что такое воут в урологии
Внутренняя уретротомия стриктуры уретры
При стриктуре уретры — патологическом сужении мочеиспускательного канала — одним из распространенных методов лечения является внутренняя уретротомия. Суть данной методики состоит в рассечении суженного участка уретры. Сегодня эндоскопическая операция выполняется с использованием оптического уретротома, что позволяет проводить ее под визуальным контролем.
Показания
Показанием для ее проведения является наличие короткой стриктуры длиною 0,5-1,5 см, расположенной в бульбарном или бульбомембранозном отделе мочеиспускательного канала. Место сужения рассекается, рубцовая ткань удаляется, что ведет к увеличению просвета уретры; таким образом восстанавливается мочеиспускание. После этой манипуляции для отведения мочи и гемостаза в мочевой пузырь устанавливается катетер.
Внутренняя оптическая уретротомия может проводиться под общей или спинальной анестезией, ее длительность около 30 минут. Катетер извлекается через несколько дней (в зависимости от показаний). Но пациент может покинуть клинику даже в день операции. В течение первых двух недель возможны неприятные ощущения, однако они легко купируются современными препаратами.
Период восстановления
В восстановительный период необходимо придерживаться некоторых рекомендаций. Например, в течение двух недель после проведенного вмешательства следует исключать подъем тяжестей. На этот период лучше отказаться от вождения автомобиля и половых отношений. Также необходимо соблюдать питьевой режим: в день следует выпивать не менее восьми стаканов жидкости. До тех пор, пока не будет удален катетер, нужно отказаться от принятия ванн, заменив их душем. Как правило, пациент возвращается к привычному образу жизни через две недели после выполненной операции.
Заболевания
Стриктура уретры
Записывайтесь на консультацию: +7 (495) 782-50-10
Альтернативные методики
Лазерная уретротомия стриктуры уретры (авторская методика)
При лазерной уретротомии стриктуры уретры проводится не только иссечение рубцово-суженного участка до границ с неизмененной слизистой, но и вапоризация рубцовой ткани. В отличие от традиционной уретротомии, при операции,…
Оптическая уретротомия
Открытая хирургическая реконструкция мочеиспускательного канала
Как правило, производится при выраженных протяженных стриктурах. Существует довольно много видов реконструктивных открытых операций. При выборе врач принимает во внимание характер и особенности рубцового процесса, т.к.…
Трансуретральная резекция стриктуры уретры
При сужении мочеиспускательного канала протяженностью 1-2 см предпочтительной методикой является трансуретральная резекция (иссечение) стриктуры с дальнейшим восстановлением проходимости уретры. При проведении операции используется…
Лазерная уретротомия стриктуры уретры (авторская методика)
При лазерной уретротомии стриктуры уретры проводится не только иссечение рубцово-суженного участка до границ с неизмененной слизистой, но и вапоризация рубцовой ткани. В отличие от традиционной уретротомии, при операции, проведенной по этой авторской методике, удается выполнить инцизию (рассечение) в разных направлениях с высокой точностью. При этом риск развития рецидива стриктуры в дальнейшем минимален. Кроме того, при проведении процедуры нет повреждения здоровых тканей, при этом кровотечение в ходе операции весьма незначительно, что обеспечивает возможность качественного визуального контроля.
Особенности методики
Оперативное вмешательство выполняется с использованием эндоскопического оборудования — уретроцистоскопа, который под видеоконтролем вводится в уретру к месту сужения. Показанием к проведению лазерной уретротомии являются короткие и средние стриктуры. При этом они могут быть как первичными, так и рецидивными, расположенными в переднем или заднем отделе, одиночными или множественными. При грубых стриктурах возможно сочетание лазерной и «холодной» уретротомии.
Процедура проводится под спинальной или сакральной анестезией. Ее длительность около 40-60 минут. Для лучшей регенерации или для создания покоя в области вмешательства проводится дренирование катетером в течение 5-7 дней. Безболезненность и короткий срок реабилитации — неоспоримые преимущества этой методики. Уже через 2 дня пациент может покинуть клинику, однако необходимо амбулаторное наблюдение. Самостоятельное мочеиспускание восстанавливается после извлечения уретрального катетера. Полное восстановление трудоспособности происходит, как правило, спустя 14 дней после проведения процедуры. 
Заболевания
Стриктура уретры
Записывайтесь на консультацию: +7 (495) 782-50-10
Внутренняя оптическая уретротомия: эффективность и место в современной урологии
Котов С.В., Беломытцев С.В., Суренков Д.Н., Пульбере С.А., Гуспанов Р.И., Юсуфов А.Г., Абдулхалыгов Э.Х., Семенов М.К.
Лечение стриктур уретры у мужчин по-прежнему остается наиболее сложным и актуальным разделом оперативной урологии. Продолжающиеся исследования в данной области не принесли окончательного ответа о золотом стандарте лечения структур мочеиспускательного канала у мужчин. Сложность и прецизионность реконструктивных операций на уретре, обилие различных вариантов уретропластики и отсутствие 100% положительного результата сформировали приверженность урологического сообщества к внутренней оптической уретротомии (ВОУТ). Простота и воспроизводимость ВОУТ привела к ее широкому применению у пациентов со стриктурой уретры, не подвергая клинические случаи необходимому тщательному анализу. Таким образом, группа пациентов, перенесших ВОУТ, крайне разнородна по протяженности, локализации и генезу стриктуры. Возможно, именно это и обуславливает выраженный разброс в показателях эффективности ВОУТ у разных авторов. Эффективность данной методики до настоящего времени остается предметом жарких дискуссий. Целью данного исследования явилась критическая оценка результатов внутренней оптической уретротомии в зависимости от этиологии стриктуры уретры.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В клинике урологии ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова в период с июля 2011 года по март 2016 года было выполнено 124 ВОУТ. Показанием к операции служила непротяженная стриктура бульбозного или буль-бомембранозного отдела уретры. Для получения наиболее достоверных данных об эффективности ВОУТ, как оперативного метода, из исследования были исключены все пациенты со стенозом уретровезикального анастомоза, а также пациенты, перенесшие лучевую терапию. Кроме того, часть пациентов исключена из исследования в связи с отсутствием контактов для послеоперационного наблюдения или нежеланием пациента проводить предложенное обследование. С учетом предъявленных требований и критериев исключения завершили исследование 51 человек.
Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1.
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов, перенесших внутреннюю оптическую уретротомию и включенных в исследование
| Показатель | Значение |
|---|---|
| Количество пациентов, чел. | 51 |
| Медиана возраста, лет | 69,4 |
| Наличие цистостомического дренажа, чел. (%) | 8 (15,6%) |
| Медиана показателя максимальной скорости мочеиспускания, мл/с (25 и 75 перцентиль) | 7,1 мл/с (2,1; 10,5) |
| Предшествующая ВОУТ, чел. (%) | 8 (15,6%) |
| Средний показатель шкалы IPSS, баллы | 26,4±2,0 |
| Медиана QoL, (25 и 75 перцентиль), баллы | 5,5 (5,0; 6,0) |
Всем пациентам проводился тщательный сбор анамнеза (в том числе направленный на выявление возможной этиологии стриктуры), выполнялись следующие исследования: физикальный осмотр, урофлоуметрия с оценкой остаточной мочи, ретроградная и микционная уретрография, анкетирование по опросникам IPSS и шкале качества жизни.
Возраст пациентов варьировал от 25 до 86 лет, средний возраст составил 69,4 года. Средняя протяженность стриктуры равнялась 0,62 см и варьировала от 0,3 см до 2,0 см. У 41 (80,4%) пациента, стриктура локализовалась в бульбозном отделе уретры, у 10 (19,6%) пациентов сужение мочеиспускательного канала определялось в бульбомембранозном отделе. Всем пациентам хирургическое вмешательство проводилось под спинномозговой анестезией. Методика выполнения была стандартной: пациенты укладывались в литотомическую позицию, после чего выполнялась уретроскопия и под оптическим контролем производилось рассечение рубца (зоны спонгиофиброза) на 12 часах условного циферблата с использованием «холодного» ножа. Рассечение производилось до визуально здоровых кровоточащих тканей, после чего зона операции свободно пропускала уретротом 21Ch. Операция заканчивалась установкой уретрального катетера 14-16 Ch.
Все пациенты были активизированы вечером в день операции. Для купирования болевого синдрома использовались нестероидные противовоспалительные средства. Время пребывания пациента после операции в стационаре составило одни сутки. Пациент выписывался из стационара с уретральным катетером. Сроки дренирования уретральным катетером для всех пациентов, перенесших ВОУТ, составляли три дня. Амбулаторно в назначенный день удаление уретрального катетера совмещалось с выполнением урофлоуметрии.
Медиана наблюдения составила 30,4 месяца (9-60 месяцев). Контрольное обследование в объеме урофлоуметрии выполнялось через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции, ретроградной уретрографии — через 6 месяцев после операции.
Критериями успешного лечения считали отсутствие повторных вмешательств, максимальную скорость мочеиспускания более 15 мл/с и необструктивный тип кривой при контрольной урофлоуметрии, просвет уретры более 15 Ch при уретроскопии, отсутствие признаков стриктуры по данным уретрограммы, количество остаточной мочи менее 100 мл, отсутствие инфекции мочевыводящих путей и улучшение симптомов нарушения функций нижних мочевыводящих путей. Рецидивом стриктуры считалось возникновение сужения мочеиспускательного канала, требующее инвазивного вмешательства (аутокатетеризации, бужирования, повторной ВОУТ, уретропластики).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Рис.1 Абсолютная эффективность ВОУТ в зависимости от этиологии стриктуры
Также был проанализирован результат операции в зависимости от наличия ВОУТ в анамнезе. Ранее ВОУТ уже была выполнена 8 пациентам, в данной группе процент успеха составил 25%, в группе же первичных ВОУТ — процент абсолютной эффективности составил 46,5%.
Локализация стриктуры (бульбозный или бульбомембранозный отделы), возраст пациентов и наличие цистостомического дренажа в данной выборке не явились значимыми факторами, влияющими на прогноз эффективности ВОУТ.
ОБСУЖДЕНИЕ
Возможность выполнения операции под местной или проводниковой анестезией, простота исполнения, короткий послеоперационный день сделали внутреннюю оптическую уретротомию наиболее часто используемым вариантом лечения непротяженных стриктур уретры. Первые публикации демонстрировали высокую эффективность метода, которая была сопоставима, а иногда и превосходила, результаты уретропластики в подобных клинических случаях. Так J.B. Smith и соавт. в 1979 году опубликовали данные об успешности выполнения ВОУТ у 82% пациентов при наблюдении в течение одного года [1]. H. Vogler и соавт. в 1980 году опубликовали результаты исследования, в котором выполнение ВОУТ в сочетании с гидродинамическим бужированием позволило достичь 89% положительных результатов [2]. М.Ф. Трапезникова и соавт. установили, что после ВОУТ в сочетании с интрауретральной терапией лидазой и ионофорезом антибиотиком у 92,1% пациентов отмечалась стабилизация удовлетворительного мочеиспускания [3].
С накоплением опыта и оценкой отдаленных результатов применения эндоскопических методов лечения стриктур уретры энтузиазм по отношению к внутренней оптической уретротомии уменьшился. В 1992 г. P. Albers опубликовал результаты лечения 937 пациентов с периодом наблюдения 3,9 года и эффективностью методики 62% [4]. V. Pansadoro и P. Emiliozzi в 1996 году представили результаты ВОУТ у одной из самых больших групп пациентов с минимальным периодом наблюдения 5 лет. Среди 224 пациентов, перенесших ВОУТ в период с 1975 по 1990 гг., частота рецидива в целом составила 68%. При стриктуре, локализующейся в бульбозном и/или пенильном отделах, частота рецидивов составила — 58%, 84% и 89%, соответственно. Повторное выполнение уретротомии не улучшало результаты [5]. Современные положительные результаты внутренней оптической уретротомии по-прежнему остаются противоречивыми и колеблются в диапазоне от 10 до 90% через год после операции. А.Г. Мартов и соавт. в 2007 г. опубликовали результаты лечения 644 пациентов со стриктурой уретры средней протяженностью 1,4 см (от 0,5см до 8,0см), локализующейся в 66,1% случаев в бульбозном отделе уретры. Первичные положительные результаты ВОУТ в этой серии исследований составили 80,4%. Повторная уретротомия была выполнена от 1 до 6 раз в 19,6% случаев, при этом общая частота положительных результатов составила 95,1% [6]. В 2010 году R. Santucci и L. Eisenberg проанализировали результаты ВОУТ, выполненной пациентам в период с 1994 по 2009 гг., и опубликовали самые низкие (8%) безрецидивные результаты после первой операции, с медианой рецидива 7 месяцев, после повторной уретротомии отсутствие рецидивов отмечено у 6%, с медианой рецидива 9 месяцев. Положительные результаты после третьей, четвертой и пятой уретротомий, составили 9%, 0% и 0%, соответственно (медиана рецидива 3 месяца) [7].
J.S. Liu и соавт. на клинических примерах сравнили «приверженность» урологов к ВОУТ или уретропластике: соотношение в пользу уретротомии в 2003 году составляло 24,4 к 1, а в 2013 году — 7,9 к 1 [8].
Столь разнящиеся результаты ВОУТ объясняются как разными градациями успеха операции, так и выраженной гетерогенностью пациентов.
К сожалению, часть авторов считает положительным исход операции уже в том случае, если пациент не обращался для повторного хирургического вмешательства. При таком подходе к оценке эффективности не учитывается ни субъективное мнение больного, ни функциональные оценки качества мочеиспускания. Именно с этой целью в нашей работе была выделена отдельная группа, которую мы назвали группой «относительной неэффективности лечения». Данную группу составили пациенты, у которых сохранились или вновь возникли проблемы с мочеиспусканием, однако на момент оценки результата полноценный рецидив стриктуры еще не успел развиться. Столь высокий процент пациентов в указанной группе свидетельствует о том, что отсутствие повторных вмешательств не может являться единственным критерием эффективности лечения. Успешный результат лечения должен включать в себя следующие параметры: мочеиспускание удовлетворительной струей, достаточный просвет мочеиспускательного канала, отсутствие у больного СНМП и рецидивирующих инфекций, а также отсутствие значительного количества остаточной мочи.
Другой проблемой, как уже было сказано, является выраженная гетерогенность пациентов. В последнее время появляется все больше публикаций и диссертационных работ, доказывающих важную роль различных характеристик как самой стриктуры, так и соматического статуса пациента в выборе метода урет-ропластики [9]. Наверное, каждый хирург, занимающийся реконструктивной хирургией уретры, при выборе оперативного пособия обращает внимание на этиологию, наличие спонгиофиброза, протяженность, локализацию и степень сужения просвета мочеиспускательного канала. Кроме того, нельзя забывать о таких факторах как наличие предшествующих вмешательств, возраст, сопутствующая патология и желание больного [10]. Однако в выборе ВОУТ, как метода лечения стриктуры уретры, большинство урологов ограничивается лишь протяженностью и локализацией стриктуры. В нашей работе продемонстрирована разница в результатах ВОУТ в зависимости от этиологии стриктуры. Лучшие результаты продемонстрировала ВОУТ у пациентов с непротяженным рецидивом стриктуры после уретропластики (63%) и после перенесенной трансуретральной резекции (52%). Считаем нецелесообразным выполнение ВОУТ пациентам с посттравматическими стриктурами, стриктурами после аденомэктомии и у пациентов, ранее подвергавшихся бужированию уретры.
Положительные результаты повторных уретротомий в данном исследовании составили 25%, что свидетельствует о нецелесообразности рутинного выполнения данной операции даже при непротяженных рецидивах стриктуры после эндоскопической коррекции.
ВЫВОДЫ
Внутренняя оптическая уретротомия сегодня остается допустимой опцией в лечении коротких стриктур бульбозного отдела уретры, однако, как и уретропластика, требует дифференцированного индивидуального подхода с оценкой всех характеристик стриктуры и факторов пациента.
Для получения достоверной оценки эффективности лечения, необходимы дальнейшие многоцентровые исследования со стандартизацией подходов к критериям успеха и соблюдением протокола обследования больного, перенесшего хирургическое вмешательство на уретре.
ЛИТЕРАТУРА
1. Smith PJB, Dunn M, Dounis A. The early results of treatment of stricture of the male urethral using the Sachse optical urethrotome. Br J Urol 1979;51:224-28
2. Vogler H, Schonberger B. Optical internal urethrotomy — a report of experiences. Z Urol Nephrol 1980;73(8):609-14.
3. Трапезникова М.Ф., Морозов А.П., Дутов В.В., Анкудинов А.Г. Лечение стриктур мочеиспускательного канала у мужчин. Урология и нефрология 1989;.34-7.
4. Albers P, Fichtner J, Bruhl P, Muller SC. Long-term results of internal urethrotomy. J Urol 1996;156:1611-14.
5. Pansadoro V, Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: long-term followup. J Urol 1996;156:73-5.
6. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Салюков Р.В., Фахрединов Г.А. Отдаленные результаты эндоскопического лечения стриктур уретры. Урология 2007;5:27-32.
7. Santucci R, Eisenberg L. Urethrotomy has a much lower success rate than previously reported. J Urol 2010;183(5):1859-62.
8. Liu JS, Hofer MD. Practice patterns in the treatment of urethral stricture among american urologists: a paradigm change? Urology 2015; 86(4):830-4.
10. Лоран О.Б., Велиев Е.И., Котов, С. В., Беломытцев С.В. Выбор оптимального свободного лоскута для заместительной уретропластики при протяженных стриктурах уретры. Урология 2011;4:11-16.
Language
Внутренняя оптическая уретротомия: эффективность и место в современной урологии
Лечение стриктур уретры у мужчин по-прежнему остается наиболее сложным и актуальным разделом оперативной урологии. Продолжающиеся исследования в данной области не принесли окончательного ответа о золотом стандарте лечения структур мочеиспускательного канала у мужчин. Сложность и прецизионность реконструктивных операций на уретре, обилие различных вариантов уретропластики и отсутствие 100% положительного результата сформировали приверженность урологического сообщества к внутренней оптической уретротомии (ВОУТ). Простота и воспроизводимость ВОУТ привела к ее широкому применению у пациентов со стриктурой уретры, не подвергая клинические случаи необходимому тщательному анализу. Таким образом, группа пациентов, перенесших ВОУТ, крайне разнородна по протяженности, локализации и генезу стриктуры. Возможно, именно это и обуславливает выраженный разброс в показателях эффективности ВОУТ у разных авторов. Эффективность данной методики до настоящего времени остается предметом жарких дискуссий. Целью данного исследования явилась критическая оценка результатов внутренней оптической уретротомии в зависимости от этиологии стриктуры уретры.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В клинике урологии ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова в период с июля 2011 года по март 2016 года было выполнено 124 ВОУТ. Показанием к операции служила непротяженная стриктура бульбозного или буль-бомембранозного отдела уретры. Для получения наиболее достоверных данных об эффективности ВОУТ, как оперативного метода, из исследования были исключены все пациенты со стенозом уретровезикального анастомоза, а также пациенты, перенесшие лучевую терапию. Кроме того, часть пациентов исключена из исследования в связи с отсутствием контактов для послеоперационного наблюдения или нежеланием пациента проводить предложенное обследование. С учетом предъявленных требований и критериев исключения завершили исследование 51 человек.
Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1.
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов, перенесших внутреннюю оптическую уретротомию и включенных в исследование
| Показатель | Значение |
|---|---|
| Количество пациентов, чел. | 51 |
| Медиана возраста, лет | 69,4 |
| Наличие цистостомического дренажа, чел. (%) | 8 (15,6%) |
| Медиана показателя максимальной скорости мочеиспускания, мл/с (25 и 75 перцентиль) | 7,1 мл/с (2,1; 10,5) |
| Предшествующая ВОУТ, чел. (%) | 8 (15,6%) |
| Средний показатель шкалы IPSS, баллы | 26,4±2,0 |
| Медиана QoL, (25 и 75 перцентиль), баллы | 5,5 (5,0; 6,0) |
Всем пациентам проводился тщательный сбор анамнеза (в том числе направленный на выявление возможной этиологии стриктуры), выполнялись следующие исследования: физикальный осмотр, урофлоуметрия с оценкой остаточной мочи, ретроградная и микционная уретрография, анкетирование по опросникам IPSS и шкале качества жизни.
Возраст пациентов варьировал от 25 до 86 лет, средний возраст составил 69,4 года. Средняя протяженность стриктуры равнялась 0,62 см и варьировала от 0,3 см до 2,0 см. У 41 (80,4%) пациента, стриктура локализовалась в бульбозном отделе уретры, у 10 (19,6%) пациентов сужение мочеиспускательного канала определялось в бульбомембранозном отделе. Всем пациентам хирургическое вмешательство проводилось под спинномозговой анестезией. Методика выполнения была стандартной: пациенты укладывались в литотомическую позицию, после чего выполнялась уретроскопия и под оптическим контролем производилось рассечение рубца (зоны спонгиофиброза) на 12 часах условного циферблата с использованием «холодного» ножа. Рассечение производилось до визуально здоровых кровоточащих тканей, после чего зона операции свободно пропускала уретротом 21Ch. Операция заканчивалась установкой уретрального катетера 14-16 Ch.
Все пациенты были активизированы вечером в день операции. Для купирования болевого синдрома использовались нестероидные противовоспалительные средства. Время пребывания пациента после операции в стационаре составило одни сутки. Пациент выписывался из стационара с уретральным катетером. Сроки дренирования уретральным катетером для всех пациентов, перенесших ВОУТ, составляли три дня. Амбулаторно в назначенный день удаление уретрального катетера совмещалось с выполнением урофлоуметрии.
Медиана наблюдения составила 30,4 месяца (9-60 месяцев). Контрольное обследование в объеме урофлоуметрии выполнялось через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции, ретроградной уретрографии — через 6 месяцев после операции.
Критериями успешного лечения считали отсутствие повторных вмешательств, максимальную скорость мочеиспускания более 15 мл/с и необструктивный тип кривой при контрольной урофлоуметрии, просвет уретры более 15 Ch при уретроскопии, отсутствие признаков стриктуры по данным уретрограммы, количество остаточной мочи менее 100 мл, отсутствие инфекции мочевыводящих путей и улучшение симптомов нарушения функций нижних мочевыводящих путей. Рецидивом стриктуры считалось возникновение сужения мочеиспускательного канала, требующее инвазивного вмешательства (аутокатетеризации, бужирования, повторной ВОУТ, уретропластики).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Рис.1 Абсолютная эффективность ВОУТ в зависимости от этиологии стриктуры
Также был проанализирован результат операции в зависимости от наличия ВОУТ в анамнезе. Ранее ВОУТ уже была выполнена 8 пациентам, в данной группе процент успеха составил 25%, в группе же первичных ВОУТ — процент абсолютной эффективности составил 46,5%.
Локализация стриктуры (бульбозный или бульбомембранозный отделы), возраст пациентов и наличие цистостомического дренажа в данной выборке не явились значимыми факторами, влияющими на прогноз эффективности ВОУТ.
ОБСУЖДЕНИЕ
Возможность выполнения операции под местной или проводниковой анестезией, простота исполнения, короткий послеоперационный день сделали внутреннюю оптическую уретротомию наиболее часто используемым вариантом лечения непротяженных стриктур уретры. Первые публикации демонстрировали высокую эффективность метода, которая была сопоставима, а иногда и превосходила, результаты уретропластики в подобных клинических случаях. Так J.B. Smith и соавт. в 1979 году опубликовали данные об успешности выполнения ВОУТ у 82% пациентов при наблюдении в течение одного года [1]. H. Vogler и соавт. в 1980 году опубликовали результаты исследования, в котором выполнение ВОУТ в сочетании с гидродинамическим бужированием позволило достичь 89% положительных результатов [2]. М.Ф. Трапезникова и соавт. установили, что после ВОУТ в сочетании с интрауретральной терапией лидазой и ионофорезом антибиотиком у 92,1% пациентов отмечалась стабилизация удовлетворительного мочеиспускания [3].
С накоплением опыта и оценкой отдаленных результатов применения эндоскопических методов лечения стриктур уретры энтузиазм по отношению к внутренней оптической уретротомии уменьшился. В 1992 г. P. Albers опубликовал результаты лечения 937 пациентов с периодом наблюдения 3,9 года и эффективностью методики 62% [4]. V. Pansadoro и P. Emiliozzi в 1996 году представили результаты ВОУТ у одной из самых больших групп пациентов с минимальным периодом наблюдения 5 лет. Среди 224 пациентов, перенесших ВОУТ в период с 1975 по 1990 гг., частота рецидива в целом составила 68%. При стриктуре, локализующейся в бульбозном и/или пенильном отделах, частота рецидивов составила — 58%, 84% и 89%, соответственно. Повторное выполнение уретротомии не улучшало результаты [5]. Современные положительные результаты внутренней оптической уретротомии по-прежнему остаются противоречивыми и колеблются в диапазоне от 10 до 90% через год после операции. А.Г. Мартов и соавт. в 2007 г. опубликовали результаты лечения 644 пациентов со стриктурой уретры средней протяженностью 1,4 см (от 0,5см до 8,0см), локализующейся в 66,1% случаев в бульбозном отделе уретры. Первичные положительные результаты ВОУТ в этой серии исследований составили 80,4%. Повторная уретротомия была выполнена от 1 до 6 раз в 19,6% случаев, при этом общая частота положительных результатов составила 95,1% [6]. В 2010 году R. Santucci и L. Eisenberg проанализировали результаты ВОУТ, выполненной пациентам в период с 1994 по 2009 гг., и опубликовали самые низкие (8%) безрецидивные результаты после первой операции, с медианой рецидива 7 месяцев, после повторной уретротомии отсутствие рецидивов отмечено у 6%, с медианой рецидива 9 месяцев. Положительные результаты после третьей, четвертой и пятой уретротомий, составили 9%, 0% и 0%, соответственно (медиана рецидива 3 месяца) [7].
J.S. Liu и соавт. на клинических примерах сравнили «приверженность» урологов к ВОУТ или уретропластике: соотношение в пользу уретротомии в 2003 году составляло 24,4 к 1, а в 2013 году — 7,9 к 1 [8].
Столь разнящиеся результаты ВОУТ объясняются как разными градациями успеха операции, так и выраженной гетерогенностью пациентов.
К сожалению, часть авторов считает положительным исход операции уже в том случае, если пациент не обращался для повторного хирургического вмешательства. При таком подходе к оценке эффективности не учитывается ни субъективное мнение больного, ни функциональные оценки качества мочеиспускания. Именно с этой целью в нашей работе была выделена отдельная группа, которую мы назвали группой «относительной неэффективности лечения». Данную группу составили пациенты, у которых сохранились или вновь возникли проблемы с мочеиспусканием, однако на момент оценки результата полноценный рецидив стриктуры еще не успел развиться. Столь высокий процент пациентов в указанной группе свидетельствует о том, что отсутствие повторных вмешательств не может являться единственным критерием эффективности лечения. Успешный результат лечения должен включать в себя следующие параметры: мочеиспускание удовлетворительной струей, достаточный просвет мочеиспускательного канала, отсутствие у больного СНМП и рецидивирующих инфекций, а также отсутствие значительного количества остаточной мочи.
Другой проблемой, как уже было сказано, является выраженная гетерогенность пациентов. В последнее время появляется все больше публикаций и диссертационных работ, доказывающих важную роль различных характеристик как самой стриктуры, так и соматического статуса пациента в выборе метода урет-ропластики [9]. Наверное, каждый хирург, занимающийся реконструктивной хирургией уретры, при выборе оперативного пособия обращает внимание на этиологию, наличие спонгиофиброза, протяженность, локализацию и степень сужения просвета мочеиспускательного канала. Кроме того, нельзя забывать о таких факторах как наличие предшествующих вмешательств, возраст, сопутствующая патология и желание больного [10]. Однако в выборе ВОУТ, как метода лечения стриктуры уретры, большинство урологов ограничивается лишь протяженностью и локализацией стриктуры. В нашей работе продемонстрирована разница в результатах ВОУТ в зависимости от этиологии стриктуры. Лучшие результаты продемонстрировала ВОУТ у пациентов с непротяженным рецидивом стриктуры после уретропластики (63%) и после перенесенной трансуретральной резекции (52%). Считаем нецелесообразным выполнение ВОУТ пациентам с посттравматическими стриктурами, стриктурами после аденомэктомии и у пациентов, ранее подвергавшихся бужированию уретры.
Положительные результаты повторных уретротомий в данном исследовании составили 25%, что свидетельствует о нецелесообразности рутинного выполнения данной операции даже при непротяженных рецидивах стриктуры после эндоскопической коррекции.
ВЫВОДЫ
Внутренняя оптическая уретротомия сегодня остается допустимой опцией в лечении коротких стриктур бульбозного отдела уретры, однако, как и уретропластика, требует дифференцированного индивидуального подхода с оценкой всех характеристик стриктуры и факторов пациента.
Для получения достоверной оценки эффективности лечения, необходимы дальнейшие многоцентровые исследования со стандартизацией подходов к критериям успеха и соблюдением протокола обследования больного, перенесшего хирургическое вмешательство на уретре.
ЛИТЕРАТУРА
1. Smith PJB, Dunn M, Dounis A. The early results of treatment of stricture of the male urethral using the Sachse optical urethrotome. Br J Urol 1979;51:224-28
2. Vogler H, Schonberger B. Optical internal urethrotomy — a report of experiences. Z Urol Nephrol 1980;73(8):609-14.
3. Трапезникова М.Ф., Морозов А.П., Дутов В.В., Анкудинов А.Г. Лечение стриктур мочеиспускательного канала у мужчин. Урология и нефрология 1989;.34-7.
4. Albers P, Fichtner J, Bruhl P, Muller SC. Long-term results of internal urethrotomy. J Urol 1996;156:1611-14.
5. Pansadoro V, Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: long-term followup. J Urol 1996;156:73-5.
6. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Салюков Р.В., Фахрединов Г.А. Отдаленные результаты эндоскопического лечения стриктур уретры. Урология 2007;5:27-32.
7. Santucci R, Eisenberg L. Urethrotomy has a much lower success rate than previously reported. J Urol 2010;183(5):1859-62.
8. Liu JS, Hofer MD. Practice patterns in the treatment of urethral stricture among american urologists: a paradigm change? Urology 2015; 86(4):830-4.
10. Лоран О.Б., Велиев Е.И., Котов, С. В., Беломытцев С.В. Выбор оптимального свободного лоскута для заместительной уретропластики при протяженных стриктурах уретры. Урология 2011;4:11-16.