что такое в гинекологии синехия
Что такое в гинекологии синехия
Внутриматочные синехии и перегородки — две важные патологии, способные привести к невынашиванию беременности. Лечение обоих заболеваний требует от хирурга теоретических знаний и определенных навыков. В 1894 г. Генрих Фрич впервые описал синехии матки, возникшие после ее травмирования в результате послеродового выскабливания. Существует несколько медицинских центров, имеющих большой опыт хирургического лечения синехии матки. Наличие внутриматочной перегородки, как правило, протекает бессимптомно, и, хотя она встречаются довольно часто, до сих пор неясно, когда именно необходимо хирургическое вмешательство.
Синехии представляют собой сращения, соединяющие различные анатомические структуры. Этот термин обычно используют в качестве синонима спаек, находящихся в полости матки. В 1948 г. Ашерман впервые описал частоту синехии матки и этиологию данного состояния. С тех пор наличие внутриматочных спаек часто называют синдромом Ашермана. Туберкулез половых органов был впервые описан Неттером в 1956 г.. В классических наблюдениях отмечали хроническое воспаление эндометрия, заканчивающееся образованием плотных внутриматочных спаек, а зачастую и полной деструкцией эндометрия, известной так же как синдром Неттера.
Совершенно очевидно, что к развитию спаек приводит, по крайней мере, один, если не все аспекты травматизации матки и местной инфекции.
Основной предрасполагающий фактор развития спаек — чрезмерное выскабливание после родов или выкидыша. Таким образом, для предотвращения образования спаек важно не допустить ненужного выскабливания. Раннее выявление внутриматочных синехии также служит одним из ключевых моментов профилактики спаек после внутриматочных хирургических вмешательств, выскабливания или самопроизвольного аборта, поскольку на этом этапе синехии тонкие, имеют вид пленок, их легко резецировать при незамедлительном проведении адгезиолиза.
Эпидемиология внутриматочных синехий
Точная частота возникновения внутриматочных синехий у женщин репродуктивного возраста неизвестна, однако они редко становятся причиной вторичной аменореи, бесплодия и повторных выкидышей. По сообщениям, частота обнаружения внутриматочных спаек при диагностической гистероскопии составляет лишь 1%, а общая распространенность достигает 1,5%. Однако распространенность внутриматочных синехии у женщин, проходящих ГСГ, составляет 2,7%, а у женщин С низкой фертильностью — 4%.
Dicker и соавт. на основании обследования 144 женщин также сообщили, что предшествующий аборт не следует считать предрасполагающим фактором образования внутриматочных спаек; следовательно, распространенность синехий после неосложненного выскабливания составляет 2,1%. Частота синдрома Ашермана в отобранной группе женщин, особенно после выскабливания при состоявшемся или неполном выкидыше, достигает 17% (но в литературе встречается и показатель 30%), в большинстве случаев умеренной степени тяжести. Кроме того, у женщин, входящих в группу риска (тех, кто перенес послеродовое или неполное выскабливание), этот показатель еще выше.
В проспективном исследовании 50 пациенток распространенность внутриматочных синехий у женщин, перенесших послеродовое или повторное выскабливание из-за предшествующего неполного выскабливания при несостоявшемся выкидыше или медицинском аборте, составила 40%. Причем у 75% пациенток из этой группы были обнаружены внутриматочные синехии II—IV степени, согласно классификации Европейского общества гистероскопии. У женщин с менструальными расстройствами отмечено статистически достоверное 12-кратное повышение частоты синдрома Ашермана, от умеренной до тяжелой формы.
Факторы риска внутриматочных синехий
К факторам риска, усиливающим подозрение на наличие внутриматочных синехий, относится выскабливание после родов или прерывания беременности, вызывающее нарушение менструального цикла. Friedler и соавт. в своих исследованиях сообщают о частоте образования внутриматочных синехии после одного или нескольких случаев прерывания беременности. Внутриматочные синехии после одного, двух либо трех или более случаев прерывания беременности были обнаружены у 16,3, 14 и 32% женщин соответственно.
Плотность синехий была выше, если было зарегистрировано, по крайней мере, два или более случаев прерывания беременности. Не было обнаружено связи между количеством предшествующих внутриматочных вмешательств и наличием синехий у женщин без клинических проявлений, однако у пациенток с менструальными расстройствами была отмечена значительная корреляция. Наличие инфекции во время первой процедуры увеличивало вероятность образования синехий, однако данные статистически недостоверны.
Патофизиология внутриматочных синехий
Любое вмешательство, нарушающее целостность эндометрия, может привести к развитию синехий между миометрием противостоящих стенок матки. Ключевой прогностически неблагоприятный фактор образования внутриматочных спаек — маточная беременность. Гестационные изменения матки, возникающие при беременности, делают ее стенку более мягкой, в результате чего легче происходит обнажение базального слоя при хирургическом вмешательстве. Регенерация происходит за счет базального слоя.
Наиболее распространенный фактор, влияющий на развитие спаек, — чрезмерное выскабливание после родов или прерывания беременности. Критический срок развития синехий после травмирования матки во время беременности — первые 4 нед послеродового периода. Механизм развития синехий, вероятно, основан на избыточной активации процесса заживления раны. Беременность была предрасполагающим фактором в 91% случаев, в 66,7% из которых проводили выскабливание после прерывания беременности, в 21,5% — послеродовое выскабливание, в 2% — кесарево сечение, и только в 0,6% — удаление пузырного заноса.
Влияние инфекции при первом вмешательстве на патофизиологию этого синдрома неизвестно и остается спорным вопросом. Известны также другие причины внутриматочных синехий, такие как туберкулез половых органов и предшествующие хирургические вмешательства на матке, например миомэктомия.
Макроскопические изменения в матке могут варьировать от образования краевых синехий до полной облитерации полости матки. Синехии могут варьировать по толщине от очень плотных до очень тонких, напоминающих пленку. К синехии может прилежать участок склерозированного эндометрия, наиболее измененного при толстых синехиях.
Наличие спаек в полости матки может ограничивать активность мышц матки и кровоснабжение эндометрия, что приводит к атрофии и, следовательно, к уменьшению площади эндометрия, подходящего для нормальной имплантации. Нарушение нормального роста и развития имплантировавшегося эмбриона происходит из-за недостаточной площади эндометрия и нарушения кровоснабжения эмбриона. Описанный механизм бесплодия или привычного невынашивания у женщин с внутриматочными синехиями включает невозможность имплантации на фоне атрофии эндометрия с нарушенной васкуляризацией.
Скудное количество эндометрия и нарушение его кровоснабжения приводят к отсутствию реакции на стимуляцию эстрогенами, что связано с увеличением плотности и объема сращений. Синехии могут также существовать рядом с устьем фаллопиевых труб и вызывать окклюзию или облитерацию устья труб, что в дальнейшем будет препятствовать имплантации.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что такое синехии половых губ? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Барковской А. Ю., гинеколога со стажем в 5 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Синехии вульвы — это соединительнотканная мембрана или перемычки, возникшие между малыми половыми губами, которые полностью или частично закрывают преддверие влагалища и уретру.
За последние десятилетия распространённость данной патологии увеличилась. Многие авторы объясняют эту тенденцию активным введением средств гигиены в быт семьи: повсеместное использование подгузников, агрессивных мыльных средств. Также к причинам синехий относится слишком частое ежедневное подмывание наружных половых органов.
Факторы риска развития болезни :
Симптомы синехий половых губ
Клиническая картина появляется тогда, когда сформировавшаяся мембрана нарушает нормальный пассаж мочи. Часто в анатомическом «кармане», образованном синехиями, скапливается моча. В таких случаях родители замечают, что уже после акта мочеиспускания у ребёнка мокнет белье. Также может измениться характер струи: она становится «бьющей» или несформированной.
При полном сращении вульвы возникает острая задержка мочи. Это состояние требует неотложной помощи, так как оно приносит ребёнку выраженные физические страдания.
Патогенез синехий половых губ
Для полного понимания патогенеза синехий малых половых губ необходимо обратиться к обсуждению нормальной анатомии вульвы у детей допубертатного возраста (примерно до 9-12 лет). В норме она представлена такими анатомическими элементами, как большие и малые половые губы, клитор, отверстие уретры, преддверие влагалища и девственная плева.
Большие половые губы с хорошо развитой подкожно-жировой клетчаткой, как правило, прикрывают малые половые губы и преддверие влагалища.
Малые половые губы, в отличие от больших, атрофичны. Они покрыты тонким слоем многослойного плоского эпителия, через который просвечивает богатая капиллярная сеть сосудов. Вот почему покровы этой области имеют ярко красный цвет, что иногда ошибочно трактуется как признак воспаления.
Под передней спайкой малых половых губ расположен атрофичный клитор. Под ним открывается отверстие уретры.
Задняя спайка малых половых губ и мочеиспускательный канал ограничивают преддверие влагалища. Вход в него прикрыт девственной плевой. Слизистая преддверия у девочек также имеет характерный ярко-красный цвет. Это обусловлено тем, что многослойный плоский эпителий у детей состоит из небольшого количества слоёв, клетки которого не созревают и не ороговевают, в них содержится низкое количество гликогена (субстрата для продукции слизи). Сквозь эпителий также просвечивает капиллярная сеть.
При возникновении неблагоприятных факторов (воспаления, аллергической реакции, механической травмы — например, расчёсов) слизистая малых половых губ повреждается. Если в процессе заживления эпителия (пролиферации соединительной ткани) малые половые губы плотно прилегают друг к другу, то между ними могут возникнуть спайки. Формирование синехий может занимать от несколько дней до нескольких месяцев.
Классификация и стадии развития синехий половых губ
Различают полную или частичную форму синехий половых губ.
Частичную форму разделяют на два типа:
Как правило, в обоих случаях частичного сращения наблюдается бессимптомное течение.
Осложнения синехий половых губ
К осложнениям патологии относят инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы. Их появление связано с нарушением нормального пассажа мочи.
При тотальном или субтотальном сращении малых половых губ происходит острая задержка мочи. Она проявляется болями распирающего характера над лоном (из-за чего ребёнок плачет и кричит), сильными позывами к мочеиспусканию и невозможностью самостоятельно помочиться.
Диагностика синехий половых губ
В целом синехии половых губ видны невооружённым глазом. Дополнительные методы исследования необходимы для выявления осложнений и причины, а также дифференциальной диагностики с пороками развития.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз должен проводиться с пороками развития мочеполовой системы, такими как атрезия девственной плевы, урогенитальный синус и женский псевдогермафродитизм. Чтобы понять, как возникают данные патологии, вспомним механизм формирования влагалища и мочеполового тракта в эмбриональный период развития.
Для диагностики осложнений синехий половых губ может быть назначен контроль общего анализа мочи, взят мазок и посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам и выполнена ПЦР на скрытые инфекции, передаваемые половым путём.
Лечение синехий половых губ
«Золотым стандартом» консервативного лечения является назначение мазей с конъюгированным эстрогеном или эстриолом. Эти препараты являются первой линией терапии. Механизм их действия заключается в увеличении количества железистых клеток и клеток эпителия, усилении восстановления под воздействием экзогенного эстрогена.
Мазь назначается курсом, применяется местно 1 раз в сутки. Побочные эффекты могут проявиться в виде гиперпигментации вульвы, сыпи, нагрубания молочных желёз и кровянистых выделений из половых путей. Данные побочные эффекты требуют отмены препаратов.
Операция производится в амбулаторных условиях. За 5-10 минут до манипуляции для обезболивания используют аппликационную анестезию с применением мази, содержащей лидокаин. Иногда хирургическому вмешательству предшествует назначение седативных препаратов, чтобы успокоить ребёнка. В ходе операции врач разводит большие половые губы в противоположные стороны и подсекает соединительную мембрану скальпелем или ножницами. В сформировавшееся отверстие вводится желобчатый зонд, по жёлобу которого скальпелем полностью рассекается соединительнотканная мембрана.
При наличии «свежих» тонких синехий зачастую достаточно механического разведения малых половых губ в противоположные стороны без использования режущих инструментов: под воздействием силы натяжения соединительнотканные перемычки разрываются без возникновения болезненных ощущений.
Родители могут самостоятельно устранить «свежие» синехии, не обращаясь к врачу. Для этого рекомендуется половые губы разводить при помощи ватных палочек с использованием эмолентов. Чаще всего такой способ эффективен.
Для снижения риска рецидива на раневую поверхность до заживления рекомендовано наносить мазь с конъюгированным эстрогеном или эстриолом. Как правило, после манипуляции дети не предъявляют жалоб на боль, но иногда могут ощущать дискомфорт во время мочеиспускания в течение первых двух суток.
Прогноз. Профилактика
Прогноз для жизни и здоровья благоприятный, однако возможны рецидивы.
Методом первичной и вторичной профилактики синехий малых половых губ является соблюдение правил интимной гигиены :
Внутриматочные спайки (синехии)
Что такое внутриматочные синехии?
Внутриматочные спайки (синдром Ашермана) – это формирование соединительнотканных тяжей между стенками полости матки. Спайки могут быть тонкими (пленкообразными) или иметь плотную структуру. В результате формирования синехий нарушается функция эндометрия, снижается вероятность успешной имплантации оплодотворенной яйцеклетки, возрастает риск невынашивания беременности. Согласно последним статистическим сведениям, почти у половины женщин с вторичным бесплодием решающим является именно маточный фактор.
Спайки образуются на фоне хронических воспалительных изменений в стенках матки. При подобных процессах наблюдается избыточная инфильтрация тканей иммунными клетками и нарушения в системе подавления воспалительной реакции. В результате в тканях повышается концентрация активных форм кислорода, повреждается большое количество клеток, снижается местный иммунитет и нарушается свертываемость крови. Сначала образуются фибриновые сгустки, которые позже становятся основой будущей спайки. Избыточное разрастание соединительной ткани провоцирует формирование плотных сращений между стенками матки. Возможно их распространение на устья труб. В тяжелых случаях, почти вся полость матки заполняется соединительнотканными тяжами.
Спаечный процесс может наблюдаться только в матке или затрагивать брюшную полость, в результате чего тяжи образуются между серозной оболочкой матки и брюшиной. Основными проявлениями патологии являются тянущие боли внизу живота. Чаще всего синехии в матке обнаруживаются при комплексном обследовании по поводу бесплодия.
Виды внутриматочных синехии
Внутриматочные сращения классифицируют по гистологической структуре:
По степени распространенности соединительнотканных тяжей спаечный процесс может быть:
Европейская классификация базируется на результатах гистерографии и гистероскопии, учитывает протяженность синехий и степень поражения эндометрия. Согласно этой классификации, спаечный процесс в матке может проходить последовательно 5 стадий:
Симптомы внутриматочных синехии
На ранних этапах развития спайки в полости матки никак себя не проявляют. Возможны периодические боли внизу живота и усиление ранее болезненных менструаций. При выраженных изменениях с вовлечением большого объема полости матки возможно уменьшение объема менструальных выделений, сочетающееся с увеличением продолжительности менструаций.
В большинстве случаев главным симптомом являются проблемы с зачатием. Беременность не наступает, несмотря на отсутствие контрацепции. У некоторых женщин наблюдаются повторяющиеся выкидыши на ранних сроках. В тяжелых случаях, когда имеется сращение в нижних отделах матки, а верхние отделы эндометрия нормально функционируют, может развиться гематометра. В этом случае менструальная кровь не имеет выхода наружу, поэтому появляются интенсивные спастические боли внизу живота (матка пытается вытолкнуть наружу менструальные выделения, но эти попытки безрезультатны).
Причины внутриматочных синехии
Провоцирующим фактором образования внутриматочных синехий считаются травмы базального слоя эндометрия. Предрасполагают к этому следующие состояния:
Спаечный процесс может активизироваться после выкидыша, замершей беременности или миниаборта, поскольку остатки плаценты повышают активность фибробластов. Риск спаечной болезни матки значительно повышает эндометрит – воспаление слизистой матки.
Синехии чаще образуются у женщин, которые используют внутриматочные контрацептивы. Фактором риска считается применение спирали дольше рекомендованного срока. Склонность к спаечным изменениям в матке определяется наличием хронических гинекологических заболеваний. Чаще всего они развиваются при заражении инфекциями с половым путем передачи.
Синехии в полости матки
Синехии в полости матки – спайки, которые возникают после каких-либо травмирующих эндометрий манипуляций, на фоне хронического воспалительного процесса и после замершей беременности.
К сожалению, на сегодняшний день синехии в полости матки находят более чем у половины женщин, страдающих бесплодием или невынашиванием беременности.
Какова же причина образования синехий в полости матки и как предупредить это заболевание?
Подоплёка образования спаек – травматизация слизистой оболочки матки. Практически у всех женщин, у которых нашли синехии в полости матки, в анамнезе имеется указание на хирургический аборт, выскабливание, внутриматочную спираль или внутриматочное введение препаратов, гистероскопию и другие манипуляции в полости матки. Естественно, не всегда после этих манипуляций в полости матки образуются спайки.
Чаще всего образованию спаек предшествует воспалительный процесс. При этом слизистая оболочка утолщается, становится рыхлой, и в травмированных местах начинает образовываться излишек соединительной ткани. Стоит таким местам слизистой соприкоснуться, и они слипаются, а в дальнейшем в этом месте образуется спайка.
Наиболее тяжёлый инфекционный процесс, который может привести к образованию синехий в полости матки – эндометрит матки. Что это такое, слышали, наверное, все. Это воспалительный процесс внутренней оболочки матки, развившийся после других воспалительных заболеваний половых органов или манипуляций в полости матки.
Эндометрит может быть как острый, так и хронический. Острый эндометрит развивается сразу после воздействия провоцирующего фактора и протекает очень тяжело – с температурой, интоксикацией, болями в животе и гнойными выделениями из влагалища. Если острый эндометрит не начать вовремя лечить или досрочно прекратить приём антибиотиков, он может перейти в хроническую форму.
Хронический эндометрит матки – что это за заболевание и к чему оно приводит, рассказывают каждой женщине с острым эндометритом. Тем не менее, часть женщин страдает в будущем хроническим эндометритом, который не имеет выраженной симптоматики и может особо женщину не беспокоить. В этом и заключается его опасность – при длительном течении воспалительного процесса без лечения, особенно если ему предшествовала травматизация слизистой матки, в ней обязательно образуются спайки.
Так как спайки соединяют между собой различные участки матки, эндометрий постепенно замещается соединительной тканью, атрофируется. Поэтому основная жалоба при наличии синехий в матке – скудость или прекращение месячных. Выраженных болей при спайках обычно нет, если только они не расположены в устье шейки. При этом затрудняется выход менструальных выделений из матки, они скапливаются в её полости и могут вызывать приступообразные боли в животе в дни предполагаемых месячных.
Учитывая атрофию эндометрия, а также нарушение проходимости полости матки и труб, возможность наступления беременности при синехиях тем меньше, чем более длительный и распространённый процесс. Своевременно начатое лечение может привести к устранению спаек и наступлению беременности, однако вероятность рецидива очень велика.
По тяжести распространения процесса принята такая классификация:
1 степень – спайки занимают менее 25% полости матки, дно матки и устья маточных труб свободны
2 степень – синехии в полости матки занимают 25%-75% объёма, устья труб частично закрыты синехиями
3 степень – полость матки почти полностью занята спайками, стенки слипшиеся, устья труб облитерированы.
Кроме того, различают степени тяжести по строению спаек:
1 степень – спайки плёночные, легко разделяются корпусом гистероскопа, состоят из тонких тяжей
2 степень – спайки состоят их фиброзно-мышечных волокон, разделяются ножом, могут кровоточить
3 степень – спайки очень плотные, толстые, состоят изплотной соединительной ткани, разделяются с большим трудом, кровоточат.
Если спайки в полости матки обнаружены при подготовке к беременности, необходимо провести ряд мероприятий, направленных на восстановление функции матки. Производится разъединение спаек во время гистероскопии, после чего назначается курс гормональной терапии, направленный на восстановление функции эндометрия. Также обязательно назначается рассасывающая терапия, физиолечение. После окончания курса лечения (через 3-6 месяцев) рекомендуется попытаться забеременеть. Если этого не произойдёт в течение полугода, курс лечения рекомендуется повторить.
Если женщина не планирует беременность, после разъединения спаек ей могут посоветовать установить внутриматочную спираль. Она будет выполнять роль барьера, препятствующего слипанию стенок матки. После того, как эндометрий восстановится, спираль убирают для исключения рецидива спаек.
Практически все женщины, перенёсшие операцию по резекции спаек матки, во время беременности и родов сталкиваются с различными осложнениями: выкидыши, нарушение развития плода, преждевременные роды и нарушения прикрепления плаценты.
Самое серьёзное осложнение – приращение плаценты. Оно развивается из-за того,что в травмированном месте эндометрия плацента врастает в стенку матки, и после родов плацента не может отделиться и выйти из полости матки, либо приращённый кусочек отрывается от плаценты и остаётся в матке. При этом нарушается сократительная способность матки, приращённая плацента вызывает обильное кровотечение, которое невозможно остановить. В этой ситуации производится гистерэктомия матки – удаление тела матки.
Гистерэктомия матки – серьёзная операция, которая производится только по строгим показаниям с целью спасения жизни женщины. При приращении плаценты гистерэктомияматки является единственным выходом для спасения женщины от кровотечения. После гистерэктомии матки женщина не может иметь детей и требует специальной реабилитации.
Процент гистерэктомии матки после синехий в полости матки невелик, зачастую после правильно проведённого лечения женщины рожают здоровых деток и навсегда забывают об этом заболевании. Тем не менее, не следует забывать о наличии серьёзных осложнений у синехий, особенно во время беременности.