что такое синдром лизиса опухоли это
Что такое синдром лизиса опухоли это
Синдром лизиса опухоли встречается у пациентов с быстро растущими опухолями, высокочувствительными к химиотерапии или облучению. Он характеризуется развитием гиперкалиемии, гиперфосфатемии, гиперурикемии и гипокальциемии. Электролитный дисбаланс ведет к опасным для жизни осложнениям, включая сердечные аритмии, тяжелую нервно-мышечную дисфункцию и острую почечную недостаточность. Синдром лизиса опухолей редко ассоциируется с интратекальным применением метотрексата и преднизона.
а) Факторы риска синдрома лизиса опухоли. Повышенный риск летального исхода связан с уже развившимися почечной недостаточностью, гиперурикемией или электролитным дисбалансом, а также с лейкоцитозом и крупными опухолями.
б) Клиника синдрома лизиса опухоли. Клиническое течение обычно обусловлено преобладающей электролитной аномалией. Гипокальциемия ведет к спазмам, тетании, желудочковым аритмиям, спутанности сознания и судорогам. Гиперурикемия чревата нефропатией, олигурией и гематурией.
Гиперфосфатемия вызывает гипокальциемию и почечную недостаточность из-за сильного повышения концентрации фосфата кальция, который осаждается в почках. Гиперкалиемия сочетается с опасными для жизни желудочковыми аритмиями и внезапной смертью.
в) Профилактика и лечение синдрома лизиса опухоли. Гиперурикемия, электролитные аномалии и почечная дисфункция требуют активного лечения перед началом противоопухолевой терапии. Для облегчения гиперурикемии применяют аллопуринол в дозах до 500 мг на 1 м2 поверхности тела; пока не нормализуется уровень мочевой кислоты, полезны внутривенное вливание жидкостей с большой скоростью и ощелачивание мочи.
Сывороточные концентрации электролитов, креатинина, мочевой кислоты, кальция, фосфора и лактатдегидрогеназы, а также мочевинный азот крови требуют мониторинга до стабилизации состояния пациента, а затем еще до 3—5 сут.
Пациентам, резистентным к такой схеме лечения, можно назначить гемодиализ. Для начала гемодиализа или для ослабления быстро усиливающейся гиперволемии и симптоматической гипокальциемии предлагаются следующие критерии (сывороточные уровни):
— Калий >6 мэкв/л (6 ммоль/л);
— Мочевая кислота >10 мг/100 мл (590 мкмоль/л);
— Креатинин >10 мг/100 мл (880 мкмоль/л);
— Фосфор >10 мг/100 мл (фосфат >3,2 ммоль/л).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что такое синдром лизиса опухоли это
Синдром быстрого лизиса опухоли (tumor lysis syndrome, ТЛС) обусловлен крайней степенью выраженности таких метаболических расстройств, выходящих за рамки функциональных возможностей систем естественной детоксикации. Наиболее выражен ТЛС у больных с развитием «порочного круга», при котором происходит повреждение почек продуктами распада тканей, что в свою очередь снижает почечный клиренс этих продуктов.
Чаще всего наблюдается после назначения цитостатиков больным с массивными проявлениями опухоли, чувствительной к цитостатической терапии: при остром и хроническом лимфобластном лейкозе и лимфомах (лимфома Беркитта) и т. д. Крайне редко ТЛС развивается еще до начала лечения опухоли (лимфома Беркитта).
Симптомы синдрома быстрого лизиса опухоли варьируют от незначительных тонических судорог и сонливости (гиперфосфатемия, гипокальциемия), «субклинических» аритмий до острой почечной недостаточности (ОПН, обычно в форме фосфатной и уратной нефропатии), тяжелой дыхательной недостаточности и остановки сердечной деятельности (обычно вследствие гиперкалиемии).
Риск развития ОПН повышен у больных с предшествующим нарушением функции почек (нефротоксичная химиотерапия, хроническая почечная недостаточность любой этиологии) и/или некорригированными до начала химиотерапии метаболическим ацидозом и дегидратацией.
Профилактика синдрома быстрого лизиса опухоли необходима у пациентов с большой массой опухолевой ткани и прогнозируемым быстрым цитолизом. Цель профилактических мероприятий — активация системы естественной детоксикации (увеличение почечной фильтрации) и предупреждение почечной недостаточности (уменьшение продукции мочевой кислоты, непочечное связывание фосфатов).
Гидратация изотоническим раствором хлорида натрия или гипотоническими жидкостями (раствор Рингера, 5 % раствор глюкозы, 0,45 % раствор хлорида натрия) в суточном объеме 3000 мл/м 2 (200—250 мл/ч) необходима для поддержания высокого водного диуреза и должна начинаться за несколько часов до введения цитостатиков. Одновременно нужно оценить водовыделительную функцию почек: в норме в ответ на водно-солевую нагрузку диурез увеличивается, и через 2—4 ч темп диуреза становится равен темпу инфузии.
При выраженной задержке жидкости применяют петлевые диуретики или ацетазоламид (диакарб) в дозе 5 мг/кг в сутки.
Показанием к проведению экстренного гемодиализа являются неподдающиеся консервативному лечению гиперурикемия (уровень мочевой кислоты выше 100 мг/л), гиперкалиемия (калий сыворотки выше 6,5 ммоль/л или появление характерных изменений ЭКГ), гиперфосфатемия, развитие тяжелой почечной недостаточности.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что такое синдром лизиса опухоли это
Острое метаболическое расстройство может происходить в результате быстрого разложения опухоли, следующего за химиотерапией. Это наиболее вероятно появляется у детей с лимфомой Беркитта или острой лимфобластической лейкемией и неходжкинской лимфомой у детей, подростков и молодых людей. Синдром появляется, когда опухоль высокочувствительна к лечению, и практически не встречается у взрослых людей с нелимфоидными неоплазмами. Масса опухоли может исчезать очень быстро, и ее умершие клетки высвобождают продукты метаболизма азота, особенно мочевину, мочевую кислоту и большие количества фосфата.
Быстрое уменьшение в массе опухоли вызывает гиперурикемию, гиперфосфатемию, гиперкалиемию и уремию.
Гиперурикемия может приводить к острому осаждению мочевой кислоты в почечных канальцах (уратная нефропатия), что ведет к острой почечной недостаточности, или, менее кардинально, к уменьшению скорости гломерулярной фильтрации, которая обостряет гиперурикемию. Иногда синдром достаточно серьезен, вызывает острую или продолжительную уремию. Гипефосфатемия приводит к снижению уровня кальция в плазме и даже к тетании.
Синдром чаще наблюдается у детей с лимфомой Беркитта, у которых была экстенсивная болезнь, особенно при наличии интра-абдоминальных масс, с ухудшенной почечной функцией из-за опухолевой инфильтрации почек или постренальной обструкцией из-за увеличения лимфоидных узлов.
Синдром редко встречается у взрослых, так как у них опухоли менее чувствительны к действию химиотерапии, и их растворение происходит менее быстро. Это может, однако, случиться, если имеется соответствующая почечная недостаточность, вызванная какой-либо другой причиной, мочевая обструкция или инфильтрация почек опухолью.
Синдром лизиса опухоли можно предотвратить. Перед началом химиотерапии пациенту с высоким риском рекомендуется давать аллопуринол (обычно через рот) в общей дозе (50-100 мг каждые 8 ч для детей, дважды в день ту же дозу для взрослых) в течение 24 ч. Этот ингибитор ксантин-оксидазы частично предотвратит формирование мочевой кислоты. Предшественники, ксантин и гипоксантин, таким образом, присутствуют в большом избытке, но они более растворимы, чем мочевая кислота и не вызывают нефропатию.
Прием аллопуринола рекомендуется продолжать принимать в первые несколько дней лечения и прекратить, когда уровень мочевой кислоты в плазме будет на нормальном уровне. Если при этом давать 6-меркаптопурин, то доза должна быть уменьшена, так как аллопуринол ингибирует его метаболизм. В то же время пациент должен употреблять достаточное количество жидкостей, обычно в форме внутривенного солевого раствора, для того чтобы обеспечить хороший диурез. Эти меры должны предотвратить и гиперурикемию, и гиперфосфатемию.
При лимфоме Беркитта введение химиотерапии иногда дается в уменьшенных дозах до тех пор, пока уменьшение опухоли не будет значительным, затем принимается полная доза. Аллопуринол рекомендовано давать взрослым с начальным лечением высокодифференцированной лимфомы с интенсивной химиотерапией; его использование должно быть рассмотрено в остальных случаях, если существует некоторая возможность ухудшения работы почек.
Развившиеся гиперурикемию и острую почечную недостаточность обычно лечат приостановлением химиотерапии, осмотрительным применением внутривенных жидкостей с подщелачиванием мочи для обеспечения выведения мочевой кислоты и аллопуринолом. Если уровень мочевины в крови и уровень мочевой кислоты в плазме продолжают расти, понадобится перитонеальный диализ для того, чтобы преодолеть острую почечную недостаточность пациента. Если приняты меры профилактики, это редко бывает необходимо.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Вернуться в оглавление раздела «Онкология»
Синдром лизиса опухоли
Что такое синдром лизиса опухоли?
Чаще всего синдром лизиса опухоли развивается у пациентов с неходжкинскими лимфомами или лейкозами. Однако он может встречаться при лечении любой быстрорастущей злокачественной опухоли. Если после начала лечения рака развивается синдром лизиса опухоли, это происходит, как правило, в течение 1–3 дней. У некоторых пациентов подобные метаболические нарушения могут наблюдаться даже до начала лечения ввиду быстрого обновления раковых клеток. Состояние может быстро прогрессировать и требует немедленного медицинского вмешательства. Для отслеживания и лечения метаболических нарушений прежде, чем они станут проблемой или спровоцируют физические симптомы, проводят частые анализы крови.
Пациенты с определенными онкологическими заболеваниями, такими как лимфома Беркитта, острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), острый миелоидный лейкоз (ОМЛ), или с другими факторами риска находятся под пристальным наблюдением в течение первой фазы лечения. Профилактическое лечение может включать инфузионную терапию для поддержания баланса жидкостей и назначение таких лекарственных препаратов, как расбуриказа или аллопуринол, позволяющих устранить избыток мочевой кислоты и лантана, а также гидроксид алюминия (Амфожель®) для нормализации уровня фосфора.
Диагностика синдрома лизиса опухоли
Синдром лизиса опухоли может привести к необратимому повреждению органов или даже внезапной смерти, поэтому врачи будут тщательно следить за состоянием детей из группы высокого риска.
Диагностика синдрома лизиса опухоли проводится на основании анализов крови. Врачи оценивают ряд отклонений, в том числе:
Симптомы синдрома лизиса опухоли
Симптомы синдрома лизиса опухоли обусловлены метаболическими нарушениями в организме. Дети с высоким риском развития синдрома лизиса опухоли должны находиться под тщательным наблюдением. В большинстве случаев метаболические нарушения корректируют еще до развития симптомов. Тем не менее, синдром лизиса опухоли может характеризоваться следующими симптомами:
Многие из этих симптомов могут быть также побочными эффектами химиотерапии или иметь другие причины.
| Метаболическое нарушение | Влияние на организм |
|---|---|
| Высокий уровень калия (гиперкалиемия) | Нарушения в работе сердца, проблемы с мышцами, повышенная утомляемость, остановка сердца, внезапная смерть |
| Высокий уровень мочевой кислоты (гиперурикемия) | Повреждение почек, почечная недостаточность |
| Высокий уровень фосфатов (гиперфосфатемия) | Повреждение почек, мышечные судороги, проблемы с сердцем |
| Низкий уровень кальция (гипокальцемия) | Тошнота, рвота, мышечные судороги, проблемы с сердцем, спутанное сознание |
Факторы риска развития синдрома лизиса опухоли
Чаще всего синдром лизиса опухоли у детей встречается при таких онкологических заболеваниях, как лейкоз или лимфома Беркитта, острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) и хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ).
Выделяют следующие факторы риска развития синдрома лизиса опухоли:
Врачи оценивают опухолевую нагрузку с учетом размера опухоли, количества лейкоцитов, уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и вовлечения костного мозга.
Кроме того, риск повышается при наличии определенных особенностей организма пациента. К ним относятся:
Синдром лизиса опухоли чаще всего развивается в ответ на интенсивную терапию рака. Виды лечения, которые ассоциируются с развитием синдрома:
Профилактика и лечение синдрома лизиса опухоли
Врачи могут проводить мероприятия, направленные на профилактику синдрома лизиса опухоли и лечение развивающихся метаболических нарушений. С целью профилактики у детей с высоким риском применяются инфузионная терапия для поддержания баланса жидкостей и различные лекарственные препараты. Некоторым пациентам перед началом агрессивной терапии на короткое время может быть назначена менее интенсивная химиотерапия, чтобы лизис опухоли происходил медленнее. Это позволяет упростить его лечение, помочь организму поддерживать химический баланс и предотвратить повреждение почек. Ведение синдрома лизиса опухоли включает контроль результатов анализов крови, лечение конкретных метаболических нарушений и поддержку работы почек.
Контроль результатов лабораторных анализов и симптомов
Необходимо тщательно отслеживать состояние пациентов с высоким риском развития синдрома лизиса опухоли, особенно на первой неделе лечения. Своевременная медицинская помощь может снизить токсическое воздействие на организм.
Мониторинг синдрома лизиса опухоли должен включать следующее:
План наблюдения зависит от того, относится ли пациент к группе высокого, промежуточного или низкого риска.
Инфузионная терапия для поддержания баланса жидкостей
Лекарственные препараты для снижения уровня мочевой кислоты
К лекарственным препаратам для лечения повышенного уровня мочевой кислоты (гиперурикемии) при синдроме лизиса опухоли у детей относятся аллопуринол и расбуриказа.
Аллопуринол предотвращает образование мочевой кислоты. Как правило, пациенты принимают аллопуринол за 2–3 дня до начала химиотерапии и продолжают прием в течение 10–14 дней. Этот лекарственный препарат в основном используется для профилактики.
Лекарственные препараты для снижения концентрации фосфатов
Для снижения концентрации фосфатов в крови могут назначаться определенные лекарственные препараты. Эти т. н. фосфат-связывающие препараты соединяются с фосфатной группой и препятствуют ее всасыванию из пищеварительного тракта. Примерами таких лекарственных препаратов служат лантан и гидроксид алюминия (Амфожель®).
Лечение электролитного дисбаланса
Электролитный дисбаланс (повышение уровней калия и фосфатов и снижение уровня кальция) зачастую может устраняться путем поддержания работы почек. Однако эти нарушения могут представлять непосредственную угрозу для пациента и требовать специфического лечения. Важнейшее значение имеет адекватное восполнение потери жидкости. Во время лечения синдрома лизиса опухоли следует исключить некоторые электролиты из растворов для инфузионной терапии.
Диализ
Синдром лизиса опухоли встречается редко. Тем не менее, он может стать причиной серьезных заболеваний. Пациенты из группы риска подлежат тщательному наблюдению для устранения метаболических нарушений. Важно соблюдать рекомендации по питьевому режиму, диете и приему лекарственных препаратов. Ваш лечащий врач может подробно рассказать о синдроме лизиса опухоли и сообщить, относится ли ваш ребенок к группе риска. Всегда сообщайте врачам о каких-либо проблемах со здоровьем и об изменениях симптомов во время или после лечения.
—
Онлайн-ресурс Together не является рекламой каких-либо из фирменных продуктов, упомянутых в этой статье.
Синдром острого лизиса опухоли (обзор)
Сокращения:
СОЛО – синдром острого лизиса опухоли;
ХТ – химиотерапия;
ЛТ – лучевая терапия;
ОПП – острое повреждение почек;
ОПН – острая почечная недостаточность;
ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз;
ОМЛ – острый миелоидный лейкоз;
АТФ – аденозинтрифосфорная кислота.
Синдром острого лизиса опухоли (СОЛО) описывается как ряд метаболических нарушений, возникающих из-за разрушения опухоли. Разрушение опухолевых клеток может начаться спонтанно (редко), после проведенной хирургической операции или после длительной гипертермии, а также (часто) может сопровождать цитотоксическую терапию. Разрушение большого количества злокачественных клеток приводит к высвобождению внутриклеточных ионов калия, фосфора, а также белков, нуклеиновых кислот и их метаболитов во внеклеточное пространство. Попадая в большом количестве в системный кровоток, эти вещества вызывают угрожающие жизни нарушения обмена веществ и электролитов.
В гуманной медицине основными опухолевыми заболеваниями, вызывающими быстрый распад большого количества злокачественных клеток, являются лимфосаркомы, ОЛЛ, ОМЛ, миеломы и некоторые солидные новообразования, такие как карциномы яичка и молочной железы, мелкоклеточные карциномы легкого. У животных описаны случаи развития СОЛО при наличии лимфопролиферативных неоплазиях, карцином молочной железы (МЖ), мезотелиом.
Патофизиология
А – схема метаболизма белков после распада опухолевых клеток у кошек и собак.
Б – схема метаболизма белков у собак с недостаточностью фермента уриказы, в том числе и с мутацией в гене SLC2A9.
Поскольку у домашних животных (кошек и собак) синдром острого лизиса опухоли встречается достаточно редко, его следует дифференцировать от токсических осложнений ХТ, таких как различные анафилактические реакции, гибель нормальных тканей организма (эпителия кишечника и клеток костного мозга), сепсиса (ССВО), ОПН вследствие токсического действия цитостатических препаратов (доксорубицин, препараты платины, метотрексат). Следует помнить, что повреждение почек может развиваться на фоне применения нефротоксичных химиотерапевтических агентов, а гиперфосфатемия и гиперкалиемия вторичны по отношению к ОПП, тогда как при наличии СОЛО гиперфосфатемия и гиперкалиемия являются причинами возникновения ОПП.
Основные лабораторные нарушения: гиперфосфатемия, гипокальциемия, гиперкалиемия, азотемия, метаболический ацидоз.
Основные клинические симптомы:
нарушения сердечно-сосудистой системы: аритмии;
нарушения ЖКТ: рвота, диарея, тошнота, анорексия;
нарушения нервной системы: тетания, судороги, слабость, потеря сознания, парестезии;
нарушения мочевыделительной системы: анурия, олигурия на фоне ОПП.
Важно также помнить, что у пациентов с наличием СОЛО повышается риск внезапной смерти!
Профилактика и лечение
Для животных профилактика данного синдрома не разработана, это связано с низкой частотой его встречаемости и отличиями в патогенезе по сравнению с людьми. В гуманной медицине при наличии у пациентов опухолей с высоким риском быстрого распада перед проведением ХТ используют препарат «Аллопуринол», который предотвращает образование мочевой кислоты, но не устраняет ее в тех случаях, когда она уже сформировалась.
Актуальность данного профилактического мероприятия у животных является спорной*.
Выводы
Несмотря на то что данный синдром является редким осложнением ХТ, клиницистам следует помнить о нем. Важно учитывать возможные триггеры и понимать патогенез для своевременной диагностики и лечения. Не менее важно дифференцировать СОЛО от других токсических эффектов химиотерапии.
СОЛО – синдром, развивающийся на фоне гибели большого количества злокачественных клеток, таким образом, любая объемная злокачественная масса, хорошо поддающаяся цитотоксической терапии, может стать причиной развития СОЛО. Если отсутствуют электролитные нарушения и уменьшение объема опухолевой массы, то причиной ухудшения состояния пациентов не может быть СОЛО.
Следует помнить, что животные с хроническими заболеваниями почек, печени, а также собаки с мутацией в гене SLC2A9 имеют повышенные риски развития синдрома острого лизиса опухоли за счет более высоких значений мочевой кислоты в системном кровотоке.
Примечания
*У кошек есть породная предрасположенность к схожим мутациям, однако пока в этой области не проводилось достаточного количества исследований, результаты которых позволили бы прийти к единому мнению. К группе риска относят представителей следующих пород: сиамская, египетская мау и бирманская.
**У далматинцев, английских бульдогов и русских черных терьеров встречается мутация, результатом которой является замедление процесса превращения мочевой кислоты в аллантоин, а также реабсорбция мочевой кислоты проксимальными почечными канальцами. Это приводит к возникновению гиперурикемии и гиперурикозурии (400–600 мг мочевой кислоты в день), что может привести к механизмам развития СОЛО, схожим с таковыми у человека7,9.