что такое внутреннее кровотечение при циррозе печени
Цирроз печени: причины, симптомы, стадии, лечение
Цирроз печени – хроническое заболевание, характеризующееся необратимым замещением паренхимы печени рубцовой соединительной тканью с постепенной утратой органом своей функции, его уплотнением и сморщиванием.
Патология может быть вызвана вирусной инфекцией, интоксикацией организма, наследственными и аутоиммунными нарушениями, поражением других структур гепатобилиарной системы. Без помощи врачей болезнь прогрессирует и через несколько лет приводит к смерти пациента от развившихся осложнений.
Терапия цирроза печени включает прием лекарственных препаратов для облегчения симптомов и коррекции сопутствующих нарушений. Единственным радикальным методом лечения является хирургическая трансплантация органа, однако проводится операция в крайних случаях.
Причины цирроза печени
Одной из самых распространенных причин цирроза печени, особенно у мужчин, считается злоупотребление алкоголем. Часто фиброз органа развивается в исходе других заболеваний гепатобилиарной системы – вирусных и токсических гепатитов, обструкции или воспаления желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни.
Классификация
Симптомы и стадии цирроза печени
Диагностика
Диагностикой и лечением цирроза печени занимается врач-гастроэнтеролог. В ходе беседы с пациентом он выявляет предрасполагающие факторы к развитию патологии, такие как прием алкоголя или лекарственных препаратов, неправильное питание, вредные условия труда, наследственная предрасположенность, другие хронические болезни.
Наружный осмотр и пальпация правого подреберья позволяют обнаружить объективные признаки цирроза печени – желтушность кожи, слизистых оболочек, увеличение печени, бугристость ее края и уплотнение.
Лечение цирроза печени
Всем пациентам с поражением печени рекомендованы отказ от алкоголя, ограничение физической нагрузки и диета с исключением жирной, тяжелой, содержащей большое количество белка, пищи. Также необходимо пересмотреть медикаментозную терапию хронических заболеваний, если она проводилась. Важно установить причину патологических изменений в органах гепатобилиарной системы и устранить ее.
Консервативное лечение цирроза печени включает применение гепатопротекторов, бета-адреноблокаторов, препаратов натрия и урсодезоксихолевой кислоты. Дополнительно производятся профилактика остеопороза и тромбозов препаратами кальция и цинка, витамином Д, бифосфонатами, симптоматическое лечение зуда, контроль и терапия анемии.
При декомпенсированном циррозе печени больного госпитализируют в стационар под круглосуточное наблюдение врачей, так как высок риск летального исхода.
Прогноз при циррозе печени зависит от причины заболевания, стадии, на которой он был обнаружен, и осложнений, которые успели появиться на момент начала лечения.
Информация для пациентов по циррозу печени
М.Н. Маевская, Лапшин А.В.
Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова. Директор клиники В.Т. Ивашкин.
Для чего нам нужна печень?
Что такое цирроз печени?
Цирроз (cirrhosis: греч. kirrhos лимонно желтый), что означает оранжевый или цвет загара. Вследствие гибели печеночных клеток под действием различных повреждающих факторов нормальная ткань печени замещается фиброзной с формированием узлов и перестройкой всей структуры печени. Нарушение структуры печени приводит к нарушению всех ее функций.
Причины цирроза печени
Чаще всего цирроз печени развивается в результате длительного течения хронического вирусного гепатита, который вызывают вирусы В и С. Второй очень важной причиной развития цирроза является злоупотребление алкоголем. К сожалению, нередко причину, вызвавшую цирроз, выявить невозможно, в таком случае его называют криптогенным (т.е. с неизвестной причиной).
Реже цирроз формируется из-за нарушения оттока желчи, нарушений метаболизма некоторых элементов (меди, железа и т.д.), в результате сердечной недостаточности, аутоиммунных расстройств (когда организм воспринимает свои собственные клетки как чужеродные).
Как проявляется цирроз печени?
Признаки цирроза не зависят от того, какая причина его вызвала, но определяются стадией заболевания.
На начальной стадии цирроза (по международной классификации это класс А) еще нет осложнений заболевания.
Именно в это время очень важно устранить причину заболевания, что позволит сохранить оставшуюся здоровую ткань печени и вести нормальный образ жизни. Дело в том, что печень обладает очень большими возможностями регенерации (восстановления), а здоровые клетки могут работать за себя и своих пострадавших товарищей.
Способность печени к восстановлению описана в древнегреческом мифе о Прометее.
Ежедневно прилетал орел и выклевывал ему печень, а к утру она вновь восстанавливалась.
Увеличение в объеме живота, появление изменений со стороны сознания и поведения, кровоточивость десен, носовые кровотечения говорят об осложнениях заболевания (по международной классификации это классы В и С).
Цирроз не всегда прогрессирует, лечение может остановить его дальнейшее развитие.
На что может жаловаться больной циррозом печени?
Осложнения цирроза печени
Пациент с циррозом печени и его близкие должны хорошо знать свое заболевание, его осложнения и уметь оказывать первую помощь.
Печеночная энцефалопатия
Для печеночной энцефалопатии характерны различные нарушения сознания, интеллекта, поведения, нервно-мышечные расстройства.
Печеночная энцефалопатия бывает скрытой (незаметной для пациента и окружающих), и тогда ее может выявить лишь врач при проведении специальных тестов.
Что может привести к развитию или усилению печеночной энцефалопатии?
Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
При циррозе печени нарушается нормальный кровоток по кровеносным сосудом. Это происходит из-за нарушения нормальной структуры печени и формирования узлов. Узлы сдавливают кровеносные сосуды и заставляют кровь прокладывать себе дорогу по обходным путям (анастомозам). В результате кровеносное давление повышается в тех сосудах, которые для этого не приспособлены. Например, вены вдоль пищевода и в верхней трети желудка, вены вокруг пупка и прямой кишки. Постоянное повышение давления в этих сосудах приводит к их варикозному расширению и угрозе развития кровотечения.
Что может спровоцировать желудочно-кишечное кровотечение?
Кровотечение может начаться при резком подъеме давления в брюшной полости, поэтому больным с варикозно расширенными венами пищевода и желудка не рекомендуется поднимать тяжести и делать физические упражнения на брюшном прессе. Асцит (жидкость в брюшной полости) и рвота также повышает риск развития этой формы кровотечения.
При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение:
Каждый больной циррозом печени должен знать, что желудочно-кишечное кровотечение проявляется рвотой, которая выглядит как «кофейная гуща» и жидким стулом, который выглядит как «малиновое желе»; появляется или резко усиливается слабость вплоть до потери сознания.
Инфекционные осложнения цирроза печени
Больные циррозом печени более подвержены бактериальным и вирусным инфекциям, чем здоровые люди. Чаще всего у таких пациентов встречаются инфекции дыхательных путей и мочевой системы. Иногда бывает так, что температура тела может подняться без определенной причины. Это связано с повышенной всасываемостью их кишечника «вредных» (токсических) микроорганизмов. Такое состояние называется эндотоксемией.
Как себя вести в домашних условиях
Общие советы:
Больным циррозом печени для нормализации работы кишечника и состава кишечной флоры в пользу «полезных» бактерий рекомендуется принимать лактулозу.
Для улучшения пищеварения больным циррозом печени назначают полиферментные препараты. В выборе оптимального препарата Вам поможет ваш лечащий врач.
Каждое утро необходимо:
Согласуйте дозу мочегонных препаратов с врачом. Если мочи выделяется слишком много, срочно известите своего лечащего врача.
Для контроля уровня сознания (степень энцефалопатии) мы советуем использовать простой тест с почерком. Ведите дневник, в котором каждый день записываете короткую фразу. Показывайте свой дневник родственникам. Как только меняется Ваш почерк, обращайтесь к своему лечащему врачу. Каждый день показывайте дневник своим близким!
Основные диетические рекомендации
Для большинства больных циррозом печени достаточно 80-100 г белка и 2500 ккал в сутки. Пищу следует готовить так, чтобы она возбуждала аппетит. Целесообразно исключить употребление минеральных вод, содержащих натрий.
У пациентов с хронической печеночной энцефалопатией содержание белка в пище ограничивают приблизительно до 50 г в сутки, при этом преимущество отдается растительным белкам.
Алкоголь абсолютно противопоказан больным с циррозом печени.
Примерный суточный рацион при бессолевой диете
Содержание белка до 70 г.
Завтрак
Манная каша со сливками и сахаром или печеными фруктами. 60 г бессолевого хлеба, или хлебцев, или бессолевых сухарей с несоленым маслом и мармеладом (желе или медом). 1 яйцо. Чай или кофе с молоком.
Обед
60 г говядины или мяса домашней птицы или 90 г белой рыбы.
Картофель. Зелень или листовой салат.Фрукты (свежие или печеные).
Полдник
60 г бессолевого хлеба или хлебцев. Несоленое масло, джем или помидор. Чай или кофе с молоком.
Ужин
Суп без соли или грейпфрут. Говядина, мясо домашней птицы или рыба (как на обед). Картофель. Зелень или листовой салат. Фрукты (свежие или печеные) или желе из фруктового сока и желатина. Сметана. Чай или кофе с молоком
Заключение
Результаты лечения одновременно и разочаровывают, и обнадеживают. Нарушенная архитектоника печени при циррозе печени уже никогда не восстанавливается. Но клетки печени сохраняют столь значительную способность к регенерации, что даже при циррозе печени можно достигнуть компенсации ее функции.
По возможности устраняют причину заболевания, например при алкогольном циррозе печени исключают алкоголь, при вирусном циррозе назначают противовирусное лечение.
Выбор оптимальной схемы лечения для конкретного пациента может сделать только врач.
Доказано, что алкоголь способствует декомпенсации цирроза печени и его прогрессированию, поэтому употребление алкоголя в любых видах и количествах запрещается.
При неэффективности консервативного (медикаментозного) лечения больные включаются в лист ожидания для пересадки печени.
Успех в лечении больного циррозом печени может быть достигнут только в случае строгого выполнения советов врача.
Поведение больного в домашних условиях определяет течение заболевания.
Новости
Варикозное расширение вен пищевода с кровотечением (I85.0)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Терминология, используемая в эндоскопии при описании источника кровотечения
Все кровотечения делят на активные (продолжающиеся) и постгеморрагический период (остановившиеся).
При описании места кровотечения используют следующие термины:
· кровоточащая точка (диаметром 1 мм);
· кровоточащее пятно (кровотечение с поверхности от 1 до 5 мм в диаметре).
Первые три признака служат критерием высокого риска возможного рецидива кровотечения. При наличии гематинового струпа и точечных отложениях гематина риск рецидива кровотечения невелик.
Этиология и патогенез
Первый эпизод кровотечения. Частота обнаружения ВРВП у больных циррозом печени колеблется от 25 до 80%, составляя в среднем 60%. Ежегодно варикоз развивается у 10-15% больных циррозом. Увеличение размеров вариксов от маленького до большого происходит у 10-20% больных в течение года после первого обнаружения. Процесс формирования происходит быстрее при алкогольной этиологии заболевания.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностика
Эзофагогастродуоденоскопия позволяет диагностировать портальную гипертензионную гастропатию, варикозные вены пищевода (визуализируются как извилистые дефекты наполнения в нижнем отделе пищевода), оценить эффективность проводимого консервативного и оперативного лечения.
Кроме того, с помощью этого исследования можно определить тяжесть трофических изменений слизистой пищевода и стенки вен, а также выявить факторы риска возникновения кровотечений (расширение пищевода, эрозивный эзофагит, телеангиэктазии и красные маркеры: пятна «красной вишни», гематоцистные пятна).
Эзофагогастродуоденоскопия выполняется у всех пациентов с подозрением на наличие портальной гипертензии.
Кроме того, у всех больных циррозом печени необходимо подозревать возможность возникновения этого осложнения и проводить им эзофагогастродуоденоскопию. При обнаружении варикозных вен пищевода или желудка диагноз портальной гипертензии не вызывает сомнений.
Иногда обнаружение варикозных вен пищевода или желудка являются случайной находкой у пациентов, которые обследовались по поводу дисфагии или диспепсии, резистентной к терапии. Такие больные нуждаются в комплексном обследовании с целью подтверждения диагноза портальной гипертензии.
Если состояние пациентов с циррозом печени стабильное, то повторные эзофагогастродуоденоскопии проводятся им раз в 2-3 года. Если состояние пациентов с циррозом печени стабильное и варикозные вены у них небольших размеров, то повторные эзофагогастродуоденоскопии проводятся им раз в 1-2 года для оценки динамики патологического процесса.
Эндоскопические факторы риска возникновения кровотечений:
Пятна «красной вишни» при эндоскопии выглядят как незначительно выступающие участки красного цвета, располагающиеся на вершинах варикозно расширенных вен подслизистого слоя. Они часто множественные, диаметром до 2 мм. Этот признак наблюдается у 50% больных с варикозными венами пищевода.
Гематоцистные пятна представляют собой расширенные интраэпителиальные венозные узлы. Эндоскопически они выглядят как пузырьки красного цвета, обычно солитарные, диаметром около 4 мм. Этот признак наблюдается у 8% пациентов с варикозными венами пищевода. Гематоцистные пятна являются наиболее слабыми участками варикозной стенки и местом развития профузного кровотечения.
Телеангиэктазии представляют собой сеть мелких извитых сосудов микроциркуляторного русла, расположенных субэпителиально, преимущественно в нижней трети пищевода.
Рентгенологические исследования пищевода с бариевой взвесью являются простым и доступным методом.
Первая степень ВРВП: изменения, как правило, не выявляются, но иногда рельеф слизистой оболочки образован утолщенными и извитыми складками, похожими на желудочные.
Вторая степень ВРВП проявляется одиночными и групповыми дефектами накопления на рельефе или контуре пищевода округлой, овальной или извитой формы.
Третья степень ВРВ— складки слизистой оболочки пищевода постоянно расширены, в с/3 и н/3 пищевода отчетливо видны крупные узлы, гроздевидные и полиповидные конгломераты, резко выбухающие и суживающие просвет пищевода.
Ультразвуковая диагностика — дает возможность оценки ряда объективных признаков портальной гипертензии: расширение и появление извитости хода воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен; варикозное расширение просвета вен верхнего отдела желудка с утолщением его стенок; увеличение размеров печени и селезенки; появление портокавальных анастомозов; асцит; замедление кровотока в воротной вене по результатам допплеровского исследования; снижение объемного кровотока в воротной вене и ее ветвях по результатам дуплексной ангиографии.
Метод магниторезонансной томографии позволяет: получить изображение паренхиматозных органов брюшной полости, крупных сосудов, забрюшинного пространства; диагностировать диффузные и очаговые заболевания других органов брюшной полости и забрюшинного пространства; определить точные размеры печени, селезенки, наличие асцита, состояние и изображение крупных сосудов.
Эндоскопическая ультрасонография — неинвазивный метод оценки состояния магистральных сосудов системы воротной вены и коллатералей. Эндосонографический мониторинг склеротерапии либо лигирования вен позволяет в ранние сроки определить до 30% случаев неадекватной обтурации вен и объективизировать результаты проводимой терапии.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Способы достижения гемостаза при активном кровотечении из вен пищевода можно разделить на 4 группы:
Медикаментозная терапия
Терлипрессин (Terlipressin) – синтетический аналог вазопрессина. Дозировка 2 mg каждые 4-6 часов (внутривенно), в течение 24-48 часов. В одном из исследований использование этого препарата у 80 человек с варикозным кровотечением позволило достигнуть гемостаза в 80 % случаев, осложнения встречались у 38,8 % больных.
Соматостатин повышает сопротивление в артериях внутренних органов и снижает портальный кровоток и портальное давление. Он вводиться болюсно в дозе 250 mcg с последующей внутривенной инфузией со скоростью 250-500 mcg в час. В упомянутой нами ранее работе его введение позволило достигнуть гемостаза в 84 % случаев, причем осложнения наблюдались только у 4 человек из 81 [4].
Эндоскопическое лечение
Баллонная тампонада
Хирургическое лечение
Шунтирующие хирургические операции. Эффективность операций такого типа сравнима с таковой для TIPS, но их травматичность гораздо выше, кроме того, развитие энцефалопатии также является серьезной проблемой.
Деваскуляризирующие операции. К ним относятся пересечение пищевода (с помощью циркулярного сшивающего аппарата, т.е. с одновременным наложением анастомоза) и деваскуляризация гастроэзофагиального соединения (пересечение пищевода, сленэктомия и перевязка перегастральных и переэзофагиальных вен). Эти вмешательства эффективно останавливают кровотечение, но не устраняют причину портальной гипертензии, что ведет к быстрому рецидиву варикозного расширения вен пищевода.
Прогноз
Приблизительно у 80% пациентов кровотечение из варикозных вен останавливается спонтанно. Однако варикозное расширение вен пищевода имеет высокую смертность и часто больше 50%. Летальность зависит прежде всего от тяжести основного заболевания печени, а не от тяжести кровотечения; кровотечение является часто фатальным у пациентов с тяжелой гепатоцеллюлярной недостаточностью (напр., прогрессирующий цирроз печени), тогда как пациенты с хорошим функциональным состоянием печени обычно выздоравливают.
У выживших пациентов с высоким риском кровотечения из варикозных вен обычно в 50-75 % случаев наблюдается рецидив кровотечения в течение последующих 1-2 лет. Постоянное эндоскопическое и медикаментозное лечение варикозного расширения вен пищевода значительно снижают этот риск, но в целом эффект на долговременную выживаемость остается крайне низким, главным образом из-за основного заболевания печени.
Профилактика
Профилактические мероприятия у пациентов с портальной гипертензией должны быть направлены на предупреждение кровотечений из варикозных вен.
Эзофагогастродуоденоскопия проводится всем пациентам с циррозом печени для выявления варикозных вен. Скрининг могут проходить и больные с низким содержанием тромбоцитов в крови, спленомегалией, хроническими заболеваниями печени со степенью тяжести классов В или С по шкале Child-Pugh.
Если размеры варикозных вен небольшие, то повторное обследование проводится через 2-3 года для оценки динамики прогрессирования патологического процесса.
Если у больного варикозные вены не обнаружены, то повторное обследование проводится через 3-5 лет.
Внутреннее кровотечение у взрослых: симптомы, причины, лечение
Внутреннее кровотечение – это состояние, когда излитие крови происходит в полость, образованную излившейся кровью, или естественную полость организма.
Симптомы внутреннего кровотечения варьируются от места и степени сложности, наиболее вероятными признаками являются слабость и потеря сознания, сонливость. Диагностика складывается из осмотра, рентгена, КТ и МРТ, УЗИ и эндоскопии. Успешность лечения зависит от удаления источника кровотечения. В общем смысле внутреннее кровотечение – это потеря крови в условиях ее истечения во внутренние полости тела человека в результате обострения хронических заболеваний или травмирования.
Опасность кроется в массовом характере кровопотерь, сложностях диагностики и запущенности патологии. В данных условиях промедление в обращении за помощью грозит жизни пациента.
Лечением патологии занимается широкий круг медицинских направлений – клиническая травматология, абдоминальная или торакальная хирургия, сосудистая и нейрохирургия.
Признаки
Первичными признаками внутреннего кровотечения являются:
Иногда клинические симптомы внутреннего кровотечения отсутствуют.
Средняя тяжесть кровопотери отражается тахикардией и падением давления, при этом пациент ощущает сухость во рту, тошноту и головокружение, адинамию и сильную слабость. Больной может упасть в обморок.
Признаки кровотечения тяжелой степени:
Кровотечение массивного характера и его признаки:
Как определить внутреннее кровотечение смертельной формы? По следующим признакам: кома, отсутствие давления, пульс 10 уд. в мин., начинаются судороги и непроизвольные выделения мочи и кала, зрачки расширяются, кожа становится сухой и холодной. Данное состояние переходит в агонию и приводит к смерти.
Внутреннее кровотечение желудка и в область пищевода сопровождается рвотой темной кровью оттенка кофейной гущи. Стул дегтеобразной формы свидетельствует об истечении крови в верхние отделы системы пищеварения и тонкий кишечник. Внутреннее брюшное кровотечение сопровождается раздражением брюшины и притупленными звуками в пологом месте во время пальпации.
Истечение крови в легкие сопровождается кашлем с выделением пенистой крови и ее скоплением в плевральной полости. Поэтому наблюдается трудное дыхание и одышка, а также нехватка воздуха. Внутреннее кровотечение у женщин – это истечение крови в полость матки или влагалища.
Индивидуальные особенности каждого организма оказывают влияние на степень выраженности тех или иных симптомов. Плохо выраженная симптоматика усложняет процесс диагностирования и ухудшает прогнозы лечения.
Причины
Причинами внутреннего кровотечения могут являться травмы и хронические заболевания в стадии обострения или запущенном виде. Посттравматическое внутреннее кровотечение в брюшную полость развивается от ударов или падений с высоты, автомобильных аварий или тупых травм.
Легочные кровотечения появляются от переломов ребер и повреждения сосудов между ними, а также плевры. Кровотечение в черепную область происходит после черепно-мозговых травм. В данном случае даже самое маленькое количество крови способно привести к летальному исходу. В полость сустава кровь истекает при переломах и ушибах суставов. Опасно оно более всего своими последствиями в случае отсутствия лечения.
Иногда оно возникает по причине трещин стенок пищевода из-за спиртных напитков или частого переедания. Большинство кровотечений внутренних органов развивается на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта:
Женские кровотечения происходят на фоне гинекологических заболеваний – внематочных беременностей и разрывов яичников, после проведенных абортов, в случае отслойки плаценты, разрыве матки и родовых путей.
Виды и классификация
Выделяют виды патологии по следующим критериям:
Осложнения
Большинство случаев патологии требует неотложного хирургического вмешательства, которое устраняет причину развития кровотечения и предупреждает развитие серьезных последствий.
Летальный исход – наиболее опасное осложнение кровотечения, оно происходит ввиду развития геморрагического шока на фоне нарушения кровообращения и острой формы сосудистой недостаточности. Это означает, что кровь перестает осуществлять перенос кислорода, питательных веществ и продуктов обмена.
Когда нужна врачебная помощь
Не все случаи развития патологии способны привести к смертельной опасности. Однако своевременное обращение к врачу облегчит симптомы болезни и приведет к нормальной жизни пациента. Кроме того, самостоятельно вылечить патологию не представляется возможным ввиду сложности определения истинных причин.
Неотложная помощь требуется в следующих случаях:
Вызвать бригаду скорой помощи АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) можно по телефону +7 (495) 775-73-60. Клиника находится по адресу: Москва 2-й Тверской-Ямской переулок д.10, рядом расположены станции метро Новослободская, Чеховская, Белорусская, Тверская.
Диагностика
Наличие подозрений на кровотечение во внутренние полости организма требует проведения комплексного диагностического обследования:
Дополнительное обследование обусловлено конкретными причинами развития патологии:
Лечение
Оказание помощи при внутреннем кровотечении заключается в своевременной доставке пациента в специализированный стационар. При подозрениях на легочные формы кровотечения больной должен полусидеть, а в остальных случаях – лежать. Предполагаемый источник истечения крови снабжается льдом. Нельзя в рамках прикладывать тепло или давать слабительные препараты и средства, а также прибегать к стимуляции сердечной деятельности.
Лечение патологии осуществляется исключительно в рамках стационара. Отделение больничного учреждения выбирается в соответствии с источником кровотечения.
Первостепенной задачей является остановка кровотечения во внутренние полости, возмещение кровопотери и усиление микроциркуляции крови. С данной целью справляется струйное переливание раствора глюкозы, физраствора, собственно крови или плазмы, а также крово- и плазмозаменителей. В редких случаях кровотечение удается остановить путем прижигания участка истечения крови. В основном происходит срочная хирургическая операция под наркозом. Инфузионная терапия направлена на стабилизацию пульса и давления.
Профилактические мероприятия
Профилактика кровотечения во внутренние полости организма сводится к следующим советам: