что такое заболевание тела матки

Рак тела матки

Рак тела матки — это злокачественное новообразование, формирующееся из клеток слизистой оболочки органа. Этот вид рака считается одной из наиболее распространенных форм онкологии половых органов у женщин.

Акции

Оперативные вмешательства со скидкой 7%.

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

Содержание статьи:

Рак тела матки (РТМ) – злокачественная опухоль, развивающаяся из эндометрия (слизистой оболочки внутренней поверхности органа). В клинической практике РТМ также называется раком эндометрия.

РТМ в основном выявляется в пери- и постменопаузе. Средний возраст заболевших – 62 года, максимальная заболеваемость зарегистрирована среди женщин 55-59 лет, у которых он второй по частоте после онкопатологий молочной железы. У пациенток в возрасте 40-54 лет рак эндометрия по частоте выявления находится на третьем месте, уступая злокачественным поражениям груди и шейки матки.

Заболеваемость РТМ в странах с развитой экономикой более чем в 2 раза выше, чем в развивающихся. В Азии (Япония, Китай) уровень заболеваемости гораздо ниже, чем в Европе и США. В РФ по данным 2018 года самая высокая частота заболеваемости раком эндометрия была зафиксирована в Санкт-Петербурге.

Более 80% случаев РТМ выявляется на ранних стадиях. Это связано с периодическими обращениями женщин к гинекологу по тем или иным причинам, а также с тем, что выявление этого вида рака не требует сложных способов обследования и диагностики. Рак тела матки по частоте смертности находится на последнем месте среди всех раковых опухолей женской половой системы.

Причины заболевания

Гормональные нарушения. К развитию опухоли приводят нарушения эндокринного обмена, в частности, гиперэстрогения – повышение уровня женского полового гормона эстрогена. Это состояние может возникать при таких заболеваниях как ожирение (разная степень ожирения увеличивает риск заболеть РТМ от 3 до 6 раз), сахарный диабет, гипертоническая болезнь, некоторые виды опухолей яичников. Факторами риска в этой группе являются частые аборты или выкидыши, отсутствие беременности и родов, поздняя менопауза, получение женщиной заместительной гормонотерапии эстрогенами. Гормонозависимые опухоли нередко развиваются на фоне полипов матки, гиперплазии эндометрия. Среди всех случаев РТМ новообразования, возникшие по причине гормональных нарушений, занимают 70%.

Атрофия эндометрия. Рак тела матки возникает в отсутствие эндокринно-обменных нарушений. Для этой причины также свойственно общее снижение иммунитета. На фоне атрофических процессов и иммунодепрессии РТМ развивается у 30% больных.

Злокачественные новообразования эндометрия могут быть спровоцированы генетическими нарушениями и отягощенной наследственностью. Дополнительным фактором риска является рак молочной железы в анамнезе, так как прием химиопрепарата для его терапии увеличивает вероятность развития РТМ.

Симптомы РТМ

Главный симптом рака тела матки – кровотечение из половых путей, которое чаще всего и становится причиной обращения к врачу. Если в фертильном возрасте ациклические, то есть возникающие не во время менструации, кровотечения могут быть признаками других заболеваний (эрозии, эндометриоза, доброкачественных новообразований), то в период постменопаузы такие кровотечения характерны в первую очередь для рака эндометрия.

Иногда к кровотечениям присоединяются иные выделения: обильные водянистые (лейкорея), на поздних стадиях – гнойные, цвета мясных помоев, с гнилостным запахом.

Боли при РТМ появляются редко и свидетельствуют о распространении процесса. Болевые ощущения чаще локализуются внизу живота, в пояснице, крестце, появляются (или усиливаются) во время полового акта, мочеиспускания, натуживания. Могут быть постоянными или схваткообразными.

На поздних стадиях болезни ухудшается общее состояние. При переходе процесса на шейку матки может развиваться стеноз цервикального канала. Сдавление мочеточника и проникновение опухоли в мочевой пузырь грозит появлением гидронефроза, уремии, гематурии, при инвазии в сигмовидную или прямую кишку появляются запоры, слизь, кровь в каловых массах. Нередко при метастазировании в органы тазовой области возникает асцит – скопление жидкости в брюшной полости.

Запущенный РТМ может вызвать появление вторичных образований в печени, легких.

Виды рака тела матки

Новообразования тела матки классифицируются по нескольким критериям.

По причине возникновения:

По степени дифференцировки:

Стадии рака матки

Стадирование РТМ проводится по международным классификациям TNM и FIGO.

Диагностика рака тела матки

На первичном приеме врач собирает анамнез жизни и заболевания пациентки, проводит осмотр. Во время общего осмотра оцениваются состояние пациентки в целом, масса тела, наличие/отсутствие желтушности склер и слизистых оболочек, состояние лимфоузлов. В большинстве случаев с симптомами РТМ женщины обращаются к гинекологу, поэтому прием будет включать в себя осмотр на гинекологическом кресле, взятие мазков для гистологического исследования. Уже при осмотре врач может оценить размеры матки, придатков, состояние шейки матки.

Обязательно назначается ультразвуковое исследование органов малого таза (матка, яичники), брюшной полости. Оно помогает выявить наличие новообразования, его локализацию, размеры, наличие или отсутствие метастатических поражений, оценить близлежащие лимфатические узлы.

Проводятся кольпоскопия и гистероскопия – осмотр влагалища, цервикального канала, шейки, полости матки путем введения зонда с видеокамерой. При этих процедурах из полости или с шейки матки забирается соскоб для цитологического исследования. Забор биоматериала для анализа на цитологию также может выполняться с помощью аспирационной биопсии эндометрия, диагностического выскабливания полости матки.

В стандарт диагностики входят общие анализы мочи и крови, биохимия и время свертывания крови, анализ на онкомаркеры.

Эти диагностические процедуры проводятся всем пациенткам гинеколога. Они помогают выявить патологические процессы на ранних стадиях.

Дополнительно, при сохраняющемся подозрении на онкологическое заболевание, назначаются:

Методы лечения рака тела матки

Эффективным методом избавления от рака эндометрия признан хирургический. Он практикуется отдельно, а также в комплексе с лучевой, химио-, гормонотерапией.

При РТМ может выполняться полостная, лапароскопическая, влагалищная лапароскопически ассистированная операция. Одновременно с экстирпацией матки проводится диссекция тазовых или других лимфоузлов, если это необходимо. При имеющейся возможности женщинам в молодом возрасте с начальной стадией высокодифференцированных опухолей показаны органосохраняющие операции – удаляется матка и маточные трубы, сохраняются яичники.

При противопоказаниях к оперативному лечению проводится специальная программа лучевой терапии, некоторые виды рака лечатся гормонотерапией.

После оперативного вмешательства, с учетом вида, стадии опухолевого процесса, наличия или отсутствия метастазирования и поражения органов, проводится лучевая (общая либо внутриполостная) или химиотерапия. Лучевая и химиотерапия могут назначаться в комплексе.

При умеренно- и низкодифференцированном раке, метастазирующем в отдаленные лимфоузлы и органы, крупных отдаленных метастазах, клинических проявлениях показана химиотерапия, иногда совместно с паллиативной лучевой терапией. При прогрессировании заболевания целесообразны паллиативные мероприятия либо включение пациенток в клинические испытания новых цитостатических или таргетных средств.

Прогноз

Прогноз выживаемости при раке матки, а также полного выздоровления, возникновения рецидивов зависит от многих факторов. В первую очередь это время выявления рака, чем раньше диагностирована опухоль, тем благоприятнее прогноз. Влияние оказывает также тип злокачественного образования, возраст пациентки, наличие сопутствующих диагнозов, выбранная тактика лечения и ответ организма на терапию.

Усредненный прогноз пятилетней выживаемости при выявлении рака на соответствующей стадии:

Рецидив рака тела матки возможен, чаще он наступает в течение 2-х лет после лечения. Частота рецидивов в среднем около 10%, она зависит от вида опухоли, степени дифференцировки.

Профилактика РТМ

Важную роль в профилактике рака тела матки играют поддержание нормального веса, умеренная физическая активность, своевременное выявление и устранение гормональных нарушений. Снижает риск возникновения опухоли прием современных комбинированных оральных контрацептивов.

Женщины в постменопаузе, принимающие заместительную гормонотерапию, а также с раком груди в анамнезе должны иметь настороженность по поводу РТМ и тщательно наблюдать за своим здоровьем.

Абсолютно всем женщинам рекомендуется как минимум один раз в год проходить профилактический осмотр у гинеколога. При кровотечении из половых путей (даже незначительном), болях в животе, увеличении лимфоузлов обращаться к доктору следует как можно быстрее.

Пройти диагностику и получить рекомендации по лечению вы можете, записавшись на приём в «СМ-Клиника». Запись ведётся круглосуточно.

Источник

Рак тела матки

Рак тела матки (рак эндометрия) — это злокачественная опухоль, вызванная ростом патологических клеток эндометрия, оболочки, покрывающей внутреннюю полость матки. Это заболевание также называют раком матки или раком эндометрия. Примерно в 8% случаев, выявляется редкий тип опухоли матки — саркома матки. Она возникает, когда опухоль появляется в миометрии, мышечной ткани органа.

В последнее десятилетие рак тела матки занимает лидирующие позиции среди онкологических заболеваний женских половых органов. Более чем в 80% случаев он диагностируется у пациенток в пери- и постменопаузе, однако встречается и у женщин моложе 40 лет.

Факторы риска рака эндометрия

Большинство пациентов с опухолями тела матки страдает обменными нарушениями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, повышенным артериальным давлением.

Однако, несмотря на сложность патогенетического механизма развития злокачественного процесса, рак тела матки выявляется на ранних стадиях благодаря доступным современным методам исследований.

Симптомы и первые признаки рака тела матки

Одним из основных проявлений рака эндометрия являются выделения из половых путей с примесью крови, тянущие боли внизу живота. При этом большинство пациенток чувствуют себя здоровыми. Важно понимать, что после наступления менопаузы любые кровянистые выделения из половых путей считаются патологией.

До наступления климакса заподозрить заболевание возможно, если менструации стали более обильными или есть кровомазанье в межменструальный период. При появлении данных симптомов необходимо обратиться к врачу гинекологу-онкологу. Только онкогинеколог сможет после квалифицированного осмотра назначить необходимо важные для диагностики рака тела матки методы исследования.

Диагностика рака эндометрия

Во время гинекологического осмотра врач может определить изменение формы, плотности, размера матки и заподозрить заболевание. Более точным методом считается ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. При выявлении патологии полости матки необходимым является выполнение биопсии эндометрия.

После выполненной биопсии полученный материал отправляется на гистологическое исследование. Если выявляются опухолевые клетки, то необходимо проведение дополнительного обследования для постановки стадии рака тела матки и определения индивидуальной тактики лечения.

Исследование онкологических маркеров в сыворотке крови не является достоверным способом диагностики рака тела матки, хотя уровень маркера CA-125 может повышаться.

На основании проведенного обследования выставляют клиническую стадию заболевания (рисунок 1):

Рис. 1. Стадии рака тела матки (FIGO CANCER REPORT 2012)

Выделяют 4 стадии рака эндометрия:

Лечение рака тела матки

Хирургический метод

Ведущим и эффективным методом лечения рака тела матки является хирургический. Объем вмешательства определяется для каждой пациентки индивидуально в соответствии со стадией заболевания. Операция включает в себя удаление матки с придатками (маточные трубы и яичники) и регионарных лимфатических узлов. (рисунок 2).

Данный объем хирургического лечения является абсолютно радикальным.

С клинической точки зрения объемы хирургических вмешательств, выполняемых в онкогинекологии, не сопоставимы с операциями при доброкачественных заболеваниях, и требуют очень высокой квалификации и опыта хирурга. Тем не менее, в ведущих онкологических клиниках нашей страны лапароскопические операции не являются редкостью.

На онкогинекологическом отделении ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» лапароскопические операции выполняется с использованием новейшей видеоэндоскопической аппаратуры. При помощи 3-х манипуляторов и эндоскопа, вводимых в брюшную полость, достигается адекватная визуализация с ревизией органов брюшной полости и малого таза для оценки отдаленных метастазов, что также позволяет эффективно выполнить все этапы операции (рисунок 3).

Рис. 3– положение троакаров при выполнении лапаросокпического вмешательства при раке тела матки.

На рисунке 4 представлен вид удаленной матки с придатками и регионарные тазовые лимфоузлы. В матке определяется опухоль, занимающая практически всю ее полость.

Рис.4 операционный макропрепарат (матка с правыми и левыми придатками, правыми и левыми подвздошными лимфатическими узлами).

Лапароскопические операции могут быть выполнены пациенткам любого возраста и предпочтительны женщинам с повышенной массой тела, так как косметический эффект после видеоэндоскопических вмешательств позволяет избежать множества осложнений со стороны послеоперационной раны.

Лапароскопия характеризуется значительно низкой частотой послеоперационных осложнений, что крайне важно для пациенток с серьезными сопутствующими заболеваниями органов сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем. Благодаря этому сокращаются сроки пребывания пациенток в стационаре. Качество жизни пациенток после лапароскопических вмешательств значительно выше, что обусловлено быстрым восстановлением после операции, хорошим косметическим эффектом.

Выполненные лапароскопические операции у пациенток раком матки не ограничивают показания для проведения необходимого послеоперационного лечения лучевой терапией и способствуют сокращению сроков до ее начала, что крайне важно для эффективного комбинированного лечения данного заболевания.

Другие методы лечения

Радиотерапевтический метод лечения

Радиотерапия — применение ионизирующего излучения в лечении злокачественных процессов. Она применяется в составе комбинированного лечения первичной опухоли, а также в терапии рецидивов заболевания. Лучевая терапия проводится двумя способами: внутренним (брахитерапия) и наружным (дистанционное облучение). Также возможна комбинация обоих методов внутреннего и наружного облучения одновременно.

При проведении лучевого лечения возможны осложнения, связанные с попаданием в зону облучения смежных органов: мочевого пузыря и толстого кишечника.

Химиотерапевтический метод лечения

Химиотерапевтический метод означает использование химиопрепаратов в терапии заболевания. Химиотерапевтический метод может проводиться в составе комплексного лечения, т.е. дополнять хирургический и лучевой этапы. Наиболее часто это касается 3-4 стадиях заболевания. Также он может использоваться самостоятельно, в основном при рецидивах злокачественного процесса.

При проведении химиотерапии не исключены выпадение волос, тошнота, рвота, слабость.

Гормональная терапия

Гормональная терапия. Определенные типы рака тела матки являются гормонозависимыми, т.е. опухолевые клетки несут на своей поверхности рецепторы к гормонам: эстрогенам и /или прогестерону. В этом случае введение гормонального препарата обладает лечебным эффектом. Данный способ обычно используют при ранних стадиях рака тела матки у молодых женщин, нереализовавших свою репродуктивную функцию или при терминальных стадиях заболевания, а также при рецидивах. Лечение гормонами может вызвать тошноту, судороги в мышцах и увеличение массы тела.

Прогноз заболевания и динамическое наблюдение

Злокачественные опухоли тела матки начальных стадий можно отнести к заболеваниям с относительно благоприятным прогнозом. По данным госпитальных регистров, общая 5-летняя выживаемость больных раком тела матки, получивших лечение в ведущих мировых клиниках, достигает практически 80% (рисунок 5).

Рис. 5. Общая 5-летняя выживаемость больных раком эндометрия (Annual report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer FIGO, 2006)

После завершения лечения пациенту необходимы контрольные визиты к врачу онкологу-гинекологу и регулярные обследования для исключения возврата заболевания.

Авторская публикация:
СМИРНОВА ОЛЬГА АЛЕКСЕЕВНА
врач-онколог, акушер-гинеколог
НИИ онкологии им Н.Н. Петрова

Источник

Рак тела матки

Рак тела матки — онкологическое заболевание, при котором злокачественное новообразование формируется из клеток слизистой оболочки матки (эндометрия).

Рак тела матки считается наиболее распространенной онкопатологией женских половых органов и занимает второе место в структуре женской онкологии, уступая только раку молочной железы. Заболевание чаще диагностируют у женщин старше 55 лет.

Согласно статистике, более чем у 70% больных рак матки выявляют на ранних стадиях развития. Это позволяет провести своевременное лечение и создает фон для полного излечения от заболевания.

Исходя из гистологического типа, выделяют следующие виды рака тела матки:

В зависимости от морфологической характеристики атипичных клеток выделяют следующие типы опухолей:

С учетом степени распространенности патологических изменений проводят стадирование рака матки:

Симптомы

Начальные стадии рака тела матки проявляются следующими симптомами:

Для первых стадий не характерны болезненные ощущения. Они возникают на 2-3-й стадии, когда опухоль достигает значительных размеров, сдавливает сосуды и нервные окончания. В этот период могут появляться выделения цвета «мясных помоев» с неприятным запахом и примесью гноя.

Распространенный рак сопровождается болями внизу живота, в промежности и в крестце. Системные проявления включают астению, снижение работоспособности, отсутствие аппетита и тошноту. Могут возникать дополнительные симптомы (нарушение дефекации, мочеиспускания и др.), обусловленные характером локализации метастазов.

Причины

Рак матки может развиваться в результате гормональных нарушений, метаболических расстройств, нарушений иммунитета, мутации генов и пр. Точная причина неизвестна. Выделяют предрасполагающие факторы:

Источник

Мой опыт составляет более 160 лапароскопических операций при раке матки с позитивными результатами, который обобщен в монографиях и научных трудах. Ежегодно я провожу мастер-классы для гинекологов и онкологов по проблемам хирургического лечения рака матки.

Посмотреть видео операций в моем исполнении Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

Актуальность проблемы рака тела матки (рака эндометрия).

Рак тела матки (синоним: рака эндометрия) – злокачественная опухоль матки, исходящая из слизистого слоя (эндометрия). Рак тела матки занимает 3-е место по частоте после рака шейки матки и молочной железы среди женщин в возрасте до 54 лет и 2-е место среди женщин старше 55 лет. Ежегодно в России регистрируется более 21000 больных раком тела матки.

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями тела матки до 75% составляют женщины в пре- и постменопаузе (старше 50 лет), но в последние годы заметна тенденция омоложения контингента больных. По данным МНИОИ им. Герцена П.А. аденокарцинома эндометрия диагностируется у 10% женщин моложе 40 лет.

Факторы риска развития рака тела матки

У пациентки, находящейся в операционной телевизионной клиники программы «Здоровье», самая злокачественная форма рака матки. Бригада врачей-эндоскопистов под руководством профессора К.В. Пучкова виртуозно провела бескровную операцию по удалению рака матки

Международная классификация болезней Х пересмотра

С54.0 – рак перешейка матки (нижнего сегмента матки)

C54.1 – рак эндометрия

C54.2 – рак миометрия

C54.3 – рак дна матки

C54.9 – рак тела матки неуточненной локализации

Клиническая картина рака тела матки

В 80% случаев рак тела матки диагностируется на I-II стадиях ввиду наличия характерных симптома – кровяные выделения их половых путей. В репродуктивном периоде эти выделения носят ациклический характер (не связаны с менструацией), в постменопаузе само наличие кровяных выделений из половых путей позволяет заподозрить злокачественные изменения в матке. В ряде случаев рак эндометрия может протекать бессимптомно.

Также могут отмечаться такие симптомы, как тянущие боли в нижних отделах живота, водянистые выделения из половых путей с неприятным запахом, диспареуния (боли и дискомфорт во время полового акта).

Диагностика рака тела матки

Эндометрий – гормонально чувствительная ткань. В течение всего менструального цикла он претерпевает изменения: постепенно утолщается и меняет структуру, готовясь к имплантации эмбриона, если же беременность не наступает – происходит его отторжение, проявляющееся в виде менструации, и цикл роста слизистой в полости матки начинается заново.

Чаще всего образованию рака эндометрия предшествует доброкачественный процесс – гиперплазия эндометрия – чрезмерное разрастание клеток слизистой полости матки, за счет чего увеличивается ее объем и толщина. При длительном существовании, отсутствии лечения и наличии факторов риска гиперплазия эндометрия может трансформироваться в рак, в связи с чем гиперплазию относят к предраковым заболеваниям матки. Особую настороженность при гиперплазии эндометрия вызывают 2 фактора: атипическая гиперплазия эндометрия по гистологическому строению и рецидивы заболевания (повторное образование гиперплазии в течение 2-х лет после проведенного лечения) – это наиболее частые ситуации, предшествующие образованию рака эндометрия.

Поставить диагноз гиперпластического процесса и рака эндометрия можно только на основании гистологического исследования, поэтому во всех случаях, когда по данным УЗИ органов малого таза возникают подозрения на наличие патологии эндометрия первым этапом проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой шейки и полости матки. Целью данной операции является удаление патологически измененной ткани и определение ее гистологической структуры для определения дальнейшей тактики лечения.

При подтверждении рака эндометрия по данным гистологии для определения распространенности процесса проводится следующее дообследование:

Типы рака тела матки (рака эндометрия)

Для определения стадии заболевания при раке эндометрия и степени поражения соседних органов, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать описание УЗИ органов малого таза и брюшной полости, данные МРТ малого таза с контрастом, результаты гистероскопии и гистологии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

В результате комплексных исследований была выдвинута и обоснована концепция о двух основных патогенетических вариантах РТМ ( Бохман Я.В., 1985):

Для того чтобы отнести каждое конкретное наблюдение к первому патогенетическому варианту рака тела матки, необходимы 2 условия: соответствие более, чем половине его признаков и сочетание симптомов гиперэстрогении с обменными нарушениями.

В практической работе возможен упрощенный вариант определения патогенетического варианта в постменопаузе: сочетание ожирения и эстрогенного типа кольпоцитологической реакции позволяет отнести данное наблюдение к 1 варианту (Бохман Я.В., 1985).

Определение у каждой больной 1 или 2 патогенетического варианта РТМ поможет лечащему врачу более внимательно оценить особенности организма и выбрать рациональный план лечения.

Особенности опухоли матки и ее клинического течения в зависимости от патогенетического варианта:

У больных РТМ установлена достоверная корреляция патогенетического варианта со степенью дифференцировки опухоли.

В 80-90% случаев РТМ представляет собой аденокарциному. Выделяют 3 степени дифференцировки аденокарциономы:

Остальные наблюдения распределяются между имеющими несколько худший прогноз светлоклеточной мезонефроидной аденокарциномой и диморфным железисто-плоскоклеточным раком.

Светлоклеточный (мезонефроидный) рак матки составляет менее 5% от всех случаев рака тела матки. Чаще наблюдается у пожилых больных, отличается чрезвычайно агрессивным течением и плохим прогнозом. Пятилетняя выживаемость при светлоклеточном раке матки колеблется от 33 до 64% и зависит от глубины инвазии в миометрий и наличия раковых эмболов (Козаченко В.П., 2005).

Международная классификация стадий рака тела матки

Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Первичная опухоль не определяется

Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

Опухоль ограничена телом матки

Опухоль в пределах эндометрия

Инвазия в миометрий менее 1/2 его толщины

Инвазия в миометрий более 1/2 его толщины

Опухоль распространяется на шейку, но не выходит за пределы матки

Опухоль распространяется на канал шейки матки в пределах эндоцервикальных желез

Опухоль распространяется на строму шейки матки

Местное и/или регионарное распространение опухоли

Прорастание серозной оболочки матки и/или
в придатки матки (прямое распространение или метастазы) и/или наличие опухолевых клеток в асците или смывах из брюшной полости

Опухоль распространяется на влагалище (прямое распространение или метастазы)

Метастазы в тазовых и/или поясничных лимфатических узлах

Метастазы в тазовых лимфатических узлах

Метастазы в поясничных лимфатических узлах

Прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря и/или прямой кишки (наличие буллезного отека недостаточно для отнесения опухоли к Т4)

Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии: Монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М.- 2005.- 168 с.

Пучков К.В., Иванов В.В.. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005.- 176 с.

Благодаря накоплению клинического опыта, показания к лимфаденэктомии у больных РТМ претерпели значительную эволюцию, где определяющими являются 2 аспекта: целесообразность расширения объема операции с точки зрения особенностей лимфогенного метастазирования и возможность ее осуществления у пожилых людей, нередко страдающих выраженными эндокринно-обменными нарушениями.

Показаниями к забрюшинной лимфаденэктомии при раке эндометрия (раке тела матки) являются наличие одного или нескольких неблагоприятных факторов прогноза (Козаченко В.П., 2005):

Этапы лимфогенного метастазирования:

1 этап – наружные и внутренние подвздошные, запирательные л/у;
2 этап – поясничные и общие подвздошные л/у;
3 этап – латеральные крестцовые, паховые, нижние и верхние ягодичные л/у.

При 1 клинической стадии рака матки метастазы в лимфатических узлах диагностируются:

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ТЕЛА МАТКИ

При отсутствии прямых противопоказаний (генерализация заболевания, тяжелые сопутствующие заболевания) хирургическое лечение является основным или первым этапом в лечении больных злокачественными опухолями тела матки.

Основной путь метастазирования РТМ лимфогенный. Клинический опыт многих тысяч операций показывает, что удаление опухоли до формирования регионарных и отдаленных метастазов обеспечивает стойкое излечение большинства больных.

Доказано, что у 38% больных первой клинической стадии во время операции обнаруживается большее распространение опухоли, чем предполагалось до вмешательства, а метастазы в лимфатических узлах таза выявляются в 16% случаев (Я.В. Бохман, 2002г).

При образовании метастазов рака тела матки в регионарных лимфатических узлах, их барьерная иммунологическая функция на какое-то время задерживает наступление широкой диссеминации опухоли, поэтому в тех случаях, когда процесс не вышел за пределы органа и регионарных лимфатических узлов 1 порядка, применение расширенных оперативных вмешательств может обеспечить длительное излечение больных со злокачественными опухолями матки.

При значительном местном и регионарном распространении злокачественной опухоли матки повышается вероятность возникновения ортоградных и ретроградных лимфогенных метастазов в отдаленные лимфатические узлы, а также гематогенных метастазов. Естественно, что при этом хирургические воздействия, направленные на первичную опухоль и ее регионарные лимфатические коллекторы, не решают основных проблем лечения. Однако удаление основной массы опухоли, несомненно, способствует реализации эффекта лекарственного лечения, направленного на диссеминированные опухолевые клетки (Бохман Я.В., 2002).

Нельзя недооценивать важность клинического стадирования рака матки на этапе предоперационного обследования, во многом предопределяющего объем оперативного вмешательства. Необходимо уточнить локализацию опухоли, ее гистологическую структуру и степень дифференцировки, вероятность регионарных метастазов.

Особенности хирургического лечения рака тела матки

При каждой стадии заболевания выбор тактики определяется для каждого пациента консилиумом 3 врачей: хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога с учетом индивидуальных особенностей, таких как возраст, общее состояние, наличие сопутствующей патологии.

Я всегда выполняю операцию лапароскопическим доступом. Для максимального и при этом бережного удаления окружающей органы клетчатки, несущей в себе лимфатические узлы и сосуды, я использую аппарат Thunderbeat (Olympus, Япония), сочетающий в себе ультразвуковую и биполярную энергии, за счет чего удается добиться абсолютно сухого поля. Во время операции я использую и другие электрохирургические аппараты, например, LigaSure (Covidien, Швейцария). Выбор инструмента зависит от ткани, на которой происходит работа в данный момент, и поставленных задач. Благодаря лапароскопическому доступу и использованию самого современного оборудования мне удается добиться максимальной эффективности, безопасности и быстроты выполнения вмешательства, отсутствует потребность в установке дренажей, в результате техника операции получается максимально щадящей. Это позволяет пациентке максимально быстро активизироваться, ускоряет сроки реабилитации и значительно приближает сроки адъювантного лечения (при его необходимости).

Техника лапароскопической операции при раке тела матки (эндометрия):

Латеральными границами являются мочеточники, которые окружены фасциальным листком (этот фасциальный футляр образован двумя листками околопочечной фасции). Таким образом, дальнейшую лимфодиссекцию осуществляют по ходу внутрибрюшной фасции, оттесняя забрюшинную фасцию с проходящими в ней мочеточниками латерально. Дорсальной границей лимфодиссекции на этом этапе операции является поясничная мышца. Сигмовидную кишку зажимом Бебкокка отводят медиально, делая окно в области корня брыжейки. Выполняют лимфодиссекцию в области бифуркации аорты и нижней полой вены, вдоль подвздошных сосудов.

Следуя вдоль внутрибрюшной фасции и ориентируясь на надкостницу крестца в области мыса, отсепаровывают париетальную фасцию таза. Начинают удаление париетальной фасции с задней полуокружности с последующим переходом на боковые стенки. Тазовую лимфодиссекцию начинают с отсепаровки париетальной фасции от крестца.

Самым сложным этапом тазовой лимфодиссекции является латеральная лимфаденэктомия. На данном этапе следует быть максимально осторожным, чтобы не повредить расположенный латеральнее наружной подвздошной артерии бедренно-половой нерв и проходящую кнутри подвздошную вену. Последняя обычно находится в спавшемся состоянии вследствие повышенного внутрибрюшного давления, обусловленного пневмоперитонеумом. Лимфодиссекцию из запирательного пространства осуществляют следующим образом. Мочеточник выделяют и отводят медиально. Захватив жестким зажимом края рассеченной брюшины, вдоль наружной подвздошной артерии латеральнее мочеточника посредством острой и тупой отсепаровки удаляют клетчатку по направлению к наружной подвздошной вене.

С помощью эндоскопического ретрактора наружные подвздошные сосуды отводят латерально и вверх, открывая доступ к запирательным областям. При этом кзади и медиально обнаруживается запирательный нерв с сопровождающими его сосудами и внутренняя запирательная мышца, которая является ориентиром глубины лимфодиссекции. Постоянно осуществляя тракцию вверх и в стороны, удаляют клетчатку, расположенную под наружными подвздошными сосудами в запирательной области единым блоком с сохранением запирательного нерва.

Длительность операции в руках опытного хирурга составляет около 1,5 часов. Количество осложнений не превышает 1,7 %.

После тщательного гистологического исследования удаленного препарата проводится окончательное стадирование процесса и выбор тактики дальнейшего лечения совместно с химиотерапевтом и врачом лучевой диагностики.

Диспансерное наблюдение

Пятилетняя выживаемость

Прогнозы выживаемости сильно варьируют в зависимости от гистологического строения опухоли и степени дифференцировки клеток. Усредненные показатели представлены ниже.

Источник