что такое васкуляризация опухоли

Цветовое допплеровское картирование в исследовании новообразований молочных желез

УЗИ сканер RS80

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Компьютерная томография не оправдала возлагаемых на нее надежд, и принципиальную помощь оказывает в оценке распространенности неопластического процесса на грудную стенку и метастатического поражения зон регионарного лимфооттока.

Бесконтрастная ядерно-магнитно-резонансная томография не показала преимуществ перед рентгеновской маммографией, что, по-видимому, обусловлено невизуализацией микрокальцинатов первым методом, а также отсутствием существенных различий по времени релаксации между доброкачественными и злокачественными опухолями. Очень обнадеживают результаты исследования молочных желез с использованием контрастных препаратов, однако высокая цена исследования вносит известные ограничения для широкого использования.

В наибольшей степени как дополнительный к рентгеновской маммографии оптимален метод, основанный на использовании ультразвуковой волны. Благодаря экономической рентабельности и очень низкому риску вредного воздействия на человека, ультразвуковое исследование заняло прочное положение в арсенале диагностических методов.

Для злокачественных опухолей характерно появление большого числа новообразованных сосудов [3], которые можно рассматривать как маркер агрессивности опухоли. Исследованию васкуляризации новообразований молочной железы и посвящена эта работа.

Материалы и методы

Нами было проведено ультразвуковое исследование молочных желез 78 женщинам в возрасте от 15 до 89 лет (средний возраст составил 49,7 лет) как традиционное в режиме серой шкалы, так и с применением цветового допплеровского картирования с применением широкополосного датчика 7,5-12 МГц. Документация проводилась на термобумаге Sony и видеокассетах SVHS.

Абсолютно все наблюдения верифицированы гистологически. Удалено 96 новообразований, из них 68 злокачественных опухолей и 28 доброкачественных образований. Структура удаленных доброкачественных образований:

Из всех удаленных образований 76 пальпировались, 20 были выявлены благодаря профилактической маммографии.

Результаты

При доброкачественных процессах васкуляризация наблюдалась в 10 случаях (34,8% всех доброкачественных новообразований), из них имели артериальное кровоснабжение 7 фиброаденом, 1 внутрипротоковая папиллома, 1 участок склерозирующего аденоза, 1 участок фиброзно-кистозной мастопатии, содержащий мелкие множественные кисты с густым содержимым. Варианты кровоснабжения фиброаденом: от 2 до 4 огибающих образование сосудов в 6 наблюдениях с максимальной скоростью кровотока (V max) от 3,3 см/сек до 11,0 см/сек (среднее значение = 7,3 см/сек). Минимальная скорость кровотока (V min) в артериях фиброаденом составила от 0,6 см/сек до 3,1 см/сек (среднее значение = 2,28 см/сек) (рис. 1).

Рис. 1. Типичный огибающий кровоток фиброаденомы.

В 1 наблюдении интраканаликулярной фиброаденомы (рис. 2) в центре доброкачественного новообразования определялся 1 питающий артериальный сосуд (Vmax = 7,6 см/сек, V min = 0,6 см/сек, RI = 0,92).

Рис. 2. Питающий сосуд входит в центр интраканаликулярной фиброаденомы.

В другом случае доброкачественного поражения (склерозирующего аденоза) размером до 1,2 см ультразвуковая картина в режиме серой шкалы была подозрительна на рак: образование сниженной неоднородной эхогенности, неправильной формы с неровными нечеткими контурами, к которому подходила 1 питающая артерия с V max = 10,5 см/сек, Vmin = 1,6 см/сек, RI = 0,85 (рис. 3).

Рис. 3. Склерозирующий аденоз.

Аваскулярными были все кисты, 5 фиброаденом, фибролипома, абсцесс, цистаденопапиллома.

Из 68 удаленных злокачественных опухолей 21 была аваскулярна (30,88% всех злокачественных поражений). У 47 раковых опухолей лоцировался артериальный кровоток (69,ПУо всех злокачественных опухолей). Количество сосудов составило от 1 до 11 (среднее количество составляло 4,29). Ни разу не встретился огибающий образование, повторяющий его контуры, кровоток, как у фиброаденом. Мы наблюдали артериальные сосуды, питающие опухоль, которые подходили к ней под прямым или косым углом. Количество питающих опухоль сосудов колебалось от 1 до 7 (среднее значение = 2,6). В центре опухоли нам встретились от 1 до 9 сосудов (резко извитых, мелких, беспорядочно расположенных) (среднее значение = 3,06) (рис. 4 а-в).

Рис. 4. Варианты кровотока (а-в) в инфильтрирующих карциномах.

Количественные показатели артериального кровотока в злокачественной опухоли выглядели следующим образом: Vmax = 4,6-56,6 см/сек (среднее значение = 18,98 см/сек), Vmin = 0,3-9,8 см/сек (среднее значение = 2,99 см/сек), RI =0,56-1,34 (среднее значение = 0,82 ).

Обсуждение

Из представленных данных видно, что цветовое допплеровское картирование в дифференциальной диагностике новообразований молочной железы со 100%-ной уверенностью помогло в случае простых кист, которые были аваскулярны. 5 фиброаденом были аваскулярны, 6 имели сосуды, огибающие доброкачественное образование, с довольно низкой скоростью кровотока (до 11,0 см/сек). Однако 1 фиброаденома вызывала сомнения в своей доброкачественности только в связи с нетипичным кровотоком: в центр ее входил артериальный сосуд, хотя и с низкой скоростью потока (7,6 см/сек), но с высоким RI=0,91. При склерозирующем аденозе (1 наблюдение) оценка кровотока не помогла в сложной диагностике как пальпаторной, так и маммографической и в режиме серой шкалы, по данным которых были высказаны подозрения на рак молочной железы, так как существовал 1 питающий сосуд, хотя и с низкой скоростью кровотока (V mах=10,5 см/сек), но высоким RI=0,85. Аваскулярность солидных образований давала надежду на доброкачественную природу процесса. Но как выяснилось в ходе дальнейшей работы, до 30,9% раковых опухолей также были аваскулярными. Наоборот, большое количество подходящих питающих сосудов, наличие множественных сосудов в центре новообразования, их характер (резкая извитость, беспорядочность расположения, иногда в виде «сеточки») с большой долей вероятности свидетельствует о раке молочной железы. Для раковых опухолей была также характерна высокая скорость кровотока по сравнению с доброкачественными образованиями [4]. Таким образом, чем больше количество сосудов в опухоли, чем выше скорость потока крови и больше индекс резистентности, тем выше вероятность рака молочной железы.

Отсутствие новообразованных сосудов в солидном образовании, в особенности при высокой степени подозреваемости на рак, не позволяет исключить злокачественность, так как почти 31% случаев рака в нашем исследовании были аваскулярными. Нам хочется надеяться, что применение цветового допплеровского картирования, а также контрастной эхографии, окажут помощь в мониторинге больных раком молочной железы, подвергающихся на первом этапе лечения лучевой и (или) химиотерапии.

Литература

УЗИ сканер RS80

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Источник

Трансвагинальное УЗИ и цветовая допплерография при опухолях яичников

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Целый ряд физиологических и патологических процессов, протекающих в яичниках, сопровождается увеличением их размеров: созревание фолликула, появление различных кист, наличие эндометриоза, воспалительных процессов, доброкачественных и злокачественных опухолей. В большинстве случаев больные нуждаются в оперативном лечении. Уточнение диагноза до операции необходимо для определения объема оперативного вмешательства, характера предоперационной подготовки и необходимой квалификации хирурга.

Кисты представляют самую частую объемную патологию яичников и представляют собой ретенционные образования, возникающие вследствие избыточного скопления тканевой жидкости в предшествующих полостях. Развитие кист наблюдается в основном в репродуктивном возрасте. В большинстве случаев это функциональные образования, размер которых не превышает 4-5 см. В постменопаузальном периоде кисты встречаются у 15-17% больных.

Опухоли, происходящие из поверхностного эпителия, составляют около 70% всех опухолей яичников. Среди них доброкачественные варианты (серозные и псевдомуцинозные) встречаются у 80% больных. Доброкачественные опухоли яичников (исключая гормонпродуцирующие) независимо от строения в своих клинических проявлениях имеют много общего. Ранние стадии заболевания протекают бессимптомно и даже при появлении первых симптомов больные часто не обращаются к врачу, либо врач не рекомендует оперативное лечение, предпочитая динамическое наблюдение. Злокачественные опухоли яичников выявляются в 20% всех новообразований женской половой системы.

Наиболее частой жалобой больных с опухолями яичников являются тупые, ноющие боли внизу живота, иногда в паховых областях. Острые боли бывают лишь при перекруте ножки опухоли и при кровоизлияниях в случаях разрыва капсулы. Как правило, боли не связаны с менструацией. Они возникают вследствие раздражения или воспаления серозных покровов, спазмах гладкой мускулатуры половых органов и в результате нарушения кровообращения в тех или иных органах. Второй по частоте жалобой является нарушение менструального цикла по типу дисменореи, олигоменореи или гиперполименореи.

В течение нескольких десятилетий ультразвуковая диагностика с успехом применяется для дифференциации опухолей матки и придатков. Сопоставление данных эхографии и морфологического исследования свидетельствует о высокой точности выявления опухолевидных образований яичников и определения их внутренней структуры.Однако в ряде случаев доброкачественных новообразований придатков, особенно у пациенток пре- и постменопаузального периода трансвагинальная эхография не позволяет дифференцировать характер опухолевого роста. Возможность дифференциации доброкачественных и злокачественных образований яичников с помощью цветового допплеровского картирования (ЦДК) представляет собой перспективное направление в ультразвуковой диагностике.

Основным достижением ЦДК в диагностике опухолевых процессов является визуализация и оценка кровотока новообразованных сосудов опухоли, которые имеют свои характерные особенности. Система васкуляризации опухоли представлена множеством мелких, очень тонких, аномальных по форме и расположению сосудов, хаотично разбросанных в пределах опухолевых тканей. Кровоток в этих сосудах характеризуется крайне низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Особенности кровотока обусловлены трансформацией кровеносных сосудов в широкие капилляры или синусоиды, лишенные гладкой мускулатуры, наличием прекапиллярных дренажей и множественных артериовенозных анастомозов с очень низким сосудистым сопротивлением, которые обеспечивают высокую кинетическую энергию кровотока и широкую вариабельность его направления. В результате многочисленных исследований Дж. Фолкмана было выявлено, что описанный тип кровообращения является особенностью первично злокачественных опухолей матки и яичников, что подтверждает гипотезу о том, что все быстрорастущие злокачественные новообразования продуцируют собственные сосуды для обеспечения дальнейшего роста.

Кровоток в доброкачественных опухолях имеет иной характер. Сосуды, участвующие в васкуляризации доброкачественных образований матки и яичников, являются непосредственным продолжением терминальных ветвей маточных и яичниковых артерий. Допплерометрическими характеристиками кровотока в этих сосудах является постоянное наличие невысокого диастолического компонента, низкая его скорость и высокие значения индекса резистентности. По мнению большинства авторов периферическая, с единичными сосудами, васкуляризация опухоли должна ассоциироваться с доброкачественностью, а наличие множественных сосудов в центральной части, на перегородках и в папиллярных разрастаниях является признаком злокачественноcти.

В связи с общностью эхографических проявлений выделено два типа внутриопухолевого кровотока

Периферический внутриопухолевый кровоток со средним уровнем резистентности сосудов отмечается при различных видах кист и при серозных кистомах.

При пограничных кистомах и злокачественной трансформации яичников регистририруется неоваскуляризация: интенсивный центральный и периферический внутриопухолевый кровоток с низкими значениями индекса резистентности в новообразованных сосудах.

Пациенты с периферическим внутриопухолевым кровотоком

У больных с кистами яичников и кистомами наиболее частой жалобой являются боли внизу живота, а также в пояснице, иногда в паховых областях. Боли не были связаны с менструацией и носят тупой, ноющий характер. Нерегулярный менструальный цикл отмечается у 31,3% пациенток. Хронические воспалительные процессы матки и придатков наблюдаются у 43,8% больных.

У пациентки с параовариальной кистой на стороне опухолевидного образования визуализируется яичник.

При цветовой допплерографии регистрируются единичные цветовые сигналы от сосудов, расположенных в капсуле образования, со средним уровнем индекса резистентности (IR min = 0,57+0,09 и 0,54+0,09).

У больных с эндометриоидными кистами характерным признаком является прогрессирующий болевой синдром, особенно выраженный в предменструальный период и во время менструации. У большинства пациенток боли сопровождаются симптомами раздражения брюшины за счет микроперфорации кист и излития их содержимого в брюшную полость. Кисты располагаются сбоку и сзади от матки, из-за выраженного спаечного процесса представляли с маткой единый конгломерат. Размеры эндометриоидных кист меняются в зависимости от фазы менструального цикла и составляют 6-8 см.

При трансвагинальной эхографии отмечается одностороннее образование с толстой стенкой, имеющей двойной контур. Содержимое кисты представлено несмещаемой мелкодисперсной взвесью.

Цветовая допплерография регистририрует «бедный» периферический кровоток в сосудах новобразования со средним уровнем резистентности (IR min = 0,59+0,03).

Пациенты с неоваскуляризацией опухолевого образования

Больные с пограничными кистомами яичников жалуются на тупые, ноющие боли внизу живота. В 83,3% случаях отмечено увеличение живота в объеме. Размеры опухолей варьируют в широких пределах: 7-20 см в диаметре. Для всех опухолей отмечается характерное снижение звукопроводимости. Судить о длительности заболевания не представляется возможным, так как те или иные симптомы заболевания больные отмечают довольно продолжительное время, но не обращаются за медицинской помощью, либо врач не рекомендует оперативного лечения.

Папиллярные цистаденомы при эхографии визуализируются, как образования с четким и ровным наружным контуром, однако по внутреннему контуру имеют место множественные папиллярные образования в виде эхопозитивных пристеночных структур.

Муцинозные опухоли характеризуются многокамерностью и наличием перегородок неодинаковой толщины. Содержимое камер представлено губчатой массой повышенной эхогенности.

У больных злокачественными опухолями яичников клиническое течение заболевания на ранних стадиях заболевания характеризуется отсутствием выраженной симптоматики. В более поздних стадиях распространения процесса женщины жалуются на боли внизу живота, чувство недомогания, слабость, быструю утомляемость. В малом тазу пальпируются плотные бугристые болезненные образования с шиповидными выростами в ректовагинальную клетчатку, малоподвижные, спаянные в единый конгломерат. Рано появляющийся асцит приводит к увеличению объема живота, напряжению мышц передней брюшной стенки, одышке. Подавляющее большинство больных поступает в специализированный онкологический стационар с III и IV стадиями заболевания.

При эхографии серозных злокачественных опухолей обнаруживаются патологические образования больших размеров (13-20 см в диаметре), занимающие практически всю брюшную полость. Матка вовлекается в опухолевый конгломерат и в ряде случаев не визуализируется отдельно. Границы опухоли в большинстве случаев имеют бугристый контур и прослеживаются не на всем протяжении.

Муцинозные цистаденокарциномы характеризуются наличием множественных камер различного диаметра (1-4 см), некоторые из них заполнены мелкоячеистыми структурами средней эхогенности.

Возрастание ангиогенной активности и диффузно-высокая капиллярная плотность соответствует очагам пролиферации и малигнизации. Поэтому необходимо ориентироваться на минимальный индекс резистентности внутриопухолевых сосудов, как показатель, более точно отражающий процессы, происходящие в новообразовании.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить наличие и определить структуру опухолевидных образований яичников практически в 100% случаев. Однако использование серой шкалы как независимого метода на сегодняшний день является нерациональным, так как не позволяет оценить характер опухолевого роста и выделить пациенток группы риска.

Цветовое допплеровское картирование позволяет предоперационно, неинвазивно оценить и дифференцировать опухоли по степени изменений их сосудистой стенки, по локализации и количеству сосудов, являясь своеобразной мерой оценки злокачественности новообразований яичников. Сопоставление данных эхографии и допплерографии приводит к реальному повышению точности диагностики опухолевидных образований яичников.

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Источник

Что такое васкуляризация опухоли

УПС — удельная площадь сосудов

ФЛ — фолликулярная лимфома

HIF (hypoxia-inducible factor) — фактор, индуцированный гипоксией

MVD (microvessel density) — плотность сосудистой сети

TAM (tumor-associated macrophages) — макрофаги, ассоциированные с опухолью

VEGF (ascular endothelial growth factor) — фактор роста эндотелия сосудов

Фолликулярная лимфома (ФЛ) — один из наиболее часто встречающихся вариантов лимфоидных опухолей; составляет 20—30% всех неходжкинских лимфом (НХЛ) в США [1], Западной Европе и 70% среди всех зрелоклеточных лимфом в Европе и Северной Америке [2]. По данным Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина (на 2009 г.), ФЛ составляет около 22% всех НХЛ в России.

Заболевание ФЛ гетерогенно не только по происхождению и морфологической картине, но и по ответу на лечение. ФЛ характеризуется, как правило, длительным, часто рецидивирующим течением. Пятилетняя общая выживаемость (ОВ) пациентов после проведения стандартных курсов полихимиотерапии (ПХТ) по программе R-CHOP достигает 50% [3]. Заболевание рецидивирует в первые 3—4 года после окончания лечения: 2-летняя безрецидивная выживаемость (БРВ) после проведения курсов ПХТ по программе R-CHOP составляет 60%, 4-летняя — 40% [4]. У 15—20% больных наблюдается быстро прогрессирующее течение опухоли, больше напоминающее диффузную В-крупноклеточную лимфому (ДВККЛ); пациенты этой группы умирают в первые 1,5—2 года от установления диагноза [3, 5].

Такие прогностические индексы, как FLIPI-1 и FLIPI-2, не позволяют в достаточной мере прогнозировать характер течения заболевания, в связи с чем возникает необходимость разработки дополнительных прогностических критериев (иммуногистохимических, молекулярных, генетических). Одно из направлений исследовательских работ — изучение взаимодействия системы опухоль—микроокружение, а также ангиогенеза в опухолевой ткани, отражающего активность метаболических процессов в опухолевых клетках и влияющего на пролиферацию и генерализацию ФЛ [6, 7].

Из целого спектра проангиогенных факторов, выделяемых опухолевыми клетками, наиболее важным можно считать фактор роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor — VEGF). Он является секретируемым опухолью мультифункциональным цитокином, оказывающим основное митогенное действие на эндотелиальные клетки [8, 9]. Этот фактор обусловливает активацию миграции и митоза эндотелиальных клеток посредством активации метанмонооксигеназы, фермента оксидоредуктазы [10] и интегрина alpha-v beta-3 [11].

Результатом этого процесса является формирование сосудистой трубки и фенестраций (небольших пор в эндотелиальных клетках, позволяющих осуществлять быстрый обмен молекулами между синусоидами кровеносных сосудов и окружающими тканями). VEGF (наряду с ангиогенными свойствами) выполняет роль хемоаттрактанта для моноцитов и макрофагов: привлекает моноциты крови в очаг воспаления и роста сосудов через взаимодействие с рецептором VEGFR-1 [12]. Через рецепторы VEGFR-1 и VEGFR-2 на макрофагах VEGF опосредует хемотаксическую активность [13, 14], а через рецептор VEGFR-3 влияет на миграцию макрофагов [15]. Таким образом, VEGF участвует в активации микроокружения (макрофагов и моноцитов) опухолевой ткани [16—21].

Секрецию VEGF опухолевой тканью стимулирует гипоксия, развивающаяся в процессе пролиферации опухолевых клеток [22, 23]. В условиях клеточной гипоксии клетка синтезирует фактор, индуцированный гипоксией (hypoxia-inducible factor HIF). Фактор транскрипции HIF стимулирует высвобождение VEGF. Каждая из изоформ HIF (HIF-1α, HIF-1β, HIF-2α, HIF-2β, HIF-3α, HIF-3β) выполняет определенную функцию. HIF-1α является наиболее чувствительным к наличию кислорода в клетке, и в аэробных условиях деградирует (при развитии гипоксии HIF-1α накапливается). Комплекс HIF-1α—HIF-1β стимулирует высвобождение VEGF.

Степень васкуляризации опухолевой ткани определяют иммуногистохимически посредством оценки плотности сосудистой сети (microvessel density — MVD) и определения расстояния между сосудами в опухолевой ткани.

Исследований, касающихся изучения лимфатических сосудов при НХЛ, включая ФЛ, мы не нашли. Результаты по изучению кровеносных сосудов при лимфатических опухолях и их роль в течении заболевания противоречивы [24—31]. Ряд исследователей считают, что при НХЛ повышение концентрации VEGF в сыворотке крови, повышение экспрессии VEGF в опухолевой ткани, а также увеличение MVD являются предикторами неблагоприятного прогноза, и это ассоциировано с трансформацией опухоли в более агрессивную форму [32—38]. Однако есть предположения, что именно уменьшение MVD ассоциировано с химиоустойчивостью ФЛ, а повышенная васкуляризация опухолевой ткани при ФЛ ассоциирована с хорошим противоопухолевым ответом на терапию [39]. Результаты, представленные D. Aggarwal и соавт. [40], свидетельствуют об увеличении плотности сосудов в опухолевой ткани при различных В-клеточных НХЛ (преимущественно у пациентов с ФЛ и ДВККЛ), что соответствует более агрессивному опухолевому процессу. В исследовании P. Farinha и соавт. [41] приведены схожие выводы: обильная васкуляризация ассоциирована с неблагоприятным прогнозом и низкой ОВ.

Изучение роли только кровеносных сосудов для характеристики опухолевой ткани недостаточно. Оценку васкуляризации ткани целесообразно проводить как с позиции кровеносных, так и лимфатических сосудов.

К настоящему времени опубликован ряд работ, касающихся изучению васкуляризации при солидных опухолях, в которых обилие лимфатических сосудов в опухолевой ткани ассоциировано с более агрессивным течением и генерализацией опухолевого процесса [42, 43]. Например, в одной из исследовательских работ [44] с помощью системы биолюминесценции продемонстрирован механизм лимфангиогенеза на примере культуры клеток рака легкого у мышей, у которых блокировали рецептор VEGFR-3. Было определено, в какие сроки происходит запуск механизма неолимфангиогенеза, и доказано, что лимфатические сосуды служат основными транспортными системами для распространения опухолевых клеток.

Несомненно, что количественная оценка сосудистой ткани в полном объеме позволяет лучше понять различия в характере течения ФЛ.

В настоящее время установлено, что иммунное микроокружение опухолевых клеток при ФЛ определяет исход заболевания [45]. Результаты многих исследовательских работ отражают роль целого ряда иммунных клеток в характере течения опухолевого процесса: клеток с запрограммированной гибелью (PD1 — programmed death-1-positive cells, регуляторные Т-клетки-хелперы), цитотоксических лимфоцитов, фолликулярных Т-хелперов, FOXP3-позитивных регуляторных клеток, макрофагов и др.

Макрофаги (клетки, полученные путем дифференциации моноцитов в тканях) разделяются на 3 типа: «классический» — М1-активированные макрофаги (иммунные эффекторные клетки, агрессивно фагоцитирующие и активно вырабатывающие лимфокины), «альтернативный» — М2-активированные макрофаги (секретирующие провоспалительные лимфокины: интерлейкины — ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-13) и третий тип — М3-активированные макрофаги (связанные с противовоспалительным действием и индукцией Th2-типа гуморального иммунитета) [46].

Макрофаги (наряду с дендритными клетками) презентируют также антигены. Внутриклеточные антигены презентируются цитотоксическим Т-лимфоцитам (CD8+), а внеклеточные антигены — Т-хелперам (CD4+). Наряду с секреторными клетками макрофаги секретируют разнообразные монокины: ферменты, белки комплемента, регуляторные факторы (ИЛ-1). Макрофаги несут на себе рецепторы лимфокинов, которые вызывают их активацию, в результате которой происходит фагоцитирование микробов и опухолевых клеток. Макрофаги привлекаются в опухолевую ткань состоянием гипоксии. В опухолевой ткани они секретируют фактор некроза опухоли (TNF), вызывающий активацию гена — ядерного фактора NF-κB (nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells), который, попадая в ядро опухолевой клетки, изменяет в нем процесс трансляции и тем самым останавливает апоптоз [47].

Значение макрофагального компонента в течении опухолевого процесса, как и роль васкуляризации, расценивается в различных исследованиях неоднозначно [48]. Большинство исследований посвящены изучению интрафолликулярных макрофагов. В ряде работ сообщается, что повышенное количество клеток CD68+ (активированных макрофагов) ассоциировано с плохим ответом на терапию [49—52]. В работе D. Canioni и соавт. [53] дана оценка макрофагов, ассоциированных с опухолью (tumor-associated macrophages — ТАМ) у пациентов с ФЛ, получавших ПХТ по программам CHVP-I (циклофосфамид, доксорубицин, этопозид, преднизолон, интерферон) и CHVP-I с ритуксимабом. Определив количество ТАМ в 2 сравниваемых группах и оценив ответ опухоли на ПХТ, исследователи пришли к выводу, что повышенное количество ТАМ в интрафолликулярном пространстве ассоциировано с низкой «бессобытийной» выживаемостью (БСВ). Ритуксимаб ингибирует пролиферацию клеток, вызывает зависимую от комплемента и антител цитотоксичность. Посредством механизма зависимой от антител клеточной цитотоксичности ритуксимаб способен усиливать фагоцитирование макрофагов, что ассоциировано с повышением ОВ. Таким образом, важно оценивать макрофагальный компонент, принимая во внимание использование в терапии ритуксимаба.

В работе М. Taskinen и соавт. [54] представлены данные, доказывающие, что выраженная макрофагальная реакция в опухолевой ткани при ФЛ ассоциирована с более высокими ОВ и БСВ. B. Wahlin и соавт. [45], проведя иммуногистохимическое исследование (ИГХИ) биоптатов лимфатических узлов (ЛУ) у 70 пациентов с разным клиническим течением ФЛ, заметили, что повышенное количество активированных макрофагов в интрафолликулярном пространстве ассоциировано с неблагоприятным прогнозом.

Можно предположить, что противоречивость этих результатов объясняется разными типами активированных макрофагов в опухолевом микроокружении: действие одного типа способствует уничтожению патологической ткани, действие другого — подавлению иммунных реакций и тем самым распространению опухоли.

Важность механизма активации Т-клеточной реакции в опухолевой ткани при ФЛ описана в 1994 г. [55]: пролиферация опухолевых клеток вызывает стимуляцию ассоциированных с опухолью антител, что в свою очередь вызывает активацию цитотоксических Т-лимфоцитов. Основная часть исследовательских работ посвящена изучению интрафолликулярных Т-лимфоцитов как компонента реактивного микроокружения. Результаты изучения роли Т-клеточного реактивного компонента в характере течения ФЛ также неоднозначны [48]. Большинство исследователей делают заключение, что повышенная реакция клеток CD4+ ассоциирована с худшим прогнозом, а повышенная реакция клеток CD8+ — с лучшим прогнозом. В работе B. Wahlin [45] сообщается о том, что повышенная экспрессия клеток CD4+ в интерфолликулярном пространстве и большой коэффициент CD4/CD8 и клеток CD4+ в фолликулярном и интерфолликулярном пространстве связаны с худшим прогнозом. Повышенная реакция клеток с запрограммированной гибелью, клеток CD8+ и FOXP3+ в опухолевой ткани ассоциирована с лучшим прогнозом. Подобные результаты представили также T. Alvaro и соавт. [56] и A. Lee и соавт. [57]. В работе C. Laurent и соавт. [58] подчеркивается ведущая роль цитотоксического компонента СD8+ в противоопухолевом ответе при ФЛ (количественная оценка ЦТЛ была проведена с использованием антитела к granzyme B-белковому продукту гранул цитотоксических лимфоцитов). Исследователями продемонстрирована связь повышенного количества ЦТЛ с высокой БСВ.

Таким образом, наиболее важными критериями, коррелирующими с ОВ, являются васкуляризация опухолевой ткани, состояние макрофагального и цитотоксического компонентов [59—64]. Данные о значении этих компонентов в отдельности при НХЛ противоречивы.

В доступной нам литературе мы не обнаружили работ, изучающих одновременно все эти параметры при ФЛ.

В нашем исследовании сопоставлены клинико-морфологические особенности ФЛ с особенностями васкуляризации и опухолевого микроокружения с целью выявления дополнительных факторов прогноза. Выявленные вышеперечисленные факторы будут способствовать разработке дифференцированного подхода к терапии больных ФЛ.

Материалы и методы

В исследование включили 59 больных (39 (67%) женщин и 20 (33%) мужчин) в возрасте от 27 до 83 лет (медиана 53 года), которые наблюдались с апреля 2001 г. по май 2011 г. в отделении химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии Гематологического научного центра (ГНЦ) МЗ РФ (n=49) и в отделении химиотерапии гемобластозов РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (n=10); 18 (31%) пациентов были старше 60 лет, 4 — моложе 30 лет.

В соответствии с исходами клинического течения заболевания выделили 2 группы пациентов. В 1-ю группу (n=28) вошли больные, наблюдавшиеся в течение 2 лет и более без лечения, либо находившиеся в ремиссии основного заболевания более 3 лет, либо имевшие поздние (спустя не менее 5 лет от начала заболевания) рецидивы. Во 2-ю группу (n=31) включены больные, умершие в результате прогрессирования опухоли в первые 2 года от установления диагноза, либо имевшие первично резистентное течение опухоли. Характеристики пациентов представлены в таблице.

Пациенты двух сравниваемых групп получили одинаковую начальную терапию, были сопоставимы по основным демографическим факторам, морфологическим характеристикам опухоли, объему опухолевой массы, индексу FLIPI-1, наличию поражения костного мозга.

Материал исследования состоит из ретроспективных и проспективных данных. Диагноз ФЛ устанавливали на основании комплексной диагностики: анамнеза заболевания, объективного осмотра, данных инструментальных и лабораторных исследований, а также исследования биоптатов периферических ЛУ (данные цитологического, гистологического, кариологического исследований, ИГХИ трепанобиоптатов).

Морфологическую диагностику ФЛ проводили по результатам гистологического исследования опухолевой ткани в соответствии с критериями классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей ВОЗ (2008) [67].

Обследование первичных больных с диагнозом ФЛ проводили по протоколу оценки первичного пациента с лимфопролиферативным заболеванием.

При обработке ретроспективного материала оценивали анамнестические данные и результаты клинико-инструментальных исследований. Гистологическое и ИГХИ выполнены преимущественно на ретроспективном материале (на срезах с парафиновых блоков биоптатов опухолевых ЛУ) до начала лечения.

У всех больных оценивали особенности гистологической (нодулярный, нодулярно-диффузный или диффузный тип роста) и цитологической (1—2-й или 3-й цитологический тип) картин опухоли с помощью микроскопии. Особенности васкуляризации опухолевой ткани оценивали с помощью иммуногистохимического исследования с использованием антител к CD34 (QBend — 10, разведение 1:25, Dako, Denmark A/S) и к D2-40 (подопланин, клон D2-40, разведение 1:100, Dako, Denmark A/S). Негативный критерий оценки реакции c антителом CD34 состоял в отсутствии окрашенности сосудов в иммуногистохимическом препарате. Во всех случаях негативного контроля использовали эндотелий лимфатических сосудов. Критерием оценки реакции с антителом D2-40 являлись неокрашенные сосуды в иммуногистохимическом препарате. Позитивным контролем считалось окрашивание эндотелия кровеносных сосудов разного калибра (мембранное окрашивание).

Оценку васкуляризации опухолевой ткани проводили с помощью морфометрического анализа с использованием микроскопии и применением цифровой камеры Leica.

Фотографии выполнены с увеличением объектива в 400 раз. Характеристика проводилась на 1 мм 2 опухолевой ткани (площадь одного поля зрения на увеличении ×400 равна 0,075 мм 2 ) — 12 полей зрения в зависимости от характера опухолевого роста: при нодулярном росте опухоли — 12 опухолевых нодулей, при нодулярно-диффузном — 6 опухолевых нодулей и 6 полей зрения с диффузным характером роста, при диффузном — 12 полей зрения с диффузными участками роста.

Для получения точных количественных результатов фотографии обрабатывали с помощью компьютерной программы «ВидеоТесТ-Морфология 5.2» (Санкт-Петербург, 2011). При визуальном контроле оценили (в процентах) удельную площадь сосудов (УПС) по отношению к опухолевой ткани. Выбор иммуногистохимических препаратов для визуального исследования осуществляли случайным образом (с помощью таблиц случайных чисел).

Для визуализации активированных макрофагов использовано антитело к СD68 (PG-M1, разведение 1:100, Dako, Denmark A/S). Количественную характеристику позитивных клеток проводили на 1 мм 2 опухолевой ткани на увеличении объектива ×400 — 12 полей зрения. В нодуле подсчет макрофагов не проводили (интрафолликулярный компонент относится к реактивному микроокружению).

Критерии оценки реакции с антителом к СD68: позитивным контролем считалось внутрицитоплазматическое окрашивание макрофагов. Негативный контроль — отсутствие окрашивания.

Для визуализации цитотоксических лимфоцитов в работе использовали антитело к granzyme B (NCL-GRAN-B в разведении 1:25; Dako, Denmark A/S). Позитивным критерием оценки реакции с антителом к granzyme B считали диффузное гранулярное окрашивание цитотоксических лимфоцитов.

Количественную характеристику позитивных клеток проводили на 1 мм 2 опухолевой ткани при увеличении объектива в 400 раз и количестве полей зрения в зависимости от характера опухолевого роста: при нодулярном росте опухоли — 12 опухолевых нодулей, при нодулярно-диффузном — 6 опухолевых нодулей и 6 полей зрения с диффузным характером роста. Отдельно оценивали количество позитивных клеток как в интрафолликулярном, так и в интерфолликулярном пространстве.

Статистический анализ данных проводили с использованием методов описательной статистики, сравнения выборок и логистической регрессии. Пороговый уровень статистической значимости принят равным 0,05. Для представления эмпирических распределений использованы среднее арифметическое (M), медиана (Me) и 95% доверительный интервал (ДИ).

Результаты и обсуждение

На серийных срезах парафиновых блоков биопсийного материала (всего 59 парафиновых блоков) проведено ИГХИ с использованием антител к CD34, D2-40, CD68 и granzyme B. ИГХИ выполнено в обеих сравниваемых группах пациентов.

При оценке степени васкуляризации опухоли кровеносными сосудами (оцениваемой по УПС) получены следующими результаты: удельная площадь кровеносных сосудов во 2-й группе оказалась статистически значимо больше, чем в 1-й: 0,04% (при 95% ДИ от 0,03 до 0,05%) против 0,02% (95% ДИ от 0,01 до 0,03%; ОР 2; р=0,05). Следовательно, повышенная плотность кровеносных сосудов ассоциирована с неблагоприятными исходами течения опухоли при ФЛ. Отметим, что кровеносные сосуды располагались преимущественно в интер- и перинодулярном пространствах.

Аналогичные измерения удельной площади лимфатических сосудов дали следующие результаты: удельная площадь лимфатических сосудов во 2-й группе статистически значимо больше, чем в 1-й: 0,06% (при 95% ДИ от 0,04 до 0,07%) против 0,03% (при 95% ДИ от 0,01 до 0,04%; ОР 2; p=0,03). Лимфатические сосуды располагались преимущественно в интер- и перинодулярном пространствах.

В ходе оценки степени выраженности макрофагального компонента получены следующие результаты: при нодулярно-диффузном характере роста во 2-й группе количество CD68-позитивных макрофагов статистически значимо больше, чем в 1-й: 800 (при 95% ДИ от 380 до 1222) против 79 (при 95% ДИ от 10 до 566; ОР 9; р=0,01). Полученные результаты свидетельствуют о том, что выраженный макрофагальный компонент в опухолевой ткани связан с неблагоприятными исходами заболевания.

Количество ЦТЛ подсчитано в зависимости от характера опухолевого роста (нодулярный, учитывая минимальное интранодулярное количество ЦТЛ как компонент микроокружения, и нодулярно-диффузный) в различных зонах опухолевого биоптата (в нодуле, интернодулярном пространстве, диффузных участках). Оказалось, что благоприятный исход лечения статистически значимо (р=0,05) связан с повышенным количеством ЦТЛ: 1) в нодуле при нодулярном росте опухоли: количество ЦТЛ у больных в 1-й группе равно 14 (5—27), во 2-й группе — 5 (1—11); 2) в интранодулярном пространстве: количество ЦТЛ у больных в 1-й группе примерно в 4 раза больше, чем у больных во 2-й группе, а именно 158 (118 — 410) против 35 (5 — 287) при нодулярном характере роста опухоли и 126 (102 — 360) против 35 (3 — 120) при нодулярно-диффузном росте (превышение ЦТЛ значительное); 3) в диффузной области при нодулярно-диффузном росте опухоли также имеется статистически значимое различие: 31 (7—65) в 1-й группе против 7 (2—20) во 2-й группе (р=0,05). Выраженный цитотоксический компонент в опухолевой ткани (при нодулярном и нодулярно-диффузном характере роста) ассоциирован с благоприятными исходами течения фолликулярной лимфомы.

Полученные результаты позволяют предположить, что состояние ангиогенеза, оцениваемое с помощью УПС в опухолевой ткани, является важным прогностическим признаком, ассоциированным с неблагоприятным течением заболевания (и соответственно с низкой общей выживаемостью больных ФЛ). Многие вопросы остаются открытыми, например, какие факторы обусловливают рост сосудистой ткани? Одной из причин может являться генетически обусловленная особенность васкуляризации ЛУ (известно, что кровоснабжение периферических и забрюшинных ЛУ различно), а также особенность метаболизма биопсийной ткани (способность некоторых опухолевых клеток к анаэробному гликолизу, обусловливающему резистентность опухолевой ткани к гипоксии). Углубленное изучение экспрессии генов позволит, по-видимому, ответить на эти и другие вопросы.

Результаты, характеризующие опухолевое микроокружение, демонстрируют реципрокные взаимосвязи цитотоксического и макрофагального компонентов: выраженный макрофагальный компонент в опухолевой ткани связан с неблагоприятными исходами заболевания (и характеризуется низкой ОВ); выраженный цитотоксический компонент, наоборот, ассоциирован с благоприятным исходом заболевания (и характеризуется более высокой ОВ).

Обилие макрофагов в группе с неблагоприятным течением можно объяснить нарастанием состояния гипоксии, привлекающим макрофаги в опухолевую ткань.

Имеет значение и функциональный тип макрофага. Замечено, если в презентации опухолевого антигена участвуют преимущественно активированные макрофаги типа М1, то происходит подавление опухолевого роста посредством агрессивного фагоцитирования (возникает реактивный клон ЦТЛ). Наоборот, если в презентации опухолевого антигена участвуют преимущественно макрофаги типа М2, то происходит стимуляция опухолевого роста посредством подавления иммунных реакций в опухолевой ткани (возникает реактивный клон Т-хелперов). В связи с этим можно предположить, что реакция цитотоксических лимфоцитов в опухолевой ткани у пациентов с неблагоприятным течением ФЛ обусловлена активным участием макрофагов именно типа М2.

ЦТЛ, связавшись со специфическим рецептором на опухолевой клетке, вступает с ней «в плотный контакт», выделяя перфорины. Последние встраиваются в мембрану опухолевой клетки, затем (в присутствии ионов кальция) полимеризуются и образуют каналы, через которые в опухолевую клетку входит избыточное количество воды, разрывающей эту клетку. Один ЦТЛ разрушает лишь несколько опухолевых клеток, после чего в нем происходит истощение энергетических запасов и перфоринов, и он разрушается. Возможно, функциональное состояние «много макрофагов—мало ЦТЛ» в опухолевой ткани у пациентов 2-й группы обусловлено именно быстрой гибелью ЦТЛ.

В группе с неблагоприятными исходами заболевания отмечено сочетание обилия сосудов (кровеносных и лимфатических) и повышения количества активированных макрофагов в опухолевой ткани. В группе с благоприятным течением заболевания, наоборот, наблюдается меньшее количество сосудистой ткани, небольшое количество макрофагов и выраженная инфильтрация опухолевой ткани ЦТЛ.

Заключение

Таким образом, принимая во внимание не только клиническую картину ФЛ (анамнез заболевания, прогностические индексы FLIPI-1,2 и наличие массивных опухолевых конгломератов), но и биологическую характеристику опухоли (цитологический тип, характер опухолевого роста, степень васкуляризации, выраженность макрофагального и цитотоксического компонентов) в дебюте болезни, можно будет выделять пациентов с предположительно неблагоприятным течением заболевания и формировать дифференцированную тактику их ведения.

Источник