Хроническая субдуральная гематома что это
Субдуральная гематома
Субдуральная гематома — ограниченное внутричерепное скопление крови, локализующееся между твердой и арахноидальной мозговыми оболочками. В большинстве случаев является следствием травмы. Проявляется вариативными по форме и длительности нарушениями сознания и психики, головной болью, рвотами, очаговым неврологическим дефицитом (мидриаз, гемипарез, экстрапирамидные расстройства). Решающую роль в диагностике имеют данные КТ или МРТ. В легких случаях достаточным является консервативное лечение (антифибринолитическое, противоотечное, симптоматическое), но чаще требуется хирургическое удаление гематомы.
Общие сведения
Субдуральная гематома — локальное скопление крови, находящееся между твердой и паутинной (арахноидальной) церебральными оболочками. Составляет около 40% от всех внутричерепных кровоизлияний, к которым также относятся эпидуральные и внутримозговые гематомы, желудочковые и субарахноидальные кровоизлияния. В преобладающем большинстве наблюдений субдуральная гематома выступает следствием черепно-мозговой травмы, частота ее встречаемости при тяжелой ЧМТ доходит до 22%. Гематомы субдуральной локализации могут возникать в любом возрасте, но чаще наблюдаются у людей старше 40 лет. Среди пациентов соотношение мужчин к женщинам составляет 3:1.
Субдуральные гематомы классифицируют на острые (проявляющиеся в первые 3-е суток ЧМТ), подострые (проявляющиеся в период от 3-х суток до 2-х недель с момента травмы) и хронические (проявляющиеся позднее 2-х недель). Согласно МКБ-10, выделяют нетравматическое и травматическое субдуральное кровоизлияние с наличием/отсутствием проникающей в череп раны. В клинической практике субдуральная гематома является предметом изучения для специалистов в области травматологии, нейрохирургии и неврологии.
Причины
Субдуральная гематома формируется преимущественно вследствие возникающего в результате ЧМТ разрыва интракраниальных вен, проходящих в субдуральном пространстве. Гораздо реже она возникает вследствие сосудистой церебральной патологии (артерио-венозных мальформаций и аневризм церебральных сосудов, гипертонической болезни, системного васкулита) и нарушений свертывания крови (коагулопатии, терапии антикоагулянтами). Отличием от эпидуральной гематомы является возможность двустороннего образования субдуральной гематомы.
Субдуральная гематома на стороне действия повреждающего агента (гомолатеральная гематома) образуется при малоподвижной голове и небольшой площади контакта с травмирующим предметом. Формирование гематомы возможно и без прямого контакта черепа с травмирующим фактором. Это может произойти при резкой остановке или перемене направления движения. Например, во время езды в транспорте, при падении на ягодицы или на ноги. Происходящее при этом резкое встряхивание головы обуславливает смещение полушарий мозга внутри черепной коробки, влекущее за собой разрыв интракраниальных вен.
Субдуральная гематома, противоположная стороне повреждения, носит название контрлатеральной. Она формируется при ударе черепа о массивный малоподвижный объект или при действии на неподвижную голову травмирующего предмета с большой площадью контакта. Контрлатеральная субдуральная гематома часто связана с разрывом вен, которые впадают в сагиттальный венозный синус. Намного реже гематомы субдурального пространства обусловлены непосредственным травмированием вен и артерий мозговой коры, происходящем при разрыве твердой церебральной оболочки. На практике часто наблюдаются двусторонние субдуральные гематомы, что связано с одновременным приложением нескольких механизмов травмирования.
Острая субдуральная гематома формируется преимущественно при тяжелой ЧМТ, подострая или хроническая — при легких формах ЧМТ. Хроническая субдуральная гематома заключена в капсулу, которая образуется спустя неделю после травмы благодаря активации фибробластов твердой оболочки мозга. Ее клинические проявления обусловлены нарастающим увеличением объема.
Симптомы
Общемозговые симптомы
Среди общемозговых проявлений отмечаются расстройства сознания, нарушения психики, цефалгия (головная боль) и рвота. В классическом варианте характерна трёхфазность нарушений сознания: утрата сознания после ЧМТ, последующее восстановление на какое-то время, обозначаемое как светлый промежуток, затем повторная утрата сознания. Однако классическая клиника встречается достаточно редко. Если субдуральное кровоизлияние сочетается с ушибом головного мозга, то светлый промежуток вообще отсутствует. В других случаях он имеет стертый характер.
Длительность светлого промежутка весьма вариабельна: при острой гематоме — несколько минут или часов, при подострой — до нескольких суток, при хронической — несколько недель или месяцев, а иногда и несколько лет. В случае длительного светлого промежутка хронической гематомы его окончание может быть спровоцировано перепадами артериального давления, повторной травмой и др. факторами.
Среди нарушений сознания преобладают дезинтеграционные проявления: сумеречное состояние, делирий, аменция, онейроид. Возможны расстройства памяти, корсаковский синдром, «лобная» психика (эйфория, отсутствие критики, нелепое поведение). Зачастую отмечается психомоторное возбуждение. В ряде случаев наблюдаются генерализованные эпиприступы.
Пациенты, если возможен контакт, жалуются на головную боль, дискомфорт при движении глазными яблоками, головокружение, иррадиацию боли в затылок и глаза, гиперчувствительность к свету. Во многих случаях больные указывают на усиление цефалгии после рвоты. Отмечается ретроградная амнезия. При хронических гематомах возможно снижение зрения. Острые субдуральные гематомы, приводящие к компрессии мозга и масс-эффекту (дислокационному синдрому), сопровождаются признаками поражения мозгового ствола: артериальной гипотонией или гипертензией, дыхательными нарушениями, генерализованными расстройствами тонуса мышц и рефлексов.
Очаговые симптомы
Наиболее важным очаговым симптомом выступает мидриаз (расширение зрачка). В 60% случаев острая субдуральная гематома характеризуется мидриазом на стороне ее локализации. Мидриаз противоположного зрачка встречается при сочетании гематомы с очагом ушиба в другом полушарии. Мидриаз, сопровождающийся отсутствием или снижением реакции на свет, типичен для острых гематом, с сохранной реакцией на свет — для подострых и хронических. Мидриаз может сочетаться с птозом и глазодвигательными нарушениями.
Среди очаговой симптоматики можно отметить центральный гемипарез и недостаточность VII пары (лицевого нерва). Нарушения речи, как правило, возникают, если субдуральная гематома располагается в оболочках доминантного полушария. Сенсорные расстройства наблюдаются реже пирамидных нарушений, затрагивают как поверхностные, так и глубокие виды чувствительности. В ряде случаев имеет место экстапирамидный симптомокомплекс в виде пластического тонуса мышц, оральных автоматизмов, появления хватательного рефлекса.
Диагностика
Решающими методами в диагностике субдуральной гематомы являются КТ и МРТ головного мозга. В диагностике острых гематом предпочтение отдается КТ головного мозга, которая в таких случаях выявляет однородную зону повышенной плотности, имеющую серповидную форму. С течением времени происходит разуплотнение гематомы и распад кровяных пигментов, в связи с чем через 1-6 нед. она перестает отличается по плотности от окружающих тканей. В подобной ситуации диагноз основывается на смещении латеральный отделов мозга в медиальном направлении и признаках сдавления бокового желудочка.
При проведении МРТ может наблюдаться пониженная контрастность зоны острой гематомы; хронические субдуральные гематомы, как правило, отличаются гиперинтенсивностью в Т2 режиме. В затруднительных случаях помогает МРТ с контрастированием. Интенсивное накопление контраста капсулой гематомы позволяет дифференцировать ее от арахноидальной кисты или субдуральной гигромы.
Лечение
Консервативная терапия осуществляется у пациентов без нарушений сознания, имеющих гематому толщиной не более 1 см, сопровождающуюся смещением церебральных структур до 3 мм. Консервативное лечение и наблюдение в динамике с МРТ или КТ контролем показано также пациентам в коме или сопоре при объеме гематомы до 40 мл и внутричерепном давлении ниже 25 мм рт. ст. Схема лечения включает: антифибринолитические препараты (аминокапроновую кислоту, викасол, апротинин), нифедипин или нимодипин для профилактики вазоспазма, маннитол для предупреждения отека мозга, симптоматические средства (противосудорожные, анальгетики, седативные, противорвотные).
Острая и подострая субдуральная гематома с признаками сдавления головного мозга и дислокации, наличием очаговой симптоматики или выраженной внутричерепной гипертензии являются показанием к проведению срочного хирургического лечения. При быстром нарастании дислокационного синдрома проводится ургентное эндоскопическое удаление гематомы через фрезевое отверстие. При стабилизации состояния пациента нейрохирургами осуществляется широкая краниотомия с удалением субдуральной гематомы и очагов размозжения. Хроническая гематома требует хирургического лечения при нарастании ее объема и появлении застойных дисков при офтальмоскопии. В таких случаях она подлежит наружному дренированию.
Прогноз и профилактика
Число смертельных исходов составляет 50-90% и наиболее высоко у пожилых пациентов. Следует отметить, что летальность обуславливает не столько субдуральная гематома, сколько травматические повреждения тканей мозга. Причиной смерти также являются: дислокация мозговых структур, вторичная церебральная ишемия, отек головного мозга. Угроза смертельного исхода остается и после хирургического лечения, поскольку в послеоперационном периоде возможно нарастание церебрального отека. Наиболее благоприятные исходы отмечаются при проведении операции в первые 6 ч. с момента ЧМТ. В легких случаях при успешном консервативном лечении субдуральная гематома рассасывается в течение месяца. Возможна ее трансформация в хроническую гематому.
Профилактика субдуральных кровоизлияний тесно связана с предупреждением травматизма вообще и травм головы в частности. К мерам безопасности относятся: ношение шлемов при езде на мотоцикле, велосипеде, роликах, скейте; ношение касок на стройке, при восхождении в горах, занятии байдарочным спортом и другими видами экстрима.
Хроническая субдуральная гематома головного мозга
Госпитализация и лечение по квоте ОМС. Подробнее после просмотра снимков.
Содержание:
Хроническая субдуральная гематома головного мозга является патологическим состоянием, при котором возникает скопление крови между арахноидальной и твердой оболочками. Главная причина заболевания — черепно-мозговая травма (ЧМТ). На долю заболевания приходится около 40% от всех внутричерепных кровоизлияний. Гематома может появляться в любом возрасте. Специалисты выделяют субдуральное травматическое и нетравматическое кровоизлияние.
Симптомы
При хронической субдуральной гематоме возникают общемозговые и очаговые симптомы. Чаще всего пациенты жалуются на нарушение сознания и головные боли, которые могут сопровождаться рвотой. Эти проявления так или иначе связаны с полученной ранее травмой головы. Возможно возникновение расстройств памяти, при которых человек не помнит некоторые события из прошлой жизни. В большинстве случаев повторяются генерализованные эпилептические приступы.
Пациенты жалуются не только на головную боль, го и на болезненное ощущение в области глазных яблок. Дискомфортные ощущения усиливаются при движении глазами. Боль может отдавать в затылок. Также наблюдается повышенная чувствительность к свету. Возможно снижение зрения, появление мидриаза противоположного зрачка, резкой реакции на световые источники. Возможны также глазодвигательные нарушения.
Диагностика и клинические проявления
При подозрении на появление хронической субдуральной гематомы необходимо обратиться к нейрохирургу или неврологу. Обследование включает тщательный осмотр, который предполагает оценку характера полученных травм, проведение рентгенографии черепа. Дополнительным методом диагностики является офтальмоскопия.
Специалисты обнаруживают на глазном дне атрофические процессы застойных дисков зрительных нервных структур. Но главными методами обследования являются компьютерная томография и магнитно-резонансная томография мозга. Первый метод исследования является наиболее предпочтительным и информативным.
Методы лечения у взрослых
Лечение хронической субдуральной гематомы головного мозга подбирают соответствии с состоянием пациента. Консервативная терапия применяется строго по показаниям, когда гематома не превышает более 1 см и имеются определенные ограничения для проведения хирургического вмешательства.
Возможно назначение лекарственных препаратов, которые предупреждают отечность мозговых тканей, применение симптоматических средств, включая противорвотные, противосудорожные препараты. В большинстве случаев у пациентов обнаруживают признаки сдавления мозга, внутричерепной гипертензии. это является прямым показанием для проведения хирургического лечения. Возможно удаление гематомы с помощью эндоскопического оборудования через фрезевое отверстие.
При использовании эндоскопического метода нейрохирург через небольшой разрез кожи черепа вводит эндоскоп В твердую мозговую оболочку, вымывает содержимое имеющейся гематомы.
После окончания хирургического вмешательства специалисты проводят дренирование гематомной полости, промывают ее антибактериальными средствами, чтобы минимизировать риск возникновения инфекционных осложнений.
Прогноз жизни
Прогноз жизни при хронической субдуральной гематоме зависит от своевременности обращения за медицинской помощи. Тяжелые последствия наблюдаются преимущественно у пациентов пожилого возраста. Летальные случаи возникают не только из-за наличия самой гематомы, но также на фоне травматического воздействия на ткани головного мозга. Возможно возникновение отека, церебральных ишемических процессов, дислокации структур мозга.
После хирургического лечения необходимо установить строгий контроль за состоянием пациента. В первые часы после оперативного вмешательства возможно возникновение церебрального отека.
Операция при хроническая гематоме является одним из наиболее эффективных методов лечения. Консервативная терапия применяется в качестве дополнительного способы оказания помощи пациенту. В клинике Медси успешно проводят нейрохирургические операции при подобных состояниях.
Консультация нейрохируга
Нейрохирург, доктор медицинских наук
— Нейрохирург 9 отделения НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко (2002 — 2019)
— Ведущий нейрохирург сети клиник «Медси» (2019 — н.в.)
Судебно-медицинская диагностика хронических субдуральных гематом
Пиголкин Ю.И., Касумова С.Ю., Туманов В.П., Ольховик В.П., Барановой М.Я., Богомолов Д.В., Аманмурадов А.М. Судебно-медицинская диагностика хронических субдуральных гематом. Методические рекомендации. / — М.: Минздрав РФ, 1998. — 9 с.
Судебно-медицинская диагностика хронических субдуральных гематом / Пиголкин Ю.И., Касумова С.Ю., Туманов В.П., Ольховик В.П., Барановой М.Я., Богомолов Д.В., Аманмурадов А.М. — 1998.
библиографическое описание:
Судебно-медицинская диагностика хронических субдуральных гематом / Пиголкин Ю.И., Касумова С.Ю., Туманов В.П., Ольховик В.П., Барановой М.Я., Богомолов Д.В., Аманмурадов А.М. — 1998.
код для вставки на форум:
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Судебно-медицинская диагностика хронических субдуральных гематом
Настоящие методические рекомендации предназначены для судебно-медицинских экспертов Бюро судебно-медицинской экспертизы при проведении исследований трупов в случаях обнаружения хронических субдуральных гематом (ХСГ). Описаны морфологические критерии, позволяющие устанавливать давность повреждения при ХСГ, и приведены данные, использование которых при гистологическом исследовании капсулы ХСГ с учетом обстоятельств дела и макроскопических данных исследования трупа, а при возможности и анамнестических сведений, даёт возможность высказаться о травматической или нетравматической природе ХСГ.
Методические рекомендации подготовлены сотрудниками танатологического отдела Республиканского центра судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ: заведующим отделом профессором Ю.И. Пиголкиным, старшим научным сотрудником С.Ю. Касумовой, старшим научным сотрудником В.П. Тумановым, старшим научным сотрудником В.П. Ольховиком, старшим научным сотрудником М.Я. Барановой, старшим научным сотрудником Д.В. Богомоловым, научным сотрудником А.М. Аманмурадовым.
В судебно-медицинской практике нередко при секционном исследовании трупов встречаются случаи обнаружения хронических субдуральных гематом (ХСГ), представляющих собой объемное образование, располагающееся под твердой мозговой оболочкой и имеющее, в отличие от острых и подострых гематом, ограничительную капсулу.
В основе формирования ХСГ лежит сложный процесс взаимодействия содержимого гематомы и листков ее капсулы с прилегающими к ним оболочками головного мозга, зависящий от индивидуального состояния организма (возраста, генетической предрасположенности, сосудистой патологии, локальных нарушений гомеостаза), а также характера травмы. Этиология ХСГ многообразна. Наиболее часто возникновение ХСГ обусловлено черепно-мозговой травмой. Помимо очевидного травматического генеза, ХСГ может встречаться как осложнение инфекционных
заболеваний, геморрагических диатезов (заболеваний крови), при общем атеросклерозе, заболеваниях почек, при пороках сердца. Причинами субдурального скопления крови могут быть кровотечения из сосудистых мальформаций и опухолей мозга. Алкоголизм, различные формы атрофии мозга, гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз, антикоагулянтная терапия могут способствовать возникновению ХСГ. Возможно развитие ХСГ после люмбальной пункции и при шунтирующих операциях, проводимых при гидроцефалии.
Наружная капсула гематомы обычно богата кровеносными сосудами и содержит гигантские капилляры. Через открытые просветы между эндотелиальными клетками легко осуществляется миграция форменных элементов крови в полость гематомы. Помимо повторных кровоизлияний в капсулу или в полость ХСГ (как травматических, так и нетравматических), возможны и иные механизмы увеличения объема гематомы. В качестве факторов, являющихся причиной увеличения объема гематомы,
рассматриваются местный гиперфибринолиз, увеличенная проницаемость капилляров, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отек стромы и другие причины. Светлый промежуток между моментом начала субдурального кровоизлияния и клинического его проявления при ХСГ, может длиться неделями, месяцами и даже годами.
Судебно-медицинскому эксперту требуется установить природу и давность образования ХСГ. Как правило, судебно-медицинский эксперт, обнаружив инкапсулированную субдуральную гематому, делает вывод о том, что кровоизлияние произошло не ранее 2 недель до момента наступления смерти. Этот срок принят для разграничения хронических и подострых субдуральных гематом. Вместе с тем развитие и организация капсулы хронической субдуральной гематомы продолжается месяцы и даже годы, и все это время объем гематомы не только не уменьшается, а наоборот даже может увеличиваться.
Научные достижения последних лет значительно расширили наши познания о патогенезе ХСГ, позволили установить определенные закономерности образования и развития ХСГ. Все это обусловило разработку ряда диагностических признаков, которые могут быть использованы для решения вопросов, стоящих перед судебно-медицинским экспертом при исследовании трупа в случае обнаружения ХСГ.
Вместе с тем, судебно-медицинская диагностика ХСГ продолжает оставаться актуальной и результаты её имеют принципиальное значение при расследовании уголовных дел.
Предлагаемая методика включает всесторонний анализ обстоятельств дела, медицинской документации, тщательное исследование и описание изменений в веществе головного мозга и, особенно, ХСГ. Особое внимание обращено на правильное изъятие материала для последующего гистологического исследования, подробно изложена методика его проведения, выявление диагностических признаков, формулирование и обоснование выводов.
Практические учреждения, в которых рекомендуется осуществить реализацию данных методических рекомендаций – Бюро судебно-медицинской экспертизы Российской Федерации.
ОПИСАНИЕ МЕТОДА ФОРМУЛА МЕТОДА
Предлагается метод судебно-медицинской диагностики хронических
субдуральных гематом, заключающийся в том, что с помощью гистологического исследования капсулы и содержимого ХСГ устанавливаются их давность (от 24 часов до
3 и более лет) и генез (травматическая, нетравматическая). Предложенные критерии диагностики являются новыми и отличаются от использовавшихся прежде большей точностью установления давности и возможностями диагностики травматической или же нетравматической природы ХСГ.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧНИЕ МЕТОДА
ОПИСАНИЕ МЕТОДА
Ознакомившись с обстоятельствами дела, эксперту необходимо затребовать и внимательно изучить всю имеющуюся документацию в отношении умершего. При анализе документации следует обратить особое внимание на наличие в прошлом черепно-мозговой травмы, на особенности ее клинического течения, оперативных вмешательств, предшествующих заболеваний, особенно связанных с сосудистой патологией головного мозга (гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга, пороки ангиогенеза и др.).
Обнаружив субдуральную гематому при вскрытии трупа, эксперт подробно описывает следующие позиции:
Следует уделить особое внимание обнаружению и подробному описанию переломов костей свода и основания черепа, а также состоянию твердой мозговой оболочки (напряжена, не напряжена).
При исследовании капсулы гематомы последовательно описывают характеристику ее наружной и внутренней поверхности, толщину стенки, содержимое капсулы. При наличии в ней жидкого содержимого измеряют его объем в мл.
Для гистологического исследования вырезают кусочки капсулы гематомы таким образом, чтобы в полость разреза попали все слои обоих листков капсулы гематомы как с
дуральной, так и с арахноидальной стороны, в том числе и содержимое; кусочки фиксируют в 10 % растворе формалина. Особое внимание необходимо проявлять при заливке препарата. Необходима правильная ориентация кусочка, для получения гистологического препарата, включающего все слои капсулы гематомы. Окрашенные гематоксилином и эозином гистологические препараты изучают в светооптическом микроскопе при увеличениях от 30 до 400.
ОЦЕНКА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ СУБДУРАЛЬНЫХ ГЕМАТОМ; КРИТЕРИИ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
Располагается ХСГ чаще всего по выпуклой поверхности одного из полушарий мозга, обычно не доходя до верхнего продольного синуса. Иногда она покрывает собой большую часть конвекситальной поверхности полушария. Толщина капсулы гематомы широко варьирует. Окраска капсулы гематомы, от темно-красной до буровато-желтой, зависит от отложений гемоглобиногенных пигментов (гемосидерина и гематоидина) и просвечивающего кровянистого содержимого.
Содержимое капсулы может представлять бурую или ксантохромную жидкость, в ряде случаев со свертками фибрина, либо свертки крови и жидкую кровь. Нередко
содержимое капсулы представляет собой смесь буроватых свертков крови, фибрина и жидкости (от бурой до зеленоватой) в разных количественных соотношениях. Полость ХСГ может быть одно- двухкамерной или иметь многокамерное строение с выраженными трабекулами, занимающими значительную часть объема гематомы.
Основными критериями гистологической диагностики ХСГ являются: наличие наружной и внутренней капсулы, представляющей собой различной степени зрелости соединительную ткань с воспалительным инфильтратом. Капсула ХСГ, по существу,
является результатом «незавершенного» воспалительно-склеротического процесса с замедленной организацией и инкапсуляцией патологического очага.
Неудаленная субдуральная гематома может либо резорбироваться, либо превратиться в ХСГ. Анализ морфологических исследований субдуральных гематом, позволил представить динамику изменений субдуральной гематомы в зависимости от сроков, прошедших после кровоизлияния (табл.1).
Динамика структурных изменений субдуральной гематомы в зависимости от сроков, прошедших после кровоизлияния