что такое заболевание диафрагмы
Грыжа пищеводного отврестия диафрагмы: причины, жалобы, лечение
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, грыжа пищевода, грыжа желудка) представляет собой расширение пищеводного отверстия диафрагмы через которое в норме проникает пищевод в брюшную полость, а при грыже, в грудную клетку проникает орган брюшной полости, чаще всего желудок. Иногда в грудную клетку при ГПОД проникают петли кишечника и крайне редко селезенка. Это заболевание достаточно распространено, оно обнаруживается в среднем у 40% населения земли. К счастью у большинства оно не вызывает никаких проблем, однако у 5 — 7% всех гастроэнтерологических больных, жалобы вызваны именно этим недугом (рис 1).
Причины грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Чаще всего выяснить причину развития этого заболевания, у конкретного больного не представляется возможным. В целом ГПОД многофакторное заболевание и выделить одну единственную причину бывает сложно, если только нет четкой связи с травмой.
Выделяют следующие причины развития грыжи пищевода:
Классификация грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
В нашей стране, к сожалению, существует множество классификаций этого заболевания, но наиболее распространенная классификация предложенная Б.В. Петровским и Н.Н. Каншиным. Следуя ей различают следующие варианты ГПОД:
Аксиальные:
Без укорочения пищевода
С укорочением пищевода
1 степень кардия фиксирована на 4 см выше диафрагмы
2 степень кардия фиксирована более чем на 4 см в грудной клетке
Параэзофагеальные
Теперь давайте разбираться что есть что. Итак грыжа пищеводного отверстия диафрагмы называется аксиальной, если пищеводно желудочный переход находится выше диафрагмы. Кардиальной она называется если выше диафрагмы находится только кардия (верхняя часть желудка), кардиофундальной ГПОД называется если в средостение уходит и кардия и дно желудка, субтотальной грыжей называется если в средостение (выше пищеводного отверстия диафрагмы) уходит 2⁄3 желудка, ну и соответственно тотальная это когда весь желудок находиться в грудной клетке.
Параэзофагеальной грыжа называется ситуация когда пищеводно желудочный переход (кардиальный отдел желудка или просто кардия) находится в брюшной полости, а какая либо часть желудка или другой орган проникают через пищеводное отверстие диафрагмы в средостение (рис 2).
Жалобы при грыже пищевода
Регургитация — заброс пищи в ротовую полость в положении лежа или при наклоне. Эта жалоба встречается относительно нечасто, возникает чаще при грыжах больших размеров.
Дисфагия — затруднение прохождения пищи по пищеводу, развивается на стадии осложнений ГПОД. Дисфагия вызвана либо воспалительным процессом в стенках пищевода, либо рубцовой стриктурой (сужение) пищевода. Дисфагия требует стационарного лечения
Кроме того следствием пищеводной грыжи может быть, поражение зубов, осиплость голоса, бронхит, бронхиальная астма.
Течение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
ГПОД очень распространенное заболевание. Как я уже писал до 40 % населения земли имеют это заболевание, однако большинство из них, даже не подозревают об этом. Проблемы начинаются тогда когда перестает работать сфинктер между пищеводом и желудком и содержимое последнего попадает в пищевод. Либо если грыжа ПОД достигает больших размеров и вызывает осложнения связанные с соседними органами (аритмии, воспаления легких и др.). В большинстве случаев при правильном лечение течение заболевания благоприятное, и достаточно консервативной терапии. Терапия направлена на уменьшение рефлюкса желудочного содержимого в пищевод, снятие воспаления, нормализацию моторики ЖКТ. При не эффективности консервативной терапии приходится прибегать к хирургическому вмешательству.
Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Эрозии и язвы пищевода встречаются в 7 — 9% случаев у больных с ГПОД. Это осложнение связано с агрессивным действием желудочного сока, который попадает на слизистую пищевода. Обычно наличие язв и эрозий сопровождается наиболее сильными жалобами пациентов. Опасность язвы заключается в том, что при неправильном лечение на месте язвы может образоваться рубец, что в свою очередь может привести к непроходимости пищевода. При наличии множественных эрозий, может развиться хроническая анемия. Наличие язвы в пищеводе, является показанием к хирургическому вмешательству.
Кровотечение и анемия при грыже пищеводного отверстия диафрагмы встречаются в 11 — 20% случаев. Кровотечение чаще всего возникает на фоне рвоты, например после отравления. Такие кровотечения бывают достаточно массивными и требуют экстренной госпитализации в клинику. Кровотечение может проявляться рвотой кровью, либо так называемой кофейной гущей, темное содержимое цвета кофе. Иногда кровотечение может проявляться черным дегтеобразным стулом. В случае повторяющихся эпизодов кровотечения, показано оперативное лечение.
Анемия встречается в двух случаях. Первое это хроническая незначительная кровопотеря на фоне наличия множественных эрозий слизистой пищевода. Такое кровотечение возникает периодически и остается незамеченным, и может продолжаться месяцами. Вторая причина это нарушение усвояемости железа на фоне воспалительных изменений в желудке. Такая анемия называется железодефицитной и развивается, когда большая часть желудка находится в грудной клетке. Анемия проявляется выраженной слабостью.
Рубцовая стриктура пищевода. При длительном воспалительном процессе в стенке пищевода на фоне ГПОД образуются рубцы, которые сужают просвет пищевода. Проявляется стриктура, нарушением прохождения пищи по пищеводу. Проявляется это осложнение не возможностью питаться, сначала плотной пищей, а при прогрессировании процесса, и жидкой
Ущемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Очень редкое осложнение, но крайне опасное, которое при отсутствии квалифицированной медицинской помощи приводит к летальному исходу. Проявляется это осложнением резким появлением сильных распирающих болей загрудинной, ощущение распирания. Пациенты постоянно пытаются вызывать отрыжку, которая либо невозможна, либо не приносит облегчения. При этом осложнении требуется экстренное оперативное вмешательство.
Подводя итог, хочу повториться, что при правильном лечение, осложнения ГПОД развиваются достаточно редко.
Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Основную роль в диагностике играют рентгенологическое исследование с барием и гастроскопия.
Рентгенографию выполняют натощак с использованием контрастного раствора бария. За прохождением контраста по пищеводу и желудку врач наблюдает на экране рентгенаппарата. Благодаря рентгенологическому исследованию удается выявить размер грыжи, наличие или отсутствие заброса желудочного содержимого в пищевод, наличие или отсутствие нарушений прохождения контраста по пищеводу и желудку.
Гастроскопия позволяет оценить состояние слизистой пищевода, наличие или отсутствие воспаления, эрозий, язв, наличие сужения. В подавляющем большинстве случаев этих двух исследований достаточно для постановки правильного диагноза. В некоторых случаях выполняют компьютерную томографию, для оценки наличия или отсутствия грыжи пищевода и ее размера. При наличии вне пищеводных проявлений, неясной клинической картины, выполняют суточную рН метрию. В просвет пищевода устанавливается тонкий зонд на 24 часа, который регистрирует забросы желудочного содержимого в пищевод, благодаря чему можно выявить связь между жалобами и рефлюксом желудочного содержимого.
Лечение грыжи пищевода
В подавляющем большинстве случаев проводится консервативная терапия, которая по факту является симптоматической и направлена на улучшение самочувствия пациентов и предотвращение развития осложнений. Главная причина жалоб больных, это рефлюкс агрессивного желудочного содержимого в пищевод. Поэтому назначают ингибиторы протонной помпы (эзомепразол, нексиум и др.). Это группа препаратов снижающая кислотность желудочного сока, тем самым минимизируя повреждающее действие на слизистую пищевода. Так же применяют обволакивающие препараты в виде суспензий, такие как гевискон, маолокс, альмагель. Эти препараты эффективно снижают кислотность желудочного сока и обволакивая стенки пищевода защищают их от рефлюкса. И третья группа препаратов, это прокинетики (мотилиум, ганатон). Это лекарственные средства улучшающие и нормализующие моторику пищевода и желудка, тем самым снижают частоту рефлюкса.
Такая терапия приводит к улучшению самочувствия и качества жизни. К сожалению до 80% пациентов испытывают рецидив жалоб сразу после прекращения приема препаратов и поэтому вынуждены пить их постоянно. Полное избавление от грыжи пищеводного отверстия диафрагмы возможно только хирургическим путем. О хирургическом лечение грыжи пищеводного отверстия, можно прочитать здесь
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: что делать, если вам поставили такой диагноз?
Это заболевание отличается тем, что трудно диагностируется на первых стадиях. Какими симптомами патология заявляет о себе? Как лечится и как её можно избежать?
О грыже пищеводного отверстия диафрагмы мы беседуем с врачом-гастроэнтерологом «Клиника Эксперт» Воронеж Юлией Геннадьевной Аичкиной.
— Юлия Геннадьевна, что представляет собой грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?
— Это состояние (сокращённо ГПОД), вызванное смещением органов брюшной полости в средостение через пищеводное отверстие диафрагмы. Такая грыжа выступает одним из факторов риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — эта патология сопровождается воспалением слизистой оболочки пищевода.
— Как часто встречается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?
— Если говорить о заболеваниях органов пищеварения, считается, что ГПОД стоит на одном из первых мест. Хотя это субъективная оценка, так как зачастую болезнь может протекать без явно выраженных симптомов. По некоторым данным, в России эта патология отмечается у 5-35 % жителей, у возрастных людей — до 50 %.
— Каковы причины возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
— Врождённые грыжи могут появляться из-за неравномерного развития мышц и отверстий диафрагмы, неполного опущения желудка в брюшную полость, слабости соединительной ткани в пищеводном отверстии диафрагмы. Однако в большинстве случаев встречаются приобретённые виды ГПОД. Этому способствует сочетанное воздействие различных факторов, один из основных среди них — слабость соединительнотканных структур и атрофия мышечных волокон.
Развитие грыжи может быть связано с подъёмом тяжести, запорами, избыточным весом, у женщин — с беременностью. Появлению ГПОД также способствуют хронический кашель, частая рвота. То есть речь идёт о факторах, повышающих внутрибрюшное давление.
Читайте материалы по теме:
— Как выглядят симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
— Её небольшие размеры, как правило, редко вызывают какие-то серьёзные проблемы. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы человек начинает испытывать боли, стоит ей увеличиться. Пациент жалуется на такие неприятные ощущения, как изжога, отрыжка с кислым или горьковатым привкусом, боль и затруднение при глотании пищи, тяжесть в желудке, боли за грудиной, которые можно принять за признаки стенокардии или инфаркта миокарда. Перечисленные симптомы усиливаются после еды и физических нагрузок. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы также даёт о себе знать болью при кашле и метеоризме. Боль может ослабнуть или исчезнуть, если человек меняет положение тела. Ему становится легче после отрыжки, глубокого вдоха или рвоты. А вот при наклоне вперёд боль может усилиться.
Ещё одним проявлением заболевания может быть дисфагия — затруднённое прохождение пищи по пищеводу. Это особенно заметно, когда человек ест поспешно, «на ходу», когда пища жидкая или полужидкая, если глотать слишком холодную или слишком горячую воду.
— Как проводится диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
— Часто заболевание развивается бессимптомно и выявляется случайно при рентген-исследовании пищевода или желудка, либо при эндоскопическом обследовании (эзофагоскопия, гастроскопия). Обязательно назначается ЭКГ (для исключения патологии сердца), реже — КТ органов грудной клетки и средостения. В самых сложных случаях выполняется диагностическая лапароскопия.
Читайте материалы по теме:
— В чём заключается лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
— При отсутствии проявлений болезни оно не требуется. Важно не допускать ожирения, поскольку излишний вес повышает внутрибрюшное давление. При возникновении симптомов заболевания терапевт или гастроэнтеролог может назначить консервативное медикаментозное лечение, направленное на предупреждение гастроэзофагеального рефлюкса (так называется обратное продвижение содержимого желудка в пищевод). При этом используются средства, подавляющие выработку соляной кислоты в желудке, снижающие кислотность уже образованного желудочного сока, нормализующие сократительную функцию желудка.
При больших размерах грыжи, язвах в пищеводе и неэффективной терапии пациенту рекомендуется операция, которая проводится лапароскопически. Оперативное лечение заключается в низведении желудка в брюшную полость и восстановлении отверстия в диафрагме с помощью различных методик.
— Возможно ли лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы народными средствами?
— Есть ли при грыже пищеводного отверстия диафрагмы особенности в питании?
— Во-первых, питаться рекомендуется неторопливо, не на бегу, не переедая, потому что при этом человек неизбежно вместе с пищей проглатывает большие порции воздуха, а это повышает внутрижелудочное давление. Последний раз вечером лучше поесть не позже, чем за 3 часа до сна. Следует ограничить себя в употреблении таких продуктов, как жирное мясо, сало, не стоит увлекаться макаронами, вермишелью, хлебобулочной продукцией, сдобным печеньем и выпечкой. Также придётся с осторожностью относиться к острым приправам, жареным блюдам, газированным напиткам, алкоголю.
— Как предотвратить развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
— Если наследственность мы изменить не можем, то устранить ситуации, вызывающие повышение внутрибрюшного давления, в наших силах. Для этого следует:
Записаться на приём к врачу-гастроэнтерологу можно здесь
ВНИМАНИЕ: услуга доступна не во всех городах
Беседовал Игорь Чичинов
Редакция рекомендует:
Для справки
Аичкина Юлия Геннадьевна
В 2015 году окончила Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко.
В 2017 году прошла ординатуру по специальности «Общая врачебная практика» и первичную переподготовку по гастроэнтерологии.
Ведёт приём в качестве врача-гастроэнтеролога в «Клиника Эксперт» Воронеж по адресу: ул. Пушкинская, 11.
Что такое заболевание диафрагмы
Диафрагма (diaphragma от греч. — перегородка), или грудобрюшная преграда — это куполообразная перегородка, которая разделяет грудную и брюшную полости. Выделяют центральную сухожильную и краевую мышечную части диафрагмы. Сокращаясь и расслабляясь диафрагма принимает участие в акте дыхания.
Релаксация диафрагмы – одностороннее стойкое высокое расположение диафрагмы, сохраняющей свою непрерывность и прикрепление в обычных местах.
В основе заболевания — повреждение диафрагмального нерва, при котором диафрагма расслабляется и не сокращается (т.е. наступает её релаксация). Так как в брюшной полости положительное давление, а в грудной клетке в большей части отрицательное, то органы брюшной полости давят на релаксированный купол диафрагмы. Таким образом, купол диафрагмы поднимается выше обычного, сдавливая собой соответствующее легкое. Часто заболевание так и называют — релаксация купола диафрагмы.
При диафрагмальной грыже органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку через образовавшийся дефект, слабую зону диафрагмы или через расширенное естественное отверстие диафрагмы. В отличие от грыж при релаксации диафрагмы имеется резкое истончение ее и отсутствие мышц в целом купоне диафрагмы или в какой-либо части. Этот участок или весь купол выпячивается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной полости. Выраженные грыжевые ворота при этом отсутствуют, поэтому ущемление при этом заболевании невозможно.
Релаксация диафрагмы — причины
Наиболее частой причиной травмы диафрагмального нерва являются операции на органах средостения:
Соответственно, основным методом профилактики является тщательная визуализация и предупреждение повреждений диафрагмального нерва во время операций на органах средостения.
На втором месте по частоте развития релаксации диафрагмы стоит травма груди и шеи. Повреждения диафрагмального нерва могут возникать при гематоме средостения, травме шейного отдела позвоночника, разрывах диафрагмы, в которые вовлечен диафрагмальный нерв.
Классификация
Разделяют врожденную и приобретенную релаксации диафрагмы. Виды приобретенной:
По расположению релаксация может быть:
Расслабление диафрагмы может быть полным (тотальным) или частичным (локальным).
Локальная релаксация диафрагмы
Частичная или локальная релаксация диафрагмы, как правило, наблюдается справа. Чаще всего ограниченная релаксация локализуется в передне-медиальном отделе диафрагмы справа, что может объясняться слабостью мышечных пучков, отходящих в этой области от задней поверхности грудины. Слева этот участок прикрыт париетальным листком перикарда и верхушкой сердца. При этом купол диафрагмы дугообразно выпячивается в сторону легкого, а печень деформируется, повторяя форму области релаксации.
Причиной ограниченной релаксации могут быть следующие заболевания:
Главным признаком ограниченной релаксации является локальное дугообразное выпячивание передне-медиальной части диафрагмы и ее истончение на этом участке. Чаще заболевание протекает бессимптомно, реже больные предъявляют жалобы на боль в груди или в области сердца, кашель; могут встречаться и диспепсические явления.
Признаки релаксации диафрагмы
По клиническому течению релаксации диафрагмы выделяют 4 формы:
Выраженность симптомов релаксации диафрагмы весьма различна – от полного отсутствия симптомов заболевания до значительных функциональных расстройств пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем.
Симптомы зависят от выраженности смещения диафрагмы и органов брюшной и плевральной полостей, а также от стороны поражения: наиболее выраженной, как правило, бывает левосторонняя релаксация. При этом из брюшной полости высоко вверх поднимаются желудок, толстая кишка, селезенка, реже – тонкая кишка. Смещенный вверх желудок претерпевает те же изменения положения, что и при диафрагмальной грыже – его большая кривизна поворачивается кверху и прилежит к диафрагме.
Наиболее характерные симптомы
В каждом отдельном случае на первый план выступает определенная группа симптомов со стороны тех органов, функция которых наиболее нарушена. В зависимости от этого выделяют три основных синдрома:
У детей выделяют особую кардиореспираторную форму релаксации.
Дыхательный синдром проявляется одышкой после незначительной физической нагрузки, изменения положения тела и, что особенно характерно, после приема пищи. Частым проявлением дыхательного синдрома является раздражающий сухой кашель, также возникающий после приема пищи или изменения положения тела. Дыхательный синдром обусловлен выключением половины диафрагмы из дыхания, давлением ее на нижние отделы легкого.
Сердечно-сосудистый синдром связан со смещением сердца и характеризуется тахикардией, аритмией, ощущением сердцебиения и ангинозными болями. Он обусловлен смещением и ротацией сердца вследствие высокого стояния купола диафрагмы.
При пищеварительном синдроме отмечается:
Причиной указанных жалоб является выпадение динамической функции диафрагмы, перегиб абдоминального отдела пищевода, заворот желудка с растяжением его и нарушением кровообращения, что может провоцировать развитие эрозивного гастрита, венозного стаза и язв. Осложнениями могут быть рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения; в литературе имеются даже описания случаев гангрены желудка.
Диагностика
ЭКГ. Инструментальные исследования дают возможность выявить нарушения функции внешнего дыхания, характерно значительное уменьшение ЖЕЛ. На электрокардиограмме у таких больных часто наблюдаются экстрасистолы, признаки замедления внутрижелудочковой проводимости и нарушения коронарного кровообращения.
Рентген. Рентгенологическое исследование является решающим в диагностике релаксации, при этом определяются следующие симптомы:
Нередко выявляется ателектаз нижних отделов легкого и смещение средостения.
Релаксация диафрагмы рентген (левый купол)
КТ. Наиболее информативным методом исследования является компьютерная томография, дающая полную информацию о степени релаксации и характере изменений органов грудной и брюшной полостей. Во всех случаях релаксации, даже при небольшой ее выраженности, наблюдается ателектаз и воспалительные изменения базальных сегментов легкого. С внедрением компьютерной томографии практически отпала надобность в остальных традиционных методах дифференциальной диагностики.
Релаксация правого купола диафрагмы на КТ
Лечение
Лечение релаксации диафрагмы только хирургическое.
Показанием к плановой операции является релаксация:
Экстренные показания к операции возникают при завороте желудка, разрыве диафрагмы, остром желудочном кровотечении и других осложнениях.
Задачей хирургического вмешательства является восстановление исходного уровня стояния диафрагмы, в результате чего грудные и брюшные органы должны занять свое нормальное положение. Операция заключается в пластике диафрагмы собственными тканями или пластике сетчатым протезом.
Современным и перспективным направлением хирургии диафрагмы при ее релаксации являются торакоскопические и лапароскопические операции. Общеизвестные преимущества эндоскопических операций – прежде всего минимальное повреждение дыхательной мускулатуры грудной стенки.
В отделении торако абдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ им. Петровского предпочтение отдается оперативному лечению диафрагмы из лапароскопического доступа. Опыт выполнения данных оперативных вмешательств из лапароскопического и торакоскопического доступов составляет более 10 лет.
Пластика диафрагмы проводится сетчатым протезом. Российский научный Центр хирургии является одним из основоположников хирургии диафрагмы с использованием синтетических протезов. Аллопластику (сетчатым протезом) диафрагмы применяют с 1951 г., у истоков создания метода стоял выдающийся отечественный хирург и основатель Центра хирургии, академик Б.В. Петровский.
Вас может заинтересовать: Хирургия диафрагмы, Грыжи диафрагмы.
Прогноз
Прогноз лечения благоприятный. Важно соблюдать рекомендации при выписке из стационара и исключения вредных социальных факторов. Выздоровление с восстановлением трудоспособности происходит через 1-2 месяца от операции.
Лечение в отделении торакоабдоминальной хирургии РНЦХ им. Петровского
Если Вы ищете клинику для лечения релаксации диафрагмы — обращайтесь в наш центр. Лечение в отделении торако-абдоминальной хирургии — это торакальные хирурги с огромным опытом работы, новейшее оборудование и комфортные условия стационара. Ознакомьтесь с отзывами пациентов нашего отделения.
Мы осуществляем лечение бесплатно по программе ОМС, ДМС и на коммерческой основе. Оказываем помощь в рамках высокотехнологичной медицинской помощи.
Релаксация диафрагмы МКБ 10 код: J98.6. Болезни диафрагмы.
Принимаем на лечение жителей всех регионов России. Узнайте подробности, как попасть на лечение в отделение торако-абдоминальной хирургии РНЦХ.
Для записи на консультацию позвоните по телефонам:
Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.