что такое второй скелетный класс
Классификация аномалий прикуса по Энглю. Недостатки классификации Энгля
Классификация аномалий прикуса по Энглю.
Энгль делит все аномалии прикуса на три класса.
I класс, по Энглю, характеризуется нормальным мезио-дистальным соотношением зубных дуг в области первых моляров. Мезио-щечный бугор верхнего первого моляра располагается в бороздке между щечными буграми нижнего первого моляра. Патология, за счет этого, локализуется в области фронтальных участков зубных дуг.
II класс Энгля характеризуется дистальным смещением нижнего первого моляра по отношению к верхнему. При этом мезио-щечный бугор верхнего первого моляра устанавливается на одноименный бугор нижнего первого моляра или в промежуток между шестыми и пятыми зубами, что зависит от тяжести деформации. Изменение соотношений наблюдается на протяжении всего зубного ряда.
Этот класс Энгль разделяет на два отдела.
1-й отдел — верхние фронтальные зубы веерообразно наклонены вперед; этиологический фактор — нарушенное носовое дыхание.
2-й отдел — верхние передние зубы расположены с наклоном орально, плотно прижаты к нижним и глубоко их перекрывают. Носовое дыхание свободное. Оба отдела могут быть и односторонними, то есть соотношение между первыми молярами может быть нарушено только слева или только справа.
III класс Энгля характеризуется мезиальным сдвигом нижнего первого моляра в отношении верхнего. При этом мезиально-щечный бугор верхнего первого моляра смыкается с дистально-щечным бугром нижнего первого моляра или попадает в промежуток между шестым и седьмым нижними зубами. Нижние фронтальные зубы располагаются впереди верхних и перекрывают их.
Зачастую между верхними и нижними фронтальными зубами существует щель. Касаемо боковых зубов, при тяжелых формах деформации щечные бугры зубов нижней челюсти перекрывают щечные бугры зубов верхней челюсти.
Критика Энгля
Некоторые специалисты в этой области подвергают классификацию Энгля резкой критике и указывают на следующие ее недостатки:
1. Классификация — морфологическая. Положенный в основу классификации Энгля принцип соотношения первых постоянных моляров—узко локалистичен. Наблюдения в клинике показывают, что положение шестых зубов как верхней, так и нижней челюсти, находится в полной зависимости от состояния и характера смены молочных зубов.
Клиника ежедневно убеждает нас в том, что если имеет место преждевременная потеря вторых молочных моляров, то это отражается на положении первых постоянных моляров, так как они, прорезываясь, смещаются в сторону рано удаленных молочных моляров, следовательно, положение верхнего первого постоянного моляра не может считаться «punctum fixum».
2. Классификация не охватывает аномалий молочного и сменного прикусов.
3. Каждый из трех классов Энгля включает в себя столько разнообразных по характеру, этиопатогенезу, локализации видов деформаций, что отнесение того или иного случая к определенному классу не дает указаний ни на объем, ни на характер необходимого терапевтического вмешательства.
4. По мнению Энгля, причиной аномалий II и III классов является только подвижная нижняя челюсть, а поэтому, казалось бы, вмешательство врача должно сводиться к воздействию только на нижнюю челюсть. Однако предложенная самим автором аппаратура для лечения как дистального, так и мезиального прикусов (межчелюстная тяга) изменяет положение первых моляров, как на верхней, так и на нижней челюстях.
5. Классификация Энгля не охватывает даже основных форм патологий артикуляции, а дает только указания на аномалии в сагиттальной плоскости, хотя в клинике мы встречаемся с комбинированными аномалиями, требующими комплексного лечения.
6. Классификация не учитывает механизма образования деформаций и связанных с ним функциональных отклонений. Классификация Энгля, таким образом, не отвечает современным требованиям клиники и терапии.
Полезные статьи:
Классификация аномалий прикуса по Энглю. Недостатки классификации Энгля.
Медицинский портал услуг
Скелетные формы при II классе по Энглю
Данные литературы о частоте прогнатического прикуса противоречивы. Так, Б. Н. Бынин считал, что прогнатия составляет до 50-60 % всех случаев аномалий прикуса, Л.В. Ильина-Маркосян только 12 %. Комбинация прогнатии с сужением зубных рядов, по мнению А. Б. Слайдынь, встречается в 63 % наблюдений.
К развитию прогнатии предрасполагают перенесенные в детстве рахит, авитаминозы, диатезы, хронический ринит и сужение носовых ходов. Некоторые зарубежные авторы придают основное этиологическое значение наследственности.
Скелетная форма прикуса II класса по Энглю может быть обусловлена чрезмерным ростом или передним расположением верхней челюсти, сужением ее в боковых участках с удлинением переднего отдела, задержкой роста всей нижней челюсти или какого-либо ее отдела, дистальным расположением нижней челюсти или височно-нижнечелюстного сустава в черепе, различными сочетаниями аномалий развития обеих челюстей и зубных рядов.
При прогнатическом прикусе, обусловленном нарушениями развития челюстей, как лицевые, так и внутриротовые признаки выражены значительно сильнее, чем при зубоальвеолярном типе этой деформации. Смыкание зубных рядов нарушено. Резцы и клыки верхней челюсти располагаются на значительном расстоянии впереди от антагонистов. Сагиттальная щель между ними достигает 15-20 мм и больше. Клыки и моляры смыкаются по II классу Энгля.
Форма зубных дуг и расположение зубов зависят от характера аномалий челюстей. Чрезмерный рост челюсти, особенно верхней, характеризуется редким расположением зубов и наличием щелей между ними. Но наличие трем не всегда является признаком чрезмерного роста челюсти, так как они могут быть при нормальной по размеру челюсти и мелких зубах.
Задержка роста, недоразвитие верхней и нижней челюстей или каких-либо отделов сопровождается скученностью зубов, ретенцией клыков и премоляров.
У больных со скелетной формой соотношения зубных рядов по II классу Энгля значительно изменяются фас и профиль лица, по тщательному изучению которых можно ориентировочно предположить, за счет какой челюсти образуется данная деформация. Так, при задержке роста, дистальном положении или деформации нижней челюсти наблюдаются западение нижней губы, скошенность подбородка, заднее положение нижней челюсти. В то же время верхняя и средняя треть лица и верхняя губа не изменены. В этих случаях при выдвижении нижней челюсти профиль лица нормализуется.
При чрезмерном росте и переднем расположении верхней челюсти и нормальном развитии нижней челюсти выступают вперед средняя треть лица и верхняя губа, а нижняя губа и подбородок не западают. При выдвижении нижней челюсти профиль лица не нормализуется, а, наоборот, возникает уродливое выпячивание обеих челюстей.
Таким образом, осмотр лица, особенно его профиля, а также изучение изменений формы профиля при пробах с выпячиванием нижней челюсти помогают в части случаев определить тип аномалии и степень вовлеченности в процесс верхней или нижней челюсти. Впрочем, это удается только при очень грубых нарушениях, и у большинства больных установить характер аномалии можно только после дополнительного применения антропометрического и рентгенологического исследований.
Нами изучены рентгенологические показатели у пациентов в возрасте 11-28 лет с прогнатическим соотношением зубных рядов и диспропорциями лицевого черепа, которые свидетельствуют, что в большинстве случаев многие параметры верхней челюсти в сагиттальной и фронтальной плоскостях у большинства пациентов мало отличаются от нормальных, однако имеется небольшое уменьшение длины задней черепной ямы по расстоянию ТВа, относительное удлинение передней черепной ямы при сохранении ее обычных размеров.
Что такое второй скелетный класс
я познаю стоматологию запись закреплена
Наиболее известной классификацией в ортодонтии является классификация по Энглю.
Она основывается на позиции первого верхнего моляра («ключ окклюзии») и его отношения к антагонистам.
1 класс характеризуется нормальным смыканием моляров в сагиттальной плоскости. Мезиальнощечный бугор первого моляра верхней челюсти располагается в межбугровой фиссуре первого моляра нижней челюсти. В этом случае все изменения происходят впереди моляров. Возможны скученное положение резцов, нарушение их смыкания.
2 класс(дистальный) характеризуется нарушением смыкания моляров, при котором межбугровая фиссура первого моляра нижней челюсти располагается позади мезиальнощечного бугра первого моляра верхней челюсти. Делится на два подкласса: 1 подкласс — верхние резцы наклонены в вестибулярном направлении (протрузия);2 подкласс — верхние резцы с небным наклоном (ретрузия).
3 класс(медиальный) характеризуется нарушением смыкания первых моляров, при котором межбугорковая фиссура первого моляра нижней челюсти располагается впереди мезиальнощечного бугра первого моляра верхней челюсти.
В чем разница между скелетным классом и зубоальвеолярным?
Если нарушение связано со смещением или изменением размеров челюстей, то это скелетный класс(лечится сложнее). А если нарушение связано со смещением зубов, то это зубоальвеолярный класс
Зубоальвеолярный 2 класс причины: мезиальное смещение зубов на ВЧ, дистальное смещение зубов на НЧ, либо их сочетание
Зубоальвеолярный 3 класс: мезиальное смещение зубов на НЧ, дистальное смещение зубов на ВЧ, либо их сочетание
Скелетный 2 класс причины:
1) Ретрогнатия или микрогнатия НЧ
2) Макрогнатия или прогнатия ВЧ
Возможно сочетание этих причин
Скелетный 3 класс причины:
1)прогнатия или макрогнатия НЧ
2)ретрогнатия или микрогнатия ВЧ
Возможно их сочетание
Поэтому до лечения
Очень важно понять до начала лечения с какой патологией(скелетная или зубоальвеолярная) мы имеем дело. Эти знания помогут выбрать подходящую тактику. Понять что мы можем исправить, а где понадобиться ортогнатическая хирургия
Дистальный прикус (дистальная окклюзия)
Характеризуется дистальный прикус определенным видом смыкания (соотношения) зубных рядов. А именно смыканием зубов по второму классу Энгля. Видя такое смыкание, собственно, доктор и ставит диагноз дистальный прикус (дистальная окклюзия).
Смыкание по второму классу в свою очередь подразделяется на два подкласса:
Неправильный прикус как у взрослых, так и у детей, как правило, проблема не локальная. Не автономная. Вот и дистальный прикус – масштабная и многогранная проблема. И имеет множество признаков-симптомов на разных уровнях организма. На зубах. На лице (нижний отдел лица, как правило, уменьшен по высоте, в результате чего изменяется форма всего лица). На осанке. Наверняка и на висцеральном (уровне внутренних органов) и других уровнях (просто этот вопрос никто не изучал). В общем ясно одно – дистальный прикус (дистальная окклюзия) это всегда симптомокомплекс. Т.е. совокупность симптомов (признаков).
Этот факт особенно хочется напомнить тем моим коллегам-ортодонтам, кто пытается лечить дистальный прикус (дистальную окклюзию) на брекетах (вернее только на брекетах).
Признаки дистальной окклюзии
На зубном уровне:
а) Выступающие вперед (относительно нижних зубов) верхние резцы.
Это самый частый и показательный признак дистальной окклюзии в её «классическом» проявлении. Верхние резцы могут «торчать» настолько, что контакты между верхними и нижними резцами по сагиттали (в передне-заднем направлении) могут полностью отсутствовать. Такая картина, когда есть «разрыв» между верхними и нижними резцами в сагиттальной плоскости, носит название сагиттальной щели. Размеры (величина) сагиттальной щели отображает степень выраженности проблемы (аномалии) на уровне зубных рядов. При наличии сагиттальной щели – это уже, собственно не окклюзия (окклюзия означает смыкание), поскольку смыкание, как таковое, отсутствует. Это уже дизокклюзия (отсутствие окклюзии, прикуса, смыкания). Дизокклюзия (разобщение между зубными рядами по сагиттали) может быть вплоть до травматической. Когда нижние зубы (резцы), «не найдя» верхних резцов, не найдя во что упереться и с чем сомкнуться, упираются и травмируют слизистую нёба. Это уже травматический дистальный прикус.
Но сагиттальная щель при дистальном прикусе бывает не всегда. При т.н. «втором классе втором подклассе» зазор между верхними и нижними резцами отсутствует. Вернее сагиттальная щель скрыта (закамуфлирована) задним наклоном верхних резцов (их ретрузией).
б) Боковые зубы (в частности моляры) смыкаются по второму классу Энгля.
Либо бугор в бугор (неполный второй класс).
Либо, когда задний щечный бугор верхнего моляра находится в проекции срединной фиссуры нижнего моляра или даже кпереди от неё (полный второй класс).
Полный или неполный «второй класс» так же может являться признаком выраженности аномалии.
в) Глубокое резцовое перекрытие
Как исправить дистальный глубокий прикус? Очень часто он сопутствует задней позицией нижней челюсти. Из-за того что нижняя челюсть расположена дистально, снижается высота прикуса на скелетом уровне. И нижних резцов бывает вовсе не видно из под верхних. Из-за глубины перекрытия так же может травмироваться слизистая оболочка нёба.
И никакие брекеты с реверсионными дугами здесь не помощники: прикус то глубокий на скелетном уровне!
Лицевые признаки дистального прикуса (дистальной окклюзии):
а) Скошенный («птичий») профиль.
При втором подклассе (когда верхние резцы наклонены назад) – профиль лица «вогнутый» (втянутый). При этом частым лицевым признаком являются тонкие («втянутые») губы.
Другим лицевым признаком м.б. двойной подбородок (особенно у упитанных пациентов)
К слову, устранять подобные эстетические «дефекты» лучше (да и нужно) не тупо закачивая в губы силикон или делая липосакцию двойного подбородка или еще какую «косметику». А просто взять и заняться исправлением неправильного прикуса. Лечением той же дистальной окклюзии, с устранением ее причин и лицевых признаков. Так что, как видим, ортодонтия может успешно конкурировать с косметологией. При чем настолько успешно, что наряду с эстетической стороной вопроса, ортодонт способен устранить саму причину проблемы, улучшить функцию зубо-челюстной системы (и не только ее), а значит и улучшить общее здоровье. Тогда как косметолог в деле устранения тех же тонких губ просто проблему закамуфлирует, обеспечив лишь некий «оптический обман». Разницу в подходе ощущаете? Достаточно увидеть фото до и после ортодонтического лечения дистального прикуса.
б) сниженная высота нижней трети лица (глубокий скелетный прикус – практически всегда «сопутствующий» диагноз при дистальной окклюзии, хотя бывают и исключения)
в) выступающая вперед верхняя губа и верхние зубы
г) выраженная подбородочная складка
При наличие сагиттальной щели или глубокого резцового перекрытия (глубокого прикуса) нижняя губа «завёрнута» под верхние резцы. Что и обеспечивает выраженность подбородочной складки.
Признаки дистального прикуса на уровне осанки:
а) Передний наклон головы
Обусловлен тем, что при задней от нормы (дистальной) позиции нижней челюсти перекрываются дыхательные пути. Для их освобождения (дышать человеку как то надо) компенсаторно голова становится в переднюю позицию (вместе с шеей как бы вытягивается вперед).
При дистальной окклюзии вообще вся осанка, в совокупности, представляет собой некую систему балансиров, набор позиционных компенсаций частей скелета. Одним из этих балансиров является и нижняя челюсть. В результате получается, так называемый, передний постуральный тип осанки.
Очень часто сколиозы (одноплоскостных изменений в позвоночнике не бывает по определению), перекошенный таз, плоскостопие, вальгус.
Подробно вопрос, как связаны прикус и осанка, рассматривается в отдельной статье (см. «Прикус и осанка»).
На рентеновском снимке (ТРГ в боковой проекции), помимо нарушений позиции и (или) размеров челюстей, можно также увидеть сглаженный шейный лордоз (3). Иногда, вот как на представленном снимке, аж шейный кифоз вместо лордоза. И часто можно наблюдать высокую позицию подъязычной кости (4), которая свидетельствует о сильной мышечной тяге (спазме) в поднижнечелюстной области.
Причины дистального прикуса (дистальной окклюзии)
Представьте картину: сидят на приёме к ортодонту полтора десятка человек. И все имеют схожую внешнюю «картинку» (мы её описывали выше): «торчащие» вперед верхние зубы, скошенный профиль, маленький подбородок и т.д. Но!
У первого пациента «виновата» верхняя челюсть. Она нормального размера, но имеет проблему с позицией: расположена кпереди от нормы (вместе с зубами естественно). И внешне все признаки дистальной окклюзии присутствуют. Как говорится, «на лицо и на лице».
У второго пациента тоже виновата верхняя челюсть. Она стоит на «своём» месте, но большая (проблема размера). А внешняя картинка – ничем от первого пациента не отличается. Просто близнецы-братья.
Третий пациент похож на первых двух. Но виновата нижняя челюсть (опять проблема размера). Она маленькая (короткая). И это не может не отобразиться на прикусе. Получаем ту же «картину маслом»: во рту сагиттальная щель, профиль скошен и т.д.
У четвертого пациента сужена верхняя челюсть.
И верхний зубной ряд, соответственно (тоже проблема с размером, но в другой плоскости). И по этой причине верхние резцы выпирают в «полный рост», образуя сагиттальную щель.
У шестого пациента челюсти вообще не при чём. Виноваты верхние зубы – они, из-за ранней потери молочных моляров, смещены вперёд. И верхние резцы «торчат» не хуже, чем у тех пятерых пациентов, у которых в их дистальной окклюзии виноваты челюсти (верхняя или нижняя).
Кроме того, дистальный прикус у взрослых может быть следствием скелетных проблем, как адаптация, к примеру, к неправильной осанке или давнишней травме черепа. А может быть причиной той же неправильной осанки (нисходящая проблема). И в этом случае лечить надо по-разному. А если эти факторы и особенности не учитывать, то и получаем при ровных (вернее, вроде как, исправленных) зубах и прикусе, проблемы (их усугубление) с той же осанкой.
В жизни всё иначе. Всё не так просто как в «мультяшках». Об этом говорит множество, мягко говоря, неуспехов такого упрощённого «лечения». Но про лечение дистального прикуса чуть позже.
Диагностика дистального прикуса (дистальной окклюзии)
Ну и понятно, что прежде чем причину устранить, надобно её сперва найти. Как же найти причину дистальной окклюзии в каждом конкретном случае? Да очень просто: путем диагностики. Хотя бы минимальной: слепки-модели (их анализ), расчет боковой ТРГ. Именно грамотный анализ ТРГ в боковой проекции даёт чёткое представление о причине дистального прикуса у конкретного пациента. Сразу становится понятным какая челюсть виновата (верхняя, нижняя или обе сразу). И в чём доля и степень вины каждой челюсти, что нарушено: размер или позиция. Я лично применяю анализ по Sassouni, считая его одним их самых информативных для дифференциальной диагностики зубо-челюстных аномалий вообще, и дистальной окклюзии в частности.
А сам по себе диагноз дистальный прикус – это вообще ни о чём. Это вообще еще не диагноз. А только первая часть диагноза. А вторая часть диагноза должна конкретно отображать причину дистальной окклюзии. Например: Дистальная окклюзия, нижняя микрогнатия (маленькая нижняя челюсть). Или: Дистальная окклюзия, верхняя макрогнатия (большая верхняя челюсть), нижняя норморетрогнатия (нижняя челюсть нормального размера, но расположена кзади от нормы).
Чувствуете разницу? Есть проблема размера челюстей. А есть проблема позиции челюстей. И это разные проблемы. И лечатся по-разному. С разным успехом и разными же перспективами. И, повторюсь, ни одна из этих проблем не лечится брекетами.
«Спутники» (сопутствующие диагнозы, признаки, симптомы) дистального прикуса (дистальной окклюзии)
Уже ни для кого не секрет, что неправильный прикус связан с осанкой (и наоборот). В полной мере этот постулат относится к неправильным позициям челюстей, в частности, и к дистальной окклюзии. Задняя от нормы позиция нижней челюсти – это своего рода компенсация, некий «балансир», уравновешивающий верх туловища (голову и шею) с низлежащими частями скелета. И всегда при дистальном прикусе наблюдают нарушения осанки по определённому типу (см. статью «Прикус и осанка»). Кроме того, позиция челюстей влияет на позицию шейных позвонков (и наоборот). Что так же добавляет свои «пять копеек» во взаимоотношения прикуса и осанки.
И нарушения в шейном отделе позвоночника, сопутствующие задней позиции нижней челюсти, мы очень часто видим на боковой ТРГ. Что опять же необходимо учитывать при ортодонтических и ортопедических коррекциях.
И если причина дистального прикуса в проблеме с верхней челюстью (она заблокирована и не развивается и блокирует нижнюю челюсть в её задней позиции), то естественно страдает и полость носа. При заблокированных резцовых костях (т.н. премаксиллярной части верхнечелюстного комплекса) страдает просвет носовой апертуры (она сужается) и затрудняется носовое дыхание. А слизистая носовой полости, пытаясь выполнить свою функцию в «стеснённых условиях», разрастается, образуя те самые аденоиды.
Храп – это тоже частое следствие дистальной позиции нижней челюсти. Ведь когда нижняя челюсть смещена кзади, как я уже писал выше, перекрываются дыхательные пути. Целые институты разрабатывают методы борьбы с храпом. По этой теме собираются международные симпозиумы и семинары. Оно и понятно: храп – это проблема. И проблема не Ваших соседей и родных, которым вы мешаете спать.
А проблема Вашего здоровья. И проблема серьезная. Потому как храп – грозный признак ночного апноэ (остановки дыхания во сне). А это уже чревато совсем иными, гораздо более печальными последствиями. Вплоть до летального исхода.
А для спасения жизни (буквально), иногда нужно просто устранить (а еще лучше предотвратить) дистальный прикус. И жизнь станет гораздо веселее, заметно тише (особенно по ночам) и гораздо дольше. О связи прикуса с продолжительностью жизни написано здесь.
Что и вызывает нарушения в работе сустава. Со всеми вытекающими. А симптоматика у дисфункций ВНЧС очень многообразна. И по сравнению с этой симптоматикой неправильный прикус – незначительное недоразумение. Дисфункция ВНЧС – это тоже проблема серьезная. Но об этом еще будет отдельный разговор.
Лечение дистальной окклюзии (дистального прикуса)
Начну с того, что главное в лечении дистальной окклюзии – это прицельное (я подчеркиваю: прицельное. ) выявление её причины. А уже исходя из выявленной причины (о причинах Д.О. было сказано ранее) – построение адекватной терапии по ее устранению. Адекватной – это значит симметричной проблеме (причине). А не так, когда «что видим, то и поём» (вернее лечим). Не стоит, к примеру, проблему челюстей, их размера и (или) позиции решать зубами (с помощью брекетов). Ведь как мы видели выше – причина дистальной окклюзии в подавляющем большинстве вообще не в зубах. По этой причине как то нелепо выглядят попытки «вылечить» скелетные формы Д.О. (к тому же зачастую сопровождающиеся дисфункцией ВНЧС) при помощи межчелюстных эластиков.
Не стоит любым путём, не зная и не понимая причину её возникновения, пытаться тупо закрывать сагиттальную щель. Особенно только лишь на зубном уровне, пытаясь на брекет-системе, с помощью межчелюстных тяг второго класса, «подружить» (сомкнуть) зубные ряды по сагиттали. Особенно печально, когда этой «дружбы» пытаются добиться путём удаления зубов, чаще премоляров (о последствиях читайте здесь). Или сепарацией. Разберитесь сперва с причиной возникновения этой щели. А потом уже меры предпринимайте. Глядь, неудач и осложнений при лечении дистальной окклюзии поубавится в разы. Это, в частности, касается применения брекет-системы в лечении дистальной окклюзии. А так же аппарата Гербста и различных корректоров прикуса типа Forsus и Jasper Jamper. Не бывает «волшебных» аппаратов. Бывают аппараты адекватные и неадекватные решаемой проблеме. А адекватность, как раз, и определяется диагностикой и соответствием уровня причины с методами её устранения.
Всем любителям «простых решений и схем», в частности применяющих для лечения дистальной окклюзии «стандартные» аппараты, типа ортодонтических трейнеров и различных вестибулярных пластинок, и применяющих их автономно, без общей коррекции скелета и мышц, обещая «волшебный эффект» и быстрый результат, советую вспомнить, что дистальная окклюзия – всегда проблема многогранная. Всегда симптомокомплекс. И не стоит упрощать проблему и её решение. Чревато.
По причине «многогранности» дистальной окклюзии, я во всех случаях её лечения рекомендую участие мануальных специалистов (ортопеда, остеопата, кинезиолога)
Во всяком случае, начинать лечение Д.О. нужно точно не с брекетов. Аппаратами выбора (опять же в рамках комплексного лечения) скорее являются функциональные аппараты. Хороший эффект дают «Bionator«,
«Twin Block«.
Даже ортотик суставной (для стабилизации ВНЧС) бывает очень эффективен. У нас в клинике это вообще «аппарат номер раз» для лечения дистальной окклюзии. По удобству применения и эффективности с ним не сравнится никакой аппарат Гербста.
А чего удивляться? Если мы увидели, что чаще всего причиной Д.О. являются нарушения размеров и позиции челюстей, то и решать проблему (лечить Д.О.) в большей степени надо ортопедически (работая с костями: челюстями, черепом, позвоночником), а не ортодонтически (гоняя брекетами зубы по челюсти, и тем паче зубы удаляя или сепарируя).
Повторю еще раз: дистальная окклюзия – это, в подавляющем числе случаев, не зубная проблема (см. «Прикус и осанка» и «О системном подходе»).
Это так же мышечная проблема. Ведь это именно мышцы (их «блоки» и спазмы) «не пускают» нижнюю челюсть вперед, в её нормальную позицию. А у этих «блоков» есть свои причины, зачастую находящиеся ой как далеко от зубов и челюстей. И понятно, что «незубную» часть лечения дистальной окклюзии должны брать на себя совсем не ортодонты.
Ошибки и мифы при лечении дистальной окклюзии
Поскольку дистальная окклюзия – самая частая ортодонтическая (и как видим, не только ортодонтическая) проблема, то и ошибок при её лечении более чем достаточно. И, что характерно, ошибки эти обусловлены неправильным представлением о причинах дистальной окклюзии. И поверхностным пониманием механизма возникновения данной аномалии. Что, в свою очередь, порождает массу мифов и инсинуаций, руководствуясь которыми, мы и совершаем те самые ошибки (и ошибки, надо заметить грубые) в лечении Д.О.
Миф первый:
Нижнюю челюсть можно эффективно выдвинуть вперед и «вырастить» только у растущих пациентов. У девочек до наступления менструаций, у мальчиков лет до 15. Для определения эффективного возраста, чтоб не «проморгать» нужный момент, даже проводят рентгенологическую диагностику кистей рук, определяя закрыты зоны роста или еще нет.
Я уже писал, что следует различать и дифференцировать проблемы позиции челюстей и проблемы размеров челюстей. Для этой цели служит диагностика, в частности анализ ТРГ в боковой проекции. Если проблема только в позиции челюсти (требуется её изменить), то при чём здесь растущий пациент или не растущий (взрослый)? Ведь ни о каком «выращивании» в этом случае и речи нет. Речь лишь об изменении позиции. А позицию челюсти можно эффективно менять в любом (я подчёркиваю, в любом возрасте). С размерами, да, посложнее. Понятно, что у растущих пациентов при сдвиге нижней челюсти вперед до нормы, за счет её компенсаторного роста, результат выдвижения будет более стабильным, чем у пациента взрослого, не растущего. Но тем не менее, практика показывает, что в большинстве случаев даже уменьшенную по размеру нижнюю челюсть можно эффективно «выставить» в переднюю позицию. Да, мы не можем рассчитывать на компенсаторный рост в этом случае. Но стабильность результата, если челюсть не сильно короткая, может быть вполне обеспечена на мышечном, суставном, зубных уровнях. Особенно если работать со всем скелетом, с первопричиной дистальной окклюзии (только так можно найти компенсаторные возможности для выдвижения нижней челюсти, пусть даже и короткой, вперед). Понятно, что если челюсть сильно короткая, то тут только хирургия поможет. Но в большинстве случаев, когда челюсть укорочена не сильно, может быть достигнут некий компромисс при лечении дистальной окклюзии у взрослых пациентов. Такой вариант по любому гораздо лучше, и гораздо больше нравится пациентам, нежели идти на операцию. Или не согласны?
Миф второй (вытекающий из первого):
Если пациент взрослый (не растущий), то дистальная окклюзия лечится только с удалением верхних зубов (обычно премоляров: «четвёрок» и «пятёрок»). Типа если гора не идет к Магомету (нельзя вытянуть вперед нижнюю челюсть), то Магомет пойдет к горе (сагиттальная щель будет закрыта путём сокращения длины верхнего зубного ряда). Ну а если сагиттальная щель очень большая – то дистальная окклюзия лечится только оперативным путем.
Это очень и очень серьезное, и настолько же опасное, заблуждение. Потому как в результате подобных заблуждений и совершается масса врачебных ошибок, в результате которых могут возникнуть различного рода осложнения. Ведь и удаление зубов, и тем паче оперативное вмешательство – манипуляции по сути деструктивные. И двадцать раз стоит подумать, прежде чем озвучивать такие «приговоры».
Я вполне допускаю, что возможны случаи лечения дистальной окклюзии с удалением зубов. К примеру, когда смыкание по второму классу обусловлено смещением верхних зубов мезиально (кпереди). И нам, для достижения контактов (окклюзии) во фронтальном участке, необходимо сдвинуть (переместить) всю боковую группу зубов назад (дистально). Вот только удалять в этом случае логичнее не премоляры (о последствиях их удаления я писал здесь). А «семёрки» (об этом здесь). Но давайте начистоту: часто ли встречаем такие случаи и такие показания? Гораздо чаще, я уже говорил, дистальная окклюзия имеет незубную причину (размеры и позиция челюстей, нарушения осанки, мышечные спазмы и пр.). И при чём тогда здесь зубы (их удаление)? Почему пациенты зубами должны «расплачиваться» за скелетные проблемы? Это же явный неадекват. Виновата, к примеру, челюсть, а удаляют зубы. Несостыковочка получается. И потом, как удаление верхних зубов улучшит профиль лица при дистальной окклюзии в которой виновата нижняя челюсть (её задняя позиция или маленький размер)? А ведь эстетика лица – это одна из основных жалоб пациента при дистальной окклюзии. И одна из главных задач лечения этой (да и любой) аномалии прикуса.
Еще «круче» дело обстоит, когда при явных показаниях к лечению ортопедическому (работе с челюстями, черепом, позвоночником, мышцами), и явных положительных перспективах такой работы, направляют на операцию. И таких случаев наблюдаю немало. Очень часто показания к лечению дистальной окклюзии хирургическим путём (хирургическое исправление прикуса) буквально «притянуты за уши». Часто оперируют без подготовки: без стабилизации ВНЧС, без учёта осанки и прочих скелетных нарушений, без работы с мышцами. И нередко оперируют там, где вполне можно решить проблему без операции.
Причина? Подверженность тем самым вышеперечисленным мифам. Незнание анатомии и физиологии (это больше к коллегам-ортодонтам, хирургов сложнее в этом заподозрить), недооценка (зачастую по тому же незнанию) возможностей челюстно-лицевой ортопедии, неверие в эти возможности. А иногда и банальный страх перед «нестандартными» (не по общепринятым «шаблонам») методам лечения. Хотя что может быть страшнее и рискованнее хирургической операции, при отсутствии к ней показаний?
С другой стороны, печально наблюдать явно хирургические случаи исправления прикуса, которые пытаются «разрулить» «чисто на брекетах». Это тоже явный неадекват. Вот скажите, что здесь могут сделать брекеты, когда у пациентки на лице написано, что она пациент хирурга?
По лицу не читаете? Не страшно. Есть диагностика: анализ ТРГ. По ней тоже все очевидно.
И при чём здесь удаление премоляров? Зачем их здесь надо было удалять (вот где «жесть» то)?
Миф третий:
Если нижнюю челюсть выдвинуть вперед (ортопедически, особенно у взрослых пациентов), то будут проблемы с ВНЧС.
Скажу честно, по мне, этот миф придумали люди, которые видимо слабо разбираются и в анатомии ВНЧС и в механизме возникновения дисфункций в данном суставе. И никогда по всей видимости не сталкивались с пациентами с дисфункцией ВНЧС.
Во первых : проблемы в ВНЧС скорее возникнут из за компрессии его элементов. А компрессия (сжатие, по-русски говоря) будет, как раз, при дистальной (задней) позиции нижней челюсти, а не при передней. Особенно когда нижняя челюсть нормального или даже слегка увеличенного размера (вспомните, что проблема размера и позиции – это разные проблемы).
Во вторых : выдвигают вперед нижнюю челюсть только тогда, когда к этому есть показания. А показания эти – дистальная позиция нижней челюсти (легко определяется по трг в боковой проекции). А нормально или кпереди спозиционированную нижнюю челюсть кому придет в голову сдвигать кпереди? Вроде как незачем. Да и не удержите вы там ее никогда (организм просто этого «не захочет»). Так что никаких проблем с ВНЧС не получится.
Есть еще одно показание для выдвижения нижней челюсти вперед. Это, как раз, при лечении одного из видов дисфункции ВНЧС, а именно при вправляемом вывихе суставного диска (дисков). Заметьте, для лечения (устранения) дисфункции. А не для её усугубления. Так что, как видим, третий миф – тоже не имеет под собой никакой доказательной базы.
Но поскольку дистальную окклюзию лечат (вернее пытаются лечить) чаще всего на основании вышеизложенных мифов (читай, укоренившихся в сознании докторов и пациентов, «шаблонов»), то и получают массу ошибок и осложнений.
Чтобы окончательно развенчать вышеизложенные мифы, обязуюсь в разделе «Результаты лечения» (в подразделе «Дистальная окклюзия») регулярно выкладывать примеры лечения Д.О. (благо таких пациентов много). А пока в качестве «аванса», и с целью вселить веру в успех лечения приведу конкретные примеры лечения (из последних):
Пример 1: Пациентка 21 год. Дисфункция ВНЧС. Нижняя ретрогнатия+небольшая микрогнатия в заднем сегменте. В октябре 2015 года с целью стабилизации ВНЧС установлен репозиционирующий ортотик (каппа, шина, сплинт. как хотите обзовите). В феврале 2016 года наблюдаем новую, устойчивую (стабильную), переднюю позицию нижней челюсти.
ВНИМАНИЕ: Есть куча нюансов и, потому, повторять лечение без их знаний, только по фото, крайне не рекомендую).
Та же пациентка, та же ситуация на ТРГ:
Пример 2: Пациентке 36 лет (это объявляю специально для скептиков, утверждающих, что подобное можно сделать только у растущих «организмов»). Дисфункция ВНЧС. Дистальная окклюзия: 2 класс 2 подкласс. Глубокий скелетный прикус. Верхняя челюсть укорочена кпереди (заблокирована премаксилла), нижняя челюсть находится в ретропозиции (эту позицию диктует короткая верхняя челюсть). С целью стабилизации ВНЧС носила ортотик (около полугода). Была достигнута устойчивая позиция нижней челюсти, раскрыт прикус (его глубина) на скелетном уровне.
Это увеличение челюсти по длине (удлиннение):
Это я опять для неверующих скептиков. Надо будет еще и на КТ доказать. Вопрос только времени.
А это по ширине развитие (расширение):
Осложнения при лечении дистальной окклюзии
Абсолютное большинство осложнений возникает как раз тогда, когда пытаются незубную проблему (а мы выяснили, что Д.О. – проблема не зубная) решать зубами. Читай, когда при помощи брекетов пытаются решать скелетные проблемы.
На первом месте – необоснованное удаление зубов (чаще премоляров). Все возможные последствия этого действа описаны в отдельной статье (см. здесь). Хочется только добавить, что самые тяжелые последствия возникают, когда удаляют премоляры при т.н. «втором классе втором подклассе» дистальной окклюзии. Когда верхняя челюсть и так короткая кпереди (в т.н. премаксиллярной области или, если по-русски, в области резцовых костей). Когда премаксилла и так заблокирована (потому и верхние резцы в ретрузии – наклонены внутрь). А мы еще и удаляем премоляры. И сокращаем еще больше верхний зубной ряд. И еще больше блокируем все, что там и без нас было заблокировано.
К слову сказать, все те мои коллеги, кто пробовал закрывать «дырки» от удалённых премоляров при дистальной окклюзии «вторго класса второго подкласса», не дадут соврать – у них это не получилось.
1. Незакрывшиеся промежутки после удаленных премоляров; 2. Усугубившаяся ретрузия (наклон назад) верхних резцов.
Эти щели просто нереально закрыть. По причине того, что организм пациента просто не даст этого сделать. Он же не враг себе. И в данном случае, организм пациента, защищаясь от необдуманных действий докторов, оказывается сильнее (а главное умнее) этих самых докторов. А если доктора, пытаются, с упорством достойным лучшего применения, все же закрыть таки эти самые «дырки», наращивая, так сказать, силовой потенциал в воздействии на зубы, то получают другие осложнения. А именно, резорбцию корней резцов и резорбцию костной ткани в области корней резцов. Вот такая бывает (и нередко) «ревность не по разуму».
Вы не представляете сколько ко мне обращается женщин с жалобами на ухудшение эстетики лица после неправильного лечения дистальной окклюзии. Со всей России! И из ближнего (и не очень) зарубежья. Пишут. Фото шлют. И приезжают с надеждой. И жалобы у них (помимо всех прочих, замечу, жалоб) как под копирку: осунувшееся, похудевшее (или «постаревшее») лицо, запавшие или обвисшие щеки («брыли»), усугубление выражености черт лица, усиление «двойного подбородка», «втянутость» лица, и т.д.
И сколько же нужно потратить еще времени, труда и денег (а хочу заметить, что всё это уже было ими потрачено. ), чтобы вернуть их лицу утраченную эстетику. А ведь их докторам (в своё время) всего то нужно было всего лишь провести диагностику, найти причину Д.О. и немножко подумать. И подобных «приключений» (читай осложнений) не было бы и в помине.
Бывает еще круче. Мне доводилось видеть пациентов, которым лечили дистальную окклюзию хирургически. Посредством ортогнатической хирургии (оперировал один из очень известных и популярных «звездных» хирургов). Но вся подготовка ортодонтическая и реабилитация послеоперационная сводилась лишь к работе на зубах («надеть» и дать «поносить» брекеты). И никакой ортопедии (работы с костями). И видимо с диагностикой что то не то. А значит и с пониманием сути решаемой проблемы. И что? Улучшили профиль (чисто технически хирург поработал безукоризненно). Все вроде здорово. Но счастья в глазах пациента нет. Мало того – какая-то тоска в глазах. И не мудрено: рот не открывается, спазм мышечный, боли. Ничего удивительного: сустав как был в компрессии, так и остался. И эта компрессия и даёт такую вот клинику. Но если раньше можно было нижнюю челюсть выдвинуть вперед и снять эту компрессию (и профиль бы кстати улучшился), то теперь не получится – хирург увеличил длину нижней челюсти оперативным путём.
Во первых компрессия усугубилась (большая челюсть давит сильнее, чем маленькая). А во вторых, выдвигая нижнюю челюсть (увеличенную хирургически) вперед получаем не пациента, какого-то питекантропа.
Клинический пример (и это, увы, не единичный случай): нижняя челюсть увеличена (на 8,0 мм в заднем сегменте. ) и находится в ретропозиции. При этом по эстетическим соображениям сделана ментопластика (хирургически увеличен подбородок). Что, естественно, увеличило компрессию ВНЧС и пациентка попала ко мне с «суставной» клиникой. Вот уж воистину здоровье в жертву красоте. А всего то надо было ТРГ проанализировать.
Хирургическое лечение дистальной окклюзии
Показания для лечения дистальной окклюзии хирургическим путем есть. Но они сугубо конкретные и определенные. И практически единичные. Это маленькая (сильно уменьшенная) нижняя челюсть. Нижняя микрогнатия.
Особенно микрогнатия в подбородочной части (на эту область невозможно воздействовать ни ортодонтическими методами, ни методами челюстно-лицевой ортопедии). Только хирургия!
Ну может быть (чисто теоретически допускаю), когда большая челюсть верхняя. Хотя ни разу такого не встречал, да и с хирургическим вмешательством на верхней челюсти надо быть крайне аккуратными. В остальных случаях, прежде чем посылать на операцию, стоит, во-первых, грамотно оценить диагностические данные. А во-вторых, попытаться для начала использовать нехирургические методы: челюстно-лицевую ортопедию и ортодонтию, сочетанную с мануальным (к примеру, остеопатическим) лечением. Очень часто можно найти компромиссное решение и без операции.
ВЫВОД: Мораль той басни такова… Собственно, ничего нового: сначала диагностика (а с ней понимание что, как и почему) – только потом лечение. И дистальная окклюзия (её лечение) – это как раз та аномалия, при которой это правило должно выполняться неукоснительно. Поскольку все огрехи в диагностике Д.О. (дистального прикуса) потом выходят боком (иной раз прямо буквально) при её (Д.О.) лечении.
А как (какими методами) выявляют и лечат дистальную окклюзию (и иные аномалии прикуса) в нашей клинике можно прочитать в статье «Как это делается у нас».
— Вы поймете суть проблемы с вашим прикусом и будете знать, как его лечить
— Вы не будете тратить лишних времени и нервов на неправильное лечение
— Вы не будете тратить деньги на неправильное лечение
— Вам не навяжут ненужных услуг