечностях, значительно ограничивают возможность самостоятельного передвижения, снижают бытовую и социальную независимость пациента, оказывая негативное влияние на качество жизни. Как показывают исследования, вопросы дифференциального диагноза головокружения, нарушения равновесия и устойчивости у пациентов с церебральным инсультом являются актуальными. Одной из распространенных в клинической практике ошибок является диагностика инсульта в вертебрально-базилярной системе на основании жалоб больного «на головокружение» [1, 10].

Церебральный инсульт занимает второе место в структуре общей смертности и является ведущей причиной инвалидизации населения. По данным Регистра инсульта НЦН РАНМ, к концу острого периода двигательные нарушения имеются более чем у 80% больных [9]. Наиболее часто они связаны с наличием спастического гемипареза (гемиплегии), однако вестибулярные расстройства, нарушения равновесия и устойчивости, даже при сохранной мышечной силе в конечностях, значительно ограничивают возможность самостоятельного передвижения, снижают бытовую и социальную независимость пациента, оказывая негативное влияние на качество жизни.
Как показывают исследования, вопросы дифференциального диагноза головокружения, нарушения равновесия и устойчивости у пациентов с церебральным инсультом являются актуальными. Одной из распространенных в клинической практике ошибок является диагностика инсульта в вертебрально-базилярной системе на основании жалоб больного «на головокружение» [1, 10]. Развитие симптома, часто встречающегося у пациентов старших возрастных групп, наличие которого может быть определено самыми разными причинами, в типичной клинической практике, как правило, связывают с развитием «острой вертебрально-базилярной недостаточности» на фоне имеющихся у пациента факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [4, 6].

Многие пациенты, страдающие, например, периферической вестибулопатией, психогенным головокружением и другими расстройствами, к сожалению, ошибочно имеют диагноз перенесенного инсульта и вследствие этого даже инвалидность. Это ограничивает активность больных и негативно влияет на качество их жизни. При этом не диагностируется имеющееся заболевание (доброкачественное пароксизмальное головокружение, вестибулярный нейронит, эмоциональное расстройство и др.) и не проводится его эффективное лечение [7, 11].

Представления о «головокружении» за последние 2 десятилетия существенно изменились, значительно расширились, что определяет новые подходы к диагностике и лечению пациентов с данным симптомом.
Для диагностики причин развития вестибулярных расстройств, нарушений равновесия и устойчивости необходимо очень четко определить, что пациент подразумевает под термином «головокружение», что он называет «головокружением». Чаще всего диагностические проблемы обусловлены многозначностью, неопределенностью этого термина. Больные называют им различные ощущения – от иллюзии нестабильности, подвижности окружающих предметов до чувства «дурноты или тошноты». Нередко головокружением пациенты считают предобморочное состояние, которое характеризуется потемнением в глазах, чувством «проваливания», «ощущение легкости в голове или теле», невозможность сконцентрироваться и даже общую слабость и тревогу [3, 12]. Как головокружение, часто определяют нарушение равновесия и устойчивости, возникающие при заболеваниях нервной системы, вследствие поражения мозжечка, экстрапирамидной или соматосенсорной систем [7].

Наиболее используемое определение головокружения – это «иллюзия движения», субъективное искаженное восприятие перемещения своего тела в пространстве, ощущение нарушения равновесия, иллюзорного вращения окружающих предметов. При этом необходимо учитывать, что нет четкой трактовки понятия «головокружение», под которым понимают сенсорное ощущение пациента либо вестибулярную дисфункцию.
В настоящее время выделяют 2 вида головокружения: системное (вращательное, истинное) и несистемное («псевдоголовокружение»). Системное головокружение может быть обусловлено периферическим уровнем поражения вестибулярного анализатора (полукружные каналы, вестибулярный нерв) или центральным (ствол мозга, мозжечок). Несистемное головокружение («псевдоголовокружение»), которое, по существу, головокружением не является, отмечается при липотимических состояниях, нарушениях походки и равновесия при неврологических заболеваниях и психовегетативных расстройствах.
Основными анатомическими структурами, обеспечивающими равновесие человека, помимо лабиринта, представляющего собой периферический отдел вестибулярного анализатора, благодаря которому осуществляется восприятие угловых и прямолинейных ускорений, являются мозжечок, базальные ганглии и кора большого мозга. Кроме того, для поддержания равновесия и ходьбы необходима сохранность соматосенсорной и пирамидной систем. Поражение любого из этих отделов нервной системы приводит к нарушению равновесия. Немаловажное значение также имеет состояние опорно-двигательного аппарата и функции зрения.
Дуга вестибулярного рефлекса состоит из 5-ти компонентов: рецепторов, первичных вестибулярных нейронов, нейронов второго порядка (нейроны вестибулярных ядер), нейронов третьего порядка (мотонейроны) и эффектора, или отвечающего органа. При раздражении вестибулярного аппарата возникает рефлекторное воздействие на сенсорные, вегетативные и соматические функции, участвующие в формировании статокинетических реакций и поддерживающие адекватный уровень гомеостаза в конкретных динамических условиях пребывания организма.

Информация, поступающая от вестибулярного аппарата, вливается в поток информации от других органов чувств, участвующих в обеспечении функции равновесия. В обычных условиях импульсация от каждой сенсорной системы происходит в определенных физиологических порогах, превышение которых в ту или иную сторону интенсивности ведет к раздражению или угнетению функции, например, вестибулярной системы.
Основную роль в функционировании вестибулярной системы играет вестибулоокулярный рефлекс, в котором выделяют 3 компонента: горизонтальный (при поворотах головы вокруг вертикальной оси – оси Z); вертикальный (при наклонах головы вперед-назад вокруг поперечной оси – оси Y); торсионный, или вращательный (при наклонах головы влево-вправо вокруг горизонтальной оси – оси X) [2].
Три компонента вестибулоокулярного рефлекса соответствуют 3-мерному пространству, в котором вестибулярная и глазодвигательная системы обеспечивают ориентацию тела, воспринимают информацию о движении, способствуют фиксации взора и поддержанию позы. Вестибулоокулярный рефлекс обеспечивает конвергенцию афферентных импульсов, поступающих от вестибулорецепторов полукружных каналов и отолитового аппарата, и передачу этих импульсов к глазодвигательным мышцам.

В соответствии с тем, как меняется положение головы, изменяется и тонус глазодвигательных мышц. Полукружные каналы правого и левого лабиринтов образуют функциональные пары в горизонтальной и вертикальной плоскостях, т. е. возбуждаются и тормозятся попарно. Благодаря функциональным связям между парами вертикальных полукружных каналов, ориентированных диагонально по отношению к сагиттальной плоскости головы, осуществляются вертикальный и торсионный вестибулоокулярные рефлексы. Полукружные каналы реагируют на вращательное ускорение и возбуждаются при вращении головы вокруг соответствующей оси. Естественным раздражителем для вестибулярных рецепторов служит гравитационное и линейное ускорение [2].

Таким образом, вестибулярное головокружение при транзиторной ишемической атаке или ишемическом инсульте в ВББ, а также кровоизлиянии в мозжечок в большинстве случаев сочетается с другими неврологическими симптомами, связанными с поражением ствола головного мозга и/или мозжечка (дисфагией, дизартрией, двоением, парезами, атаксией, нарушениями чувствительности), что отличает нарушения мозгового кровообращения от заболеваний лабиринта, проявляющихся изолированным вестибулярным головокружением.
Чаще, чем вестибулярное (системное) головокружение, у пациентов с церебральным инсультом имеет место головокружение другого типа – несистемное («псевдоголовокружение»), которое представляет собой ощущение нарушения равновесия и устойчивости и вызвано, как правило, наличием у больного нарушения координации движений, парезов конечностей и соматосенсорных расстройств. Очаги поражения головного мозга, связанные с нарушением сенсорных и моторных структур: дорсолатеральных отделов таламуса, моторной коры, базальных ганглиев, мозжечка, а также волокон, связывающих эти структуры, могут приводить к развитию неустойчивости и нарушения равновесия. Имеющиеся на фоне факторов риска диффузные сосудистые нарушения в мосте мозга (множественные лакунарные инфаркты моста), являющиеся нередкой причиной хронической неустойчивости, могут усугублять симптоматику при развитии церебрального инсульта. Поражения мелких артерий в области моста, где волокна от двигательной коры переключаются на мозжечок через собственные ядра моста, могут приводить к частичной сосудистой демиелинизации, что видно при МРТ-исследовании в режиме Т2-изображения. Множественные перивентрикулярные ишемические очаги, преимущественно поражающие сенсорные и моторные волокна, связывающие корковое представительство ноги с таламусом, базальными ганглиями, мозжечком, спинным мозгом, могут приводить к нарушению равновесия. В типичных случаях у таких пациентов выявляют длительно существующую артериальную гипертензию, сахарный диабет.

Диагностика церебрального инсульта с вестибулярными, вестибуло-атактическими нарушениями требует, согласно действующим стандартам, обязательного проведения нейровизуализационного исследования (МРТ). В случаях транзиторной ишемической атаки диагностике особенно помогают методы УЗИ (дуплексное сканирование сонных, подключичных, позвоночных и основной артерии) и магнитно-резонансная ангиография церебральных артерий, выявляющие у многих больных признаки стенозирующего поражения, а также МРТ-диагностика в режиме перфузии [15].
При проведении дифференциальной диагностики иных причин развития головокружения используется комплексный подход с участием врачей различных специальностей: оториноларингологов, кардиологов, психиатров, кардиохирургов, эндокринологов и др. Как правило, диагностические сложности возникают в связи с недостаточной осведомленностью врачей о других возможных причинах головокружения, что ведет к ошибочной постановке диагноза «инсульт».

На сегодняшний день одной из самых распространенных причин развития вестибулярного головокружения признано доброкачественное позиционное головокружение, которое представляет собой периферическое системное (вестибулярное) головокружение. Это заболевание периферического отдела вестибулярного анализатора – лабиринта, которое проявляется приступами вестибулярного головокружения, кратковременными (несколько секунд) только при определенном положении головы. Приступ может возникнуть впервые, например, при быстром подъеме больного из положения лежа или при поворотах в постели. При избегании провоцирующих движений и в спокойном положении сидя или лежа пациенты не ощущают головокружения, поэтому стараются не менять положения тела. В случае интенсивного раздражения блуждающего нерва во время приступа может развиться так называемый «вестибулярный обморок» (синдром Тумаркина).

В диагностике пароксизмального позиционного головокружения, помимо анализа нистагма и оценки клинических проявлений, информативность имеет проба Дикса – Холпайка на провоцирование приступа при перемене положения тела. Пациент быстро ложится на спину из положения сидя, голова свисает за край кровати под углом 30° и одновременно повернута на 30° в сторону, глаза открыты; спустя 5 с одновременно с головокружением и тошнотой развивается ротаторный (вращательный) нистагм: при повороте вправо – против часовой стрелки, при повороте влево – по часовой стрелке.
Вестибулярный нейронит – также одна из частых причин острого вестибулярного периферического головокружения. Этиология и патогенез вестибулярного нейронита до конца не ясны. Заболевание связывается с избирательным воспалением (вирусного или инфекционно-аллергического генеза) вестибулярного нерва, на что указывают результаты немногочисленных патоморфологических исследований. В пользу вирусной этиологии (чаще вирус простого герпеса 1-го типа) свидетельствуют нередкое развитие заболевания после перенесенной респираторной вирусной инфекции, эпидемический характер болезни с пиком заболеваемости, приходящимся на конец весны и начало лета, случаи заболевания одновременно нескольких членов семьи. При остром вестибулярном нейроните приступ системного головокружения развивается внезапно, сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением равновесия [8].
Предвестниками развития приступа могут быть кратковременные эпизоды головокружения за несколько часов до развития развернутого приступа. Каждый поворот в постели, а также изменение положения из горизонтального в положение сидя или вставание вызывают новый приступ. Головокружение может уменьшаться при фиксации взора. В позе Ромберга пациент отклоняется в сторону пораженного уха. При оценке неврологического статуса отсутствуют симптомы поражения ствола головного мозга. Нарушение способности двигаться может продолжаться несколько часов и постепенно затухать в течение нескольких дней. Однако в последующие несколько дней может сохраняться легкое ощущение головокружения. Диагноз основывается на клинической картине заболевания: острое и относительно длительное (от часов до нескольких суток) вестибулярное головокружение, сопровождающееся неустойчивостью, горизонтальным или горизонтально-ротаторным спонтанным нистагмом с осциллопсией, тошнотой и рвотой. Диагноз можно подтвердить с помощью калорической пробы, выявляющей вестибулярную гипо- или арефлексию на стороне поражения.

Эпизоды вращательного головокружения могут сопровождаться неприятными слуховыми ощущениями, например, шумом в ушах, чувством заложенности в ухе, а со временем может развиться прогрессирующее снижение слуха. В этом случае в основе патологии лежит синдром Меньера, который субъективно проявляется внезапными приступами головокружения продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. Объективно во время приступа наблюдаются преходящее снижение периферической возбудимости вестибулярного аппарата, затем снижение остроты слуха.
Особой формой болезни Меньера является синдром Лермуайе, при котором нарастающее одностороннее снижение остроты слуха сопровождается приступами головокружения, приводящими к значительному улучшению слуха. Сочетание головокружения со снижением слуха почти всегда указывает на поражение внутреннего уха или, реже, преддверно-улиткового нерва. Крайне редко причиной острого вестибулярного головокружения и нейросенсорной тугоухости бывает инсульт в бассейне передней нижней мозжечковой артерии или артерии лабиринта.
Причинами развития острого приступа вестибулярного головокружения могут быть вестибулярная пароксизмия, вестибулярная мигрень, другие причины, такие как отравления лекарственными веществами (ацетилсалициловой кислотой, стрептомицином, барбитуратами и др.).

Второй вид головокружения – это несистемное («псевдоголовокружение»). Причины, вызывающие головокружение несистемного характера, также разнообразны. Ими могут быть неврологические заболевания, связанные с поражением мозжечка, экстрапирамидной и соматосенсорной систем. Нарушение координации и точности движений (атаксия) проявляется расстройством походки, нарушением равновесия в положении стоя (проба Ромберга) и сидя, расстройством движений верхних и нижних конечностей в виде промахивания и дрожания при выполнении каких-либо действий, например: касание указательным пальцем кончика носа при закрытых глазах (пальце-носовая проба (ПНП)), попадание пяткой одной ноги в коленную чашечку другой ноги и проведение по голени (пяточно-коленная проба (ПКП)). При неврологическом обследовании у таких больных выявляется мозжечковая, сенситивная, лобная атаксия или сочетание этих расстройств.

Наиболее часто причиной жалоб на несистемное головокружение (особенно у пациентов старших возрастных групп) является нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы. Состояние артериальной гипотензии, а именно эпизоды ортостатических расстройств регуляции кровообращения, нарушение ритма сердечной деятельности, наличие блока проведения возбуждения по сердечной мышце, приступы пароксизмальной тахикардии, требующие контроля показателей АД, ЧСС и сатурации, определяют состояния неустойчивости, нарушения равновесия, которые пациенты называют «несистемным головокружением».
Подобные эпизоды возможны также при нарушениях углеводного обмена (гипогликемия), эндогенных интоксикациях, анемии, беременности. Большое количество соматических заболеваний, в особенности сопровождающихся явлениями интоксикации, могут сопровождаться ощущением несистемного головокружения.

Необходимо отметить, что имеющееся несистемное головокружение способен провоцировать или усиливать широкий спектр лекарственных препаратов. К таким препаратам относятся некоторые гипотензивные (β-адреноблокаторы), седативные (бензодиазепины), антиконвульсанты (карбамазепин), диуретики, препараты, содержащие L-ДОФА. Вероятность возникновения головокружения повышается при сочетании препаратов, применении их в высоких дозах, у больных пожилого возраста, а также на фоне сопутствующей соматической патологии.

Среди всех возможных причин и системного, и несистемного головокружения, по данным Т. Brandt (2009), наиболее частой после доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения является психогенное головокружение. Оно может развиться у больного, страдающего вестибулярным головокружением, или возникнуть при отсутствии признаков поражения вестибулярной системы. В первом случае головокружение представляет собой реакцию больного на стресс, вызванный возникновением сильного и нередко необъяснимого вестибулярного головокружения, тошноты, рвоты, неустойчивости при ходьбе. Возникновению этого вида головокружения зачастую способствуют диагностика ОНМК или вертебрально-базилярной недостаточности у пациентов с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением.
В другом случае головокружение возникает при некоторых видах неврозов. Вначале психопатологические симптомы никак не проявляются. Пациенты обычно обращаются к оториноларингологу, терапевту, неврологу с жалобами на постоянное нарушение равновесия, несистемное головокружение (ощущение дурноты, неустойчивости при ходьбе, ощущение падения) или, крайне редко, на системное головокружение с вегетативными симптомами и тошнотой. При подробном изучении анамнеза заболевания, как правило, у таких пациентов отмечается плохая переносимость вестибулярных раздражителей с детства, что иногда дает возможность связать данные ощущения с минимальными нарушениями в вестибулярной системе.

В зависимости от фонового психического расстройства позднее присоединяются снижение мотивации и концентрации внимания, субъективное ощущение профессиональной непригодности, вегетативные нарушения (сердцебиение, потливость, одышка, страх удушья, снижение аппетита), эмоциональные расстройства, нарушения сна и тревожность. Больные уверены, что причиной данных симптомов является головокружение, и редко говорят врачу о предшествующих стрессовых и психотравмирующих ситуациях [2].

Наиболее частая разновидность психогенного головокружения – фобическое постуральное головокружение. К характеристикам данного вида головокружения относятся отсутствие объективных признаков нарушения равновесия и устойчивости в положении стоя и при ходьбе, ощущение головокружения как чувства дереализации и неустойчивости, выраженного в различной степени, наличие приступообразного страха падения (при отсутствии фактов падений). Приступы возникают в определенных ситуациях, провоцирующих, как правило, другие фобии (например, в многолюдных местах (магазинах, ресторанах), на мосту, в пустой комнате); постепенно увеличивается число провоцирующих головокружение ситуаций. Во время или сразу после приступа больные отмечают тревожность и возникновение вегетативных нарушений. Уменьшение головокружения наблюдается под действием небольших доз алкоголя или во время занятий спортом. Возникновение фобического постурального головокружения характерно для особого психологического подтипа – лиц, склонных к навязчивым состояниям, предъявляющим к себе повышенные требования, перфекционистов [2]. Пик заболеваемости приходится на возрастной промежуток от 20 до 50 лет. Причем, как показывают исследования, в данной возрастной группе фобическое постуральное головокружение – самая частая причина головокружения. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

При оценке неврологического статуса у данной группы пациентов чаще всего не выявляется никаких нарушений. У таких больных также не отмечают никаких изменений и при стабилографическом исследовании [7].

Клинический случай
Пациент Ж., 38 лет, находился на обследовании и лечении в неврологическом отделении ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского».
Направительный диагноз ЛПУ МО при поступлении: ишемический инсульт в ВББ. Вестибуло-атактические нарушения.
Клинический диагноз: депрессивный эпизод средней степени тяжести (F32.1). Постуральное фобическое головокружение. Дорсалгия на фоне дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника.
Анамнез: в течение последних 3–4 мес. пациент отмечает значительные перегрузки на работе, стрессовые ситуации. Со слов пациента, в январе текущего года на фоне полного благополучия утром в метро почувствовал сильное головокружение – как «качку на корабле», присел. Головокружение сохранялось в течение 15–20 мин, пока находился в метро. Сознание не терял, тошноты, рвоты не отмечалось. Самостоятельно вышел из метро, головокружение прекратилось. В течение дня на работе чувствовал себя нормально. Вечером, по возвращении с работы, при входе в метро, спускаясь по эскалатору, почувствовал нарастающую тревогу и вновь появившееся головокружение, которое пациент описывал, как ощущение «все в тумане», «почва уходила из под ног». Плохо помнит, как добрался до дома. Дома измерил АД. Показатели соответствовали норме – 120/80 мм рт. ст. Лег рано спать, ночь провел спокойно, утром чувствовал себя относительно удовлетворительно, однако беспокоило, со слов больного, «совсем легкое головокружение». Тошноты, рвоты не отмечалось. В дальнейшем в течение 1 мес. пациент постоянно испытывал «легкое головокружение», которое ему было очень сложно описать, чаще в виде «всего плывущего вокруг». Головокружение усиливалось в особых ситуациях. В частности, при нахождении в метро, лифте, душном помещении. Позже присоединились жалобы на снижение внимания, быструю утомляемость, а также на наличие сердцебиения, потливость, тошноту, страх удушья, отсутствие аппетита, нарушение сна (трудности засыпания, частые пробуждения, пробуждения утром до будильника). Через 1 мес. по дороге на работу, поднимаясь в лифте, вновь почувствовал резкое ухудшение состояния, появилось сильное головокружение, которое пациент затруднялся точно описать («все плыло вокруг»), беспокоило чувство страха в замкнутом пространстве. Была вызвана бригада скорой помощи. Показатели АД были 160/80 мм рт. ст. Пульс – 80 уд./мин. Пациент был госпитализирован в неврологическое отделение ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» с направительным диагнозом «ОНМК в ВББ».
Неврологический статус: общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют. Черепно-мозговые нервы: глазные щели d=s, движения глазных яблок в полном объеме, фотореакции живые. Нистагма нет. Асимметрии лица нет. Бульбарных нарушений нет. Язык по средней линии. Объем движений не ограничен. Сила мышц – 5 баллов. Тонус физиологический. Периостальные и сухожильные рефлексы d=s. Патологических стопных знаков нет. ПНП и ПКП выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга отклоняется в обе стороны, вперед и назад. При проведении усложненной пробы Ромберга с интеллектуальной нагрузкой (счет) отмечено четкое выполнение координаторных проб. Походка шаткая, при ходьбе покачивается в обе стороны, ноги при ходьбе широко не расставляет. При отвлечении внимания, внезапных командах врача-исследователя – походка ровная, отклонений туловища в стороны нет. Чувствительных нарушений нет. Гипергидроз ладоней и стоп.

Результаты обследования
При оценке общеклинических и биохимических анализов крови и мочи патологии выявлено не было. МРТ головного мозга + МР ангиография: очагового поражения вещества головного мозга не выявлено. Виллизиев круг замкнут.
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий: без патологических изменений.
Консультация психотерапевта: депрессивный эпизод средней степени (F32.1).
Консультация отоневролога: психогенное головокружение. Рекомендовано: лечение у психиатра, терапия антидепрессантами.
Результаты исследования по шкале депрессии Бека – 21 балл (депрессия средней тяжести).
Результаты исследования по шкале Спилбергера–Ханина – 43 балла (средний уровень тревоги, верхняя граница).
Был проведен стабилометрический тест Ромберга простой и с интеллектуальной нагрузкой, что является весьма показательным для пациентов с эмоциональными нарушениями. При проведении стабилометрического исследования в простой позе Ромберга было выявлено, что показатели затрат механической энергии (Ei, Дж) на поддержание равновесия в простой пробе Ромберга с открытыми глазами составляли 91,4 Дж. Показатели затрат механической энергии в простой пробе Ромберга с закрытыми глазами (когда удержать равновесие даже относительно здоровому человеку при отсутствии визуального контроля сложнее) были меньше и составляли 76,6 Дж.
В обычной ситуации показатели имеют противоположное значение. В пробе с открытыми глазами, когда имеется дополнительный визуальный контроль поддержания устойчивости вертикальной позы, естественно, показатели затраты механической энергии человека меньше, чем энергетические затраты в пробе с закрытыми глазами. Это свидетельствует об определенном дисбалансе, «эмоциональном наслоении». По мнению Т. Брандт и соавт. (2009), непроизвольные изменения позы, направленные на поддержание вертикального положения, воспринимаются пациентом как активные движения. Выявленные при стабилометрическом исследовании колебания тела нарастают за счет сокращения сгибателей и разгибателей стоп, что может быть следствием стремления контролировать равновесие. У здоровых людей такая реакция возникает только при угрозе падения [2].
При проведении нагрузочной пробы Ромберга (с интеллектуальной нагрузкой, используя счет, – достаточно известный прием в клинической неврологии, используемый для отвлечения внимания пациента с целью выявления эмоционального воздействия на выполнение двигательного акта, в частности поддержание равновесия) было отмечено изменение показателей затрат механической энергии (Ei, Дж). Показатели на поддержание равновесия в позе Ромберга с открытыми глазами составляли 32,5 Дж. Показатели затрат механической энергии в пробе Ромберга с закрытыми глазами были выше и составляли 56,7 Дж, что являлось истинной картиной, отражающей реальную степень усилий обследуемого при выполнении теста на удержание равновесия в пределах заданной зоны.
Таким образом, по данным стабилометрического исследования при проведении пробы Ромберга в первом случае отмечалось увеличение показателя индекса энергии в положении «глаза закрыты» до 76,6 Дж.
При проведении пробы Ромберга с интеллектуальной нагрузкой данный показатель уменьшился до 56,7 Дж. Это свидетельствует о том, что при фобическом постуральном головокружении, как правило, возникает рассогласование между афферентными сигналами от органов чувств при движении и афферентными сигналами, которые отражают результаты такого движения. Это чаще всего является результатом постоянного беспокойного самонаблюдения и контроля устойчивости [2]. При выполнении пробы с интеллектуальной нагрузкой, а также пробы с закрытыми глазами результаты у больных с фобическим головокружением и у здоровых людей не отличаются. Таким образом, можно с уверенностью говорить о том, что чем сложнее нагрузочная проба, тем лучше она выполняется пациентами с эмоциональным нарушением (фобическим постуральным головокружением). Результаты стабилометрического исследования представлены на рисунках 1 и 2.
Пациент проходил лечение у психотерапевта, получал лечение антидепрессантами. На фоне терапии отмечена положительная динамика состояния.

Обследование пациента с жалобами на головокружение подразумевает установление самого факта головокружения и выяснения его топической и нозологической принадлежности. В задачи дифференциальной диагностики входит выяснение характера головокружения (системного и несистемного). При сборе анамнеза выясняют сроки начала головокружения и его продолжительность, обстоятельства, при которых оно развилось, уточняют возможные провоцирующие факторы, иные симптомы, сопутствующие головокружению.

Физикальное обследование пациента с головокружением включает оценку соматического статуса для выявления заболеваний, которые могут приводить к развитию головокружения: например, наличие нарушений сердечного ритма, изменение показателей АД в период головокружения, что может позволить выявить аритмию или артериальную гипертензию.
Объективное неврологическое обследование пациента с головокружением помогает выявить признаки поражения мозжечка, экстрапирамидной и других систем, вызывающие нарушения равновесия и ходьбы.
Необходимым является проведение оториноларингологического обследования, если предполагается поражение периферического вестибулярного аппарата, имеются данные анамнеза заболеваний уха, которые могли бы вызвать головокружение.

Отоневрологическое исследование при головокружении и вестибулярных расстройствах включает в себя осмотр ЛОР-органов, проведение провокационных проб, таких как исследование нистагма, проба Хальмаги, гипервентиляционная проба, проба Ромберга, проба Унтербергера, позиционные пробы (Дикса – Холлпайка, ортостатическая); изучение вестибулярной и слуховой функций с применением акуметрии, камертональных проб, оценки спонтанного, поствращательного и оптокинетического нистагма.

Инструментальные методы исследования применяются в зависимости от типа головокружения и предполагаемых заболеваний. Для того чтобы установить причину вестибулярных нарушений, используют методы лучевой диагностики (МРТ головы, позволяющую получить изображение тончайших срезов ствола головного мозга и мостомозжечкового угла, и РКТ височных костей).
Специализированные методы исследования вестибулярной системы включают: электронистагмографию, видеоокулографию, вращательный тест, компьютерную динамическую постурографию, электрокохлеографию, компьютерную электронистагмографию, электроакустические методы, электрофизиологические методы, МРТ головного мозга.

Широкое распространение во многих странах получила компьютерная стабилометрия. Это современный метод, позволяющий быстро и точно определить спектр постурографических показателей, отражающих функционирование системы равновесия. Стабилометрия – один из базовых методов клинического и фундаментального научного направления, известного как постурология. Наиболее актуальным при этом является изучение особенностей постурального дисбаланса у пациентов с головокружением различного генеза путем определения значимых соотношений клинических и стабилометрических данных.
Таким образом, у пациентов с диагнозом «церебральный инсульт» может развиваться как системное, так и несистемное головокружение. В большинстве случаев оно носит несистемный характер и проявляется ощущением нарушения устойчивости и равновесия при стоянии и ходьбе, что связано с координаторными расстройствами, нарушениями чувствительности, наличием парезов. Системное (вестибулярное) головокружение, связанное с поражением центрального отдела вестибулярного анализатора, встречается гораздо реже. В то же время следует помнить, что развитие вышеописанных симптомов возможно при целом ряде заболеваний и состояний, различающихся по этиологии и патогенезу. Поэтому в клинической практике вопросы оценки симптомов головокружения, нарушения равновесия и устойчивости у пациентов старших возрастных групп, имеющих факторы риска развития инсульта, а также у людей молодого и среднего возраста с дегенеративно-дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника, которые порой играют ведущую роль в развитии данных расстройств, требуют дифференцированного подхода, что связано с необоснованной постановкой диагноза «острое нарушение мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне» и, соответственно, неверной лечебной тактикой.

В РМЖ 2014, № 10, с. 707 напечатано: к.м.н. Е.В. Исакова читать: д.м.н. Е.В. Исакова

Источник

Онлайн портал info.epubbooks.ru

координаторные пробы не выполняет что это

Координаторные пробы

Координаторные пробы не выполняет что это

Хирургическое лечение невралгии тройничного нерва

Эта статья.

. про отделения

Читайте также

Дифференциальная диагностика симптома «головокружения» у больных с церебральным инсультом

Добавить комментарий Отменить ответ

Координаторные пробы

Координаторные пробы не выполняет что это

Хирургическое лечение невралгии тройничного нерва

Эта статья.

. про отделения

Читайте также

Дифференциальная диагностика симптома «головокружения» у больных с церебральным инсультом

Вам также понравится

что такое ооо агроторг

коричневая коза что за порода

что такое нецелевой лид

Добавить комментарий Отменить ответ