что такое зоб у ребенка
Диффузный зоб у детей
Увеличение щитовидной железы наиболее частая эндокринная проблема у детей. После посещения эндокринологом школы Ваш ребенок может принести домой заключение с записью «Диффузный эндемический (нетоксический) зоб 1 ст». Это означает, что у ребенка имеется увеличение щитовидной железы.
Это заболевание щитовидной железы встречается довольно часто, особенно в возрасте 8-14 лет.
Ранее основной и единственной причиной развития зоба считалась нехватка йода в пищевом рационе и в окружающей среде. Однако, после ликвидации дефицита во многих европейских странах, количество случаев диффузного зоба значимо не уменьшилось. Это связано с тем, что существует наследственная предрасположенность к болезням щитовидной железы. Роль пускового механизма в развитии этих заболеваний играют различные внешние факторы (стресс, инфекции), а также некоторые гормональные причины.
Наиболее опасным последствием диффузного зоба может стать нарушение выработки гормонов щитовидной железы, которые крайне необходимы для нормального умственного и физического развития ребенка. Недостаток этих гормонов может привести к задержке роста и снижению успеваемости.
Работа щитовидной железы влияет на иммунную систему, с помощью которой организм борется с инфекцией. При значительном увеличении щитовидной железы у ребёнка может снизиться выработка гормонов и наступить гипотиреоз.
Основными способами диагностики диффузного зоба являются:
Лечение и профилактика диффузного зоба проводят с использованием препаратов, содержащих йод. Лечение заболевания продолжается не менее 6 мес. Если при этом не удаётся достичь уменьшения размеров щитовидной железы, дозу йодсодержащего препарата увеличивают или к лечению добавляют гормональный препарат тироксин. Но все это необходимо делать под тщательным контролем врача эндокринолога.
Диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недо статочностью (E01.0)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Нормальный рост и развитие человека зависят от правильного функционирования эндокринной системы, в частности от деятельности щитовидной железы. Хронический дефицит йода приводит к разрастанию тканей железы и изменению ее функциональных возможностей.
Ежедневная физиологическая потребность в йоде зависит от возраста и физиологического состояния человека и составляет в среднем 100-250 мкг, а за всю жизнь человек потребляет около 3-5 г йода, что эквивалентно содержимому примерно одной чайной ложки.
Особое биологическое значение йода заключается в том, что он является составной частью молекул гормонов щитовидной железы: тироксина (Т4) и трийодтиронина (ТЗ). При недостаточном поступлении йода в организм развиваются ЙДЗ. Вопреки бытующим представлениям, увеличение щитовидной железы (зоб) является далеко не единственным и, более того, достаточно безобидным и относительно легко излечимым последствием йодного дефицита.
Местность считается эндемичной по зобу в случае, если зобно измененная железа наблюдается более чем у 10 % населения. Выделяются легкая, средняя и тяжелая зобная эндемия.
По данным ВОЗ, более чем для 1,5 млрд жителей существует повышенный риск недостаточного потребления йода. У 650 млн человек отмечается увеличение щитовидной железы – эндемический зоб, а у 45 млн жителей выраженная умственная отсталость связана с йодной недостаточностью.
Только 44 % детей в регионах с дефицитом йода интеллектуально соответствуют норме. Средний показатель умственного развития (IQ) в регионах с выраженным йодным дефицитом снижен на 15 %.
Вся территория Российской Федерации и Республики Казахстан относятся к регионам той или иной выраженности йодного дефицита. Зоб имеют не менее 20 % населения (как минимум каждый пятый).
Преимущественный спектр ЙДЗ при различном йодном обеспечении (P. Laurberg, 2001)
| Йодный дефицит | Медиана йодурии | Спектр ЙДЗ |
| Тяжелый | ||
| Умеренный | 25-60 мкг/л | Тиреотоксикоз в средней и старшей возрастной группе |
| Легкий | 60-120 мкг/л | Тиреотоксикоз в старшей возрастной группе |
| Оптимальное йодное обеспечение | 120-220 мкг/л |
Спектр йододефицитной патологии (ВОЗ, 2001 г.)
Дети и подростки: нарушения умственного и физического развития.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация зоба
По форме (морфологическая):
— диффузный;
— узловой (многоузловой);
— смешанный (диффузно-узловой).
По функциональному состоянию:
— эутиреоидный;
— гипотиреоидный;
— гипертиреоидный (тиреотоксический).
По локализации зоба:
— обычно расположенный;
— частично загрудинный;
— кольцевой;
— дистопированный зоб из эмбриональных закладок (зоб корня языка, добавочной доли щитовидной железы).
Этиология и патогенез
Факторы риска в отношении скрытой генетической предрасположенности к развитию эндемического зоба:
— хроническая интоксикация свинцом, кадмием, оксидами азота, цианидами, нитратами, сернистым ангидридом, сероводородом, бензином, бензолом, ртутью, спиртом, хлорорганическими и фосфорорганическими соединениями, глюкозинолатами, полибромдифенилом;
— пубертатный период;
— беременность;
— климактерический период;
— соматические заболевания.
Эндогенные факторы, способствующие развитию эндемического зоба: врожденные ферментопатии, приводящие к нарушению интратиреоидного обмена йода и дисгормоногенезу.
К лекарственным средствам, обладающим струмогенным эффектом, относятся мерказолил, производные тиоурацила, сульфаниламиды, этионамид, нитраты, дифенин, пропранолол, кордарон, апренал, димекаин, бензилпенициллин, стрептомицин, эритромицин, левомицетин, циклосерин, которые вызывают нарушение синтеза тиреоидных гормонов или снижение их клеточной рецепции.
Табачный дым содержит в больших количествах тиоцианаты, кадмий и другие струмогены и вещества.
Эпидемиология
Зоб является чрезвычайно распространенным заболеванием. По данным ВОЗ, зарегистрировано более 300 млн больных эндемическим зобом, в том числе в России более 1 млн. В Казахстане зоб имеют не менее 20 % населения (как минимум каждый пятый).
В районах, свободных от дефицита йода, частота зоба среди населения не превышает 5%. В регионах йодного дефицита до 90% населения может иметь в той или иной степени увеличенную щитовидную железу.
Зобом чаще болеют женщины; в регионах с достаточным содержанием йода в почве соотношение больных мужчин к больным женщинам составляет 1:12 (индекс Ленса). В условиях йодного дефицита это соотношение выравнивается в сторону единицы.
Частота выявления узлового зоба во многом зависит от метода исследования. При пальпации в неэндемичных по зобу областях узловые образования в щитовидной железе обнаруживаются у 4%-7% взрослого населения, а при УЗИ – у 10%-20%. Понятно, что в условиях йодного дефицита эти цифры существенно возрастают.
Факторы и группы риска
Факторы, предрасполагающие к развитию эндемического зоба:
1. Наследственность, отягощенная по зобу.
2. Генетические дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов.
3. Загрязненность воды урохромом, нитратами, высокое содержание в ней кальция, гуминовых веществ, что затрудняет всасывание йода.
4. Дефицит в окружающей среде и продуктах питания микроэлементов цинка, марганца, селена, молибдена, кобальта, меди и избыток кальция.
5. Применение лекарственных препаратов, блокирующих транспорт йодида в клетки щитовидной железы (перйодат, перхлорат калия).
6. Применение препаратов, нарушающих органификацию йода в щитовидной железе (производные тиомочевины, тиоурацила, некоторые сульфаниламиды, парааминобензойная кислота, аминосалициловая кислота).
7. Наличие струмогенных факторов в продуктах:
— тиоционаты и изоционаты, содержащиеся преимущественно в растениях семейства Crucifera (капуста белокочанная, цветная, брокколи, брюссельская, турнепс, репа, хрен, салат, рапс);
— цианогенные гликозиды, содержащиеся в маниоке, кукурузе, сладком картофеле, лимской фасоли.
8. Воздействие инфекционно-воспалительных процессов, особенно хронических, глистных инвазий, неудовлетворительных санитарно-гигиенических и социальных условий.
Группы высокого риска развития йоддефицита:
— беременные – с момента планирования зачатия;
— подростки в возрасте от 9 до 14 лет (особенно в возрасте с 12 до 14 лет);
— представители некоторых профессий, в частности, лица, потребляющие большое количество пресной воды (рабочие «горячих» цехов и др.);
— мигранты (при переезде из благополучных регионов в йоддефицитные в ходе массовых миграций или в частных случаях).
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Симптомы эндемического зоба определяются формой, величиной зоба, функциональным состоянием щитовидной железы.
При эутиреоидном состоянии больные могут жаловаться на общую слабость, утомляемость, головную боль, неприятные ощущения в области сердца. Обычно эти жалобы появляются при больших степенях увеличения железы и отражают функциональные расстройства нервной и сердечно-сосудистой систем.
Клинические проявления свойственны зобам больших размеров (щитовидная железа более 35 мл в объеме) и обусловлены выраженностью симптомов компрессии близлежащих к щитовидной железе органов (трахея, пищевод).
Диффузный зоб характеризуется равномерным увеличением щитовидной железы при отсутствии в ней локальных уплотнений.
Кроме обычного расположения зоба на передней поверхности шеи встречается атипичная его локализация: загрудинная, кольцевая (вокруг трахеи), подъязычная, язычная, затрахеальная, из добавочных элементов щитовидной железы.
Симптомы недостатка йода у детей:
— повышенная утомляемость;
— снижение сопротивляемости организма инфекциям;
— снижение работоспособности;
— повышение частоты заболеваемости;
— снижение интеллектуальных способностей;
— снижение успеваемости в школе;
— нарушение полового созревания.
Недостаток йода у подростков
Организм подростка нуждается в йоде в большей степени, чем дети младшего школьного возраста. Недостаток йода у подростков отрицательно сказывается на формировании всех органов и систем, особенно половой системы. У девушек с йододефицитом наблюдаются нарушения менструального цикла, анемия, бесплодие.
Недостаток йода у беременных:
— бесплодие;
— невынашивание беременности;
— риск рождения ребенка с умственным недоразвитием;
— анемия беременных;
— снижение функции щитовидной железы;
— риск злокачественных новообразований.
Диагностика
3. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы выявляет равномерное распределение изотопа и диффузное увеличение размеров железы различных степеней. При развитии гипотиреоза накопление изотопа железой резко снижено.
Программа обследования при эндемическом зобе:
1. Общий анализ крови и мочи.
2. УЗИ щитовидной железы.
3. Определение содержания в крови Т3, Т4, тиреоглобулина, тиреотропина.
4. Определение суточной экскреции йода с мочой.
5. Рентгеноскопия пищевода при больших размерах зоба (выявление сдавления пищевода).
6. Иммунограмма: содержание В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции фолликулярного эпителия.
7. Пункционная биопсия щитовидной железы под контролем УЗИ.
Лабораторная диагностика
1. Общий анализ крови и мочи без существенных изменений.
3. Определение содержания в крови тиреоглобулина. Концентрация тиреоглобулина в крови во всех возрастных группах изменяется обратно пропорционально поступлению йода, особенно у новорожденных. Чем больше йодный дефицит, тем выше содержание в крови тиреоглобулина.
Узловой зоб у детей и подростков
Общая информация
Краткое описание
Узловой зоб – собирательное понятие, включающее образования ЩЖ, определяемые при пальпации или при помощи методов визуализации 2.
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| E04 | Другие формы нетоксического зоба |
| E04 | Нетоксический диффузный зоб Зоб нетоксический: диффузный (коллоидный), простой |
| E04.1 | Нетоксический одноузловой зоб Коллоидный узел (кистозный) (тиреоидный). Нетоксический мононодозный зоб. Тиреоидный (кистозный) узел БДУ |
| E04.2 | Нетоксический многоузловой зоб Кистозный зоб БДУ Полинодозный (кистозный) зоб БДУ |
| E04.8 | Другие уточненные формы нетоксического зоба |
| E04.9 | Нетоксический зоб неуточненный Зоб бду Узловой зоб (нетоксический) БДУ |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АИТ | – | аутоиммунный тиреоидит |
| АТ к рТТГ | – | антитела к рецептору ТТГ |
| АТ к ТГ | – | антитела к тироглобулину |
| АТ к ТПО | – | антитела к тиропероксидазе |
| БГ | – | болезнь Грейвса |
| КТ | – | компьютерная томография |
| КЭА | – | карцино-эмбриональный антиген |
| ЛУ | – | лимфатический узел |
| МУТЗ | – | многоузловой токсический зоб |
| МЭН | – | синдром множественной эндокринной неоплазии |
| ПТГ | – | паратгормон |
| ПТГ | – | паратгоргомон |
| ПЭТ | – | позитронная эмиссионная томография |
| РЙТ | – | радиойодтерапия |
| РЩЖ | — | рак щитовидной железы |
| Т3 | – | трийодтиронин |
| Т4 | – | тироксин |
| ТА | – | тиреотоксическая аденома |
| ТАБ | – | тонкоугольная аспирационная биопсия ЩЖ |
| ТТГ | – | тиреотропный гормон |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ХГЧ | – | хорионический гонадотропин |
| ЩЖ | – | щитовидная железа |
| I 131 | – | радиоактивный йод |
Пользователи протокола: детские врачи-эндокринологи, ВОП, педиатры.
Категория пациентов: дети и подростки.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), рзультаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация [1].
NB! У детей рак ЩЖ наиболее часто представлен в виде узла, реже – в виде увеличения шейных лимфатических узлов.
Таблица – 2. Классификация размеров зоба (ВОЗ, 1994)
| Степень зоба | Характеристика |
| 0 | Зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого |
| I | Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден |
| II | Зоб пальпируется и виден на глаз |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 1
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Жалобы:
· жалобы на изменение голоса;
· дискомфорт и поперхивание при приеме пищи и жидкости;
· нарушения дыхания и глотания
· деформации в области щитовидной железы.
Анамнез:
· проживание в регионе дефицита йода;
· наличие заболеваний щитовидной железы у родственников;
· длительность существования зоба и динамика его роста;
· воздействие ионизирующего излучения.
Физикальное обследование;
· увеличение размеров ЩЖ, пальпируются узлы ЩЖ;
· определение консистенции ЩЖ на ощупь, ее размера, подвижности при глотании, болезненности;
· обследование лимфатических узлов в области шеи (размер, плотность);
· при узлах более 5 см – деформация шеи, набухание шейных вен.
Высокая вероятность злокачественного процесса в ЩЖ при одиночном узле диаметром > 1–1,5 см:
· быстрорастущий узел;
· очень плотный узел;
· фиксация к близлежащим органам;
· рак ЩЖв семейном анамнезе;
· паралич голосовых связок;
· увеличенные регионарные лимфатические узлы;
· признаки инвазии в структуры шеи.
Неблагоприятные прогностические факторы:
· возраст пациента 45 лет;
· предшествующая лучевая терапия;
· первично-множественное поражение ЩЖ;
· опухоль размерами > 4 см;
· распространение опухоли за пределы капсулы ЩЖ;
· наличие регионарных метастазов;
· наличие отдаленныхметастазов;
· распространение метастаза за пределы капсулы;
· агрессивная гистологическая форма опухоли (анапластический рак, длинноклеточный рак, цилиндроклеточныйтип папиллярной карциномы, диффузно-склеротическийвариант папиллярного рака, инвазивный рак).
Таблица – 3. Инструментальные исследования при узловом зобе 3
| Исследование | Описание |
| УЗИ ЩЖ | Диффузное увеличение объема, снижение эхогенности и усиление кровотока при Болезни Грейвса, неоднородность при АИТ, узловые образования при МУТЗ и ТА. Для рака ЩЖ характерны гипоэхогенные образования с неровными контурами узла, рост узла за капсулу и кальцификация, повышение кровотока внутри узла.метастазы опухоли ЩЖ в региональные лимфатические узлы |
| Сцинтиграфия ЩЖ | • Показания для сцинтиграфии ЩЖ: • снижение концентрации ТТГ в крови (для дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом); • подозрение на функциональную автономию узлов ЩЖ; • загрудинное распространение зоба; • выявление эктопированной ткани ЩЖ и метастазов – высокодифференцированного рака ЩЖ; • для токсической аденомы (ТА) ЩЖ характерны «горячие узлы», при раке – «холодные узлы». |
| Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) ЩЖ под контролем УЗИ | Показания к ТАБ ЩЖ: • пальпируемые узловые образования в ЩЖ любого размера; • выявленный на УЗИ узел диаметром 1 см и более; • подозрение на рак ЩЖ по данным УЗИ при образованиях любого размера; • клинически значимое увеличение (>5 мм за 6 месяцев при динамическом наблюдении) или быстрый рост ранее выявленного узлового образования; • выявляются раковые клетки при новообразованиях ЩЖ, лимфоцитарная инфильтрация –при АИТ. |
| Рентгенологическое исследование грудной клетки с введением контрастного вещества в пищевод | Показания: • при наличии у пациента узлового (многоузлового) зоба больших размеров и/или сопровождающегося симптомами сдавления дыхательных путей (ощущение нехватки воздуха, затруднение дыхания) и пищевода (нарушение глотания). |
| МРТ и КТ органов шеи | Показания: • случаи загрудинного зоба и распространенные формы рака ЩЖ с метастазами. |
| Специалист | Показания: |
| Хирург | Решение вопроса хирургического лечения |
| Онколог | При наличии злокачественного процесса |
| Радиолог | Решение вопроса о радиойодтерапии |
Диагностический алгоритм при узловом зобе [1]:
Схема–1
Схема – 2
Алгоритм диагностики, лечения и наблюдения за детьми с узлами ЩЖ [4]:
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз 1
Таблица – 5. Дифференциальная диагностика узловых образований ЩЖ:
| Диагноз | В пользу диагноза | Лечение |
| Коллоидный пролиферирующий зоб | Наличие йодного дефицита. На УЗИ – узлы ЩЖ, нормальный уровень тиреоидных гормонов, АТ к ТПО и ТГ. | · йодид калия; · хирургия. |
| АИТ, гипертрофическая форма | Неоднородная плотная ЩЖ при пальпации. На УЗИ – неоднородность эхогенности, «псевдоузлы». Повышение титра блокирующих АТ к ТПО и ТГ с развитием гипотиреоза. ТАБ – лимфоцитарная инфильтрация ЩЖ. | При гипотиреозе –левотироксин. |
| Рак ЩЖ | Воздействие ионизирующего излучения, облучение головы и шеи. При медуллярном раке ЩЖ – указания на МРЩЖ у родственников. УЗИ-картина: гипоэхогенные образования с неровными контурами узла, рост узла за капсулу и кальцификация, метастазы опухоли ЩЖ в региональные лимфотические узлы Наличие «холодного» узла при проведении сцинтиграфии ЩЖ. Мутации Ras-онкогенов (H-ras, K-ras, N-ras), РТС/RET (Rearranged during transfection) онкогена | Тотальная тироидэктомия с последующей терапией радиоактивным йодом, далее – супрессивная терапия левотироксином |
| Токсическая аденома (фолликулярная неоплазия) | Наличие «горячего» узла при проведении сцинтиграфии ЩЖ, клиника тиреотоксикоза. | Оперативное удаление аденомы с гистологическим исследованием |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Калия йодид (Potassium iodide) |
| Левотироксин натрия (Levothyroxine sodium) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
При условии малого объема узла ЩЖ, отсутствии онкологической настороженности, согласно анамнезу и результатам ТАБ, рекомендуется динамическое наблюдение у специалиста за дальнейшим ростом узловых образований, включающее ультразвуковое исследовании и измерение уровня ТТГ, тиреоидных гормонов 1раз в год.
Немедикаментозное лечение:
Режим: IV.
Диета: стол №15.
Медикаментозное лечение:
NB! Терапия препаратами йодида калия: при узловом зобе отсутствуют убедительные доказательства эффективности препарата, однако он эффективен при диффузном коллоидном зобе для уменьшения размеров зоба [3,4].
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) – нет.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) 3.
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Йодсодержащий препарат | йодид калия | Таблетки внутрь по 100 и 200 мкг 1 раз утром. | В |
| Препараты тиреоидных гормонов | левотироксин | Таблетки по 25, 50, 75, 100 мкг 1 раз утром. | В |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
При узловом (многоузловом), коллоидном пролиферирующем зобе без нарушения функции ЩЖ рекомендуется динамическое наблюдение.
Ежегодная оценка функции органа:
· определение концентрации ТТГ, св Т4 в крови;
· УЗИ ЩЖ для определения изменения размеров узловых образований.
NB! При отсутствии увеличения размера узловых образований повторные ТАБ не показаны.
NB! Постепенный медленный рост, как правило, отмечают в большинстве случаев коллоидного пролиферирующего зоба, и это не свидетельствует о злокачественности узлового образования.
Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие роста узлов ЩЖ и признаков асфиксии, автономности узлов при многоузловом токсическом зобе;
· при АИТ с гипотиреозом – нормализация уровня ТТГ и купирование признаков гипотиреоза;
· при токсической аденоме ЩЖ – ликвидация симптомов тиреотоксикоза;
· при раке ЩЖ – отсутствие рецидива образования, стабилизация общего состояния (см. Клинический протокол диагностики и лечения редких опухолей (рака щитовидной железы) у детей).
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
Коллоидный зоб: при компрессионном воздействии на окружающие органы и ткани, существенном косметологическом дефекте шеи рекомендуется оперативное лечение. В зависимости от показаний рекомендуется удалить повреждённые части ЩЖ или весь орган полностью. Рак ЩЖ – смотрите Клинический протокол диагностики и лечения редких опухолей (рака щитовидной железы) у детей. Токсическая аденома (фолликулярная неоплазия) – оперативное удаление.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
Немедикаментозное лечение:
Режим: I-IV.
Диета: стол №15.
Медикаментозное лечение 3:
У пациентов с АИТ с гипотиреозом проводится заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов для достижения эутиреоза.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) – нет.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Йодсодержащий препарат | йодид калия | Таблетки внутрь по 100 и 200 мкг 1 раз утром. | В |
| Препараты тиреоидных гормонов | левотироксин | Таблетки по 25, 50, 75, 100 мкг 1 раз утром. | В |
Хирургическое вмешательство [4,5]:
Название оперативного вмешательства: Тироидэктомия/гемитироидэктомия
Показания:
· признаки компрессии окружающих органов и/или косметический дефектпри узловом (многоузловом) эутиреоидном коллоидном пролиферирующем зобе;
· декомпенсированная функциональная автономия узлов ЩЖ (токсический зоб);
· фолликулярная аденома;
· загрудинный зоб
· Рак ЩЖ (смотрите клинический протокол диагностики и лечения «Редкие опухоли (рак щитовидной железы) у детей).
Дальнейшее ведение: смотрите амбулаторный уровень.
Индикаторы эффективности лечения [4,5]:
· отсутствие роста узлов ЩЖ и признаков асфиксии, автономности узлов при многоузловом токсическом зобе;
· при гипертрофической форме АИТ с гипотиреозом – нормализация уровня ТТГ и купирование признаков гипотиреоза;
· при токсической аденоме ЩЖ – ликвидация симптомов тиреотоксикоза;
· при раке ЩЖ – отсутствие рецидива образования, стабилизация общего состояния (смотрите клинический протокол диагностики и лечения редких опухолей (рака щитовидной железы) у детей).
Эффективность лечения рака ЩЖ оценивается по критериям ВОЗ:
· полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на сроке менее 4-х недель;
· частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов;
· стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25%, при отсутствии новых очагов поражения;
· прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.
Контрольные обследования после радикального лечения рака ЩЖ:
· УЗИ шеи;
· по показаниям ТАБ;
· определение тиреоглобулина и антител к нему;
· определение ТТГ;
· рентгенография легких (раз в год);
· определение в крови уровней кальция и фосфора, кальцитонина, ракового эмбрионального антигена, ПТГ (по показаниям).
После тиреоидэктомии и радиойодабляции рака ЩЖ концентрация тиреоглобулина в сыворотке крови не должна превышать 2 нг/мл.
При выявлении подъема содержания тиреоглобулина пациент должен быть подвергнут тщательному клин ико-инструментальному обследованию с обязательной сцинтиграфией всего тела с радиоактивным йодом (2–10 мКи). При выявлении рецидива заболевания решают вопрос о повторном хирургическом вмешательстве и/или РЙТ (смотрите клинический протокол «Радиойодтерапия»).
У больных с оставленной тиреоидной тканью диагностическая специфичность тиреоглобулина как маркера рецидива существенно ниже, подозрительными значениями тиреоглобулина считают концентрацию более 10 нг/мл.
У больных медуллярным РЩЖ в послеоперационном периоде определяют содержание тиреокальцитонина и ракового эмбрионального антигена. Данные показатели являются критериями радикальности проведенного хирургического лечения и маркерами рецидива заболевания.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
· признаки компрессии окружающих органов и/или косметический дефект при узловом (многоузловом) эутиреоидном коллоидном пролиферирующем зобе;
· декомпенсированная функциональная автономия узлов ЩЖ (токсический зоб);
· загрудинный зоб;
· рак ЩЖ.
Показания для экстренной госпитализации:
· признаки компрессии окружающих органов.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии №2 РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова»;
2) Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», председатель РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
3) Досанова Айнур Касимбековна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», секретарь РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
4) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Таубалдиева Жаннат Сатыбаевна –руководитель отдела эндокринных нарушений АО «Национальный научный медицинский центр», кандидат медицинских наук.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.