что такое венозный сброс

Многие, кто был на УЗИ шеи, видели в заключении фразу «нарушение венозного оттока». Сразу отметим, что если это обнаружили – это уже хорошо, это значит, что врач посмотрел внимательно, не в спешке, ничего не пропустил. Иногда такой записи нет, хотя по факту проблема есть. Отсутствие записи может быть по разным причинам, в том числе из-за устаревшего оборудования, на этом мы останавливаться не будем, но далее опишем факторы и симптомы, по которым можно понять, что нарушен венозный отток, даже если об этом не сказано результатах УЗИ.

Что такое нарушение венозного оттока

В первую очередь давайте разберемся в анатомии. Представьте себе позвоночник. Рядом с ним проходят вены, по которым кровь должна беспрепятственно течь от головы вниз. Если позвонки смещены, то вены могут быть пережаты, деформированы, и из-за этого снижается их пропускная способность. Кровь накапливается в задней черепной ямке.

При нормальном внутричерепном давлении отток крови по сжатым сосудам не происходит. Чтобы отток восстановился, кровь должна идти с большим напором, то есть давление должно повыситься. Все мы знаем, что повышение давления для организма не полезно, мягко говоря, и здесь оно является вынужденной мерой, чтобы восстановить кровообращение, иначе возникнут более серьезные проблемы.

В перспективе застой крови, нарушение кровообращения в головном мозге чреваты многими нехорошими последствиями, но пугаться не надо. Организм человека превосходно умеет восстанавливаться самостоятельно плюс заранее сообщает о возможных проблемах неприятными и даже болевыми ощущениями. Поэтому нужно прислушиваться к своему телу и просто помогать ему быть здоровым, что делать совершенно несложно.

После повышения давления происходит резкий отток через задние или через яремные вены. Изменения в состоянии яремных вен увидеть на УЗИ проще, чем изменения сосудов возле позвоночника, на задней части шеи.

Полезный совет

Когда пойдете на УЗИ, обязательно попросите посмотреть яремные вены. Если вам сделают запись, что они расширены – это точный признак венозного застоя и нарушения кровообращения в мозге.

Справка. Увидеть аналогичный признак нарушения в области позвоночника сложнее. Поэтому может быть так, что проблема уже есть, но ее еще не видно при исследовании задней части шеи.

Яремные вены расширяются и теряют эластичность, когда через них сбрасываются большие объемы крови. В результате кровообращение еще больше ухудшается, и организм сигнализирует об этом болевыми ощущениями.

Симптомы нарушения венозного оттока

Головная боль

Самый распространенный симптом – боль из-за повышенного внутричерепного давления. Кровь не уходит из головы вовремя, а ее новые порции продолжают поступать – давление повышается, организм сигнализирует об этом головной болью.

Случай из практики доктора Шишонина

Человеку поставили диагноз мигрень, выписали лекарства. Пациент дисциплинированно пил таблетки, но ощутимого улучшения не было. Приступы мигрени не стали реже и часто проявлялись так же сильно, как и до начала приема препаратов. Приступ было очень сложно снять анальгетиками, приходилось принимать максимально допустимые дозы, и даже они не всегда действовали. При этом боль через какое-то время проходила сама.

Доктор Шишонин порекомендовал сходить на УЗИ по полису ОМС и попросить посмотреть яремные вены. УЗИ показало, что они расширены. Причина мигрени стала ясна – повышенное внутричерепное давление.

После консервативного не медикаментозного лечения улучшение наступило в течение двух месяцев.

Крайняя степень мигрени

Очень болезненный симптом возникает вследствие потери эластичности яремных вен. До какого-то момента они выдерживают повышенную нагрузку, а потом уже не справляются. Появляются отеки в стволе головного мозга. Для жизни и здоровья человека они пока не опасны, но служат причиной сильных болевых ощущений в троичном нерве.

Это крайняя степень мигрени, ее практически невозможно терпеть и сложно снять анальгетиками. Человек становится нетрудоспособным, какая бы сильная воля у него ни была. Кроме того, возникает тошнота, пациент физически не может пить жидкость и принимать пищу. Мигрень может длиться сутки и проходит сама по себе, когда давление поднимается до такой степени, что сброс крови все же происходит. Если такие состояния повторяются часто, это становится потенциально опасным.

Птоз века

Случай из практики доктора Шишонина

У человека резко образовался птоз и нарушилась подвижность века. В больнице провели полное обследование – микроинсульт не подтвердился, опухоль не обнаружили.

На УЗИ посмотрели предметно вены на шее, выявили грубый венозный застой. Консервативное лечение без таблеток дало результат через полгода. Если бы человек раньше обратил внимание на головные боли, которые у него часто появлялись, то решить проблему можно было бы быстрее.

Затрудненное дыхание

Сам по себе этот симптом неоднозначен, причин может быть много. Но если ему сопутствуют регулярные боли в затылке или висках, то причина, скорее всего, в венозном застое.

Нехватка воздуха вследствие нарушения венозного оттока может возникать как неожиданно и беспричинно (не при физических нагрузках, не в душной комнате), так и что называется на ровном месте – на прогулке, в хорошо проветренной комнате. Если такие ситуации повторяются, причем в разных условиях, нужно в первую очередь проверять и лечить шею.

Что еще нужно знать о симптомах

Признаков нарушения кровообращения много. Любые неприятные ощущения в области головы, шеи, грудной клетки, верхней части спины могут свидетельствовать об этой проблеме. Нужно пройти обследование, и в любом случае будет полезно делать простые упражнения. В отличие от таблеток, у аккуратно выполняемой гимнастики и деликатного самомассажа нет побочных эффектов, то есть в любом случае состояние не ухудшится.

Главный принцип врача – Primum non nocere («Прежде всего – не навреди»). Поэтому доктор Шишонин рекомендует максимально использовать природные способности к восстановлению, свойственные нашему организму.

Как можно помочь себе без таблеток

Есть два простых способа. Первый может использовать каждый человек самостоятельно без подготовки. Второй чуть сложнее, но постоянные зрители и читатели доктора Шишонина освоят его очень быстро.

Лучше использовать оба метода: и проработку точек по бокам передней поверхности шеи, и проработку под затылком. Таким образом вы не только избавитесь от головных болей и прочих симптомов нарушения венозного оттока, но также будете чувствовать себя более энергичным, улучшится настроение и память. Главное – регулярно посвящать себе время, помогать своему организму восстанавливаться. Возможности человеческого тела почти безграничны, однако нужно развивать их, выполняя гимнастику и самомассаж.

Самомассаж в области ключиц

Проработка определенных точек улучшает отток крови по яремным венам. Это поможет сразу уменьшить или полностью убрать головную боль, вызванную застоем крови. Если вы будете делать такой самомассаж регулярно, то вены станут более эластичными, упругими и начнут работать подобно насосам, вовремя отводя кровь от головы. Соответственно головные боли прекратятся без приема лекарств. Это важно, потому что у любых препаратов есть побочные эффекты, в том числе отложенные во времени. Обязательно нужно использовать природную способность организма к самовосстановлению.

Техника самомассажа пошагово:

Важно! Еще раз обратите внимание – на точку нельзя давить. На протяжении всего самомассажа должны приятные ощущения, а после его окончания – чувство бодрости или приятного расслабления (в зависимости от времени суток). Это маркер того, что вы все делаете правильно.

Как часто выполнять

Тут все индивидуально. Кому-то поможет с первого раза и головная боль отступит на долгое время, кому-то нужно несколько сеансов подряд, а потом поддерживать состояние вен профилактическим самомассажем.

При диагностированной мигрени нужно начинать прорабатывать точку сразу, как возникнут первые признаки боли. Как только появился малейший намек на скорую боль – сразу делаем. Это обязательно снизит интенсивность болевых ощущений и с большой долей вероятности купирует дальнейшее их развитие. То есть ужасный приступ мигрени, от которого и таблетки не помогают, просто не произойдет, голова немного поболит, но пройдет после проработки ключичной точки.

Для профилактики мигреней, если они случаются несколько раз в месяц или в год, полезно делать самомассаж каждую неделю. Это поможет сохранить эластичность вен и сосудов, соответственно кровь будет циркулировать правильно, без застоев. Снизится риск возникновения не только головных болей, но и повышенного внутричерепного давления.

Проработка задней поверхности шеи

Как мы уже выяснили, проблема возникает из-за сдавливания сосудов, что является следствием неправильного положения позвонков. Решить и тем более предотвратить такую ситуацию поможет гимнастика. Для срочной помощи можно аккуратно воздействовать на сосуды. Посмотрим подробнее, как все это делать.

Гимнастика для шеи

Гимнастику нужно выполнять регулярно. Потратьте всего 3-5 минут в день, и вы практически на 100% защитите себя от головных болей. Бонусом идет профилактика повышенного давления – как внутричерепного, так и артериального.

Существует множество комплексов упражнений для шеи, посмотреть подробно, с пошаговыми инструкциями и объяснениями можно в публикациях доктора Шишонина, посвященных шейному остеохондрозу. Наверняка вы уже читали эти статьи, смотрели видео, поэтому напомним вкратце. Наклоны и вращения головы, движения шеей должны выполняться не резко, аккуратно, так, чтобы были приятные ощущения, похожие на те, которые вы испытываете, потягиваясь после сна.

Вызов рефлекторной реакции

Заднюю поверхность шеи можно прорабатывать с помощью куска льда. Температурное воздействие вызывает рефлекторную реакцию сосудов: они реагируют восстановлением своей формы. Об этих методиках доктор Шишонин подробно рассказал в специализированных статьях по шейному остеохондрозу.

Здесь просто напомним, что работать со льдом надо аккуратно. Не бойтесь, вы физически не сможете себе навредить, но и не перестарайтесь, иначе эффект будет хуже, чем от деликатного воздействия.

Подведем итоги

Головная боль, при которой врачи разводят руками и назначают симптоматическое лечение, – с почти 100-процентной вероятностью следствие нарушения венозного оттока. Любые сопутствующие симптомы обычно служат дополнительным подтверждением этого диагноза.

Если в результатах УЗИ написано, что у вас нарушение венозного оттока – значит, оборудование было хорошим, а врач достаточно внимательным. Не нужно ни пугаться этой отметки, ни списывать все на возраст и пускать на самотек. Есть простые упражнения, который дают эффект. Их можно выполнять даже дома самостоятельно.

Смотрите видео доктора Шишонина на тему головных болей:

Подписывайтесь на доктора Шишонина в инстаграм и получайте больше полезных советов по здоровью:

Источник

Кавернозография

Преимущества исследования в Инновационном сосудистом центре

В нашей клинике имеется всё необходимое оборудование для проведения ангиографических исследований. Это современный ангиографический комплекс Phillips, набор манометров и автоматических инъекторов. Команда наших специалистов владеет всеми современными методами диагностики и лечения сосудистых заболеваний. Каждый год мы успешно оперируем не менее 50 пациентов с тазовой флебогипертензией. Технология и показания к проведению кавернозографии отработана до мелочей и даёт высокую диагностическую ценность, а цены на кавернозографию доступнее для наших пациентов. Профессиональный подход и внедрение новых технологий для решения серьёзных проблем являются визитной карточкой Инновационного сосудистого центра.

Как проводится кавернозография

Обследование проводится в кабинете цифровой субтракционной ангиографии. Во время исследования пациент находится в положении лёжа на спине. С целью обезболивания проводится проводниковая анестезия с введением у основания полового члена 10 мл 2% лидокаина. Затем основание пениса передавливается тонким резиновым жгутом.

Для стимуляции эрекции вводится 2 мл (в дозе 10 мкг простагландина Е1) вазапростана в пещеристое тело по боковой поверхности очень тонкой иголочкой. Затем напротив этой иглы пунктируется такой же иглой другое пещеристое тело и к игле, через удлинитель присоединяется специальный манометр. После этого проводится дополнительная пункция иглой для забора крови (21G) в средней части правого кавернозного тела и игла соединяется с инфузионным насосом для введения контраста.. Важно отметить, что игла должна хорошо фиксироваться на половом члене.

Ход исследования

В процессе подготовки к выполнению кавернозографии сначала проводится измерение давления в пещеристых телах. В расслабленный пенис через инъекционный насос вводится 60 мл физиологического раствора + 20 мл контрастного препарата со скоростью 0,4 мл / с. Через 10 минут наступает эрекция полового члена. С целью визуализации заполнения кавернозных тел с боковых и прямых проекций после введения контраста выполняются рентгеновские снимки. При достижении интракавернозного давления в 150 мм.рт.ст. нагнетание раствора уменьшали до 0,1 мл в секунду для поддержания хорошей эрекции. При снижении артериального давления в пещеристых телах выполняли кавернозографию на фоне увеличения скорости инфузии.

Такой метод имитировал естественную эрекцию, а её ослабление в процессе исследования позволяло выявить наличие различных патологических венозных сбросов. Такая кавернозография даёт достаточно информации о венозных утечках, однако существует риск развития приапизма, а контрастирование дорсальной вены полового органа позволит определить эти утечки без необходимости интракавернозных инъекций. Однако прямая кавернозография необходима для выявления изменений органической структуры пениса при болезни Пейрони и разрывов в кавернозных телах.

Динамическая компьютерная томография (МСКТ) полового члена с контрастом по своей диагностической ценности сопоставима с кавернозографией, однако не показывает динамику движения венозной крови в половом члене во время эрекции. Выявление во время компьютерной кавернозографии патологических утечек в зоне ствола и ножек полового члена позволяет планировать лечебное вмешательство. Хорошая анатомическая визуализация при МСКТ способствует выявлению другой патологии пениса, оценить артериальный приток во время эрекции. Проблемой МСКТ исследования является невозможность записать динамику движения контраста по органным сосудам и динамику нарушений венозного оттока.

Особенности исследования в нашей клинике

Для того чтобы получить объективные данные о состоянии венозного оттока из полового члена, с возможностью одномоментной коррекции патологической утечки мы разработали технологию флебографии глубоких вен полового члена во время эрекции. Техника заключается во введении через ангиографический катетер без пункции кавернозных тел вазоактивного препарата (алпростадила или папаверина). После возникновения эрекции проводится пункция глубокой дорсальной вены пениса под УЗИ контролем.

Установив в просвет ангиографический катетер, мы вводим контрастное вещество в вену и наблюдаем за патологическими утечками. При выявлении утечки мы можем сразу выполнить её эмболизацию спиралью, чем устраняем проблему. Такой прицельный метод обладает максимальной эффективностью и безопасностью для пациента. Результат пациенты отмечают уже через неделю после вмешательства.

После диагностики

После динамической кавернозографии необходимо наблюдение в клинике не меньше суток. В зависимости от процедуры может быть рекомендовано отдыхать в постели в течение определённого периода времени. Доктор проанализирует полученные результаты и напишет своё заключение по результатам теста.

Пациенты должны пить большое количество жидкости, чтобы вывести контрастный раствор из организма с мочой. Область в месте введения катетера возможно будет побаливать в течение нескольких дней. Если вы заметите отёк, покраснение, боль или повышение температуры, сообщите об этом врачу. В большинстве случаев пациент может возобновить обычные действия на следующий день.

Возможные осложнения

Они встречаются относительно редко, не более 1% исследованных пациентов. Самым опасным осложнением после стимуляции эрекции является приапизм. Это состояние характеризуется полным блокированием венозного оттока из эрегированного пениса в течение нескольких часов с развитием тромбоза пещеристых тел и требует неотложной медицинской помощи. Подобное состояние может закончиться необратимым фиброзом члена.

Доктору необходимо осматривать больного каждые полчаса после исследования, чтобы своевременно заметить осложнения и принять меры. При подозрении на приапизм необходимо наладить внутривенную инфузию антикоагулянтных препаратов (гепарина). Важным методом лечения является пункция кавернозных тел с последующим промыванием их гепаринизированным раствором добавлением адреналина. Своевременное применение этих методов позволяет купировать приапизм у большинства пациентов.

Кавернозография остаётся самым эффективным методом диагностики веногенной эректильной дисфункции и позволяет разработать вмешательство для восстановления полноценной эрекции.

Источник

Новые методы лечения васкулогенной эректильной дисфункции

Введение

Одно из высокотехнологичных направлений отечественной и зарубежной медицины – рентгеноэндоваскулярная хирургия. В рамках данного направления ведется постоянный поиск новых методов лечения. В настоящее время каждая крупная урологическая клиника разрабатывает инновационные и малоинвазивные методы, которые отличаются высоким балансом эффективности и низким риском осложнений. К этой категории методов лечения проявляют наибольшую комплаентность пациенты с эректильной дисфункцией (ЭД).

Среди форм ЭД наиболее распространена васкулогенная [1, 2]. Методом выбора в оперативном лечении васкулогенной ЭД артериовенозного генеза считается фаллопротезирование. Однако молодые мужчины с начальными стадиями этого заболевания, неудовлетворенные результатами терапии ингибиторами 5-фосфодиэстеразы и/или интракавернозными инъекциями, обычно не соглашаются на фаллопротезирование. Это делает особенно актуальным поиск альтернативных способов их сексуальной реабилитации, в том числе среди методов рентгеноэндоваскулярной хирургии.

Прежде всего рассмотрим анатомические особенности системы кровоснабжения полового члена. Основная масса крови притекает к половому члену из системы внутренней подвздошной артерии, конечными ветвями висцерального ствола которой являются парные внутренние половые артерии [3, 4] (рис. 1).

Рис. 1. Схема артериального кровоснабжения полового члена

Питая частично кожу и фасции полового члена, парные наружные половые артерии в значительно меньшей степени участвуют в кровоснабжении кавернозных тел полового члена (ветвь бедренной артерии, бассейн наружной подвздошной артерии).

Конечная ветвь внутренней половой артерии – артерия полового члена. Она, в свою очередь, делится на луковичную, уретральную артерии и глубокую, дорсальную артерии полового члена, каждая из которых является парной. Различия между этими 3 видами артерий, касающиеся характера ветвления, места проникновения через белочную оболочку, а также их взаимосвязи, очень велики [5]. К артериям мышечного типа относят внутренние половые артерии и магистральные артерии полового члена.

Дорсальные артерии полового члена проходят по дорсолатеральной поверхности с обеих сторон непарной глубокой дорсальной вены, под глубокой фасцией и соединяются с уретральными и кавернозными артериями. Дорсальная артерия, как основной источник кровоснабжения головки полового члена, кожи, подкожных тканей и фасций, участвует в кровоснабжении и губчатого тела [6, 7].

Проникая в толщу кавернозных тел в зоне слияния ножек полового члена, глубокие (кавернозные) артерии полового члена делятся на множество спиральных (улитковых) артерий, которые открываются в каверны [8].

Через срединную перегородку между кавернозными телами соединяются кавернозные артерии, а в области верхушки кавернозных тел они анастомозируют с дорсальными и уретральными артериями. Луковичные и уретральные артерии снабжают кровью мочеиспускательный канал и губчатое тело, сохраняя анастомозы с кавернозными и дорсальными артериями [9].

Венозный отток от полового члена осуществляется посредством 3 дренажных коллекторов: системы поверхностной дорсальной вены, системы глубокой дорсальной вены и системы глубоких кавернозных вен [10].

Поверхностная дорсальная вена формируется за счет слияния сети подкожных вен, дренирующих кожу полового члена и его фасции, и проходит по дорсальной поверхности полового члена между фасцией Коллиса (поверхностной) и фасцией Бука (глубокой), иногда раздваиваясь у корня полового члена. Отток крови происходит в большую подкожную вену бедра или бедренную вену (система наружной подвздошной вены) [11].

Глубокая дорсальная вена дренирует головку, губчатое тело и дистальные 2/3 кавернозных тел, образуя в области венечной борозды венозное сплетение. Эмиссарные вены, осуществляя отток крови от каверн, впадают в циркулярные вены, которые под белочной оболочкой создают подоболочечное сплетение и впадают прямо или опосредованно в глубокую дорсальную вену. Начинаясь от венечной борозды, они располагаются на дорсальной поверхности (рис. 2).

Рис. 2. Схема венозного оттока в половом члене (по W.D. Middleton)

Глубокая дорсальная вена проходит между кавернозными телами глубже фасции Бука и впадает в простатовезикальное сплетение, а затем в систему внутренней подвздошной вены.

Эмиссарные вены в проксимальных отделах полового члена объединяются для образования глубоких кавернозных вен, дренирующих проксимальный отдел кавернозных тел и бульбарный отдел губчатого тела.

Проходя между луковичным отделом уретры и ножками полового члена, глубокие кавернозные вены в количестве от 2 до 5 впадают во внутреннюю половую вену простатовезикального сплетения. Кавернозные и глубокая тыльная вены полового члена могут иметь клапаны (рис. 3) [9, 10].

Рис. 3. Проксимальный этаж венозного кровотока от полового члена [12]

В зависимости от степени клинической компенсации и топики поражения сосудистого русла полового члена проводят то или иное лечение. В 2018 г. исполняется 20 лет с начала применения ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа для лечения больных с ЭД. За это время достигнуты существенные результаты в консервативной терапии нарушений эрекции. Появились препараты с пролонгированной активностью (36 ч). Повышение сексуальной уверенности у мужчин с ЭД, получающих лечение ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа длительного действия, происходит и благодаря непосредственному улучшению эректильной функции, и, опосредованно, благодаря улучшению способности к спонтанному проведению полового акта и снижению беспокойства из-за его недостаточной продолжительности [13].

Динамико Лонг обеспечивает полноценную сексуальную жизнь3 пациента. Пролонгированное действие препарата может сохраняться до 36 ч, позволяя свободно выбирать время интимной близости [15]. Прием таблетки вечером в пятницу позволяет пациенту иметь сексуальные отношения в любое время до утра воскресенья, что освобождает от необходимости четко планировать интимную жизнь.

При лечении ЭД тадалафилом в дозе 20 мг у большинства мужчин отмечалось значимое улучшение оргазмической и эякуляторной функций относительно исходного уровня [16].

Эффективные методы оперативного лечения артериальной недостаточности кавернозных тел полового члена ранее были основаны на реваскуляризации из бассейна нижних эпигастральных сосудов. После внедрения в практику микрохирургической техники было предложено множество методик реконструкции пенильного кровотока. Сравнение эффективности различных видов реваскуляризации полового члена, таких как создание артерио-артериальных анастомозов, крайне затруднено в связи с тем, что имеющиеся исследования несопоставимы по принципам отбора больных, методике операции и критериям оценки результатов. Этим объясняется разброс данных о частоте получения положительных результатов при применении артерио-артериальных методов – от 33 до 52 % в отдаленные сроки наблюдения. Из осложнений реваскуляризации полового члена в 1/4 случаев наблюдается тромбоз анастомоза, что расценивается как неудача лечения и больным, и хирургом. Результаты открытой венозной хирургии полового члена также зачастую не удовлетворяют пациента и врача, особенно при нетщательном отборе пациентов и несоблюдении принципов персонализированной медицины, которая характеризуется выбором метода лечения в зависимости от топики поражения и характера венозного дренажа.

При проксимальном направлении патологического венозного дренажа кавернозных тел полового члена мы проводили гофрирующие операции на ножках полового члена. Суть метода заключается в создании промежностного доступа и накладывании дупликатуры белочной оболочки кавернозных тел в области ножек по их вентральной поверхности. Таким образом ограничивали венозный отток в проксимальном направлении и повышали интракавернозное давление, необходимое для ригидной эрекции. При дистальном направлении патологического венозного дренажа традиционно выполняли резекцию глубокой дорсальной вены, лигирование всех циркулярных, эмиссарных вен полового члена. Отметим, что клиническая эффективность этих операций не превышает 40–50 %. Справедливости ради не следует забывать о попытках проведения у больных с проксимальным направлением патологического венозного дренажа лапароскопического клипирования вен перипростатического венозного сплетения на преимущественной стороне поражения. Однако и эти операции не могли быть выполнены радикально и с клинически значимым эффектом по причине невозможности дифференцировки вен, относящихся только к проксимальному сегменту полового члена. Таким образом, продолжается поиск оптимальных методов лечения васкулогенной ЭД. Одним из векторов развития этого направления являются рентгеноэндоваскулярные и гибридные операции.

Материалы и методы

С 2012 г. мы обследовали 288 больных с подозрением на нарушения эрекции васкулогенного характера. Критериями включения были сосудистый генез ЭД и отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 6 мес и более. Критериями исключения явились эндокринные причины нарушения эрекции, курение, структурно органические изменения кавернозных тел и белочной оболочки, лабораторно-клинические признаки декомпенсации сахарного диабета, острые воспалительные заболевания мочевых путей, полового члена, мошонки и предстательной железы.

Алгоритм обследования включал сбор анамнеза и физикальный осмотр. При первичном собеседовании учитывали сексуальный анамнез больного, давность заболевания, степень адаптации к нарушению эрекции, наличие мотивации к улучшению качества сексуальной жизни и сексуального партнера. Клинические проявления в виде неустойчивой эрекции, ослабления или исчезновения ее в клиностазе и усиления в ортостазе, а также детумесценцию без эякуляции с анамнестическими указаниями на интенсивную половую жизнь, с частыми эксцессами и искусственной пролонгацией полового акта считали характерными симптомами веноокклюзивной ЭД либо признаками риска ее развития (табл. 1). Медленное увеличение напряжения (тумесценции) полового члена в процессе коитуса может свидетельствовать об артериальной недостаточности полового члена. У большинства пациентов причиной обращения их к врачу стала одна и/или более неудачная попытка половой жизни.

Таблица 1. Клинические проявления заболевания, n = 88

Оценивали международный индекс эректильной функции (International Index of Erectile Function, МИЭФ), проводили общеклиническую и лучевую диагностику согласно протоколу ведения таких больных. В исследование включили 38 прооперированных нами пациентов 25–48 лет (в среднем 34,3 ± 7,4 года) с васкулогенной ЭД: 33 – с веноокклюзивными нарушениями эрекции, 5 – с артериальной недостаточностью кавернозных тел, из них у 2 были гемодинамические и клинические признаки артериовенозной ЭД в стадии субкомпенсации. Диагноз устанавливали на основании ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) кавернозных тел полового члена с интракавернозным фармакотестом в соответствии с гемодинамическими критериями. Больным с подтвержденным при УЗДГ васкулогенным характером ЭД назначали либо мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) кавернозных тел с контрастированием (фармакокавернозографию) при веноокклюзивных нарушениях, либо МСКТ артерий таза при клинических и доплерографических подозрениях на артериальную недостаточность кавернозных тел полового члена.

Для выполнения динамической МСКТ-фармакокавернозографии пациент располагался на столе компьютерного томографа Toshiba Aquilion 64 на спине с запрокинутыми за голову руками. Сканирование проводили в нативную фазу от крыльев подвздошной кости до уровня головки полового члена с задержкой дыхания на вдохе. После этого выполняли интракавернозную инъекцию вазоактивного препарата (каверджект в дозе 10–20 мкг) и УЗДГ сосудов полового члена. Данное исследование проводится для исключения ложноположительных и ложноотрицательных результатов МСКТ-фармакокавернозографии (рис. 4).

Рис. 4. Динамическая мультиспиральная компьютерная томография кавернозных тел с контрастированием (фармакокавернозография). Патологический венозный дренаж магистрального типа смешанного направления

По результатам сканирования в нативную фазу определяли область исследования (от верхней ости крыла подвздошной кости до нижней трети бедра). При достижении максимального фармакологического ответа в кавернозные тела вводилось неионосодержащее низкоосмолярное рентгеноконтрастное вещество йопамидол или йодиксанол (10 мл, разведенные в 40 мл физиологического раствора). Использование данной концентрации позволяет, с одной стороны, оптимально контрастировать кавернозные тела, избегая эффекта «переконтрастирования», а с другой – уменьшить травмирование эпителия кавернозной ткани высокоосмотическими растворами, к группе которых относятся используемые контрастные препараты. При введении половины объема раствора запускали программу сканирования с последующим введением оставшегося объема для достижения ригидной эрекции. Последующее сканирование осуществляли через 50 с после кавернозографии. МСКТ сосудов таза выполняли по протоколу Pelvis HCT Native; 120 KV; 60 mA; Rot. Time 0,5. Обработка полученных данных включала MPR и 3D-реконструкцию, после нее данные переносили на пленку и/или CD/DVD. В «костном» режиме оценивали состояние костно-суставной системы на исследуемых уровнях с наложением сосудистой фазы. Операции проводили в рентгеноперационной с использованием ангиографов Phillips Integris и Toshiba.

При компенсированной и субкомпенсированной стадиях артериальной недостаточности кавернозных тел полового члена выполняли операции 2 типов в зависимости от уровня, протяженности поражения и характера строения сосудистой стенки. При изолированном атеросклеротическом проксимальном уровне поражения проводили стентирование внутренних подвздошных артерий мышечно-эластического типа периферическими стентами с системой доставки (Boston Scientific, Франция). Для установки использовали унилатеральный пункционный трансфеморальный и плечевые доступы. Проведены 5 подобных операций, из них 2 – с баллонной дилатацией. При протяженном поражении половых артерий на среднем уровне применяли баллонный катетер диаметром 4–5 мм под давлением 8–10 атм и экспозицией до 1 мин с последующим ангиографическим контролем. Операцию начинали от дистального участка артериального сосуда.

При веноокклюзивных нарушениях эрекции в виде патологического венозного дренажа кавернозных тел полового члена проксимального направления и магистрального типа осуществляли рентгеноэндоваскулярную эмболизацию данных вен спиралями для сосудистой эмболизации типа Gianturco IMWCE-38-3-4, IMWCE-35-3-5 при пункционном доступе через дорсальную вену полового члена. На 1-м (открытом) этапе операции под местной проводниковой анестезией выполняли разрез длиной 4 см по дорсальной поверхности полового члена, после рассечения поверхностной и глубокой фасций по срединной линии выделяли глубокую дорсальную вену полового члена на протяжении. Вену брали на держалки (рис. 5), между которыми ее пунктировали по Сельдингеру (рис. 6).

Рис. 5. Глубокая дорсальная вена взята на держалки

Рис. 6. Пункция глубокой дорсальной вены

По нитиноловому микропроводнику (чаще использовали Fathom 14 (Boston Scientific, Франция), особенно при плечевом или радиальном доступе) достаточной длины устанавливали венозный микрокатетер (чаще периферический микрокатетер Direxion (Boston Scientific, Франция)), проводили флебографию. Выявляли венозные коллекторы, соответствующие данным, полученным при динамической МСКТ-фармакокавернозографии. Проводили окклюзию кровотока внутрисосудистыми отделяемыми и выталкиваемыми спиралями, после чего осуществляли флебографический контроль, результаты которого свидетельствовали о прекращении кровотока в данных венозных коллекторах (рис. 7).

Рис. 7. Контрольная флебография: а – наличие кровотока в венозных коллекторах; б – прекращение кровотока в венозных коллекторах

После извлечения катетера выделяли глубокую дорсальную вену на максимальном протяжении в проксимальном и дистальном направлении. Выполняли лигирование эмиссарных, циркулярных вен. Глубокую дорсальную вену дважды перевязывали; проводили ее резекцию между лигатурами. Рану ушивали отдельными швами. Пациенты были выписаны на следующий день, швы снимали через 7–8 дней. Половая жизнь рекомендовалась через 4 нед. Провели 33 подобных операции.

В 12 случаях при веноокклюзивных нарушениях эрекции одномоментно билатерально устанавливали внутрисосудистые спирали через трансфеморальный доступ. В 8 из 12 случаев через трансфеморальный доступ провели склеротерапию лауромакроголом 400 в объеме 4–6 мл с предварительной обтурацией баллоном-катетером при рассыпном типе веноокклюзивной ЭД. Затем осуществляли флебологический контроль и определяли стаз контрастного вещества в выключенных венозных сосудах. Такая методика наиболее приемлема при выраженной извитости и варикозном расширении вен данной области, которые затрудняют доставку проводника, венозного катетера и внутрисосудистой спирали. Склерозант вводили при рецидиве венозного заболевания. Объем склерозанта рассчитывали интраоперационно; он был равен объему контрастного вещества. Через 1 мес у этих пациентов проводили рентгенологический контроль для исключения дислокации спирали.

Для возобновления половой жизни после предшествовавшего длительного воздержания через 1–2 мес с момента операции пациентам назначали ингибитор 5-фосфодиэстеразы. C марта 2018 г. для этой цели применяли Динамико Лонг (тадалафил) в дозе 20 мг 2–3 раза в неделю.

Результаты и обсуждение

Максимальный срок наблюдения составил 4 года. У 88 (29 %) из 288 обследованных выявлена веноокклюзивная ЭД. Наиболее частое патологическое состояние – венозный сброс в подвздошные вены малого таза (55,7 %), второй по распространенности коллектор – эпигастральные вены (18,18 %) (табл. 2).

Таблица 2. Выявленные коллекторы патологического венозного сброса крови из кавернозного бассейна полового члена при эректильной дисфункции

Общая клиническая компенсация и последующая сексуальная реабилитация оценивались нами как удовлетворительные: МИЭФ-5 возрос с 10,5 ± 3,6 (9–13) до операции до 21,3 ± 4,2 (14–25) после нее (p = 0,001). В послеоперационном периоде больные с патологическим проксимальным венозным дренажем воздерживались от сексуальной жизни в течение 4 нед в связи с длительностью процесса тромбообразования в выключенных венозных коллекторах.

В группе с декомпенсированными нарушениями эрекции пациенты принимали Динамико Лонг в дозе 20 мг 2–3 раза в неделю. Уверенность пациентов в проведении полового акта возросла на 61 %, оргазмическая составляющая копулятивного цикла – на 52 %, эякуляторная – на 53 % по сравнению с исходными данными (до назначения препарата). Перед инициированием начала половой жизни после операции больным проводили УЗДГ сосудов полового члена, по данным которой отмечалось улучшение кровотока по кавернозным артериям. Средневзвешенное возрастание скорости кровотока в кавернозных артериях на фоне терапии препаратом Динамико Лонг (тадалафил) составило 64 % через 1 мес наблюдения (рис. 8).

Рис. 8. Скорость кровотока в кавернозных и дорсальных артериях до и после лечения препаратом Динамико Лонг

На фоне терапии препаратом Динамико Лонг (тадалафил) увеличилась степень прироста площади кавернозных тел полового члена, что отражает клиническое улучшение (рис. 9).

Рис. 9. Прирост площади кавернозных тел полового члена на фоне терапии препаратом Динамико Лонг

Большое внимание мы уделяли топической диагностике и достоверности получения результатов. Так, при проведении фармакокавернозографии в обязательном порядке проводили дополнительную перфузию кавернозных тел физиологическим раствором для достижения ригидной стадии эрекции ER5, и рентгенологическая оценка результата осуществлялась только в этом случае.

С целью снижения инвазивности и исключения открытого этапа операции при проксимальном типе патологического венозного дренажа кавернозных тел у 12 больных имплантировали внутрисосудистые спирали билатерально в венозные коллекторы перипростатического сплетения через односторонний трансфеморальный доступ. Эффект был клинически значимым, что принципиально отличает данный метод от предложенных ранее [4] (рис. 10, 11).

Рис. 10. Динамическая мультиспиральная компьютерная томография кавернозных тел с контрастированием (фармакокавернозография). Проксимальный венозный дренаж (указан стрелками) у больного Ф., 34 года; 5-я стадия эрекции

Рис. 11. Трансфеморальная суперселективная флебография перипростатического венозного сплетения слева

Особенностью данного метода является возможность из одного пункционного доступа проводить коррекцию вен перипростатического венозного сплетения с обеих сторон, не прибегая к необходимости вскрытия передней стенки глубокой дорсальной вены. На 2-м этапе устанавливали внутрисосудистую спираль (рис. 12).

Рис. 12. Установка внутрисосудистых спиралей через трансфеморальный доступ

За время наблюдения выявлено 2 клинических рецидива через 1 и 4 мес после операции. Проведено дополнительное обследование и повторная МСКТ-фармакокавернозография, по данным которой в 1-м случае обнаружена незначительная дислокация спирали, во 2-м случае – ложный местный локальный рецидив во вновь открывшихся венозных сосудах проксимального направления магистрального типа. Выполнены в 1-м случае повторная рентгеноэндоваскулярная операция в объеме склеротерапии рецидивных дренирующих вен полового члена, во 2-м случае – открытая операция по редукции венозного оттока полового члена. Эти пациенты были сексуально реабилитированы.

У 38 больных, прооперированных с использованием рентгеноэндоваскулярных методов, не выявлено показаний для установки фаллопротеза в послеоперационном периоде и во время дальнейшего динамического наблюдения.

Заключение

Формирующееся высокотехнологичное междисциплинарное направление медицины – ангиоурология – требует слаженной работы команды специалистов. Они должны обладать высоким уровнем знаний в области применения лучевых трехмерных визуализирующих методов, большим исследовательским потенциалом, опытом в чрескатетерной хирургии, а также уметь оценивать надежность и безопасность представленных на рынке эмболизирующих материалов.

Ассоциация сосудистых урологов и репродуктологов приступила к формированию таких конкурентоспособных команд специалистов, проводя междисциплинарные хирургические школы в крупных регионах России и странах СНГ. В них компетентное партнерство профессионалов обеспечивает реальное улучшение качества жизни пациентов.

Одним из векторов прогресса этого направления медицины будет развитие гибридных технологий визуализации и хирургии. Требуется продолжение исследований васкулогенных нарушений эрекции с целью разработки операции, наиболее эффективно ликвидирующей патологический венозный дренаж кавернозных тел полового члена.

Постоянный мониторинг и координирующие взаимодействия с рентгеноэндоваскулярными хирургами направлены на оценку отдаленных результатов оперативного лечения у такого молодого и весьма уязвимого контингента пациентов, как больные с васкулогенной ЭД. Описанные методы позволяют обеспечить достаточно эффективную сексуальную реабилитацию больных с ЭД, что значительно снижает необходимость в фаллоэндопротезировании.

Появление нового ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа Динамико Лонг для терапии ЭД позволяет сделать сексуальную жизнь пациента полноценной на этапе ее возобновления – реабилитации после длительной вынужденной паузы, связанной с хирургическим лечением ЭД. Наши исследования показали, что эффективность тадалафила основана в том числе на увеличении артериальной перфузии каверн и их функциональной площади. Применение тадалафила открывает новые перспективы для восстановления копулятивного цикла и улучшения качества жизни больных с ЭД.

Литература

Статья опубликована в журнале «Андрология и генитальная хирургия» №2 2018, стр. 58-67

Источник