что такое врастание во время беременности
Случай благополучного завершения беременности при врастании плаценты
Принимая во внимание предлежание плаценты и подозрение на врастание плаценты, было принято решение в сроке беременности 37 −38 недель в плановом порядке провести родоразрешение путём операции кесарево сечение в условиях рентгеноперационной.
После рождения ребёнка врачам предстояло выполнить операцию по иссечению участка матки с вросшей плацентой. Чтобы избежать массивного кровотечения, рентгенхирурги выполнили временную окклюзию общих подвздошных артерий.
Комментирует заведующий отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения Ванюков Александр Евгеньевич:
— Обычно для этой процедуры выполняется пункция левой и правой общей бедренных артерий. Однако пункция бедренных артерий связана с выраженным дискомфортом для пациента, т.к. требует длительной иммобилизации конечности и тугой перевязки в области операционной раны при срединном доступе при кесаревом сечении. Также для пункции бедренной артерии свойственно большее количество послеоперационных гематом и кровотечений. Исходя из этого, мы решили в качестве артериального доступа использовать левую и правую лучевые артерии. Это артерии руки. Наша часть работы начинается после рождения ребёнка, чтобы не подвергать новорожденного радиационной нагрузке. Под рентген-навигацией с помощью С-дуги была выполнена пункция левой и правой лучевых артерий. Баллонные катетеры проведены по аорте и установлены в левую и правую общие подвздошные артерии. С этого момента мы были готовы выполнить внутриартериальный гемостаз (т.е. остановку кровотечения) в любую секунду. На этот раз экстренного гемостаз не потребовалось, и перед тем как хирурги начали отделять вросшую часть плаценты от тела матки, мы раздули баллонные катетеры в общих подвздошных артериях, тем самым, перекрыв кровоток в питающих матку сосудах. Когда плацента была удалена и наложены швы на тело матки, баллоны были сдуты, что позволило убедиться в отсутствии кровотечения. Затем баллоны и направляющие катетеры были удалены, на место пункции наложены повязки. Такая методика позволила сохранить матку и избежать массивной кровопотери. К тому же лучевой доступ позволяет сохранить подвижность в конечностях и гораздо более безопасен, чем бедренный.
Эта история благополучно закончилась для мамы и новорожденного благодаря слаженной работе специалистов акушеров-гинекологов и врачей отделения эндоваскулярной хирургии.
Операционная бригада:
Врачи акушеры-гинекологи: Грабовский В. М., Осокин И. П.
Рентгенэндоваскулярные хирурги: Ванюков А. Е., Бондаренко С. А.
Врач-анестезиолог: Сизова И. Ю.
Операционная сестра: Рзянкина О.
Врачи акушеры-гинекологи: Богатырев Ю. А., Ефремов А. Н.
Современные методы оперативного лечения при врастании плаценты в рубец на матке после операции кесарево сечения
При наличии рубца на матке после операции кесарево сечение во время беременности может возникнуть осложнение – врастание плаценты в рубец на матке, которое часто сопровождается растяжением рубцовой ткани, условно называемой «аневризмой матки» (рис.1).
Рис.1. «Аневризма матки» при врастании плаценты в рубец после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте.
Современные органосохраняющие методы родоразрешения пациенток с врастанием плаценты после кесарева сечения:
Кесарево сечение при врастании плаценты может сопровождаться быстрым, массивным кровотечением. В большинстве случаев такие операции раньше заканчивались экстирпацией матки. В настоящее время разработаны и применяются органосохраняющие методики при врастании плаценты с использованием ангиографических методов гемостаза во время кесарева сечения – эмболизации маточных артерий, баллонной окклюзии общих подвздошных артерий.
В акушерской практике метод баллонной окклюзии общих подвздошных артерий начал применяться с 1995 г. при гистерэктомии во время кесарева сечения с целью уменьшения объема кровопотери. Эндоваскулярная блокада кровотока (в маточных, общих подвздошных артериях) в настоящее время является современным методом лечения массивных послеродовых кровотечений. Впервые в России операция временной баллонной окклюзии подвздошных артерий во время КС при врастании плаценты была произведена профессором Курцером Марком Аркадьевичем в декабре 2012 года.
При отсутствии дополнительных осложнений беременные с врастанием плаценты госпитализируются в плановом порядке в сроке 36-37 недель. Проводится дополнительное обследование, подготовка препаратов крови, аутоплазмодонороство, определяется хирургическая тактика.
Всем пациентам, поступившим в плановом порядке, в предоперационном периоде выполняется дуплексное сканирование общих подвздошных артерий с обеих сторон. Производится оценка диаметра артерии для оптимального подбора баллона. Диаметр баллона для временной окклюзии должен соответствовать диаметру сосуда, что, в конечном счете, позволит выполнить эффективную окклюзию сосуда. Принимая во внимание склонность рожениц к гиперкоагуляции, в дооперационном периоде у всех пациентов определяется степень агрегации тромбоцитов, т.к. высокий показатель, является противопоказанием к проведению данного рода вмешательства, ввиду возможного тромбоза артерий нижних конечностей.
Предоперационная подготовка при врастании плаценты включает в себя:
Во время операции желательно присутствие ангиохирурга и трансфузиолога.
При врастании плаценты предпочтительна срединная лапаротомия, донное кесарево сечение. Извлечение плода осуществляют через разрез в дне матки, не затрагивая плаценту. После пересечения пуповины пуповинный остаток погружается в матку, производится ушивание разреза на матке. Преимуществом донного кесарева сечения является проведение метропластики в более комфортных условиях для хирурга – после извлечения ребенка легче отсепаровать при необходимости мочевой пузырь для визуализации нижнего края неизмененного миометрия.
С целью гемостаза сразу после извлечения плода возможно проводение эмболизации маточных артерий, используя большое количество эмболов. Но в настоящее время наиболее эффективным методом является временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий под рентгенологическим контролем (рис. 2).
Рис. 2. Баллонная окклюзия общих подвздошных артерий под рентгенологическим контролем.
Использование временной баллонной окклюзии подвздошных артерий имеет ряд преимуществ: минимальная кровопотеря, временное прекращение кровотока в данных сосудах, что позволяет проводить более тщательный гемостаз.
Противопоказаниями для ЭМА и временной баллонной окклюзии подвздошных артерий являются:
нестабильная гемодинамика;
геморрагический шок II-III ст.;
подозрение на внутрибрюшное кровотечение.
Завершающим этапом операции является иссечение аневризмы матки, удаление плаценты, выполнение метропластики нижнего маточного сегмента. Удаленные ткани (плацента и стенка матки) обязательно направляются на гистологическое исследование.
В настоящее время данные операции проводятся в трех госпиталях Группы компаний «Мать и дитя»: в г. Москве в Перинатальном медицинском центре, в Московской области в Клиническом госпитале «Лапино», в г. Уфе в Клиническом госпитале «Мать и дитя Уфа» и в Клиническом госпитале «Мать и дитя Авиценна» в г. Новосибирске. С 1999 года всего было проведено 138 операции при врастании плаценты, из них у 56 пациентке применялась эмболизация маточных артерий, и у 24 – временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий.
В случае, когда врастание плаценты в рубец на матке диагностируется интраоперационно, при отсутствии кровотечения необходимо вызвать сосудистого хирурга, трансфузиолога, заказать компоненты крови, произвести катетеризацию центральной вены, подготовить аппарат для реинфузии аутологичной крови. Если лапаротомия выполнена поперечным разрезом, расширяют доступ (срединная лапаротомия). Методом выбора является донное кесарево сечение.
Если нет условий для осуществления гемостаза (эмболизация маточных артерий, временная баллонная окклюзия подвздошных артерий), возможно отсроченное удаление плаценты, однако обязательным условием для выбора такой тактики является отсутствие кровотечения и гипотонии матки.
Информационные материалы по теме «Врастание плаценты»
Вебинар «Врастание плаценты» академика РАН, Курцера М.А.
21.09.2016
Врастание плаценты в рубец на матке после операции кесарево сечение
Как поступить в сложившейся ситуации мы не понимали, а может не в том состоянии были.
Пытаясь найти выход, какое-то решение, я изучала эту патологию в интернете и наткнулась на медицинскую статью, в которой в полной мере было описано как проводятся операции по спасению женщин с врастанием плаценты разной степени сложности. Автором статьи был доктор Курцер Марк Аркадьевич, и его коллеги.
Нас зарегистрировали, выдали электронный ключ и проводили в отделение, где провели МРТ и УЗИ, а затем был проведен консилиум.
Анестезия была применена спинально-эпидуральная, благодаря которой Ольга была в сознании. Работало несколько бригад врачей – акушеры-гинекологи и сосудистые хирурги.
Дорогие женщины! Будущие мамы! Если вы столкнулись с какой-то сложной патологией во время ожидания своего малыша – не бойтесь, обратитесь в клинику доктора Курцера! Вся сеть клиник специализируется именно на сложных патологиях беременности. Вам обязательно там помогут.
Мы с сестрой решили написать этот отзыв для того, чтобы проинформировать людей о таком докторе, высококлассном специалисте, о его научных достижениях и медицинских возможностях.
Мы желаем всем женщинам благополучного вынашивания малышей, здоровья и счастья! Желаем на попадать в такие ситуации, подобные нашей.
А докторам Клинического госпиталя Лапино говорим ОГРОМНОЕ СПАСИБО! Не хватает слов, чтобы выразить благодарность за то чудо, которое вы для нас совершили! Здоровья Вам и успешной работы!
Современные методы оперативного лечения при врастании плаценты в рубец на матке после операции кесарево сечения
При наличии рубца на матке после операции кесарево сечение во время беременности может возникнуть осложнение – врастание плаценты в рубец на матке, которое часто сопровождается растяжением рубцовой ткани, условно называемой «аневризмой матки» (рис.1).
Рис.1. «Аневризма матки» при врастании плаценты в рубец после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте.
Современные органосохраняющие методы родоразрешения пациенток с врастанием плаценты после кесарева сечения:
Кесарево сечение при врастании плаценты может сопровождаться быстрым, массивным кровотечением. В большинстве случаев такие операции раньше заканчивались экстирпацией матки. В настоящее время разработаны и применяются органосохраняющие методики при врастании плаценты с использованием ангиографических методов гемостаза во время кесарева сечения – эмболизации маточных артерий, баллонной окклюзии общих подвздошных артерий.
В акушерской практике метод баллонной окклюзии общих подвздошных артерий начал применяться с 1995 г. при гистерэктомии во время кесарева сечения с целью уменьшения объема кровопотери. Эндоваскулярная блокада кровотока (в маточных, общих подвздошных артериях) в настоящее время является современным методом лечения массивных послеродовых кровотечений. Впервые в России операция временной баллонной окклюзии подвздошных артерий во время КС при врастании плаценты была произведена профессором Курцером Марком Аркадьевичем в декабре 2012 года.
При отсутствии дополнительных осложнений беременные с врастанием плаценты госпитализируются в плановом порядке в сроке 36-37 недель. Проводится дополнительное обследование, подготовка препаратов крови, аутоплазмодонороство, определяется хирургическая тактика.
Всем пациентам, поступившим в плановом порядке, в предоперационном периоде выполняется дуплексное сканирование общих подвздошных артерий с обеих сторон. Производится оценка диаметра артерии для оптимального подбора баллона. Диаметр баллона для временной окклюзии должен соответствовать диаметру сосуда, что, в конечном счете, позволит выполнить эффективную окклюзию сосуда. Принимая во внимание склонность рожениц к гиперкоагуляции, в дооперационном периоде у всех пациентов определяется степень агрегации тромбоцитов, т.к. высокий показатель, является противопоказанием к проведению данного рода вмешательства, ввиду возможного тромбоза артерий нижних конечностей.
Предоперационная подготовка при врастании плаценты включает в себя:
Во время операции желательно присутствие ангиохирурга и трансфузиолога.
При врастании плаценты предпочтительна срединная лапаротомия, донное кесарево сечение. Извлечение плода осуществляют через разрез в дне матки, не затрагивая плаценту. После пересечения пуповины пуповинный остаток погружается в матку, производится ушивание разреза на матке. Преимуществом донного кесарева сечения является проведение метропластики в более комфортных условиях для хирурга – после извлечения ребенка легче отсепаровать при необходимости мочевой пузырь для визуализации нижнего края неизмененного миометрия.
С целью гемостаза сразу после извлечения плода возможно проводение эмболизации маточных артерий, используя большое количество эмболов. Но в настоящее время наиболее эффективным методом является временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий под рентгенологическим контролем (рис. 2).
Рис. 2. Баллонная окклюзия общих подвздошных артерий под рентгенологическим контролем.
Использование временной баллонной окклюзии подвздошных артерий имеет ряд преимуществ: минимальная кровопотеря, временное прекращение кровотока в данных сосудах, что позволяет проводить более тщательный гемостаз.
Противопоказаниями для ЭМА и временной баллонной окклюзии подвздошных артерий являются:
нестабильная гемодинамика;
геморрагический шок II-III ст.;
подозрение на внутрибрюшное кровотечение.
Завершающим этапом операции является иссечение аневризмы матки, удаление плаценты, выполнение метропластики нижнего маточного сегмента. Удаленные ткани (плацента и стенка матки) обязательно направляются на гистологическое исследование.
В настоящее время данные операции проводятся в трех госпиталях Группы компаний «Мать и дитя»: в г. Москве в Перинатальном медицинском центре, в Московской области в Клиническом госпитале «Лапино», в г. Уфе в Клиническом госпитале «Мать и дитя Уфа» и в Клиническом госпитале «Мать и дитя Авиценна» в г. Новосибирске. С 1999 года всего было проведено 138 операции при врастании плаценты, из них у 56 пациентке применялась эмболизация маточных артерий, и у 24 – временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий.
В случае, когда врастание плаценты в рубец на матке диагностируется интраоперационно, при отсутствии кровотечения необходимо вызвать сосудистого хирурга, трансфузиолога, заказать компоненты крови, произвести катетеризацию центральной вены, подготовить аппарат для реинфузии аутологичной крови. Если лапаротомия выполнена поперечным разрезом, расширяют доступ (срединная лапаротомия). Методом выбора является донное кесарево сечение.
Если нет условий для осуществления гемостаза (эмболизация маточных артерий, временная баллонная окклюзия подвздошных артерий), возможно отсроченное удаление плаценты, однако обязательным условием для выбора такой тактики является отсутствие кровотечения и гипотонии матки.
Что такое врастание во время беременности
Поиск
Истинное врастание плаценты
УДК 618.36-007.274
1 Самарский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Самара
2 Перинатальный Центр Самарской областной клинической больницы им В.Д. Середавина, г. Самара
Контактная информация:
Калинкина Ольга Борисовна ― доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1
Адрес: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89, тел.+7-927-608-08-72, e-mail: [email protected] mail.ru
В настоящее время значительно возросла частота случаев истинного врастания плаценты ― тяжелой акушерской патологии, сопровождающейся высоким риском массивного кровотечения и материнской смертности. В связи с этим, родоразрешение таких пациенток сопровождалось ранее выполнением органоуносящих операций с последующей невозможностью реализовать репродуктивную функцию. В связи с этим, актуальным является поиск органосохраняющих способов оперативного родоразрешения пациенток с данной патологией, которые позволят в последующем сохранить менструальную и, возможно, детородную функции. В статье представлен клинический пример успешного выполнения метропластики у пациентки с истинным врастанием плаценты.
Ключевые слова: истинное врастание плаценты, метропластика, органосохраняющий подход, оперативное родоразрешение.
1 Samara State Medical University, Samara
2 Perinatal Center of Samara Regional Clinical Hospital named after. V.D. Seredavin, Samara
True ingrowth of a placenta
Contact:
Kalinkina O.B. ― MD, Associate Professor, Professor the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1
Address: 89 Chapaevskaya Str., 443099, Samara, Russian Federation, tel. +7-927-608-08-72, е-mail: [email protected]
Nowadays obstetrics practice shows a significant increase in the incidence of true placenta ingrowth ― a severe obstetric pathology accompanied by a high risk of massive bleeding and maternal mortality. Therefore, the delivery of such patients was earlier accompanied by organ-resection operations, followed by inability to fulfill the reproductive function. Therefore, it is topical to search for organ-preserving methods of operative delivery of patients with this pathology. This approach will allow preserving the menstrual and, possibly, childbearing function. The article presents a clinical case of successful metroplasty in a patient with true placenta ingrowth.
Key words: true placenta ingrowth, metroplasty, organ-preserving surgery, surgical delivery.
Актуальность. Врастание плаценты является одной из наиболее тяжелых аномалий ее прикрепления, сопровождается высоким риском массивного акушерского кровотечения, патологии, занимающей одной из лидирующих позиций в структуре причин материнской смертности. Данная патология представляет собой такое прикрепление плаценты к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинками хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины, достигая мышечного слоя матки, проникают в него [1]. К данному состоянию приводят изменения слизистой матки вследствие эндометрита, травмы эндометрия вследствие выскабливания или операций на матке или особенности хориона [2]. Тактика при врастании плаценты обычно заключается в гистерэктомии после родоразрешения без попыток отделения плаценты [3]. Выполнение органосохраняющих операций при врастании плаценты является новым направлением в вопросе родоразрешения таких пациенток. Важным аспектом является минимизация интраоперационной кровопотери [4]. Для остановки кровотечения с целью сохранения матки при врастании плаценты возможно использование перевязки внутренних подвздошных артерий, либо эмболизации маточных артерий с последующим удалением плаценты и иссечением миометрия вместе с вросшей плацентой и метропластикой [5].
Данный клинический случай представляет пример успешного завершения родов с выполнением органосохраняющей операции у пациентки с истинным врастанием плаценты.
Беременная Р., 32 года доставлена в приемный покой Перинатального центра СОКБ им. В.Д. Середавина г. Самары машиной скорой помощи из сельского района. Диагноз при поступлении: «Беременность II, 40 недель. Роды I, I период родов. Головное предлежание плода. Дородовое излитие околоплодных вод (безводный период 8 часов). Миопия слабой степени. Отягощенный акушерский анамнез». Первая беременность в 2014 году окончилась операцией артифициального аборта при сроке 6 недель беременности, без особенностей. На учете в женской консультации состояла с 9 недель беременности. Проводилось стационарное лечение по поводу угрозы прерывания беременности в условиях ЦРБ в 12 недель беременности. Первый и второй периоды родов протекали без особенностей. Через 7 часов 5 минут после начала родовой деятельности родила мальчика, весом 3360 грамм, ростом 55 см, с оценкой 8 баллов по шкале Апгар. Через 30 минут после рождения плода признаков отделения плаценты не отмечалось. Была произведена операция ручного обследования полости матки. Выявлено, что плацентарная площадка находилась в дне матки, попытка ручного удаления плаценты не удалась. Было также проведено ультразвуковое исследование малого таза, подтвердившее, что плацента находится в области дна матки, миометрий в зоне прикрепления плаценты истончен, присутствуют эхопризнаки истинного врастания плаценты. Принято решение произвести оперативное вмешательство в объеме метропластики, при необходимости с расширением объема оперативного вмешательства до экстирпации матки без придатков. Предусмотрена возможность выполнения аппаратной реинфузии крови с использованием аппарата CellSaver. Показатели гемодинамики пациентки перед проведением операции были в пределах нормальных величин. Была произведена операция: Лапаротомия. Наложение швов на матку по методике Цицишвили. Метропластика. Дренирование брюшной полости. Обнаружено: плацента находится в области дна матки, миометрий в зоне прикрепления плаценты истончен (рис. 1). В ходе операции на уровне внутреннего зева на матку наложен жгут по Джанелидзе. Наложены швы на сосудистые пучки маточной артерии с обеих сторон, на круглые связки матки, на собственные связки яичников (швы по методике Цицишвили). В дне, над истонченным миометрием произведен продольный разрез. Выделена плацента, остро иссечена зона заинтересованного эндометрия и миометрия (зона истинного врастания). Произведено выскабливание полости матки. Матка ушита отдельными викриловыми швами в два ряда (рис. 2). Серозный покров матки ушит непрерывным швом по Ревердену. Дополнительный гемостаз отдельными викриловыми швами. Рубец на матке с целью окончательного гемостаза укрыт пластиной Surgical Fibrillar 5х10 см (рис. 3). Из правой подвздошной области выведен дренаж. Брюшная полость ушита послойно. На кожу наложены швы. Интраоперационно кровопотеря составила 600 мл. Общая кровопотеря ― 1000 мл (14,6% от ОЦК). Интраоперационно была начата адекватная антибактериальная, утеротоническая, гемостатическая и инфузионно-трансфузионная терапия. Была произведена реинфузия аутоэритроцитарной массы (использованием аппарата CellSaver). Послеоперационный период протекал без особенностей. Заживление швов произошло первичным натяжением. При ультразвуковом исследовании при выписке: матка 115х78х96 см, миометрий однородный. В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана на 5 сутки после родов и операции под наблюдением врача женской консультации.
Рисунок 1. Плацента в области дна матки
Figure 1. Placenta in the area of uterus fundus
Рисунок 2. Матка после ушивания
Figure. 2. Uterus after closure
Рисунок 3. Гемостаз пластиной Surgical Fibrillar
Figure. 3. Hemostasis with Surgical Fibrillar
Таким образом, данный случай является примером успешного родоразрешения пациентки с выполнением органосохраняющей операции при наличии у нее истинного врастания плаценты, которое могло явиться причиной тяжелых осложнений, как для матери, так и для плода. В данном клиническом случае диагноз истинного врастания плаценты был выставлен непосредственно в родах, что значительно усложнило тактику ведения пациентки. К сожалению, при проведении ультразвукового обследования во время беременности патологии прикрепления плаценты выявлено не было. Наличие в анамнезе операции артифициального аборта явилось возможной причиной травматического повреждения стенки матки с последующим формированием участка, на котором была нарушена структура и функция эндометрия и произошло врастание плаценты. Для исключения врастания плаценты необходимо было проводить тщательное УЗИ органов малого таза с допплерометрией (а по показаниям, в случаях сложной диагностики, МРТ). Данный клинический случай иллюстрирует необходимость тщательного анализа анамнестических данных пациенток с учетом возможности развития вышеописанной патологии при наличии факторв риска. Несмотря на позднюю диагностику врастания плаценты, благодаря технике выполнения операции с достижением тщательного интраоперационного гемостаза, использованию инновационных оперативных технологий (реинфузия аутоэритроцитарной массы с помощью аппарата CellSaver, окончательный гемостаз рубца на матке пластиной Surgical Fibrillar) удалось выполнить метропластику с минимальной кровопотерей и сохранить в последующем возможность менструальной и детородной функций.
Калинкина О.Б. http://orcid.org/ 0000-0002-1828-3008
Тезиков Ю.В. http://orcid.org/0000-0002-8946-501X
Липатов И.С. http://orcid.org/ 0000-0001-7277-7431
Аравина О.Р. http://orcid.org/0000-0002-2107-1508
Нечаева М.В. http://orcid.org/0000-0001-6468-8199
Сресели Г.М. https://orcid.org/0000-0001-6401-9753
ЛИТЕРАТУРА